История болезни катаральный гингивит у детей

Паспортная часть

1. Ф.И.О. — Васильев Иван Александрович

2. Дата рождения — 13.04.61

3. Профессия — мед. предприниматель

4. Домашний адрес — ул.Скобелевская д3. кор.1 кв.39

Жалобы при поступлении

Дата приема: 11 ноября 2004 года. Пациент предъявляет жалобы на кровоточивость десен во время приема пищи и чистке зубов с окрашиванием ротовой жидкости в розовый цвет, на эстетический дефект: пигментированные зубные отложения.

Анамнез жизни ( Anamnesis vitae)

1. Перенесенные заболевания — ветряная оспа.

2. Сопутствующие заболевания — нет

3. Наличие туберкулеза, гепатита и СПИДа отрицает. Хронических заболеваний нет.

4. Непереносимость лекарственных средств — аллергический анамнез не отягощен

5. Профессиональный анамнез — профессиональные вредности и болезни отсутствуют

6. Вредные привычки — употребление алкоголя, табака, наркотических веществ отрицает.

7. Бытовые условия: живет в 2 комнатной квартире с женой и 2 детьми. Обстановка в семье хорошая. На вредном производстве не работал.

История развития данного заболевания (Anamnesis morbi)

При сборе анамнеза установлено, что 2 года назад отметил кровоточивость десен при чистке зубов.

Настоящее состояние больного ( Status praesens)

1.- Общее состояние больного Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластичная. Сухости, сыпи, расчесов, кровоизлияний, шелушений и язв на коже не выявлено.

2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области. Конфигурация лица не изменена, кожные покровы бледно-розового цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений; губы нормально увлажнены; сухости, корок, трещин, эрозий и изъязвлений нет. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, шейные) не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

3. Осмотр полости рта. Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно- розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. .Язык нормальных размеров, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, десквамаций, трещин и язв нет. На-блюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

4. Осмотр десны, Маргинальная часть десны и межзубные сосочки отечны и гиперимированы в небольшой степени. Наблюдается кровоточивость из вершины сосочков при надавливании у их основания и зондировании. Зубодесневое соединение не на-рушено. Патологических пародонтальных карманов нет.

5. Осмотр зубов Зубная формула: Прикус по ортогнатическому типу. Все зубы до экватора коронок покрыты темно-коричневым налетом от крепкого чая. Мягкий зубной налет светло-коричневого цвета, локализован в пришеечной области всех зубов. Имеется наддесневой зубной камень коричневого цвета, плотной консистенции и под-десневой зубной камень на всех зубах. Глубина преддверия в норме. Аномалий положения и формы зубов не выявлено. Некариозные поражения зубов отсутствуют.

Дополнительные методы исследования

1. С помощью таблетки «Динал» (возможно йодом) был определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 3,3, что указывает на неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

2. Также был определен папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА). РМА равен 3,0, что указывает на умеренно выраженный процесс.

3. Индекс кровоточивости при зондовой пробе: обнаружено точечное кровоизлияние при зондировании десневой борозды в области 41 зуба.

4. При проведении индекса CPITN определили, что пациенту необходимо провести профессиональную гигиену полости рта. Диагноз Диагноз — Хронический катаральный гингивит. локализованный в области 33-43 зубов. Диагноз поставлен на основании клинической картины, данных анамнеза, основных и дополнительных методах исследования.

План лечения

1. Обучение гигиене полости рта.

2. Проведение профессиональной гигиены полости рта.

3. Санация полости рта.

Лечение

1. Проведена аппликационная анестезия,

2. Произведено удаление зубного камня с помощью ультразвукового аппарата на всех зубах верхней и нижней челюсти.

3. Был удален мягкий зубной налет со всех зубов верхней и нижней челюсти с помощью щеточек и абразивной пасты «Septodont».

4. Резиновыми головками произведено полирование всех зубов.

5. Штрипсами отполированы зпроксимальные поверхности всех зубов. 6. Орошение десны 0,06% водным раствором хлоргекседина.

7. Наложена лечебная повязка с «Метрогил Дента»

8. Даны рекомендации : местно назначено применение «Метрогил Дента» и гепариновой мази в течение 7 дней.

9. Пациент назначен на повторный прием 24 ноября 2004 года.

Повторное посещение (18.11.04): Жалобы: нет. При осмотре: Слизистая оболочка губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений; отечности не наблюдается. Десны бледно-розового цвета, плотно охватывают шейки, зубов, умеренно увлажнены. Десневые сосочки бледно-розового цвета, нормальных размеров, без нарушения целостности. С помощью таблетки «Динзл» был повторно определен индекс гигиены (ИГР-У). Он равняется 1,31, что указывает на удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Рекомендовано посещение стоматолога раз в 3 месяца и соблюдение правил гигиены полости рта

Скачать историю болезни: Хронический локализованный катаральный гингивит:

Скачать историю болезни: Хронический локализованный катаральный гингивит

Источник

Скачать историю болезни [12,0 Кб] Информация о работе

I.Паспортная часть

1. Ф.И.О:

2. Возраст: 20 лет.

3.Пол: женский.

4. Место работы: студентка.

5.Домашний адрес:

6.Контактный телефон:

7. Дата обращения пациента: 2 апреля 2012 г.

8. Номер страхового медицинского полиса: №****.

9. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство приложение к медицинской карте №****

II. Жалобы:

На резкую болезненность и кровоточивость десны в области 31,32 зубов усиливающуюся во время приема пищи и чистке зубов.

III. Анамнез настоящего заболевания

Со слов пациента первые признаки появились 31 марта 2012 года во время чистки зубов вследствие травмы десны жесткой зубной щеткой. Появились болезненные ощущения, чувство жжения и распирания, кровоточивость десны в области 31,32 зубов.

Гигиенический режим ухода за полостью рта регулярный. Использует индивидуальные и дополнительные средства гигиены. Стоматолога посещает два раза в год. Ранее жалобы на болезненность и кровоточивость пациентка не предъявляла.

IV. Анамнез жизни больного

Родилась в г. ***** в срок от первой беременности. Живет в 2-х комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами. Питание полноценное и сбалансированное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, аппендэктомия в 2000 году. Гепатит, туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания, гемотрансфузию отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен.

V.Данные объективного исследования

Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 50 кг. Общее состояние удовлетворительное. Челюстно-лицевая область: лицо симметричное, кожные покровы физиологической окраски, без патологических изменений. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны при пальпации.

Прикус ортогнатический.

Осмотр полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно – розового цвета, умеренно увлажнена, блестящая без патологических изменений. Глубина преддверия полости рта равна 7 мм (среднее). Уздечки верхней и нижней губы имеют срединное положение. На верхней челюсти прикрепляется на 5 мм выше от межзубного сосочка. На нижней челюсти на 5 мм ниже от межзубного сосочка. Боковые тяжи отсутствуют.

Язык лопатообразной формы, слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Спинка языка чистая, трещин и язв нет. Наблюдается небольшая обложенность. Болезненности, жжения, языка не наблюдается.

Десневые сосочки в области 31,32 зубов гиперемированы, отечны. Зубодесневое соединение не нарушено. При зондировании десневой борозды появляется кровоточивость в области 31,32 зубов. При пальпации десна слабо болезненна. Феномен Стиплинга отсутствует.

Отмечается мягкий зубной налет в области всех зубов верхней и нижней челюсти, локализованный в пришеечной области. Кариес, осложненный кариес, не кариозные поражения зубов отсутствуют.

Соотношение М: А = 1:4.

VI. Предварительный диагноз

Острый локализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести. К.05.0

VII. Дополнительные методы исследования

1.Гигиенические индексы: Грина- Вермильона.

DI=5:6=0.83 (критерий зубного налета)

баллы

зубы

8 7

6 5

4 3

2 1

1 2

3 4

5 6

7 8

зубы

8 7

6 5

4 3

2 1

1 2

3 4

5 6

7 8

баллы

CI=0 (критерий зубного камня)

OHI=0.83.

Интерпретация – гигиена полости рта удовлетворительная.

2.Пародонтальные индексы: Индекс РМА в модификации Parma C.

баллы

0 0

зубы

8 7

6 5

4 3

2 1

1 2

3 4

5 6

7 8

зубы

8 7

6 5

4 3

2 1

1 2

3 4

5 6

7 8

баллы

0 0

1 2

0 0

РМА=(3*100%)/3*28=300/ 84=3.6%.

Интерпретация- легкая степень тяжести гингивита.

Индекс Мюллемана – Коуэлла.

Индекс Мюллемана – Коуэлла = 2/2=1

Интерпретация – легкое воспаление.I степени.

Общий анализ крови.

показатели: норма:

Эритроциты-4 10 3,7-4,7 10

Гемоглобин-138 г/л 115-144г/л

Тромбоциты-190 10 180-320 10

Лейкоциты-7 10 4-9 10

Базофилы-1% 0-1%

Эозинофилы-2% 0,5-5%

Нейтрофилы:

Палочкоядерные-4% 1-6%

Сегментоядерные-65% 45-75%

Лимфоциты-24% 19-35%

Моноциты-4% 3-11%

СОЭ-12мм/ч 2-15 мм/ч

Интерпретация: общий анализ крови без патологии.

Общий анализ крови на свертываемость:4 минуты 30 секунд.

Интерпретация: отклонений не выявлено.

Общий анализ крови на сахар: 4,5 ммоль/л.

Интерпретация: отклонений не выявлено.

Анализ крови на ВИЧ,RW, HBs Ag –отрицательные.

Данные рентгенологических изменений.

На радиовизиографической ортопантомограмме от 1.04.2012 выявляется сохраненная кортикальная пластинка в области всех зубов верхней и нижней челюсти. Очагов резорбции костной ткани нет, снижения высоты межальвеолярной перегородки нет.

VIII. Дифференциальная диагностика

Острый катаральный гингивит.

Жалобы: на резкую болезненность и кровоточивость десны в области 31,32 зубов усиливающуюся во время приема пищи и чистке зубов.

Объективно: десневые сосочки в области 31,32 зубов гиперемированы, отечны. При зондировании десневой борозды появляется кровоточивость в области 31,32 зубов, зубодесневое соединение не нарушено. Отмечается мягкий зубной налет в области всех зубов верхней и нижней челюстей, локализованный в пришеечной области. Данные рентгенографии: кортикальная пластинка в области всех зубов верхней и нижней челюстей сохранена. Очагов резорбции костной ткани нет, снижения высоты меж альвеолярной перегородки нет.

1. Локализованный пародонтит легкой степени.

Общие клинические признаки: Кровоточивость десны при чистке зубов, откусывании жесткой пищи, Обилие микробного налета. Патологическая подвижность отсутствует.

Отличительные признаки:

При пародонтите зубодесневое соединение разрушено, определяется клинический карман (пародонтальный). На рентгенограмме воспалительная деструкция костной ткани альвеолы начальной и I степени.

2. Хронический локализованный катаральный гингивит.

Общие признаки:

Резкая болезненность и кровоточивость десны, десневые сосочки гиперемированы и отечны. Зубные отложения, пародонтального кармана и патологической подвижности зубов нет.

Отличительные признаки:

Первые признаки кровоточивости десен возникли несколько лет назад. Из анамнеза причинами могут служить острая вирусная инфекция, редкое обращение к стоматологу, возможны стрессовые ситуации.

3. Хронический локализованный гипертрофический гингивит отечная форма.

Общие клинические признаки:

Кровоточивость десны, гиперемия и отечность десны, обилие мягкого зубного налета. Зубодесневое прикрепление не нарушено.

Отличительные признаки:

Межзубные сосочки гипертрофированы, куполообразно утолщены, гиперемированы, отечны. При зондировании выявляются ложные карманы.

4. Плоский лишай атипичная форма.

Общие клинические признаки:

Кровоточивость десны при чистке зубов. Гиперемия, отек десны.

Отличительные признаки:

Зуд, жжение, боль в десне в области передних зубов верхней, реже нижней челюсти. Яркая гиперемия свободной и прикрепленной десны, карманов нет. В процессе лечения интенсивность гиперемии уменьшается, иногда исчезает и появляются папулы белого цвета, характерные для плоского лишая. Явления выраженной десквамации, гиперемия десны иногда сочетаются с поражением слизистой оболочки губы. В анамнезе гормональные изменения.

5.Висмутовый гингивит.

Общие клинические признаки:

Кровоточивость десны, мягкий зубной налет.

Отличительные признаки:

По краю гиперемированной десны отмечается темная кайма серовато-черного цвета вследствие образования сульфида висмута при выделении его со слюной. В анамнезе прием препаратов висмута (бисмаверол, блетохистол и др.) при лечении последствий гемиплегии, сифилиса и др. Возможны нарушения желудочно-кишечного тракта, изменения других участков слизистой оболочки полости рта.

6. Гингивит при ВИЧ.

Общие клинические признаки:

Кровоточивость,дискомфорт.

Отличительные признаки:

Резкая гиперемия свободной десны, петехиальные кровоизлияния; поражение преимущественно в области передней группы зубов. Возможны лимфаденопатия, кандидоз слизистой оболочки полости рта и другие оппортунистические инфекции.

Вирусологическая, молекулярно-генетическая (ПЦР), серологическая (ИФА) лабораторная диагностика.

Этиопатогенез заболевания.

Данное заболевание возникло при неправильной чистки зубов жесткой зубной щеткой вследствие этого произошла травма десневых сосочков в области 31,32 зубов.

IХ. Клинический диагноз

Острый локализованный катаральный гингивит легкой степени тяжести. К.05.0

Х.План лечения

1. Мотивация пациента к лечению.

2. Обучение гигиене полости рта.

3. Контроль гигиены полости рта на всех этапах курации.

4. Получение информированного согласия пациента.

Общее лечение:

— Аскорутин 1 табл. 3р в день в течение 3 недель.

— Имудон 6 табл.в день (интервалом между приемами 2 часа). В течение 20 дней.

Местное лечение:

Ультразвуковой скейлинг (UDS-k) в области всех зубов верхней и нижней челюсти. С последующим полированием всех зубов полировочными щетками и пастой Clear
plush.

-Медикаментозная обработка 2% раствором хлорамина,аппликации геля «Холисал», мази « Солкосерил ».

Даны рекомендации:

Коррекция и контроль гигиены полости рта.

Использование зубной щетки – средней степени жесткости.

Зубных паст «Paradontax», «Lacalut
aktiv», «President» в течение месяца.

Контрольное посещение пародонтолога через 6 месяца.

ХI.Дневник наблюдения

2.04.2012.

Жалобы: на резкую болезненность и кровоточивость в десне в области 31,32 зубов усиливающуюся во время приема пищи и чистке зубов.

Объективно: десневые сосочки в области 31,32 зубов гиперемированы, отечны. Зубодесневое соединение не нарушено. При зондировании десневой борозды появляется кровоточивость в области 31,32 зубов. При пальпации десна слабо болезненна. Отмечается мягкий зубной налет в области всех зубов верхней и нижней челюстей.

Лечение: Под аппликационной анастезией Sol.Lidocaini 10%. Произведен ультразвуковой скейлинг(UDS-k) в области всех зубов верхней и нижней челюсти. С последующим полированием всех зубов полировочными щетками и пастой (Clear
plash),медикаментозная обработка 2 % раствором хлорамина. Наложена апликационная повязка с гелем «Холисал» на 20 минут. Даны рекомендации по общему и местному лечению и по выбору и использованию зубных паст,щеток,флоссов,ополаскивателей.

4.04.2012

Жалобы: на незначительную болезненность и кровоточивость в десне в области 31,32 зубов.

Состояние удовлетворительное.

Объективно: десневые сосочки в области 31,32 зубов слегка гиперемированы. При зондировании десневой борозды в области 31,32 зубов кровоточивость сохранена. При пальпации десна слабо болезненна.

Лечение: медикаментозная обработка 2% раствором хлорамина. Наложена апликационная повязка с мазью «Солкосерил» на 20 минут. Рекомендовано продолжение общего и местного лечения.

8.04.2012

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное.

Объективно: десневые сосочки в области 31,32 зубов физиологического цвета. Определяется феномен Стиплинга. При зондировании десневой борозды в области 31,32 зубов кровоточивость отсутствует. При пальпации десна безболезненна.

Лечение: медикаментозная обработка 2% раствором хлорамина. Наложена аппликационная повязка с мазью «Солкосерил» на 20 минут.

Гигиенические индексы:

1.Грина-Вермилиона-0.

Интерпретация: хорошая гигиена полости рта.

Пародонтальные индексы:

1.PMA-0%

Интерпретация: воспаление тканей пародонта отсутствует.

2.Мюллемана-Коуэлла-0,0 степени.

Интерпретация:воспаление тканей пародонта отсутствует.

Даны рекомендации:

Коррекция и контроль гигиены полости рта.

Использование зубной щетки средней степени жесткости. Зубных паст: «Lacalut
aktiv», «Paradontax», «President» в течение месяца.

Контрольное посещение пародонтолога через 6 месяцев.

ХII.Эпикриз

**********, 1991 г.р. 2 апреля 2012 года с жалобами на резкую болезненность и кровоточивость десны в области 31,32 зубов, усиливающуюся во время приема пищи и чистки зубов.

В результате проведенной диагностики:

1.Сбора анамнеза:

2.Объективных данных:

Определение гигиенических и пародонтологических индексов:

1.Гигиенические индексы:

-Грина- Вермильона. OHI=0.83

Интерпретация –гигиена полости рта удовлетворительная.

2.Пародонтальные индексы:

-Индекс РМА в модификации Parma
C. PMA=3.6 %.

Интерпретация — легкая степень тяжести гингивита.

-Индекс Мюллемана – Коуэлла =1, I степени.

Интерпретация –легкое воспаление.I степени.

3.Ортопантомограммы

На радиовизиографической ортопантомограмме от 1.04.2012 выявляется сохраненная кортикальная пластинка в области всех зубов верхней и нижней челюсти.Очагов резорбции костной ткани нет, снижения высоты меж альвеолярной перегородки нет.

4.Данных дополнительных исследований:

Общий анализ крови: лабораторные методы диагностики не выявляют изменений.

Общий анализ крови на свертываемость:4 минуты 30 секунд.

Интерпретация: отклонений не выявлено.

Общий анализ на сахар: 4.5 ммоль/л.

Интерпретация: отклонений не выявлено.

Анализ крови на ВИЧ,RW, HBs Ag – отрицательные.

Был поставлен диагноз:острый локализованный катаральный гингивит, легкой степени тяжести.К.05.0.

Было проведено комплексное лечение:

Общее лечение:

-Аскорутин 1 табл. 3р в день в течение 3 недель.

-Имудон 6 табл.в день (интервалом между приемами 2час). В течение 20 дней.

Местное лечение:

-Ультразвуковой скейлинг(UDS-k) в области всех зубов верхней и нижней челюсти. С последующим полированием всех зубов полировочными щеточками с пастами Clear
plush

-Медикаментозная обработка 2 % раствором хлорамина, аппликации геля «Холисал»,мази « Солкосерил ».

Даны рекомендации:

Коррекция и контроль гигиены полости рта. Использование зубных щеток – средней степени жесткости.

Зубных паст «Paradontax», «Lacalut
aktiv», «President» в течение месяца.

Контрольное посещение пародонтолога через 6 месяцев.

План реабилитационных мероприятий:

1.Посещение стоматолога 2 раз в год.

2.Профессиональная гигиена 2 раз в год.

3.Контроль гигиены полости рта.

Скачать историю болезни [12,0 Кб] Информация о работе

Источник