История болезни кетоацидоз при сахарном диабете 2 типа
Содержание:
Что такое кетоацидоз при сахарном диабете? Для начала следует разобраться, что в принципе подразумевается под понятием кетоацидоз.
Данное явление предполагает переход организма в тяжелое состояние, причиной которому становится резкая нехватка инсулина. Когда в организме наблюдается дефицит инсулина, клетки утрачивают способность к поглощению глюкозы. Соответственно, организму ничего не остается, как брать энергию из жировых отложений.
Жир становится главным источником для подзарядки. При скоротечном расщеплении жира, наш организм не в состоянии выводить клетки — кетоны. Из — за этого постепенно развивается кетоз. Кровь видоизменяется, по своей структуре она становится кислой из — за падения водородного показателя. Разберемся более подробно в причинах развития заболевания.
Причины развития заболевания
Традиционно главной причиной формирования кетоацидоза при сахарном диабете считается пренебрежение больного контролем своей болезни, пропуск уколов либо осознанный отказ от лекарств. Не следует допускать подобных случаев, так как они действительно могут привести к опасным последствиям. Необходимо регулярно следить за величиной глюкозы в крови и грамотно определять дозу инсулина (главное, чтоб его было достаточно).
Говоря о данном заболевании, как кетоацидоз при сахарном диабете, следует особенно быть внимательными пациентам с разновидностью недугом типа 1. Подразумевается, что употребив углеводы сверх нормы, их следует компенсировать определенным количеством инсулина. Если не поддержать организм вовремя инсулином, он самостоятельно «подкрепиться» за счет жиров. С чего обычно начинается кетоацидоз?
Вернуться к содержанию
Опасными факторами могут быть:
вирусные заболевания, как простой, так и сложной формы. Если иммунитет у человека ослаблен, нарушена система защитных функций, то организм может «ответить» на болезнь развитием сахарного диабета;
перенесенные человеком хирургические операции. Восстановление после операции, особенно сложной, требует много сил. При ослабленной иммунной системе организм может не выдержать и среагировать диабетом;
прием лекарственных препаратов, принадлежащих к категории антагонистов инсулина;
сахарный диабет гестационного типа (нарушение углеводного обмена у беременных). При наличии такого диагноза следует постоянно следить за здоровьем и после беременности;
другие факторы.
Вернуться к содержанию
Симптоматика
Важным моментом является тот факт, что, к сожалению, кетоацидоз имеет способность развиться буквально за считанные дни, а иногда и часы (за сутки, к примеру). Поскольку показатель уровня сахара в крови резко увеличивается, пациент ощущает сильное желание пить жидкость в больших количествах. Тревожным сигналом являются наличие сухой кожи и слизистых оболочек, резкая потеря веса. Это свидетельствует об однозначно высоком уровне глюкозы в крови.
Постепенно к вышеуказанным симптомам добавляются ощущение тошноты, начало рвоты, заметного специфического запаха изо рта (похож на запах ацетона), непривычное глубокое дыхание. Пациенты, страдающие недугом, борются с головными болями. Они могут жаловаться на слабость, заторможенность, сонливость, быструю утомляемость. Если вовремя не принять меры, человек может «уйти» в состояние комы. Обильное питье провоцирует частые мочеиспускания. Постепенно организм обезвоживается, в кишечнике происходят негативные изменения, дискомфорт, болевые ощущения. При наличии таких симптомов, необходимо незамедлительно вызвать врача.
Вернуться к содержанию
Как поставить правильный диагноз?
Для постановки диагноза нужно произвести ряд анализов.
Популярны так называемые экспресс — анализы: сдача крови и мочи. По крови смотрят количество глюкозы; по моче — уровень кетонов. Таких данных достаточно, чтобы врач поставил корректный диагноз.
Вернуться к содержанию
Способы лечения диабетического кетоацидоза
Основной целью в лечении диабетического кетоацидоза является устранение причин, которые его вызвали. При острой жажде допускается обильное питье, но только с наряду с инъекциями инсулина. Если обострение произошло на фоне применения инсулина, пациента переводят на интенсивную терапию с более высокими дозами. В этой ситуации инсулин вводят каждые четыре часа. Дополнительно врач может назначить клизмы из соды, прием панангина, препаратов для поддержания работы печени, аскорбиновую кислоту. Как показывает практика таких мер вполне достаточно, чтобы улучшить самочувствие и метаболические показатели.
Если диабетический кетоацидоз приобретает тяжелую форму, то придерживаются лечения как при коме. Не вовремя оказанная помощь может привести к коматозному состоянию. Кома — тяжелое осложнение последствий развития сахарного диабета. Именно по этой причине чаще всего случается летальный исход.
Таким образом, при остром кетоацидозе, а также коме основными принципами лечения являются:
интенсивная терапия инсулином;
восстановление кислочно — основного баланса, регулирование электролитов;
корректировка и балансирование работы почек, сердца;
регидратация;
профилактика вирусных заболеваний, гипоклемии, интоксикации.
Вернуться к содержанию
Существует специальный план мероприятий:
- Определение истинной причины, назначение антибактериальной терапии;
- Проведение исследования работы сердца (ЭКГ либо ЭХО);
- Регидратация начинается с введения изотонического раствора хлорида натрия;
- Переход с подкожного введения инсулина на внутривенное. Так регулируется кислотно — основной баланс.
- У больных диабетом в организме, как правило, дефицит калия. Следует его поддерживать на должном уровне;
- При необходимости введения бикарбонатов, делается это постепенно.
В состоянии кетоацидоза пациент резко теряет в весе (10-15% от первоначальной массы тела). Поэтому обильное питье даже полезно. В первые часы рецидива больному разрешается выпивать количество жидкости, исходя из 20 мл на 1 кг собственного веса.
Как только показатель гликемии снизится, объем жидкости для питья тоже уменьшают. Баланс жидкости контролируется каждый час.
Как показывает медицинская практика, кетоацидоз возникает вследствие других заболеваний. Если явную причину определить сложно, врачи стараются с помощью исследований найти соматическую патологию. Часто недуг провоцируют инфекции почек, мочевого пузыря, острого панкреатина, инфаркта.
Нередко кетоацидоз является осложнением после воспаления легких. Недуг развивается на фоне ухудшения состояния больного, хотя при этом проводиться корректное лечение.
Вернуться к содержанию
Как правильно питаться больным людям с кетоацидозом?
Чтобы быстрее восстановиться после обострения сахарного диабета, исключить рвоту, восстановить сознание, следует придерживаться нескольких рекомендаций.
Питание должно быть здоровым, в умеренном количестве. Принимать пищу следует часто в виде небольших порций. Необходимо поддерживать оптимальное количество белка и углеводов в рационе.
Идеальными блюдами считаются нежирный бульон, картофель, каши из любых круп, умеренное количество хлеба, омлет, соки (разбавленные водой). Резко снижать количество жиров не имеет смысла. К каждому приему пищи добавляют 4-8 единиц инсулина короткого действия.
После того, как организм восстановится (как правило, через 2-3 дня) можно переходить на привычное питание для диабетиков. В период восстановления следует проводить профилактику тромбоза.
Сахарный диабет — сложное заболевание. Но и с таким диагнозом нужно стараться жить качественно. Сейчас для этого существует масса возможностей. К примеру, специальные тест — полоски и глюкометр у себя дома позволяют моментально проконтролировать уровень глюкозы. С помощью специальных тестов можно определить ацетон в моче.
Современные лекарственные препараты в сочетании с хорошим питанием и грамотным лечением кетоацидоза помогут быть всегда в форме.
Вернуться к содержанию
Source: s-diabet.ru
Источник
Инсулинотерапия ДКА
1. Используются инсулины короткого или ультракороткого действия (в виде раствора: в100 мл 0,9% раствора хлорида натрия 10 ЕД инсулина).
2. Инсулин вводится только в/в капельно или с помощью линеомата в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час.
3. При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л доза уменьшается вдвое (снижение гликемии ниже 10 ммоль/л до ликвидации кетоацидоза противопоказано).
4. При отсутствии эффекта через 2-3 часа доза увеличивается до 0,15 ЕД/кг массы тела в час, реже до 0,2 ЕД/кг массы тела в час.
После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.
Регидратация
1. Начинается сразу после установления диагноза.
2. В течение первого часа – в/в капельно 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия (при наличии гиперосмолярности и низкого АД – 0,45% раствор хлорида натрия).
3. В течение следующих двух часов ежечасно по 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия — в последующие часы не более 300 мл в час.
4. При сердечной недостаточности объем жидкости уменьшают.
5. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л физиологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы (раствор должен быть теплым).
6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..
Коррекция уровня калия
1. Введение хлорида калия при наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипокалиемии и отсутствии анурии назначают незамедлительно.
2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.
Коррекция кислотно-щелочного состояния (КЩС)
Восстановление КЩС происходит самостоятельно благодаря регидратационной терапии и введению инсулина. Бикарбонат натрия (сода) вводят только при возможности постоянного контроля за рН, при рН<7,0, но даже в этом случае целесообразность его введения дискутабельна, высок риск алкалоза. При невозможности определения рН введение бикарбоната натрия запрещено.
Дополнительная терапия
1. При наличии гиперкоагуляции – низкомолекулярные гепарины.
2. При наличии гипертенции – гипотензивная терапия.
3. При гиповолемическом шоке – борьба с шоком.
4. При наличии интеркуррентных заболеваний, сердечной или почечной недостаточности, тяжелых осложнений диабета – соответствующая терапия.
Препараты инсулина
| Характеристика препаратов инсулина | Наименования препаратов инсулина | Примечания | ||
| Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) | Лизпро, Аспарт, Глулизин | Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации | ||
| Короткого действия | Применяются для лечения кетоацидоза и после его ликвидации | |||
Средней продолжительности действия | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | |||
| Двухфазный аналог инсулина | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | |||
| Готовые инсулиновые смеси | Короткого действия/ длительного действия: 30/70, 15/85, 25/75, 50/50 | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | ||
| Длительный аналог беспикового действия | Гларгин, Левомир | Применяются только после ликвидации кетоацидоза | ||
Перечень основных медикаментов:
1. Препараты инсулина ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) лизпро, аспарт, глулизин
2. Препараты инсулина короткого действия
3. *Препараты инсулина средней продолжительности действия
4. Двухфазный аналог инсулина
5. *Готовые инсулиновые смеси (короткого действия/длительного действия 30/70, 15/85, 25/75, 50/50)
6. Длительный аналог беспикового действия (гларгин, левомир)
7. Растворы для инфузии:
— *0,9% раствор хлорида натрия
— *5% или 10% раствор глюкозы
— коллоидные растворы
8. *Калия хлорид, табл.
9. Антибиотики широкого спектра действия с противогрибковыми препаратами
10. Низкомолекулярные гепарины
Перечень дополнительных медикаментов
При наличии осложнений диабета (нефропатии, нейропатий, ретинопатии, гепатоза и т.д.) – лечение по стандарту СД с наличием специфических осложнений; при наличии сопутствующих заболеваний – лечение по протоколу соответствующего заболевания.
Критерии перевода на следующий этап:
— ликвидация кетоацидоза;
— нормализация сознания;
— снижение уровня гликемии;
— переход на поддерживающую сахароснижающую терапию.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Source: diseases.medelement.com
Источник
Диабетический кетоацидоз – декомпенсированная форма сахарного диабета, протекающая с повышением уровня глюкозы и кетоновых тел в крови. Характеризуется жаждой, усиленным мочеиспусканием, сухостью кожи, ацетоновым запахом изо рта, болями в животе. Со стороны ЦНС отмечается появление головных болей, заторможенность, раздражительность, сонливость, вялость. Кетоацидоз диагностируется по данным биохимического исследования крови и мочи (глюкоза, электролиты, кетоновые тела, КОС). Основой лечения являются инсулинотерапия, регидратационные мероприятия и коррекция патологических изменений в электролитном обмене.
Общие сведения
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – острый срыв механизмов регуляции обмена веществ у больных сахарным диабетом, сопровождающийся гипергликемией и кетонемией. Является одним из самых часто встречаемых в эндокринологии осложнений сахарного диабета (СД). Регистрируется примерно в 5-8 случаях на 1000 пациентов с СД 1 типа в год, напрямую связан с качеством оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом. Смертность от кетоацидотической комы колеблется в пределах 0,5-5% и зависит от современности госпитализации пациента в стационар. В основном данное осложнение встречается у людей до 30 лет.
Диабетический кетоацидоз
Причины диабетического кетоацидоза
Причиной развития острой декомпенсации выступает абсолютная (при сахарном диабете 1 типа) или выраженная относительная (при сахарном диабете 2 типа) инсулиновая недостаточность. Кетоацидоз может являться одним из вариантов манифестации СД 1 типа у пациентов, не знающих о своем диагнозе и не получающих терапию. Если больной уже получает лечение по поводу СД, причинами для развития кетоацидоза могут стать:
- Неадекватная терапия. Включает случаи неправильного подбора оптимальной дозировки инсулина, несвоевременного перевода пациента с таблетированных сахароснижающих препаратов на инъекции гормона, неисправность инсулиновой помпы или шприц-ручки.
- Несоблюдение рекомендаций врача. Диабетический кетоацидоз может возникать, если пациент неправильно корректирует дозировку инсулина в зависимости от уровня гликемии. Патология развивается при использовании просроченных препаратов, утративших свои лечебные свойства, самостоятельном снижении дозировки, самовольной замене инъекций таблетками или полном отказе от сахароснижающей терапии.
- Резкое возрастание потребности в инсулине. Обычно сопровождает такие состояния, как беременность, стресс (особенно у подростков), травмы, инфекционные и воспалительные заболевания, инфаркты и инсульты, сопутствующие патологии эндокринного происхождения (акромегалия, синдром Кушинга и др.), хирургические вмешательства. Причиной кетоацидоза может быть использование некоторых медикаментов, из-за которых возрастает уровень глюкозы в крови (например, глюкокортикостероидов).
В четверти случаев достоверно установить причину не представляется возможным. Развитие осложнения не удается связать ни с одним из провоцирующих факторов.
Патогенез
Основная роль в патогенезе диабетического кетоацидоза отводится недостатку инсулина. Без него глюкоза не может утилизироваться, вследствие чего возникает ситуация, называемая «голодом среди изобилия». То есть глюкозы в организме достаточно, но ее использование невозможно. Параллельно происходит выброс в кровь таких гормонов, как адреналин, кортизол, СТГ, глюкагон, АКТГ, которые только усиливают глюконеогенез, еще сильнее повышая концентрацию углеводов в крови. Как только происходит превышение почечного порога, глюкоза поступает в мочу и начинает выводиться из организма, а вместе с ней выводится значительная часть жидкости и электролитов.
Из-за сгущения крови развивается тканевая гипоксия. Она провоцирует активацию гликолиза по анаэробному пути, из-за чего возрастает содержание лактата в крови. Из-за невозможности его утилизации формируется лактатацидоз. Контринсулярные гормоны запускают процесс липолиза. В печень поступает большое количество жирных кислот, выступающих в качестве альтернативного энергетического источника. Из них образуются кетоновые тела. При диссоциации кетоновых тел развивается ацидоз метаболического типа.
Классификация
По тяжести течения диабетический кетоацидоз разделяют на три степени. Критериями оценки служат лабораторные показатели и наличие или отсутствие сознания у пациента.
- Легкая степень. Глюкоза плазмы 13-15 ммоль/л, pH артериальной крови в пределах от 7,25 до 7,3. Сывороточный бикарбонат от 15 до 18 мэкв/л. Наличие кетоновых тел при анализе мочи и сыворотки крови +. Анионная разница выше 10. Нарушений сознания нет.
- Средняя степень. Глюкоза плазмы в пределах 16-19 ммоль/л. Диапазон кислотности артериальной крови от 7,0 до 7,24. Сывороточный бикарбонат — 10-15 мэкв/л. Кетоновые тела в моче, сыворотке крови ++. Нарушения сознания отсутствуют или отмечается сонливость. Анионная разница более 12.
- Тяжелая степень. Глюкоза плазмы выше 20 ммоль/л. Показатель кислотности артериальной крови менее 7,0. Сывороточный бикарбонат менее 10 мэкв/л. Кетоновые тела в моче и сыворотке крови +++. Анионная разница превышает 14. Есть нарушения сознания в виде сопора или комы.
Симптомы диабетического кетоацидоза
Для ДКА не характерно внезапное развитие. Симптомы патологии обычно формируются в течение нескольких суток, в исключительных случаях возможно их развитие в период до 24 часов. Кетоацидоз при диабете проходит стадии прекомы, начинающейся кетоацидотической комы и полной кетоацидотической комы.
Первыми жалобами пациента, свидетельствующими о состоянии прекомы, являются неутолимая жажда, частое мочеиспускание. Больного беспокоит сухость кожных покровов, их шелушение, неприятное чувство стянутости кожи. При пересыхании слизистых оболочек появляются жалобы на жжение и зуд в носу. Если кетоацидоз формируется в течение длительного времени, возможна сильная потеря веса. Слабость, усталость, потеря работоспособности и аппетита являются характерными жалобами для пациентов, находящихся в состоянии прекомы.
Начинающаяся кетоацидотическая кома сопровождается тошнотой и приступами рвоты, которые не приносят облегчения. Возможно появление болей в животе (псевдоперитонит). Головная боль, раздражительность, сонливость, заторможенность свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс ЦНС. Осмотр пациента позволяет установить наличие ацетонового запаха из ротовой полости и специфического дыхательного ритма (дыхание Куссмауля). Отмечаются тахикардия и артериальная гипотензия. Полной кетоацидотической коме сопутствуют утрата сознания, снижение или полное отсутствие рефлексов, выраженная дегидратация.
Осложнения
Диабетический кетоацидоз может привести к развитию отека легких (в основном вследствие неправильно подобранной инфузионной терапии). Возможны артериальные тромбозы различной локализации в результате чрезмерной потери жидкости и повышения вязкости крови. В редких случаях развивается отек мозга (в основном встречается у детей, часто оканчивается летально). Из-за снижения объема циркулирующей крови формируются шоковые реакции (их развитию способствует ацидоз, сопровождающий инфаркт миокарда). При длительном нахождении в коме нельзя исключать присоединение вторичной инфекции, чаще всего в виде пневмонии.
Диагностика
Диагностика кетоацидоза при СД может представлять сложности. Пациенты с симптомами перитонита, тошнотой и рвотой часто попадают не в эндокринологические, а в хирургические отделения. Чтобы избежать непрофильной госпитализации пациента, проводятся следующие диагностические мероприятия:
- Консультация эндокринолога или диабетолога. На приеме специалист оценивает общее состояние пациента, если сознание сохранено, уточняет жалобы. Первичный осмотр дает информацию о дегидратации кожных покровов и видимых слизистых, снижении тургора мягких тканей, наличии абдоминального синдрома. При осмотре выявляется гипотония, признаки нарушения сознания (сонливость, заторможенность, жалобы на головные боли), запах ацетона, дыхание Куссмауля.
- Лабораторные исследования. При кетоацидозе концентрация глюкозы в кровяной плазме выше 13 ммоль/л. В моче пациента определяется наличие кетоновых тел и глюкозурия (диагностика проводится с использованием специальных тестовых полосок). При исследовании крови выявляется понижение кислотного показателя (менее 7,25), гипонатриемия (менее 135 ммоль/л) и гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л), гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л), повышение осмолярности плазмы (более 300 мосм/кг), повышение анионной разницы.
ЭКГ важна для исключения инфаркта миокарда, к которому могут приводить электролитные нарушения. Рентгенография грудной клетки необходима для исключения вторичного инфекционного поражения дыхательных путей. Дифференциальную диагностику диабетической кетоацидотической комы проводят с молочнокислой комой, гипогликемической комой, уремией. Дифдиагностика с гиперосмолярной комой редко имеет клиническое значение, так как принципы лечения пациентов сходны. Если быстрое установление причины потери сознания у больных с сахарным диабетом невозможно, рекомендуется введение глюкозы, чтобы купировать гипогликемию, которая встречается гораздо чаще. Быстрое улучшение или ухудшение состояния человека на фоне введения глюкозы позволяет установить причину потери сознания.
Лечение диабетического кетоацидоза
Лечение кетоацидотического состояния проводится только в условиях стационара, при развитии комы — в условиях палаты интенсивной терапии. Рекомендован постельный режим. Терапия состоит из следующих составляющих:
- Инсулинотерапия. Обязательна коррекция дозы гормона или подбор оптимальной дозировки при первично выявленном сахарном диабете. Лечение должно сопровождаться постоянным контролем уровня гликемии и кетонемии.
- Инфузионная терапия. Проводится по трем основным направлениям: регидратация, коррекция КОС и электролитных нарушений. Используют внутривенное введение хлорида натрия, препаратов калия, гидрокарбоната натрия. Рекомендуется раннее начало. Количество вводимого раствора рассчитывается с учетом возраста и общего состояния больного.
- Лечение сопутствующих патологий. Усугублять состояние пациента с ДКА могут сопутствующие инфаркт, инсульт, инфекционные заболевания. Для лечения инфекционных осложнений показана антибиотикотерапия, при подозрении на сосудистые катастрофы – тромболитическая терапия.
- Мониторинг жизненно-важных показателей. Осуществляется постоянная электрокардиография, пульсоксиметрия, оценка уровня глюкозы и кетоновых тел. Первоначально мониторинг проводят каждые 30-60 минут, а после улучшения состояния пациента каждые 2-4 часа в течение последующих суток.
Сегодня ведутся разработки, направленные на снижение вероятности развития ДКА у больных сахарным диабетом (разрабатываются препараты инсулина в таблетированных формах, совершенствуются способы доставки лекарства в организм, ведется поиск методов, которые позволили бы восстановить собственную продукцию гормона).
Прогноз и профилактика
При своевременной и эффективной терапии в условиях стационара кетоацидоз удается купировать, прогноз благоприятный. При задержке оказания медицинской помощи патология быстро переходит в кому. Летальность составляет 5%, а у пациентов в возрасте старше 60 лет — до 20%.
Основа профилактики кетоацидоза – это обучение пациентов, страдающих от сахарного диабета. Больные должны быть ознакомлены с симптоматикой осложнения, информированы о необходимости правильного использования инсулина и приборов для его введения, обучены основам контроля над уровнем глюкозы в крови. Человек должен быть максимально осведомлен о своем заболевании. Рекомендуется ведение здорового образа жизни и соблюдение диеты, подобранной эндокринологом. Если развивается симптоматика, присущая диабетическому кетоацидозу, необходимо обратиться к врачам, чтобы избежать негативных последствий.
Источник