Внутренние болезни система органов дыхания учебное пособие

Год выпуска: 2005

Автор: Г.Е. Ройтберг, Л.В.Струтынский

Жанр: Внутренние болезни

Формат: PDF

Качество:  Отсканированные страницы

Описание: Предлагаемый читателю второй том практического руководства по внутренним болезням (первый том «Сердечно-сосудистая система» — выпущен авторами в 2004 г.) посвящен описанию этиологии, патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Книга «Внутренние болезни — Система органов дыхания» предназначена для слушателей факультетов постдипломного повышения квалификации, студентов старших курсов медицинских ВУЗов и всех врачей-терапевтов, желающих усовершенствовать свои знания в области диагностики и лечения болезней внутренних органов. Необходимость такого издания связана с тем, что в последние годы были существенно пересмотрены многие представления о причинах и механизмах развития, методах диагностики и лечения заболеваний органов дыхания иифекциоппой и неинфекцион ной природы. Разработаны новые классификации болезней, более полно отвечающие сегодняшним представлениям об их этиологии и патогенезе, а также новым возможностям их ранней диагностики и эффективного лечения.

Как и и предыдущих изданиях, особое внимание мы уделили подробному описанию клинической картины этих заболеваний, интерпретации наиболее информативных лабараторных и инструментальных методов исследования, а также современных принципов медикаментозного и немедикаментозного лечения «легочных» больных.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на значительные достижения современной пульмонологии, число больных с заболеваниями органов дыхания увеличивается с каждым годом. Причем, практикующий врач все чаще сталкивается с атипичным течением многих острых и хронических заболеваний легких, нередко плохо поддающихся традиционным способам лечения. Это связано, прежде всего, с постоянно меняющимися свойствами возбудителей внебольничных и госпитальных пневмоний, хронического обструктивного бронхита и других заболеваний инфекционного генеза, а также с резким ухудшением общей экологической ситуации, появлением новых этиологических факторов и изменением реактивности макроорганизма.

К сожалению, приходится констатировать сравнительно низкий уровень диагностики таких заболеваний как пневмония, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, плевральный выпот, фиброзирующие альвеолиты и т.д. Во многом это связано с недостаточной осведомленностью врачей относительно самых ранних клинических проявлений патологического процесса и, соответственно, с поздним началом адекватной терапии, что, несомненно, сказывается на частоте возникновения тяжелых осложнений, случаев раннего снижения трудоспособности и высоком уровне летальности больных.

Работая над книгой «Внутренние болезни — Система органов дыхания», мы стремились наиболее полно отразить достижения современной доказательной медицины в области пульмонологии и познакомить читателей с новыми весьма эффективными способами диагностики и лечения заболеваний органов дыхания. Надеемся, что знакомство с руководством «Внутренние болезни — Система органов дыхания» будет полезно для широкого круга читателей, от которых мы как всегда с нетерпением будем ждать отзывов, замечаний и предложений, касающихся содержания и формы данного пособия.

© ООО «Издательство „СпецЛит“», 2013

Условные сокращения

АД – артериальное давление

Анти-IgE – блокаторы IgE

Анти-LT – антагонисты лейкотриеновых рецепторов, или блокаторы синтеза

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АСИТ – аллергенспецифическая иммунотерапия

БА – бронхиальная астма

БАЛЖ – бронхоальвеолярный лаваж

ВАТ – видеоассоциированная торакоскопия

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВСП – вторичный спонтанный пневмоторакс

ГКС – глюкокортикостероиды

ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор

ДЖЕЛ – должная жизненная емкость легких

ДН – дыхательная недостаточность

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБЛ – интерстициальные болезни легких

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

ИМТ – индекс массы тела

ИФА – идиопатический фиброзирующий альвеолит

КТ – компьютерная томография

КЩС – кислотно-щелочное состояние (крови)

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МСВ – максимальная скорость выдоха

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОЕЛ – общая емкость легких

ООЛ – остаточный объем легких

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ПСВ – пиковая скорость выдоха

ПСП – первичный спонтанный пневмоторакс

РНИФ – реакции непрямой иммунофлюоресценции

СКВ – системная красная волчанка

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФАТ – фактор, активирующий тромбоциты

ФВД – функция внешнего дыхания

ФДЭ – ингибитор фосфодиэстеразы

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ФК – функциональный класс

ХБ – хронический бронхит

ХЛС – хроническое легочное сердце

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦАМФ – циклический аденозинмонофосфат

ЦНС – центральная нервная система

ЧД – частота дыхания

ЧДД – частота дыхательных движений

ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

CAT – оценочный тест на ХОБЛ (COPD Assessment Test)

ELISA – твердофазный иммуноферментный анализ (Enzyme-linked immunosorbent assay)

GINA – Международная программа «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы»

GOLD – Международная программа «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

LABA – β2-агонисты длительного действия

mMRC – модифицированная шкала диспноэ (Modified Medical Research Council)

Предисловие

Болезни органов дыхания представляют собой одну из актуальных проблем современной внутренней медицины, что связано с их распространенностью, существенным влиянием на качество жизни и социальное функционирование человека.

Проведение диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий у больных с патологией органов дыхания связано со значительными затратами, что обусловливает как медицинский, так и социальный аспект проблемы.

Создание настоящего учебного пособия продиктовано не только стремлением отразить диагностические и лечебные вопросы основных заболеваний органов дыхания, но и стремительным развитием современной пульмонологии.

Учебное пособие соответствует требованиям медицинской теории, подтвержденной практическими данными. При подготовке данного пособия были использованы материалы последних научных и научно-практических конференций и симпозиумов, а также стандарты Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Всемирной организации здравоохранения и рекомендации международных экспертов GOLD (2011), GINA (2012) и др.

Учебное пособие составлено на основе учебных пособий по пульмонологии, рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (№ 660 от 13.11.2006), и учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности Стоматология (№ 17–29/324 от 20.07.2011).

Пневмония

Определение. Пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов, собязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации, выявляемой при физикальном и / или инструментальном исследовании.

Поскольку пневмонии являются острыми инфекционными заболеваниями, то очевидно, что определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более что термин «хроническая пневмония» практически вышел из употребления.

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1992 г.) (МКБ-10) пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Из рубрики «пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, так называемая бензиновая пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение.

Воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики «пневмония». Особенно важным является разграничение вирусных респираторных инфекций и собственно пневмонии. Вирусные респираторные инфекции, и прежде всего эпидемический грипп, безусловно, являются ведущим фактором риска развития воспаления легких. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует. Более того, их необходимо четко отграничивать от пневмонии, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным еще используемый термин «вирусно-бактериальная пневмония», поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего встречающегося интерстициального вирусного поражения легких.

Актуальность. Широкая распространенность заболевания, ошибки в диагностике и терапии, высокие показатели летальности обусловливают актуальность проблемы. Частота пневмоний составляет 5—20 случаев на 1000 человек, причем заболеваемость наиболее высока среди лиц пожилого и старческого возраста. Летальность составляет 5 %, а у пожилых пациентов и при тяжелом течении пневмонии достигает 20 %.

Диагностика пневмонии нередко вызывает затруднения, и у 30–40 % заболевших диагноз устанавливают лишь в конце первой недели болезни, обычно по результатам рентгенологического исследования. Диагностические ошибки достигают 20 %.

Классификация. Клинико-морфологическая классификация пневмоний предусматривает выделение очаговой и долевой пневмонии. При очаговой пневмонии (синоним: бронхопневмония) воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ними бронхи. Долевая пневмония (синоним: крупозная пневмония, сопровождающаяся крупом, то есть дыхательной недостаточностью) характеризуется быстрым вовлечением в процесс всей доли легкого и прилежащего участка плевры и высоким содержанием фибрина в альвеолярном экссудате.

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную (антибактериальную) терапию, построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-10. Однако отсутствие у 20–30 % больных продуктивного кашля, невозможность выделения культуры внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, выделение культуры возбудителя лишь спустя 48–72 ч от момента взятия материала, трудности в разграничении «микроба-возбудителя» и «микроба-свидетеля», распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью объясняют отсутствие этиологического диагноза у 50–70 % больных и делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии.