История болезни клиническая фармакология гипертоническая болезнь
Ф.И.О. больного:
Счтитает себя больной с 13.12 94г., когда начались боли в правой половине живота, тошнота. 16.12 состоянте ухудшилось, боли усилились в связи с чем больная госипитализирована в … больницу. На момент осмотра больная жаловалась на постоянную боль в правой попздошной област, поястнице.
Клинико-фармакологическая характеристика, применяемых лекарственных средств.
№ п/п | ЛС и его групповая принадлежность с соответствии с международной кла-ссификацией. | Индивидуаль-ная доза, режим, путь введения, рецептурные прописи препаратов | Основные параметры фармакокинетики. | Фармакокинетика и обоснование выбора назначенных ЛС. |
I | II | III | IV | |
Перорально. | ||||
1. | Папаверин: спазмолитик миотропного действия, производное изохинолина | Rp.:Tab. Рapave-rini hydrochloridi 0,04. D.t.d.№20. S. По 1 табл. 3-4 раза в день. | Максимальная концентрация препарата создается в крови через 2 часа после приема. Биодоступность — 85-90% Через 48 часов из организма выводится 80% введенной дозы препарата преимущественно в виде метаболитов. В неизмененном виде экскретируется 0,8%. Период полувыведения из крови 6,6 часов. | Механизм действия связан с метаболизмом циклических нуклеотидов, однако он до конца не изучен и отличается от механизма действия фармакологических веществ — блокаторов Са-каналов. Ожидаемый фармакологичекий эффект: снимает спазм. |
2. | Фурадонин: антибактериальный препарат, производный нитрофурана. | Rp.: Tab. Fura-donini 0,05. D.t.d.№20. S. По 1 табл. 3 раза в день. | Период полувыведения Т1/2=0,5-1,0 ч.; высокая концентрация в моче сохраняется 9 часов. 50% фурадонина выделяется с мочой в неизмененном состоянии, а 50% в виде неактивных метаболитов (17% препарата выводится путем клубочковой фильтрации, 83% канальзевой секреции). Фурадонини в больших количествах элиминируется с желчью. Проникает через плаценту. | Механизм действия: бактериостатический эффект их обеспечивается ароматической нитрогруппой. Есть данные и о бактериоцидном действии. Спектр антимикробного действия широк: они подавляют Гр(+) и Гр(-) микроорганизмы, анаэробы, многие простейшие; актив ны в отношении возбудителей дизентерии, брюшного тифа, паратифа. Нитрофураны не подавляют иммунитет, увеличивают поглотительную способность ретикулоэндотелиальной системы, стимулируют фагоцитоз. Ожидаемые фармакологический эффект: бактериостатическое действие на микроорганизмы. |
3. | Нитроксолин: антибактелиальный препарат, производное 4-8-оксихинолина | Rp.: Tab. Nitrо-xolini 0,1. D.t.d.№20. S. По 2 табл. 4 раза в день. | Бактерицидное действие данного препарата реализуется путем комплексирования их с ионами металлов, необходимых для активации фермантных систем микроорганизмов. Обладает широким спектром действия в отношении Гр (+) и Гр (-) микроорганизмов, грибов. Воздействуя практически на всех возбудителей инфекции урогенитального тракта, считается одним из самых эффективных уросептических средств. Ожидаемый эффект: бактериоцидное действие. | |
Парентерально. | ||||
4. | Ампиокс: антибиотик, група пенициллина — комбинированный пенициллин. | Бактериоцидное действие: нарушение синтеза клеточной стенки (муреина) — угнетение синтеза клеточных мембран, делящихся клеток, — вновь образованные клетки, лишенные клеточной стенки разрушаются. Ожидаемый эффект: бактериоцидное действие | ||
5. | Гентамицин: антибиотик — аминогликозид II поколения | Rp.: Sol. Genta-micini sulfatis 1% — 0,8 ml D.t.d.№ 20 in ampull. S.: По 0,8 мл 2 раза в день в/м. | Период полувыведения: 17-23 часа. Связь с белком 25-30 %. При повторном введении коммулируется. Выведение с мочой 60-100%. Максимальная концентрация в крови через 0,5-1,0 час. Средняя терапевтическая концентрация поддерживается в крови 8 часов. | Бактерицидное — подавляется синтез белка. Препарат вы-соко активен по отношению синегной ной палочки, действует на штаммы микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам I поколения. Ожидаемый эффект — бактерицидный. |
Внутривенно капельно. | ||||
6. | Уротропин: антисептик, гр. альдегидов | Rp.: Sol. Urotro-pini 40% — 10 ml. D.t.d. №7 in ampull. S. По 10 мл в/в капельно. | Применяют как антисептик при инфекционных процессах в мочевыводящих путях. Действие препарата основывается на способности разлагается в кислой среде с образованием фо-рмальдегида, который с свою очередь оказывает угнетающее действие на микроорганизмы. | |
7. | Анальгин: нестероидный противовоспалительный ана-льгетик, производное пирозалона. | Rp.: Sol. Analgini 50% — 2 ml. D.t.d.№ 10 in ampullis. S. По 2 мл в капельницу. | Период полувыведения — 2-4 часа. | Механизм действия заключается в разобщении |
8. | Димедрол: антигистамин-ный препарат — блокатор Н1 — гистаминореце-пторов. | Rp.: Sol. Dimed-roli 1% — 1 ml. D.t.d.№ 10 in ampull. S. По 1 мл в/в капельно. | Длительность периода полувыведения 4-10 часов. Терапевтическая концентрация в крови поддерживается 4-6 часов. Эламинация осуществляется за счет биотрансформации в печени и выведения не активных метаболитов с мочой и желчью. | Эффект развивается через 15-20 мин., достигая максимума через 1-2 часа. Терапевтическая концентрация поддерживается 4-6 часов. Снижает чуствительность организма к гистамину, уменьшает проницаемость капилляров, оказывает седативное действие, тормозит проведение нервного импульса в вегетативных ганглиях, обладает противовоспалительным действием. Ожидаемый эффект: спазмолитический. |
9. | Аскорбиновая кислота: водораствори-мый витамин. | Rp.: Sol. Acidi Ascorbinici 5% — 5 ml. D.t.d. № 10 in ampullis. S. По 5 мл в/в капельно. | Максимальная концентрация после приема внутрь через 4 часа. Эламинация осуществляется путем биотрансформации в печени в дезоксиаскорбиновую и дикетоглутаминовую кислоты. | Играет важную роль в тканевом дыхании, взаимодействуя с цитохромоксидазной системой, является донатором Н+ ионов, участвует в превращении фолиевой кислоты в фолиновую, участвует в синтезе стероидных гормонов, регаляции свертывания крови, метаболизме аминокислот. |
10. | Курантил: антиагрегант. | Rp.: Sol. Curantili 0,5% — 2 ml. D.t.d.N. 10 in ampullis. S. По 2 мл в/в капельно. | Период полувыведения из плазмы 100 мин. Метаболизируется в печени до моноглюкорунида и выделяется через кишечник. | Увеличивает продолжительность жизни тромбоцитов, обладает сосудо-расширяющим действием, снижает АД, незначительно частоту сердечных сокращений. Максимальная концентрация в крови наблюдается через 1,5-2 часа. |
11. | Тиамина бромид: витамин группы В. | Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3%-2 ml. D.t.d.N.10 in ampullis. S. По 2 мл в/в капельно. | Эламинация преимущественно в печени (1 мг/сут). Т1/2= 9-18 часов. | Тиамин в виде дифосфата входит в состав кокарбоксилазы — кофактора дегидрогеназы пировиноградной и a- кетоглутаровой кислот, а также транскеталазы. Поэтому он участвует в регуляции углеводного обмена, утилизации глюкозы, ликвидации метаболического ацидоза. Дифосфаты тиамина в мозговой ткани необходимы для нормальной активности ГАМК, ацетилхолина, серотонина. |
12. | Пиридоксин: витамин гр. В. | Rp.: Sol. Pyrido-xini 5%-2 ml. D.t.d.N. 10 in ampullis. S. По 2 мл в/в капельно через день с вит.В1. | Пиридоксин активирует процессы всасывания аминокислот из кишечника, их проникновение из кровеносного русла в ткани, реабсорбцию в почках, процессы переаминирования, дезаминирования, де-карбоксилирования аминокислот, в том числе превращение глютаминовой кислоты в ГАМК и др. |
Основные клинико-лабораторные показатели для оценки фармакологического эффекта, их динамика.
№ п/п | Лекарственный препарат | Известные методы контроля назначенных препаратов. | Показатели, учитываемые для оценки фармакологического эффета у данного больного. | Динамика. |
1. | Папаверин | Улучшение состояния больного, уме-ньшение болей связанных со спазмом мышечных клеток мочеточника, мочевого пузыря, уме-ньшение спазма со-судов. | Уменьшение болей связанных со спазмом мочевыводящих путей. | |
2. | Фурадонин | Общий анализ мочи — уменьшение количества лейкоцитов; посев мочи на флору; анализ мочи по Нечипоренко и другие количественные методы исследования мочи. | Уменьшение или исчезновение бактерий в мочи и отсутствие роста м/о при повторых посевах. | Лабораторных данных нет. |
3. | Нитроксолин | Общий анализ мочи — лейкоцитурия, бак-териурия; посев мочи на флору; анализ мочи по Нечипоренко и другие количественные методы исследования мочи. | Уменьшение или исчезновение бактерий в моче и отсутствие роста м/о при повторых посевах; нормализация температуры тела, улучшение показателей крови (снижение лейкоцитоза и СОЭ). | |
4. | Ампиокс. | Общий анализ мочи — лейкоцитурия, бак-териурия; посев мочи на флору; анализ мочи по Нечипоренко и другие количественные методы исследования мочи. | Уменьшение или исчезновение бактерий в моче и отсутствие роста м/о при повторых посевах; нормализация температуры тела, улучшение показателей крови (снижение лейкоцитоза и СОЭ). | |
5. | Гентамицин. | Общий анализ мочи — лейкоцитурия, бак-териурия; посев мочи на флору; анализ мочи по Нечипоренко и другие количественные методы исследования мочи, биохимическое исследование крови (мочевина креатинин), консу-льтация отоларинголога. | Уменьшение или исчезновение бактерий в моче и отсутствие роста м/о при повторых посевах; нормализация температуры тела, улучшение показателей крови (снижение лейкоцитоза и СОЭ). | |
6. | Уротропин. | Общий анализ мочи — лейкоцитурия, бак-териурия; посев мочи на флору; анализ мочи по Нечипоренко и другие количественные методы исследования мочи, определение рН мочи — при его повышении назначать вещества, сдви-гающие рН в кислую сторону. | Уменьшение или исчезновение бактерий в моче и отсутствие роста м/о при повторых посевах; нормализация температуры тела, улучшение показателей крови (снижение лейкоцитоза и СОЭ). | |
7. | Анальгин. | Уменьшение болей, снижение температуры тела, исследование формулы крови. | Исчезновение болей снижение температуры тела (симптоматическая терапия). | |
8. | Димедрол. | Уменьшение болей за счет умеренного спазмолитического эффекта, в сочетании с анальгином выраженный жаропонижающий и обезболивающий эффект. | Улучшение самочуствия, уменьшение болей, снижение температуры тела. | |
9. | Курантил. | Методы контроля — ЭКГ (уменьшение зоны ишемии, улучшение питания миокарда); свертываемость крови. | Улучшение состояния. |
Осложнения фармакотерапии, меры их профилактики.
Источник
История болезни — гипертоническая болезнь, ИБС — кардиология
Подробности
Клинический диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Концентрическая гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Паспортная часть
1. ФИО Пол женский
3. Год рождения 1954, возраст 56 лет
4. Постоянное место жительства г.Москва
4. Профессия: заведующая регистратурой
5. Дата поступления 13.11.2010
Жалобы при поступлении
На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.
Anamnesis morbi
Длительное время страдает гипертонической болезнью примерно с 2000г, с 46 лет. Максимальное давление 200/110 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Терапию принимала нерегулярно (аспирин, эгилок, эналаприл). Привычное давление 140/90 мм рт.ст. Около года назад, в 2009 г. Стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое. Отеки отсутствуют.
Около 2 лет назад, в 2008 г. отмечает появление головных болей, головокружения. Диагностирована ЦВБ. Проводилась госпитализация в ГКБ №55.
Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда наряду с дестабилизацией АД усилились вышеописанные жалобы.
Госпитализирована в плановом порядке для подбора гипотензивной терапии.
Anamnesis vitae
Родилась в Москве 11.10.1954. Замужем, имеет троих детей, родила в 25 лет. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.
Работа: заведующий регистратурой, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.
Питание нерегулярное, несбалансированное.
Вредные привычки: злоупотребление алкоголем по праздникам.
Перенесенные заболевания
В 2008 госпитализация в ГКБ №55, поставлен диагноз ЦВБ, хроническая ишемия головного мозга.
Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.
Страховой полис №6433782.
Наследственность
Мать болела гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.
Status praesens
Общий осмотр 22.11.2010
Сознание ясное. Состояние средней тяжести. Положение активное.
Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеков нет. Выявляется пастозность голеней, стоп.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.
Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.
Температура тела 36.6оС.
Рост 165см, вес 110кг, ИМТ=40,4. Окружность живота 121см.
Система органов дыхания
Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.
Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.
Топографическая перкуссия легких.
Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
Верхняя граница легких | ||
Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
Ширина полей Кренига | 5 см | |
Нижняя граница легких | ||
Окологрудинная линия | VI ребро | — |
Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI груд. позвонка | Остистый отросток XI груд. позвонка |
Сердечно-сосудистая система
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены.
Ритм правильный, 88 уд/мин, пульс умеренного наполнения умеренного напряжения,
АД 160/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, не обложен.
Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.
Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.
Границы печени по Курлову
Линии | Верхняя граница | Нижняя граница |
Правая срединно-ключичная линия | VI ребро | На уровне края рёберной дуги |
Передняя срединная линия | — | На 2 см выше пупка |
Левая рёберная дуга | — | Левая срединно-ключичная линия |
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств
Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме.
План обследования: ЭКГ Эхо-КГ Общий анализ крови | Биохимический анализ крови Клинический анализ мочи |
На ЭКГ: ритм синусовый, патологических изменений не выявлено.
Индекс Соколова-Лайона=13мм
RV5, 6 + SV1,2 >= 35 мм (у пациентов старше 40 лет) и >= 45 мм (у пациентов моложе 40 лет)
(Специфичность индекса Соколова–Лайона достигает 100%, хотя чувствительность не превышает 22%)
Корнельский вольтажный индекс=12мм
RaVL + SV3 > 28 мм у мужчин и RaVL + SV3 > 20 мм у женщин.
(Чувствительность этого индекса несколько выше (42%), чем индекса Соколова–Лайона, а специфичность составляет 96%)
Признаков гипертрофии миокарда ЛЖ на ЭКГ не выявлено.
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Эхо-КГ (19.11.10)
Аорта уплотнена, не расширена АО 3,5 (N=2.0-3.7см)
Левое предсердие не увеличено ЛП 3.6 (N=2.0-4.0см)
Полость ЛЖ не расширена КДР 5.2 (N=4.0-5.5см)
КСР 3.1 (N=2.5-3.8см)
Сократительная функция ЛЖ снижена ФВ=60% (N>60%)
Нарушений локальной сократимости нет.
Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1.2 (N=0.7-1.1см)
Задняя стенка ЛЖ не утолщена ТЗСЛЖ 1.1 (N=0.7-1.1см)
Аортальный клапан створки уплотнены
Амплитуда раскрытия нормальная АК (N>1.5см)
Митральный клапан створки уплотнены, противофаза есть.
Правое предсердие не расширено 3.9х4.7 (N 4.4х4.8см)
Правый желудочек не расширен ПЖР 2.6 (N<3.0см)
Толщина передней стенки ПЖ N (N<0.5)
Систолическое давление в легочной артерии не повышено 18мм рт.ст. (N 25 мм рт.ст.)
Легочная артерия не расширена (N<2.5см)
Признаки недостаточности клапана: митрального 1, аортального -,
трикуспидального 1, легочного —
Диастолическая функция ЛЖ нарушена, замедленная релаксация.
Заключение по Эхо-КГ:
Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия левого желудочка. Полости сердца не расширены. Сократительная способность ЛЖ удовлетворительная. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
Индекс массы миокарда ЛЖ = 116
ММЛЖ=(1,04·((МЖП+ЗС+КДР) 3-(КДР3)-13,6)/S
где ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка;
МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
КДР — конечный диастолический размер левого желудочка;
S — площадь поверхности тела.
ОТС = 0,46
Заключение: тип геометрии ЛЖ соответствует концентрической гипертрофии.
Биохимический анализ крови 19/11/10
Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
Белок общий | 72 г/л | 65-85 г/л |
Глюкоза натощак | 5,6 ммоль/л | 3.58-6.05 ммоль/л |
Креатинин | 85 мкмоль/л | 44-120 мкмоль/л |
Мочевина | 5.5 ммоль/л | 2.5-8.32 ммоль/л |
К+ | 4.46 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
Na+ | 136 ммоль/л | 135-155 ммоль/л |
Cl+ | 99.3 ммоль/л | 95-110 ммоль/л |
Fe2+ | 9.0 мкмоль/л | мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85 |
АСТ | 26.4 ед/л | 11-47 ед/л |
ЛДГ | 105.6 ед/л > | 40 ед/л |
АЛТ | 72.1 ед/л > | 7-53 ед/л |
ЩФ | 296 ед/л > | <290 ед/л |
С-РБ | 0,37 мг/л | <5 мг/л |
ГГТП | 44 МЕ/л | <50 МЕ/л |
Общий билирубин | 22 мкмоль/л > | 8,5-20,5 мкмоль/л |
Билирубин связанный (прямой) | 2.6 мкмоль/л | 0-5,1 мкмоль/л |
Холестерин | 6.74 ммоль/л > | менее 5,2 ммоль/л |
Повышение ЛДГ, АЛТ, ЩФ является следствием злоупотребления пациенткой алкоголем накануне госпитализации.
Повышение уровня холестерина свидетельствует о дислипидемии и требует дополнительного исследования.
Скорость клубочковой фильтрации
[140 — возраст] x вес(кг)/ креатинин (мкмоль/л) x 1,21 x 0,85 [для женщин] x l,73 м2
СКФ=95мл/мин, в пределах нормы.
Общий анализ крови 19/11/10
Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
Лейкоциты | 6,9 | 4.0-9.0 | 103/мкл |
Эритроциты | 4,65 | 4.0-5.6 | 106/мкл |
Гемоглобин | 10,4 | 13.0-16.0 | г/дл |
Гематокрит | 44 | 40.0-48.0 | % |
Средний объем эритроцитов | 78,9 | 80.0-98.0 | фемтолитр |
Тромбоциты | 193 | 180-320 | 103/мкл |
Средняя концентрация гемоглобина | 34.9 | 31.0-36.0 | г/дл |
Среднее содержание гемоглобина | 30 | 27.0-33.0 | пг |
Показатель анизоцитоза эритроцитов | 14.3 | 11.50-14.50 | % |
Средний объем тромбоцита | 9.59 | 7.80-11.00 | фемптолитр |
Нейтрофилы: | 65 | % | |
Палочкоядерные | 4 | 1.0-6.0 | % |
Сегментоядерные | 61.1 | 47.0-72.0 | % |
Моноциты | 9 | 3.0-11.0 | % |
Лимфоциты | 26 | 19.0-37.0 | % |
СОЭ | 4 | 6 – 20 | мм/ч |
Общий анализ крови – показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи 191110
Анализ | Результат | Норма |
Химический анализ мочи | ||
рН | 3,5 | 5 – 6 |
Белок | нет | нет, мг/л |
Глюкоза | нет | нет, ммоль/л |
Кетоны | нет | нет, ммоль/л |
Уробилиноген | нет | нет |
Билирубин | нет | нет, мкмоль/л |
Плотность мочи | 1015 | 1018-1025 |
Микроскопия осадка | ||
Лейкоциты | 0-1 | — |
Клетки почечного эпителия | немного | нет |
Клетки переходного эпителия | немного |
Показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови 221110
Показатель | Значение | Единицы измерения | Норма |
Холестерин | 7,0 > | ммоль/л | 3,40-5,50 |
Триглицериды | 4,44 > | ммоль/л | 0,68-1,72 |
ЛПВП | 0,88 < | ммоль/л | 1,45-3,12 |
ЛПНП | 3,47 > | ммоль/л | 0,00-3,00 |
Индекс атерогенности | 7,0 > | 0,00-4,50 |
Индекс атерогенности рассчитан по формуле Климова Н.А.: ИА=ОХ–ЛПВП/ЛПВП.
Выявлена дислипидемия типа IIb (повышение уровня холестерина и триглицеридов)
Проводимое лечение
Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от употребления спиртных напитков.
Лекарственная терапия:
1. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.
2. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.
3. Кавинтон (Vinpocetine) – вазодилататор, улучшающий мозговое кровообращение. В/в капельно, 20мг в 0.5 л инфузионного раствора.
Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.
Физиотерапия.
Клиническое наблюдение за больным
221110 пн
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 АД 120/80 при расспросе больная отмечает безболезенные сердцебиения.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,5оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
231110 вт
На данный момент жалоб нет. Со слов больной после 11.00 в понедельник у нее появилась интенсивная головная боль, которая была купирована после постановки капельницы с раствором кавинтона. Состояние средней тяжести.
ЧСС 60 в мин АД 123/80 ЧДД 17 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Назначено ЭКГ.
ЭКГ без отрицательной динамики.
241110 ср
Жалоб нет. Состояние средней тяжести.
ЧСС 58 АД 130/75 при расспросе больная отмечает безболезненные сердцебиения. Обсуждали увеличение дозы бета-блокаторов, но пришли к выводу, что увеличивать дозу не следует, т. к. очень низкая ЧСС.
ЧДД 15 в мин.
Температура 36,8оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
251110 чт
Жалобы на слабые ноющие головные. Состояние средней тяжести.
ЧСС 65 в мин АД 120/80 ЧДД 16 в мин.
Температура 36,4оС.
Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, коричневый, оформленный. Мочеиспускание безболезненное, 3-4 раза в день.
Заключительный диагноз
Клинический диагноз основного заболевания
Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.
ИБС, Стенокардия напряжения II ФК.
Осложнение
Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК)
Диагноз сопутствующего заболевания
Ожирение III степени.
Дислипидемия IIb.
Церебро-васкулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга.
Факторы риска: ИБС, длительная артериальная гипертензия, дислипидемия с индексом атерогенности 7,0, пожилой возраст.
Обоснование диагноза
Диагноз гипертонической болезни III стадии, 4 степени риска поставлен на основании:
1. жалоб больной на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах.
2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 160/100 мм рт. ст. на протяжении 11 лет и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.
3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.
4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, стенокардия напряжения)
5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, стенокардия напряжения)
Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК поставлен на основании:
1. жалоб больной на давящие боли и дискомфортные ощущения за грудиной, без иррадиации, появляющиеся при интенсивной нагрузке (ходьба по ровной местности на расстояние более 500 метров).
2. наличия факторов риска: дислипидемия, ожирение III степени, гипертоническая болезнь III стадии, риска 4, пожилой возраст (56 лет), малоподвижный образ жизни.
3. данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца.
4. II ФК поставлен на основании наличия, со слов пациента, небольшого ограничения физической активности – появление загрудинных болей при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров.
Диагноз Недостаточность кровообращения I (ХСН II ФК) поставлен на основании:
1. жалоб больной на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;
2. данных объективного обследования;
3. анамнеза основного заболевания;
4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;
5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов
6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.
Диагноз дислипидемия типа IIb поставлен на основании:
1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.
Диагноз ожирение III степени поставлен на основании:
1. Данных объективного обследования: ИМТ=40.5, окружность живота на уровне пупка=121см.
Источник