История болезни код формы по окуд

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 09.01.2018 N 2н)

(см. текст в предыдущей редакции)

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _____________________________________________________ Код организации по ОКПО ___________ Адрес Медицинская документация____________________________________ Учетная форма N 043-1/у утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н Медицинская карта ортодонтического пациента N _______ 1. Дата заполнения медицинской карты: число _____ месяц __________ год ____2. Фамилия, имя, отчество___________________________________________________________________________3. Пол: муж., жен.4. Дата рождения: число _____ месяц __________ год ____5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________район _____________ город _________________ населенный пункт ______________улица __________________ дом __________ квартира __________тел. ___________________6. Местность: городская — 1, сельская — 27. Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ________ N _________8. Полис обязательного медицинского страхования: серия ________ N _________9. Договор (полис) добровольного медицинского страхования:серия ________ N _________10. Наименование страховой медицинской организации ________________________11. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________12. Код категории льготы: _________________________________________________13. Жалобы13.1. Рисунок 32768 эстетические; 13.2. Рисунок 32769 морфологические, 13.3. Рисунок 32770 функциональные(со слов родителей): Рисунок 32771 несмыкание губ, Рисунок 32772 ротовое дыхание, Рисунок 32773 инфантильное глотание, Рисунок 32774 бруксизм, Рисунок 32775 нарушения произношения звуков речи (_______________), Рисунок 32776 вялое жевание, Рисунок 32777 привычное смещение нижней челюсти ( Рисунок 32778 вперед, Рисунок 32779 в сторону), Рисунок 32780 нарушения функции височно-нижнечелюстного суставаДополнительно:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________14. Анамнез14.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр): Рисунок 32781 I, Рисунок 32782 II, Рисунок 32783 III ( Рисунок 32784 нет)14.2. Рожден ( Рисунок 32785 в срок, Рисунок 32786 недоношен);14.3. Вид вскармливания ( Рисунок 32787 естественное, Рисунок 32788 искусственное с ____ месяцев, Рисунок 32789 смешанное)14.4. Начало прорезывания первых временных зубов: ___________ месяца14.5. Начало смены передних зубов: ___________ лет14.6. Наличие вредных привычек ( Рисунок 32790 да, Рисунок 32791 нет): Рисунок 32792 сосание пальцев, Рисунок 32793 верхней губы, Рисунок 32794 нижней губы, Рисунок 32795 языка, Рисунок 32796 предметов14.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области: Рисунок 32797 у родителей, Рисунок 32798 братьев, Рисунок 32799 сестер, Рисунок 32800 других родственников, Рисунок 32801 нет14.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания ( Рисунок 32802 нет):

Диспепсия	Скарлатина	Заболевания нервной системы
Рахит	Травма	Пародонтопатия
Ветряная оспа	Заболевания ЛОР органов	Множественный кариес
Гепатит	Заболевания опорно-двигательного аппарата	Аллергические реакции:
Дифтерия	Иммунодефицит	Прочие:
Инфекционный паротит	Эндокринные заболевания
Корь	Болезни желудочно-кишечного тракта, печени, почек
Краснуха	Болезни сердца

14.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение ( Рисунок 32824 нет):14.9.1. Длительность лечения _______ лет;14.9.2. Вид аппаратуры ( Рисунок 32825 съемная, Рисунок 32826 несъемная)15. Осмотр лица. Кефалометрия

Рисунок (не приводится)

15.1. Лицо в фас:

15.1.1. Ширина лица: (zy-zy __ мм)

15.1.2. Высота лица: (n-me __ мм, n-sn __ мм, sn-me __ мм)

15.1.3. Лицо симметричное ( Рисунок 32827 да, Рисунок 32828 нет)

15.1.4. Подбородок смещен Рисунок 32829 вправо, Рисунок 32830 влево, Рисунок 32831 нет

15.1.5. Выраженность надподбородочной складки: ( Рисунок 32832 да, Рисунок 32833 нет)

15.1.6. Губы сомкнуты ( Рисунок 32834 да, Рисунок 32835 нет)

15.1.7. Симптом «десневой улыбки» ( Рисунок 32836 да, Рисунок 32837 нет)

Рисунок (не приводится)

15.2. Лицо в профиль:

15.2.1. Тип профиля:

Рисунок 32838 прямой (а), Рисунок 32839 выпуклый (б), Рисунок 32840 вогнутый (в)

15.2.2. Положение верхней губы:

Рисунок 32841 выступает, Рисунок 32842 западает, Рисунок 32843 правильное

15.2.3. Положение нижней губы:

Рисунок 32844 выступает, Рисунок 32845 западает, Рисунок 32846 правильное

15.2.4. Положение подбородка:

Рисунок 32847 прогения, Рисунок 32848 ретрогения, Рисунок 32849 правильное

16. Осмотр полости рта16.1. Мягкие ткани полости рта:16.1.1. Уздечка верхней губы: Рисунок 32850 короткая, Рисунок 32851 широкая, Рисунок 32852 прикрепленанизко, Рисунок 32853 в норме16.1.2. Уздечка нижней губы: Рисунок 32854 короткая, Рисунок 32855 широкая, Рисунок 32856 прикрепленавысоко, Рисунок 32857 в норме16.1.3. Уздечка языка: Рисунок 32858 короткая, Рисунок 32859 широкая, Рисунок 32860 в норме16.1.4. Язык: Рисунок 32861 макроглоссия, Рисунок 32862 микроглоссия, Рисунок 32863 в норме16.1.5. Преддверие полости рта: Рисунок 32864 мелкое, Рисунок 32865 в норме16.1.6. Слизистая оболочка: Рисунок 32866 гиперемирована, Рисунок 32867 отечна, Рисунок 32868 гипертрофирована, Рисунок 32869 афты, Рисунок 32870 язвы, Рисунок 32871 заеды, Рисунок 32872 в норме16.2. Зубы:16.2.1. Прикус: Рисунок 32873 временный, Рисунок 32874 смена зубов, Рисунок 32875 постоянный16.2.2. Гигиена полости рта: Рисунок 32876 хорошая, Рисунок 32877 удовлетворительная, Рисунок 32878 плохая16.2.3. Аномалии зубов: Рисунок (не приводится) 16.2.4. Зубная формула: Рисунок (не приводится) 16.3. Зубные ряды

16.3.1. Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей:	16.3.2. Форма зубных рядов ( в норме):
Рисунок (не приводится)	Рисунок (не приводится)
	16.3.3. Контакт соседних зубов ( в норме):
	16.3.3.1. Диастема между 1\|1 __ мм —
	16.3.3.2. Диастема между — 1\|1 __ мм
	16.3.3.3. Тремы ( верхний зубной ряд, нижний зубной ряд)
	16.3.3.4. Скученное положение
	16.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов ( нет): ________________________________ ________________________________
	16.3.5. Симметричность расположения зубов: ( сохранена, нарушена ___________)

16.4. Окклюзия16.4.1. Сагиттальное направление:16.4.1.1. Передний отдел ( Рисунок 32889 в норме): Рисунок 32890 сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель ____ мм); Рисунок 32891 обратная резцовая окклюзия Рисунок 32892 обратная резцовая дизокклюзия (обратная сагиттальная щель ____ мм).16.4.1.2. Боковой отдел ( Рисунок 32893 в норме, смыкание моляров и клыков по I классуЭнгля):- дистальная окклюзия Рисунок 32894 справа, Рисунок 32895 слева (смыкание моляров и клыков по IIклассу Энгля)- мезиальная окклюзия Рисунок 32896 справа, Рисунок 32897 слева (смыкание моляров и клыков по IIIклассу Энгля)16.4.2. Вертикальное направление: 16.4.2.1. Передний отдел ( Рисунок 32898 в норме): Рисунок 32899 вертикальная резцовая дизокклюзия: вертикальная щель ____ мм, в пределах _____ зубов Рисунок 32900 прямая резцовая окклюзия Рисунок 32901 глубокая резцовая окклюзия (величина перекрытия: Рисунок 32902 > 1/3, Рисунок 32903 > 1/2) Рисунок 32904 глубокая резцовая дизокклюзия ( Рисунок 32905 травмирующая окклюзия)16.4.2.2. Боковой отдел ( Рисунок 32906 в норме): дизокклюзия Рисунок 32907 справа, Рисунок 32908 слева 16.4.3. Трансверсальное направление: 16.4.3.1. Передний отдел ( Рисунок 32909 в норме):смещение косметического центра ( Рисунок 32910 вправо, Рисунок 32911 влево) на ____ мм 16.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов ( Рисунок 32912 в норме):

Перекрестная окклюзия	справа	слева
Палатокклюзия
Лингвокклюзия
Вестибулокклюзия

17. Предварительный диагноз заболевания: _____________________________________________________________________________________________________________код по МКБ-10 __________18. Рентгенологическое исследование18.1. Ортопантомография челюстей (дата) ___________________________18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей Рисунок 32919 и височно-нижнечелюстныхсуставов Рисунок 32920 Рисунок 32921 ( Рисунок 32922 нет)18.1.2. Врожденная расщелина: Рисунок 32923 альвеолярного отростка, Рисунок 32924 неба ( Рисунок 32925 нет): Рисунок 32926 правосторонняя, Рисунок 32927 левосторонняя, Рисунок 32928 двусторонняя18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области ________ зубов ( Рисунок 32929 нет)18.1.4. Атрофия костных перегородок в области ______________ зубов ( Рисунок 32930 нет) + — до 1/3, ++ — до 1/2, +++ — более 1/2 длины корня18.2. Телерентгенография головы18.2.1 в прямой проекции (дата) ___________________18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________19. Клинические функциональные пробы:19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыканиямоляров по I классу Энгля профиль: Рисунок 32931 улучшился, Рисунок 32932 не изменился, Рисунок 32933 ухудшился; Рисунок 32934 выдвижение невозможно19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов: Рисунок 32935 возможен, Рисунок 32936 невозможен- при открывании рта линия косметического центра: Рисунок 32937 выравнивается, Рисунок 32938 не изменяется, Рисунок 32939 смещение усиливается19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядахГубы смыкаются: Рисунок 32940 с напряжением, Рисунок 32941 без напряжения19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:- при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм- при относительном физиологическом покое _____ мм20. Дополнительные методы исследования____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________21. Клинический диагноз заболевания:Основное заболевание: __________________________ код по МКБ-10 _____________________________________________________________________________________Осложнения ___________________________________________________________________________________________________________________________________________Сопутствующие заболевания _________________________ код по МКБ-10 ________________ код по МКБ-10 ____________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________________________________________________22. План лечения__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимомпользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) _______________ Подпись пациента или законного представителя___________________________________________________________________________ 24. Дневник врача-ортодонта

				До лечения	В процессе лечения	После лечения
1	Модели зубных рядов
2	Фотографии	фас/профиль/улыбка/
2	Фотографии	в полости рта/с аппаратом
3	Фото модели зубного ряда	верхнего слева/фас/справа
3	Фото модели зубного ряда	нижнего слева/фас/справа
4	Ортопантомограмма
5	Телерентгенограмма головы		боковая
5	Телерентгенограмма головы		прямая
6	Томограмма

25. Наблюдение

Дата	Status localis	Коды выполненных манипуляций

26. Эпикриз.

Источник

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР форма N 003/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____
стационарного больного
Дата и время поступления _____________________________________
Дата и время выписки _________________________________________
______________________________________________________________
Отделение ____________________ палата N ______________________
Переведен в отделение ________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти
(подчеркнуть)
Группа крови _________________ Резус-принадлежность __________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _________________
______________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
______________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
________________________________________ 2. Пол ______________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев,
до 1 месяца — дней
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____
______________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих — область, район,
______________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и N телефона
5. Место работы, профессия или должность _____________________
______________________________________________________________
для учащихся — место учебы; для детей — название детского
______________________________________________________________
учреждения, школы; для инвалидов — род и группа
______________________________________________________________
инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной _____________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения
травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ___________________________
______________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении ___________________________________
Диагноз клинический ¦ Дата установления
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
_______________________________________¦______________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 003/у
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного
заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -…. раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и
послеоперационные осложнения.
——————T———T———————T————¬
¦Название операции¦Дата, час¦Метод обезболивания ¦ Осложнения¦
+——————+———+———————+————+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+———————+————+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+——————+———+———————+————+
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
L——————+———+———————+————+
Оперировал ____________
14. Другие виды лечения ______________________________________
______________________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями — 1.
Специальное лечение; хирургическое (дистанционная
гамматерапия; рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная
и дистанционная гамматерапия, контактная гамматерапия и
глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и
гамматерапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и
сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными
препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
N _______ с _______ по ______ N _______ с ________ по ________
16. Исход заболевания: выписан — с выздоровлением, с
улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое
учреждение ___________________________________________________
название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель
беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица,
родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена,
временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным
заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть)
18. Для поступивших на экспертизу-заключение _________________
______________________________________________________________
19. Особые отметки ___________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением
_________________________ ______________________________
подпись подпись
стр. 3 ф. N 003/у
ЗАПИСЬ ВРАЧА
приемного покоя
стр. 4 ф. N 003/у
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,
патология, предполагаемый диагноз, план обследования
стр. 5 ф. N 003/у
——T———————————————————-¬
¦Даты ¦ ДНЕВНИК ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
стр. 6 ф. N 003/у
Карта N _______________ ______________________________
Ф., И., О. больного, N палаты
ЭПИКРИЗ
Подпись врача ______________________
стр. 7 ф. N 003/у
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
б) осложнение основного: _____________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
в) сопутствующий: ____________________________________________
Подпись врача _____________________

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник

17. Предварительный диагноз заболевания: ________________________________

____________________________________________________________________

код по МКБ-10 _____________

18. Рентгенологическое исследование

18.1. Ортопантомография челюстей (дата)

18.1.1. Асимметрия развития тел челюстей и височно-нижнечелюстных

суставов ( нет)

18.1.2. Врожденная расщелина: альвеолярного отростка, нёба ( нет):

правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя

18.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области _____ зубов ( нет)

18.1.4. Атрофия костных перегородок в области ____________ зубов ( нет)

+ — до 1/3, ++ — до 1/2 , +++ — более 1/2 длины корня

18.2. Телерентгенография головы

18.2.1 в прямой проекции (дата) _____________________________

18.2.2 в боковой проекции (дата) ____________________________

19. Клинические функциональные пробы:

19.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания

моляров по I классу Энгля профиль: улучшился, не изменился,

ухудшился; выдвижение невозможно

19.2. Пробы Ильиной-Маркосян:

— сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:

возможен, невозможен

— при открывании рта линия косметического центра:

выравнивается, не изменяется, смещение усиливается

19.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах

Губы смыкаются: с напряжением, без напряжения

19.4. Измерение вертикальной щели между резцами:

— при максимальном опускании нижней челюсти _____ мм

— при относительном физиологическом покое _____ мм

20. Дополнительные методы исследования

________________________________________________________________________

21. Клинический диагноз заболевания:

Основное заболевание: ____________________ код по МКБ-10 _______________

________________________________________________________________________

Осложнения _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания __________________ код по МКБ-10 _____________

________________ код по МКБ-10 _________________________________________

22. План лечения

________________________________________________________________________

23. С планом лечения, особенностями гигиены полости рта, режимом

пользования аппаратом ознакомлен(а) и согласен(а) (да, нет) ____________

Подпись пациента или законного представителя

________________________________________________________________________

24. Дневник врача-ортодонта

Источник