История болезни лихорадка неясного генеза по инфекции
Жалобы больного на повышение температуры, на слабость, головные боли, боли в глазных яблоках, мышцах, суставах, кашель, рвоту. Предварительный диагноз: лихорадка неясной этимологии. Дифференциация лихорадки Ку с с Астраханской риккетсиозной лихорадкой.
Подобные документы
Паспортные данные пациента. Жалобы при поступлении на кашель, насморк, повышение температуры, слабость, понижение аппетита. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Обоснование диагноза — внебольничной двухсторонней пневмонии.
история болезни, добавлен 17.05.2015
Жалобы пациента при поступлении на стационарное лечение на кашель с кровотечением, повышение температуры, общую слабость, незначительную одышку. Состояние органов и систем больного. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, лечение.
история болезни, добавлен 10.05.2015
Жалобы на постоянные острые боли в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. Перитонит неясной этиологии. Локализация болей, симптомы раздражения брюшины. Экстренное оперативное лечение острого аппендицита. Прогноз для жизни больного.
история болезни, добавлен 20.10.2013
Отеки ног и области лица особенно по утрам, боли в пояснично-кресцовой области, приступы удушья, сердцебиение, головные боли, слабость. Нефротический синдром в анализе мочи. Периодическое повышение артериального давления. Синдром нарушения ритма.
история болезни, добавлен 10.05.2012
Общие сведения о геморрагической лихорадке — остром вирусном антропозоонозе, проявляющемся интоксикационным и геморрагическим синдромами. Этиология, возбудители и патогенез конго-крымской лихорадки, лихорадки с почечным синдромом и клещевого энцефалита.
контрольная работа, добавлен 22.01.2013
Понятие ОРЛ. Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой. Причины роста заболеваемости. Особенности клинических проявлений ревматического кардита. Дифференциальная диагностика ревматической лихорадки и формы лечения.
реферат, добавлен 21.12.2008
Повышение температуры тела под влиянием болезни. Лихорадка как наиболее постоянный признак бактериального эндокардита. Признаки инфекционного эндокардита. Лимфаденопатия шейных лимфоузлов. Диагноз поддиафрагмального абсцесса. Холангит и абсцесс печени.
презентация, добавлен 09.03.2014
Особенности диагностики сахарного диабета 2 типа среднетяжелого течения и декомпенсация углеводного обмена. Жалобы больной на жажду, сухость во рту, головные боли и боли в нижних конечностях и их онемение. Уточнение диагноза и правильный подбор терапии.
история болезни, добавлен 14.12.2012
Колебание температуры тела в течение суток и периода заболевания. Постоянная, послабляющая (ремиттирующая), истощающая (гектическая), перемежающаяся (интермиттирующая), волнообразная (ундулирующая), возвратная, обратного типа, неправильная лихорадка.
презентация, добавлен 20.10.2016
Жалобы на чувство онемения по внутренней поверхности правой голени, слабость в мышцах правого бедра и тупые боли в области поясницы. Дифференциация дискогенной радикулопатии с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой).
история болезни, добавлен 07.08.2013
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Практически каждый врач сталкивался в своей практике с пациентом, у которого основным достоверным клиническим симптомом заболевания являлась лихорадка, а диагноз оставался неочевидным даже после проведения основного и дополнительного обследований. Даже при стабильном состоянии пациента задержка лечения может привести к ухудшению прогноза, удорожанию лечения за счет более длительного пребывания в стационаре, расширения объема обследования.
Далее приводится история болезни пациентки с лихорадкой и выраженной клинической симптоматикой, которая при этом не реагировала на стандартную терапию. А яркие, многообразные, но в то же время абсолютно неспецифичные, проявления заболевания препятствовали установлению верного диагноза несколькими специалистами.
Пациентка Г., 30 лет находилась на стационарном лечении в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе с 27.10.2012 по 09.11.2012.
При поступлении: жалобы на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39 0С в вечернее время с ознобом, похудание, снижение аппетита, тошноту, рвоту после приема пищи, диарею, ощущение нехватки воздуха.
Анамнез заболевания: около 1 месяца назад на фоне полного благополучия впервые появились боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошнота, рвота съеденной пищей. С такими жалобами обратилась за медицинской помощью. Лечилась амбулаторно. Со слов пациентки была назначена антибактериальная терапия и жаропонижающие препараты, но положительного эффекта от лечения достигнуто не было. Впоследствии присоединилась диарея, лихорадка до 39,6 0С в вечерние часы, рвота после каждого приема пищи, эпизодический кашель, боли за грудиной.
Анамнез жизни: заболевание туберкулезом, вирусными гепатитами, венерическими заболеваниями отрицает. Родов и абортов не было, принимает комбинированные оральные контрацептивы.
Объективные данные при поступлении: пациентка правильного телосложения, пониженного питания. Кожный покров бледный, сухой без патологических высыпаний. Периферических отеков нет. Гемодинамика устойчивая, АД 100/70 мм рт.ст. («обычных» значений пациентка не помнит), тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 88 в мин. Одышка в покое, ЧДД 22 в мин, аускультативно в легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет. Язык суховат, чистый. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии и левом подреберье, перитонеальных знаков нет, перистальтика выслушивается. Стул был 3 раза за прошедшие сутки, жидкий, крови и слизи не было.
При обследовании отмечалась нормоцитарная нормохромная анемия (Hb 90 г/л, MCV 76.3 fl, MCHC 371 г/л), лейкоциты 7,8 тыс., тромбоциты 411 тыс. Обращали на себя внимание повышенные уровни трансаминаз: АЛТ 102 U/l, АСТ 110 U/l, при нормах 31 и 30 соответственно, амилазы 110 (норма 100). Остальные показатели были в пределах референтных значений.
В общем анализе мочи: белок 0,077 г/л, в остальном без патологии.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено усиление сосудистого рисунка в прикорневых и базальных отделах, расширение корней легких и средостения без смещения, а также контуров сердца влево, обнаружен выпот в обеих плевральных полостях. На ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости, почек и органов малого таза патологии не выявило. Отмечено небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе. От выполнения ФГДС пациентка отказалась.
С предварительным диагнозом «хронический панкреатит, обострение» пациентка была госпитализирована в хирургическое отделение. Через 8 часов пожаловалась на выраженную общую слабость, ощущение удушья, жгучие боли за грудиной. Объективно была отмечена бледность кожных покровов, умеренно выраженная одышка в покое до 20—24 дыхательных движений в мин. В то же время гемодинамика оставалась стабильной: АД 110/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 120 в мин, шумы в сердце не выслушивались. Живот был мягкий, безболезненный при пальпации, рвоты не было.
На основании жалоб пациентки, данных анамнеза, объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования дифференциальный диагноз проводился между следующими основными заболеваниями: инфекционный эндокардит, миокардит, гнойный или реактивный перикардит, внегоспитальная пневмония, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, малярия, токсоплазмоз; заболевания, вызванные цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр. Учитывалось также наличии сопутствующей патологии в виде хронического гастрита и/или хронического панкреатита в стадии обострения, токсического гепатита.
Дальнейшее обследование не выявило признаков эндокардита и патологии клапанов, признаков миокардита и перикардита.
ЭхоКГ: камеры сердца не дилатированы, миокард не утолщен. Глобальная сократительная способность не снижена, зоны гипо- и акинезии не выявляются. Вегетаций на клапанах не обнаружено. Определялась регургитация I степени на аортальном и трикуспидальном клапанах, приклапанная митральная регургитация. Давление в легочной артерии незначительно повышено – около 33 мм. рт. ст. (легочная гипертензия I степени). Зафиксирована свободная жидкость в полости перикарда.
С целью исключения хронических очагов инфекции была выполнена рентгенография придаточных пазух носа, но патологические образования не были выявлены. Больная была консультирована гинекологом: убедительных данных за гинекологическую патологию не установлено. В связи с подозрением на ТЭЛА было рекомендовано отменить комбинированные оральные контрацептивы. Повторное УЗИ органов брюшной полости не выявило жидкостных образований вокруг печени, почек, органов малого таза. Несмотря на отсутствие достоверного очага инфекции, был исследован уровень прокальцитонина. Показатель оказался повышенным до 1,58 нг/мл, на основании чего было решено продолжить антибактериальную терапию с заменой моксифлоксацина 400 мг 1 раз в сутки на левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки.
Пациентка была консультирована инфекционистом. При осмотре признаков инфекционных нозологических форм выявлено не было. Антитела к ВИЧ оказались отрицательными. При посеве мочи и крови рост микрофлоры отсутствовал, в мокроте был выделен Str. Pneumoniae, чувствительный бензилпенициллину, гентамицину, ванкомицину.
На 3-и сутки пребывания в стационаре на фоне антибактериальной терапии нормализовалась температура тела. Однако, несмотря на проводимый диагностический поиск, источник инфекции обнаружен не был. Сохранялся умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига (табл.1), причина стойкой гипертермии не была установлена.
Таблица 1. Динамика клинического анализа крови за время госпитализации
Дата | Эритроциты, × 10 9/л | Гемоглобин, г/л | Лейкоциты, × 10 9/л | Миелоциты, % | Палочкоядерные, % | Сегментоядерные, % | Лимфоциты, % | Моноциты, % | СОЭ, мм/ч | Тромбоциты, × 10 9/л |
28.10. | 2,98 | 89 | 14,9 | — | 5 | 81 | 6 | 8 | 74 | 384 |
30.10. | 3,47 | 93 | 16,9 | — | 1 | 94 | 2 | 3 | 56 | 371 |
31.10. | 3,27 | 95 | 13 | — | 1 | 79 | 10 | 10 | 55 | 365 |
02.11. | 3,7 | 105 | 7,3 | 2 | 2 | 70 | 17 | 6 | 50 | 380 |
06.11. | 4,17 | 110 | 15 | — | 1 | 68 | 25 | 5 | 44 | 383 |
07.11. | 4,3 | 114 | 14,2 | — | 1 | 70 | 17 | 11 | 38 | 373 |
В плане дообследования было решено исключить диффузные заболевания соединительной ткани. Были определены аутоиммунные антитела класса IgG к нативной ДНК в сыворотке крови (ИФА-метод). Уровень указанных антител составил 388,3 МЕ/мл при норме
На консультацию был вызван ревматолог. После осмотра пациентки и с учетом перечисленных данных иммуногистохимических и биохимических исследований был установлен следующий диагноз:
«системная красная волчанка, острое течение с поражением серозных оболочек (перикардит, плеврит), сердца (миокардит), почек (протеинурия). Анемия, субфибриллитет. Иммунологические нарушения: антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 с подтверждением мелкогранулярного типа свечения ядра; антитела к двуспиральной ДНК IgG методом ИФА (85,31 U/ml); антитела к SS-A (52 кДа) антигену (2+), SS-A (60 кДа) антигену (3+), SS-B антигену (1+)».
Была назначена терапия глюкокортикоидами с выраженным положительным клиническим эффектом. В дальнейшем пациентка была выписана на амбулаторное лечение под наблюдением ревматолога.
Целью демонстрации данного клинического наблюдения является привлечение внимания специалистов различных профилей к проблеме диагностики и лечения пациентов с лихорадкой неясного генеза. К сожалению, в большинстве случаев назначается антибактериальная терапия даже при отсутствии убедительных данных за инфекцию. Многочисленные исследования показывают, что инфекционно-воспалительная природа лихорадки у данной категории пациентов встречается только в 16-40% случаев. К сожалению, в настоящее время не существует каких-либо стандартов и протоколов лечения данных больных, основанных на принципах доказательной медицины. Тем не менее большинство специалистов склоняется к выжидательной тактике лечения, т.е. не назначении антибактериальной терапии до установления очага инфекции при стабильном состоянии пациента.
Источник
Êðèòåðèè, ïîçâîëÿþùèå ðàñöåíèâàòü êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ êàê ëèõîðàäêó íåÿñíîãî ãåíåçà. Ïðè÷èíû åå âîçíèêíîâåíèÿ. Îñîáåííîñòè ëèõîðàäêè, ïðèíöèïû äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà. Îáùèå ïðèçíàêè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé íà ôîíå ëèõîðàäêè, òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ëèõîðàäêà íåÿñíîãî ãåíåçà
Ëèõîðàäêîé íåèçâåñòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (àíãë. Fever of unknown origin, FUO, ëèõîðàäêà íåÿñíîãî ãåíåçà) ó âçðîñëûõ ïðèíÿòî íàçûâàòü ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû áîëåå 38,3 Ñ, äëèòåëüíîñòüþ áîëåå òðåõ íåäåëü, ïðè îòñóòñòâèè î÷åâèäíîé ïðè÷èíû íåñìîòðÿ íà òùàòåëüíîå îáñëåäîâàíèå.
Êðèòåðèè, ïîçâîëÿþùèå ðàñöåíèâàòü êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ êàê ëèõîðàäêó íåÿñíîãî ãåíåçà (ËÍÃ):
·—òåìïåðàòóðà òåëà ?38 °Ñ;
·—äëèòåëüíîñòü ëèõîðàäêè ?3 íåä èëè ïåðèîäè÷åñêèå ýïèçîäû ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà â òå÷åíèå ýòîãî ïåðèîäà;
·—íåÿñíîñòü äèàãíîçà ïîñëå ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ ñ ïîìîùüþ îáùåïðèíÿòûõ (ðóòèííûõ) ìåòîäîâ.
Êëàññèôèêàöèÿ ËÍÃ ïî Durack:
·—êëàññè÷åñêèé âàðèàíò ËÍÃ;
·—ËÍà íà ôîíå íåéòðîïåíèè (êîëè÷åñòâî íåéòðîôèëîâ <500/ìì3);
·—íîçîêîìèàëüíàÿ ËÍÃ:
·—îòñóòñòâèå èíôåêöèè ïðè ãîñïèòàëèçàöèè;
·—äëèòåëüíîñòü èíòåíñèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ >3 äíåé;
·—ËÍÃ, ñâÿçàííàÿ ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé (ìèêîáàêòåðèîçîì, öèòîìåãàëîâèðóñíîé èíôåêöèåé, ãèñòîïëàçìîçîì).
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ ËÍÃ:
·—ãåíåðàëèçîâàííûå èëè ëîêàëüíûå èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû — 40-50%;
·—îíêîïàòîëîãèÿ — 20-30%;
·—ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè — 10-20%;
·—ëèìôîïðîëèôåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ (ëèìôîãðàíóëåìàòîç, ëèìôîëåéêîç, ëèìôîñàðêîìà) — 5-10%;
·—ïðî÷èå çàáîëåâàíèÿ, ðàçíîîáðàçíûå ïî ýòèîëîãèè (îäîíòîãåííûé ñåïñèñ, ëåêàðñòâåííàÿ ëèõîðàäêà, äèâåðòèêóëåç êèøå÷íèêà, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà ïîñëå êàðäèîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ) — 5%.
Ïðèáëèçèòåëüíî ó 9% áîëüíûõ ïðè÷èíó ëèõîðàäêè âûÿâèòü íå óäàåòñÿ. Íàèáîëåå ÷àñòûå îñòðûå èíôåêöèè: èíôåêöèîííûé ýíäîêàðäèò (ÈÝ), ñåïñèñ, õîëàíãèò, ãíîéíûé áðîíõèò, ïèåëîíåôðèò, èíôåêöèîííûé ìîíîíóêëåîç, ãðàíóëåìàòîçíûé ïåðèîäîíòèò, ïîñòèíúåêöèîííûå àáñöåññû, àáñöåññû áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîãî òàçà.
Êðàòêîâðåìåííóþ ëèõîðàäêó ìîãóò âûçûâàòü áàêòåðèåìèè, îáóñëîâëåííûå ïðîâåäåíèåì äèàãíîñòè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé (òàáë. 1).
Îñîáåííîñòè ëèõîðàäêè
1. «Ãîëàÿ ëèõîðàäêà» õàðàêòåðíà äëÿ äåáþòà ñèñòåìíîé êðàñíîé âîë÷àíêè, ëåéêîçà.
2. Ëèõîðàäêà íà ôîíå ïîëèîðãàííûõ ïîðàæåíèé õàðàêòåðíà äëÿ ñåïñèñà, ÈÝ, ëèìôîñàðêîìû.
Ïðèíöèïû äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà
Óñïåõ îïðåäåëåíèÿ õàðàêòåðà ËÍà âî ìíîãîì çàâèñèò îò òùàòåëüíîñòè ñáîðà àíàìíåçà è êà÷åñòâà îáúåêòèâíîãî îñìîòðà áîëüíîãî. Âàæíûìè àñïåêòàìè îïðîñà ÿâëÿþòñÿ ñâåäåíèÿ îòíîñèòåëüíî îñòðîòû ðàçâèòèÿ ëèõîðàäêè, êîíòàêòà ñ áîëüíûì èíôåêöèîííûì çàáîëåâàíèåì, ïðåäøåñòâóþùèõ îáñëåäîâàíèé è èíñòðóìåíòàëüíûõ âìåøàòåëüñòâ, òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ýêñòðàêöèè çóáà, íàëè÷èÿ î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè, ïðåäøåñòâóþùèõ çàáîëåâàíèþ êîìàíäèðîâîê â æàðêèå ñòðàíû, áåðåìåííîñòè è ðîäîâ.
Îñìîòð áîëüíîãî ñ ËÍà äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ ïðè àáñîëþòíîì îòñóòñòâèè íà íåì îäåæäû, ïîñêîëüêó íåêîòîðûå ïàöèåíòû ñ ëèõîðàäêîé íåñîçíàòåëüíî ñêðûâàþò ôóðóíêóë ïðîìåæíîñòè, à òàêæå íàãíàèâàþùèåñÿ ïîñòèíúåêöèîííûå (ñóëüôàò ìàãíèÿ) èíôèëüòðàòû. Íåîáõîäèìî îáðàùàòü âíèìàíèå íà âîçìîæíîå íàëè÷èå ãíîéíè÷êîâîé èíôåêöèè (ñòðåïòîäåðìèè, ôóðóíêóëåçà) íà êîæå, ñûïè ëþáîãî õàðàêòåðà; ñëåäîâ îò âíóòðèâåííûõ èíúåêöèé íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ ó ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà. Ñëåäóåò òùàòåëüíî ïàëüïèðîâàòü ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå ëèìôîóçëû è ëèìôîóçëû âñåõ äîñòóïíûõ îáëàñòåé, èñêëþ÷àòü íàëè÷èå âèðõîâñêèõ ìåòàñòàçîâ.  ðàìêàõ äèàãíîñòèêè òðîìáîôëåáèòà ãëóáîêèõ âåí íåîáõîäèìî îáðàòèòü âíèìàíèå íà îòå÷íîñòü îäíîé èç íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Çàòåì ñëåäóåò âûÿâèòü âîçìîæíûå ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû è äð., òàêæå îöåíèòü ñîñòîÿíèå çóáîâ è ìèíäàëèí. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ ìàëîãî òàçà, êîòîðûå ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ñåïñèñà, íåîáõîäèìî íåîäíîêðàòíî ïðîâåñòè ðåêòàëüíûå è âàãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ÷òî ïîçâîëèò èñêëþ÷èòü íàëè÷èå àáñöåññà â îáëàñòè ïðÿìîé êèøêè è ìàëîãî òàçà.
Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âàðèàíòîâ àëãîðèòìà äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé ó ïàöèåíòîâ ñ ËÍÃ. Ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì, ïîñëå ëèõîðàäêè âîçìîæíî ïîÿâëåíèå äîïîëíèòåëüíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ (øóìîâ â ñåðäöå, ñóñòàâíîãî è ãåïàòîëèåíàëüíîãî ñèíäðîìîâ è äð.), íà îñíîâàíèè âûÿâëåíèÿ êîòîðûõ ñëåäóåò óñòàíàâëèâàòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è ïðîâîäèòü ñîîòâåòñòâóþùåå îáñëåäîâàíèå.  ñëó÷àå íàëè÷èÿ ñåïñèñà, ëåéêîçà, ÑÊ è îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïðè òàêîì ïîäõîäå äèàãíîñòè÷åñêèé ïðîöåññ çíà÷èòåëüíî óñëîæíÿåòñÿ.  äðóãèõ âàðèàíòàõ àëãîðèòìà ïðåäëàãàåòñÿ èñïîëüçîâàòü ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ïî íàðàñòàþùåé — îò ìåíåå èíôîðìàòèâíûõ äî áîëåå èíôîðìàòèâíûõ. Âåðèôèêàöèþ äèàãíîçà ó áîëüíûõ ñ ËÍà íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â 3 ýòàïà, ó÷èòûâàÿ ÷àñòîòó âñòðå÷àåìîñòè çàáîëåâàíèé â äàííîé ïîïóëÿöèè: èíôåêöèîííûå, çëîêà÷åñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ, ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. ×àùå âñåãî ïðè÷èíîé ËÍà ÿâëÿþòñÿ èíôåêöèè (50%), ðåæå — îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ — ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.
Ïåðâûé ýòàï. Ïðîâîäèòñÿ âåðèôèêàöèÿ èíôåêöèîííûõ î÷àãîâ (òîíçèëëèò, ãàéìîðèò, ãðàíóëåìà çóáà, ãíîéíûé õîëàíãèò, àáñöåññû â áðþøíîé ïîëîñòè, ïèåëîíåôðèò) èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî ïðîöåññà (ÈÝ, ñåïñèñ, òóáåðêóëåç).
Îáùèå ïðèçíàêè äàííûõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé:
·—îçíîá (ïðåèìóùåñòâåííî âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ);
·—ïîòëèâîñòü;
·—ïîòëèâîñòü áåç îçíîáîâ (õàðàêòåðíà äëÿ òóáåðêóëåçà; ò. í. ñèíäðîì ìîêðîé ïîäóøêè);
·—âûðàæåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ;
·—ïðèçíàêè âûðàæåííîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;
·—ïîëîæèòåëüíàÿ ãåìîêóëüòóðà (ïðèìåðíî ó 50% áîëüíûõ);
·—íàëè÷èå âõîäíûõ âîðîò (ïðè ñåïñèñå — ýòî è âíóòðèâåííîå ââåäåíèå íàðêîòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, àáñöåññû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ âñëåäñòâèå òðàâìû æèâîòà, ïîñëå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ);
·—ÄÂÑ-ñèíäðîì (÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ïðè ñåïñèñå);
·—íåçíà÷èòåëüíî óâåëè÷åííàÿ ìÿãêàÿ ñåëåçåíêà;
·—íàëè÷èå õðîíè÷åñêèõ î÷àãîâ èíôåêöèè;
·—ðàííåå (ïîñëå 1 ìåñ ëèõîðàäêè) ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ïîëèîðãàííûõ ïîðàæåíèé (ÈÝ);
·—ïîâòîðÿþùèåñÿ îçíîáû (ñåïñèñ, ÈÝ, ãíîéíûé õîëàíãèò, ïèåëîíåôðèò, ïàðàíåôðèò, ãðàíóëåìà çóáà, ôîðìèðóþùèéñÿ àáñöåññ, ôëåáèò (òàçîâûé òðîìáîôëåáèò), ìàëÿðèÿ);
·—ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 10% è áîëåå (ÈÝ, ñåïñèñ, ãåíåðàëèçîâàííûé òóáåðêóëåç);
·—ðàííåå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà â ñûâîðîòêå êðîâè (ÈÝ, ñåïñèñ).
Ó÷èòûâàÿ àíàìíåç, õàðàêòåð ëèõîðàäêè è íàëè÷èå äîïîëíèòåëüíûõ èçìåíåíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ, êðóã ïîäîçðåâàåìûõ çàáîëåâàíèé ñóæàåòñÿ; ïðîâîäèòñÿ ñåëåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî ñîãëàñíî äèàãíîñòè÷åñêîé âåðñèè.
Èñïîëüçóþòñÿ ñëåäóþùèå ìåòîäû: ïîñåâ èç çåâà, òðåõêðàòíûé ïîñåâ êðîâè íà ãåìîêóëüòóðó, ïîñåâ ìî÷è íà áàêòåðèóðèþ, ïîñåâ ìîêðîòû (ïðè åå íàëè÷èè).
Âñå áîëüíûå ñ ëèõîðàäêîé äîëæíû îáñëåäîâàòüñÿ íà ÂÈ×.
Íåîáõîäèìû îïðåäåëåíèå ìàðêåðîâ îñòðîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà: ïðîêàëüöèòîíèíà è Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà â äèíàìèêå, ôèáðèíîãåíà; ïðîâåäåíèå ñïèðàëüíîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè è áðþøíîé ïîëîñòè ñ óñèëåíèåì; îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê âèðóñó Ýïøòåéíà-Áàðð è öèòîìåãàëîâèðóñó.
!Note bene! Äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìååò ïîâûøåíèå óðîâíÿ èììóíîãëîáóëèíà Ì. Îáÿçàòåëüíî äîëæíû îïðåäåëÿòüñÿ ìàðêåðû âèðóñíîãî ãåïàòèòà Â, Ñ. Îñòàëüíûå âèðóñû ïîñëå 3 íåä çàáîëåâàíèÿ ìîæíî èñêëþ÷èòü.
Áèîõèìè÷åñêèå òåñòû: ïå÷åíî÷íûå ïðîáû, îïðåäåëåíèå áåëêîâûõ ôðàêöèé êðîâè, òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû. Ïðè îáîñíîâàííîì ïîäîçðåíèè íà òóáåðêóëåç èñïîëüçóåòñÿ ìåòîä ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè; äëÿ èñêëþ÷åíèÿ âîñïàëèòåëüíûõ è îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ïðîâîäÿòñÿ ïîâòîðíûå âàãèíàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå; íàçíà÷àþòñÿ êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ óçêîãî ïðîôèëÿ.
Êëèíè÷åñêèå êðèòåðèè äåáþòà ÂÈ×-èíôåêöèè:
·—ñíèæåíèå ìàññû òåëà íà 10% è áîëåå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ áåç âèäèìûõ ïðè÷èí;
·—ñòîéêàÿ áåñïðè÷èííàÿ ëèõîðàäêà, ñîõðàíÿþùàÿñÿ áîëåå 1 ìåñ;
·—áåñïðè÷èííàÿ äèàðåÿ â òå÷åíèå áîëåå 1 ìåñ;
·—ïîñòîÿííîå óñèëåííîå íî÷íîå ïîòîîòäåëåíèå;
·—íåäîìîãàíèå, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü;
·—óâåëè÷åíèå áîëüøå ÷åì äâóõ ãðóïï ëèìôîóçëîâ, èñêëþ÷àÿ ïàõîâûå.
Âòîðîé ýòàï. Ïðè îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà íà ïåðâîì ýòàïå îáñëåäîâàíèÿ ïðîâîäèòñÿ âòîðîé ýòàï, íàïðàâëåííûé íà èñêëþ÷åíèå îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.
Äëÿ ëèõîðàäêè ïðè îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ õàðàêòåðíû:
·—âûðàæåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ;
·—îòñóòñòâèå îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè;
·—óâåëè÷åíèå ÑÎÝ äî 50 ìì/÷;
·—ãèïåðêîàãóëÿöèÿ ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì òðîìáîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé (ìèãðèðóþùèé òðîìáîôëåáèò);
·—ðàííåå ñíèæåíèå óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà;
·—ñíèæåíèå ìàññû òåëà;
·—íàëè÷èå ïàðàíåîïëàñòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ñèíäðîìîâ (óçëîâàòîé ýðèòåìû, îñòåîàðòðîïàòèé, ìèãðèðóþùåãî òðîìáîôëåáèòà, ñêëåðîäåðìèè).
!Note bene! Ó ïàöèåíòîâ ñ îíêîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ïèðîãåííîé ñóáñòàíöèåé ÿâëÿåòñÿ èíòåðëåéêèí-1, à íå ðàñïàä îïóõîëè, ïåðèôîêàëüíîå âîñïàëåíèå è äð.
Íàëè÷èå ïðèçíàêîâ Ñàâèöêîãî ñïîñîáñòâóåò ðàííåé äèàãíîñòèêå ðàêà æåëóäêà. Íàèáîëåå ïèðîãåííûìè ÿâëÿþòñÿ îïóõîëè ïî÷åê è ïå÷åíè, ñàðêîìà è ìèåëîìà. Ïîâòîðÿþùèåñÿ îçíîáû õàðàêòåðíû äëÿ ëèìôîñàðêîìû, ãèïåðíåôðîìû è ëèìôîìû.
Âòîðîé ýòàï äèàãíîñòèêè âêëþ÷àåò:
·—ïîâòîðíûé îáùèé àíàëèç êðîâè;
·—îïðåäåëåíèå îíêîìàðêåðîâ: — á-ôåòîïðîòåèíà (ïåðâè÷íûé ðàê ïå÷åíè); -ÑÀ 19-9 (ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû); — ÑÅÀ (ðàê òîëñòîé êèøêè); — PSA (ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû);
·—ïðîâåäåíèå ïîâòîðíîãî ÓÇÈ äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ëèìôîóçëîâ øåè è èñêëþ÷åíèÿ óâåëè÷åíèÿ ïàðààîðòàëüíûõ ëèìôîóçëîâ;
·—ïîâòîðíûå ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè;
·—áèîïñèÿ óâåëè÷åííîãî ëèìôîóçëà, äëÿ âûïîëíåíèÿ êîòîðîé ñëåäóåò âûáèðàòü íàèáîëåå ïëîòíûé ëèìôîóçåë, à íå ìàêñèìàëüíûé ïî ðàçìåðó èëè áîëåå äîñòóïíûé. ëèõîðàäêà äèàãíîñòè÷åñêèé èíôåêöèîííûé íåÿñíûé
Ïðè îñóùåñòâëåíèè áèîïñèè ëèìôîóçëà ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü åãî ðåçåêöèè ñ ïîñëåäóþùèì ãèñòîëîãè÷åñêèì èçó÷åíèåì. Ïðè îáîñíîâàííîì ïîäîçðåíèè íà îíêîïàòîëîãèþ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ëàïàðîñêîïèþ, ðåæå — ëàïàðîòîìèþ.
Ïðè îòñóòñòâèè ðåçóëüòàòîâ ðàñøèôðîâêè ïðè÷èí ËÍà íà âòîðîì ýòàïå ñëåäóåò ïðèñòóïèòü ê ñëåäóþùåìó ýòàïó.
Òðåòèé ýòàï. Ãëàâíàÿ çàäà÷à — èñêëþ÷åíèå ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ñðåäè íèõ ÷àùå âñåãî äåáþòèðóþò ëèõîðàäêîé òàêèå çàáîëåâàíèÿ, êàê ÑÊÂ, óçåëêîâûé ïîëèàðòåðèèò, ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (÷àùå þâåíèëüíûé). Ó áîëüíûõ ñ ÑÊ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïåðâûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì çàáîëåâàíèÿ íà ôîíå ëèõîðàäêè ÿâëÿåòñÿ ñóñòàâíîé ñèíäðîì. Ëåã÷å äèàãíîñòèðóåòñÿ óçåëêîâûé ïîëèàðòåðèèò. Ó ýòèõ áîëüíûõ óæå â äåáþòå çàáîëåâàíèÿ (â ñðåäíåì ÷åðåç 3-4 íåä îò ïîÿâëåíèÿ ëèõîðàäêè) ðåãèñòðèðóåòñÿ ñíèæåíèå ìàññû òåëà. Ïàöèåíòû æàëóþòñÿ íà ñèëüíóþ áîëü â ìûøöàõ ãîëåíè, âïëîòü äî íåâîçìîæíîñòè ñòîÿòü íà íîãàõ.
Íà ñåãîäíÿ íàìíîãî ÷àùå îòìå÷àåòñÿ ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ, ïðîÿâëÿþùèéñÿ äëèòåëüíîé ëèõîðàäêîé. Äëÿ íåãî õàðàêòåðíà ìåíåå âûðàæåííàÿ ñèìïòîìàòèêà. Íåò ñïåöèôè÷åñêèõ ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ. Íà ôîíå ëèõîðàäêè â äåáþòå çàáîëåâàíèÿ âñåãäà èìåþò ìåñòî àðòðàëãèè, ïîçæå — àðòðèòû, ìàêóëîïàïóëåçíàÿ ñûïü, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, âîçìîæíî ðàçâèòèå ëèìôàäåíîïàòèè, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè, ïîëèñåðîçèòû. Ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð è àíòèíóêëåàðíûå àíòèòåëà íå îáíàðóæèâàþòñÿ. ×àùå îøèáî÷íî óñòàíàâëèâàåòñÿ äèàãíîç ñåïñèñà è íàçíà÷àåòñÿ ìàññèâíàÿ àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ, êîòîðàÿ íå îáåñïå÷èâàåò óëó÷øåíèÿ ñàìî÷óâñòâèÿ.
Îñîáóþ òðóäíîñòü ïðåäñòàâëÿåò ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà ëåéêîçîâ.
Ëèõîðàäî÷íûé ïåðèîä äëèòñÿ 2 ìåñ è áîëåå. Ïðàêòè÷åñêè íå óäàåòñÿ íîðìàëèçîâàòü òåìïåðàòóðó òåëà ïîñðåäñòâîì âîçäåéñòâèÿ íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ñðåäñòâ. Íàáëþäàåòñÿ ñíèæåíèå ìàññû òåëà. Ïåðâûé èíôîðìàòèâíûé ïðèçíàê ýòîãî çàáîëåâàíèÿ — âíåçàïíîå îáíàðóæåíèå áëàñòíûõ êëåòîê â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Äî ýòîãî ëå÷àùèé âðà÷ íàõîäèòñÿ â ïîëíîé íåîïðåäåëåííîñòè, ïîñêîëüêó «áîëüíîé åñòü, à äèàãíîçà íåò». Ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü íàëè÷èå çàáîëåâàíèÿ êðîâè. Äî ýòîãî äèàãíîç çâó÷èò êàê ËÍÃ. Íå ñëåäóåò íåîáîñíîâàííî óñòàíàâëèâàòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ñåïñèñà, êàê ýòî çà÷àñòóþ áûâàåò.
Íåîáõîäèìî ñòðåìèòüñÿ ê òîìó, ÷òîáû áîëüíîé ñ ËÍà ïîäâåðãàëñÿ íå òîòàëüíîìó, à ñåëåêòèâíîìó îáñëåäîâàíèþ â ñîîòâåòñòâèè ñ êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèåé. Òàêæå íå âñåãäà îïðàâäàííî ïîñëåäîâàòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå ìåòîäîâ ñ íàðàñòàþùåé ñëîæíîñòüþ, èíôîðìàòèâíîñòüþ è èíâàçèâíîñòüþ. Óæå íà íà÷àëüíûõ ýòàïàõ îáñëåäîâàíèÿ íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûìè ìîãóò áûòü èíâàçèâíûå ìåòîäû (íàïðèìåð, áèîïñèÿ ëèìôàòè÷åñêîãî óçëà ïðè óìåðåííîé ëèìôàäåíîïàòèè èëè ëàïàðîñêîïèÿ ïðè ñî÷åòàíèè ëèõîðàäêè ñ àñöèòîì). Ëèõîðàäêà â ñî÷åòàíèè ñ îðãàííûìè ïîðàæåíèÿìè ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ïðè èíôåêöèÿõ, à èçîëèðîâàííàÿ ëèõîðàäêà — ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ êðîâè (ëåéêîçàõ) è ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèÿõ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (ÑÊÂ, áîëåçíü Ñòèëëà ó âçðîñëûõ).
Äèàãíîñòè÷åñêèé ïîèñê îáëåã÷àåò ïîÿâëåíèå ó áîëüíîãî íà ôîíå ëèõîðàäêè èçìåíåíèé â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè. Òàê, àíåìèÿ óêàçûâàåò íà íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ìåæäó çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëüþ, çàáîëåâàíèåì êðîâè, ãèïåðíåôðîìîé, ñåïñèñîì, èíôåêöèîííûì ýíäîêàðäèòîì, ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî è òîêñè÷åñêàÿ çåðíèñòîñòü íåéòðîôèëîâ îáû÷íî ñâèäåòåëüñòâóþò î âîñïàëèòåëüíîì èíôåêöèîííîì ïðîöåññå. Ïðè íåóêëîííîì ðîñòå êîëè÷åñòâà ëåéêîöèòîâ ñ «îìîëîæåíèåì» ôîðìóëû äî ìèåëîöèòîâ íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü çàáîëåâàíèÿ êðîâè. Àãðàíóëîöèòîç íàáëþäàåòñÿ ïðè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ è îñòðîì ëåéêîçå. Ýîçèíîôèëèÿ õàðàêòåðíà äëÿ ìåäèêàìåíòîçíîé ëèõîðàäêè è îíêîïàòîëîãèè, ðåæå — äëÿ ëèìôîñàðêîìû, ëåéêîçà. Ëèìôîöèòîç ÷àñòî ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðè âèðóñå Ýïøòåéíà-Áàðð è öèòîìåãàëîâèðóñíîé èíôåêöèè, à òàêæå ïðè ëèìôîëåéêîçå.
Âûðàæåííàÿ ëèìôîïåíèÿ ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íàëè÷èè ÑÏÈÄà. Ìîíîöèòîç õàðàêòåðåí äëÿ òóáåðêóëåçà è èíôåêöèîííîãî ìîíîíóêëåîçà. Èçìåíåíèÿ â îñàäêå ìî÷è — àëüáóìèíóðèÿ, ìèêðîãåìàòóðèÿ — ó áîëüíîãî ñ ëèõîðàäêîé ñâèäåòåëüñòâóþò â ïîëüçó èíôåêöèîííîãî ýíäîêàðäèòà, ñåïñèñà. Îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò ñ ëèõîðàäêîé íàáëþäàåòñÿ êðàéíå ðåäêî. Ñëîæíîñòè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ó áîëüíîãî ñ ëèõîðàäêîé îñòàþòñÿ äàæå ïðè ïîÿâëåíèè ïîëèîðãàííûõ ïîðàæåíèé.  êàðäèîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå â ýòîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè ÷àùå äèàãíîñòèðóåòñÿ èíôåêöèîííûé ýíäîêàðäèò (Ã.Â. Êíûøîâ è ñîàâò., 2012).
Èíôåêöèîííûé ýíäîêàðäèò ñëåäóåò çàïîäîçðèòü, åñëè ëèõîðàäêà àññîöèèðóåòñÿ ñ:
·—ïîÿâëåíèåì íîâîãî øóìà êëàïàííîé ðåãóðãèòàöèè;
·—ýïèçîäàìè ýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé íåèçâåñòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ;
·—íàëè÷èåì âíóòðèñåðäå÷íîãî ïðîòåçíîãî ìàòåðèàëà;
·—íåäàâíî ïåðåíåñåííûìè ïàðåíòåðàëüíûìè ìàíèïóëÿöèÿìè;
·—âíîâü ïîÿâèâøèìèñÿ ïðèçíàêàìè çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè;
·—íîâûìè ïðîÿâëåíèÿìè íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäöà è ïðîâîäèìîñòè;
·—î÷àãîâûìè íåâðîëîãè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè;
·—ïî÷å÷íûìè, ñåëåçåíî÷íûìè àáñöåññàìè.
Ëèòåðàòóðà
1. Ã.Ã. Áàãèðîâà, Ë.Â. Ñèçîâà, Ý.Ð. Ñàãèòîâà Àëãîðèòì äèàãíîñòèêè ïðè ëèõîðàäêå è ñóáôåáðèëèòåòå íåÿñíîãî ãåíåçà: Ó÷åáíîå ïîñîáèå. — Îðåíáóðã, 2012. — 100 ñ
2. Ñòàòüÿ Ëèõîðàäêà íåÿñíîãî ãåíåçà. Ïðèíöèïû äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà Àâòîðû: Ã.Â. Äçÿê, À.Ì. Âàñèëåíêî, Â.À. Ïîòàáàøíèé è äð.
3. https://health-ua.com/article/19465-lihoradka-neyasnogo-geneza—printcipy-diagnosticheskogo-poiska
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник