История болезни методом обследования больных с
1. Пропедевтика внутренней медицины как введение в клинику внутренних болезней. Основные методы обследования больных. Анамнестическая част
Пропедевтика внутренней медицины как
введение в клинику внутренних болезней.
Основные методы обследования больных.
Анамнестическая часть истории болезни.
Осмотр больного и его значение в
диагностическом процессе
Кафедра пропедевтики
внутренней медицины и фтизиатрии
проф. Андрейчин С.М.
2. Внутренние болезни
одна из наибольших отраслей
теоретической и практической
медицины, которая изучает
распознавание заболеваний
внутренних органов в их
многообразных клинических формах,
причины возникновения, патогенез,
профилактику и терапию.
3. Пропедевтика
слово греческого происхождения и означает
вступление или предыдущую учебу.
·
цель кафедры пропедевтики внутренней
медицины — вступление в основной курс
терапии, обучение студентов азам
терапевтической науки.
4. Задание пропедевтики внутренней медицины
научить студентов врачебной техники и методам
обследования
·
изучение симптомов и синдромов, которые
обнаруживаются с помощью разных методов
обследования — семиотика
·
построение диагностических выводов на
основе данных наблюдения — методика диагноза
·
изучение отдельных вопросов внутренних
болезней — нозологические формы в их
классическом, типичном варианте
·
основные принципы лечения внутренних
заболеваний
5. Общий план обследования больного
расспрос больного (interrogatio) важнейший метод исследования больного
человека, характерный только для
практической медицины. Данный метод
использует язык как средство общения
людей, обмена мнениями и
взаимопонимания. слово, кроме функции
средства взаимного общения, является и
мощным лечебным фактором.
6. Общая схема расспроса (субъективное исследование)
паспортная часть
·
расспрос о жалобах больного, его
ощущения и переживания
·
расспрос о данном заболевании, его
начало и последующий ход к дню
обследования — анамнез заболевания
(anamnesis morbi)
·
расспрос о предыдущей жизни больного
— анамнез жизни (anamnesis vitae)
7. Объективное обследование больного (status praesens)
изучение отдельных органов и систем система органов дыхания, сердечнососудистая система, органы пищеварения,
органы выделения, эндокринная система,
нервная система
общий обзор (inspectio)
·
пальпация (palpatio)
·
перкусия (percussio)
·
аускультация (auscultatio)
8. Параклинические (дополнительные) методы обследования больного
лабораторные
обязательные: общий анализ крови, общий
анализ мочи, кал на яйца глистов, кровь на
RW и СПИД
·
специальные (по показаниям): биохимия
крови, имунограма, микроскопия мокроты и
другие
инструментальные: ЭКГ, спирография, УЗД,
рентгенография, компьютерная томография
и другие
9. Семиотика
учение о признаках заболевания,
которое объясняет факты, полученные
с помощью разных методов
обследования больного.
10. Симптоматология
наука, что занимается изучением симптомов
заболевания.
Симптом — отдельный признак заболевания
Синдром — группа симптомов патогенетически
связанных между собой
·
Анатомический синдром — совокупность
физических симптомов или признаков, которые
отвечают структурным изменениям органов
·
Функциональный или физиологичный
синдром — сочетание функциональных симптомов.
11. Общая семиотика
охватывает те признаки и свойства, которые
должны быть оценены у каждого больного
независимо от заболевания:
возраст, пол, конституция — основные
признаки
·
общее состояние больного, положение
тела, осанка, поступь, выражение лица,
лихорадка, боль, отеки, одышка и т.д.
12. Диагноз (diagnosis – распознавание)
короткий врачебный вывод о сути
заболевания и состоянии больного,
выраженный в терминах современной
медицинской науки
13. Виды диагноза
за характером и содержанием: этиологический,
патогенетический, нозологический,
патологоанатомический, анатомический,
патофизиологический
·
по способу построения и обоснования
прямой — распознавание от симптома к болезни
·
дифференциальный — когда сопоставляют
несколько вероятных заболеваний (диагноз методом
исключения)
·
диагноз «путем наблюдения» — когда поставить
диагноз можно только после длительного наблюдения
за пациентом
·
диагноз за лечебным эффектом — устанавливают
за положительным результатом специфического
лечения.
14.
по времени выявления заболевания
ранний диагноз — заболевание распознается в начале
развития
поздний диагноз — заболевание распознается поздно
секционный диагноз — на секционном столе
по степени достоверности
ориентировочный диагноз — выдвигается в ходе
обследования пациента как рабочая гипотеза
предыдущий диагноз — после начального обследования
больного, которое ограничивается расспросом,
применением общеклинических методов обследования
отдельных органов и систем
заключительный клинический диагноз устанавливается после разностороннего обследования
больного
диагноз под вопросом — в затруднительных случаях
15. Диагностические ошибки
предопределенные болезнью — неизвестное
редкое заболевание, отсутствие симптомов,
сходство с другими болезнями
предопределенные больным — невозможность
собрать анамнез, неправильный и
обезображенный анамнез с целью симуляции,
невозможность провести объективное
обследование, наличие сопутствующей
патологии
предопределенные врачом — недостаточные
знания, невнимательность, избыточная
уверенность, переоценка данных обследования
предопределенные внешней обстановкой — шум,
недостаточность освещения,
неприспособленность помещения
16. Врачебная деонтология
наука о взаимоотношениях врача и лиц, какие
втянутые в общеклинический процесс
врач — больной
врач — родственники больного
врач — средний и младший медицинский персонал
врач — врач
врач — органы правоохранения (прокуратура)
врач — страховая медицинская компания
(медицинские эксперты)
17. Схема расспроса больного
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество
Возраст
Семейное положение
Пол
Национальность
Образование
Место проживания
Место работы
Профессия (должность)
Адрес ближайших родственников
Дата поступления в клинику
18. Жалобы больного
группа четких жалоб — при выраженных изменениях внутренних
органов (кашель, одышка, боль, отеки, повышения температуры)
группа неясных жалоб — при хронических заболеваниях или
функциональных расстройствах ( чувствую сердце и т. д.)
группа детализированных и неопределенных жалоб (невротичные
жалобы)
по содержанию жалобы делятся:
жалобы на морфологические изменения (изменение формы,
положения, вида отдельных частей)
жалобы на функциональные нарушения (расстройства функций одышка, пронос)
жалобы на патологические ощущения (психические переживания) боль, плохое самочувствие)
19. Анамнез заболевания
начало болезни
последующий ход
проведенные диагностические мероприятия
проведенное лечение, его эффективность
причина заболевания по мнению пациента
20. Анамнез жизни
место рождения, бытовые условия в детстве,
перенесенные детские заболевания
трудовой анамнез
материально-бытовые условия
семейное положение в настоящее время
перенесенные заболевания
вредные привычки
наследственность по линиям отца и матери
аллергологический анамнез
экспертный анамнез
21.
Общий осмотр
оценка общего состояния больного
оценка состояния сознания
положение больного
habitus — конституция, рост, вес
больного
22. Конституция
это совокупность функциональных и
морфологических особенностей организма,
которые сложились в результате
наследственных или приобретенных
свойств, и определяют его реакцию на
влияние екзо- и эндогенных факторов
астеничный
гиперстеничний
нормостеничний
23.
осмотр головы
осмотр лица
·
осмотр глаз и ввек
·
осмотр носа
·
осмотр ротовой полости
·
язык
·
осмотр шеи
·
осмотр кожи
·
слизистые оболочки глаз, губ, полости рта
·
подкожная клетчатка
·
отеки
·
пастозность
·
лимфатические узлы
·
мышцы
·
кости
·
суставы
Источник
СХЕМА
НАПИСАНИЯ
МЕТОДИЧЕСКИЕ
УКАЗАНИЯ
для студентов 3-го
курса дневной и 4-го курса
вечерней формы
обучения медицинского факультета
специальностей
«Лечебное дело», «Педиатрия»
4-е
издание, стереотипное
и
САРАНСК
2006
УДК
616-07(072)
Составитель:
Е.
Ю. Еремина
Схема
написания
истории
болезни:
Метод.
Указания
/
Сост.:
Е.
Ю. Еремина.
—
Саранск,
2006.
—
24
с.
Настоящие
методические указания составлены с
учетом особенностей курса пропедевтики
внутренних болезней и призваны облегчить
работу студентов по написанию учебной
истории болезни, а также оказать им
помощь в освоении правильной методики
ведения больных.
Предназначены
для студентов III
курса дневной
и IV
курса вечерней
форм
обучения
медицинского факультета
специальностей «Лечебное дело» и
«Педиатрия».
Печатается
по решению научно-методического совета
Мордовского государственного университета
им. Н. П. Огарева.
Введение
Написание
учебной истории болезни является одним
из важных моментов в обучении
студентов-медиков. На кафедре пропедевтики
внутренних болезней студенты обучаются
методам обследования больных, выявлению
симптомов заболеваний, анализируют,
систематизируют их и формулируют
диагноз. Эта работа, связанная с
диагностикой, проводится по определенному
плану обследования больного, совпадающему
со схемой написания истории болезни.
При ее оформлении выделяют следующие
разделы:
Паспортные
данные.Жалобы
больного.Анамнез
настоящего заболевания.Анамнез
жизни больного.Данные
объективного обследования больного.Предварительный
диагноз.План
и результаты дополнительных методов
исследования.Обоснование
клинического диагноза.План
лечения.Дневник.
Эпикриз.
Прогноз.
I. Паспортные данные
Фамилия,
имя, отчество больного.
Пол.
Возраст.
Национальность.
Образование.
Профессия.
Место
работы.
Занимаемая
должность.
Домашний
адрес.
Дата
поступления в клинику, кем направлен и
с каким диагнозом.
Предварительный
диагноз.
Клинический
диагноз.
II.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Основные,
или главные, жалобы
Основными
являются жалобы, которые беспокоят
больного больше всего и наиболее
характерны для данного заболевания.
Для их выяснения больному задается
вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что
Вы жалуетесь?», после чего ему дают
возможность свободно высказаться. Затем
детально устанавливается (конкретизируется)
характер основных жалоб.
Дополнительные
жалобы
Дополнительные
жалобы выясняются при активном опросе
больного. Для того чтобы составить
впечатление о состоянии организма
больного в целом и не пропустить
каких-либо симптомов, такой опрос
проводится в определенной последовательности.
Жалобы,
определяющие общее состояние
Общая
слабость, недомогание, быстрая
утомляемость, снижение работоспособности,
потливость, похудание (на сколько и за
какое время, с чем связано).
Кожные
покровы и слизистые оболочки
Зуд,
высыпания, сухость, повышенная влажность,
изъязвле-ния,
изменения окраски.
Подкожно-жировая
клетчатка
Развитие
(ожирение или истощение), отеки.
Периферические
лимфатические узлы
Увеличение,
болезненность, изъязвления.
Опорно-двигательный
аппарат
Боли
(в мышцах, костях, суставах), их характер,
время появления, летучесть. Ограничение
или затруднение движений. Припухание
и покраснение суставов. Утренняя
скованность. Деформации костей и
суставов. Боль и затруднения при движении
в позвоночнике.
Дыхательная
система
1. Голос:
хриплый, звучный, слабый, афоничный.
2. Боли
в горле: характер, время появления.
3. Насморк:
постоянный или периодический.
4. Кашель:
а) время появления; б) характер (постоянный,
периодический, приступообразный); в)
сухой или с мокротой; г) интенсивность;
д) причины, вызывающие или усиливающие
кашель; е) тембр — лающий, сиплый,
короткий, беззвучный.
5. Мокрота:
а) количество за сутки; б) характер
(слизистая, гнойная, серозная, смешанная);
в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая,
розовая, ржавая, коричневая); г) запах
мокроты; д) слоистость; е) примеси; ж)
отходит свободно или с трудом; з) время
появления.
6. Кровохарканье:
а) время появления и частота; б) количество
(плевки, прожилки, чистая кровь); в) цвет
крови (алая, темная);
г)
характер (пенистая кровь, сгустки,
«малиновое желе», жидкая).
7. Боль
в грудной клетке: а) локализация; б)
характер; в) степень выраженности; г)
связь с дыханием, кашлем, физическим
напряжением; д) иррадиация; е) что
облегчает боль.
8. Одышка:
а) характер (инспираторная, экспираторная,
смешанная, постоянная или приступообразная);
б) время и причины появления; в) степень
выраженности; г) что облегчает состояние.
9.
Приступы удушья — частые, редкие;
длительные, кратковременные; сопровождаются
ли свистящими хрипами; время и причины
появления; чем купируются.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
ФГБОУ ВО УлГУ
ИМЭиФК, Медицинский факультет им. Т.З. Биктимирова
Кафедра общей и оперативной хирургии
с топографической анатомией и курсом стоматологии
Заведующая кафедрой профессор Смолькина А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ Ф.И.О.
ДИАГНОЗ:
основной
осложнение
сопутствующий
СРОКИ КУРАЦИИ:
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ
КУРАТОР
Ульяновск, год
I.ОБЩИЕ ДАННЫЕ.
1.Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст. Год рождения.
3. Место работы, должность.
4. Место жительства.
5. Дата и время поступления в клинику.
6. Предварительный диагноз.
7. Клинический диагноз.
8. Сопутствующие заболевания.
9. Осложнения в течение заболевания.
10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).
11. Послеоперационный диагноз.
12. Послеоперационные осложнения.
13. Исход.
14. Патологоанатомическое заключение.
II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
( в первый день курации)
III. ANAMNES MORBI.
Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.
IY. ANAMNES YITAE.
1. Краткие биографические данные.
2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.
3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).
4. Вредные привычки.
5. Наследственность.
Y. STATUS PRAESENS COMMUNIS.
1. Общее состояние, сознание. Положение больного.
2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.
3. Кожа, слизистые.
4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.
5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.
6. Нервная система (состояние психики).
7. Органы кровообращения:
а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;
б) тон и шумы сердца;
в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;
г) АД; Ps и его характеристика;
д) функциональные пробы сердца.
8. Органы дыхания:
а) состояние верхних дыхательных путей;
б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;
в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;
г) результаты аускультации легких.
9. Органы пищеварения, живот:
а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);
б) живот: — осмотр (перистальтика кишечника, ассиметрии),
— пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,
зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),
— перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),
— аускультация ( усиленные перистальтические шумы).
Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;
в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.
10. Мочевыделительная система:
пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.
11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;
у женщин — наружные половые органы, вагинальное исследование матки и придатков
(данные осмотра гинеколога).
YI. STATUS LOKALIS.
1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
2. Специальные исследования, особые данные (если есть).
YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ
На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.
YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.
XIII. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.
Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.
XIY.ЛЕЧЕНИЕ.
1.Общие принципы лечения данной патологии.
2. Лечение, применительно к данному больному.
XY. ДНЕВНИКИ.
Результаты ежедневного наблюдения за больным
и его исследования с назначением лечения.
ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ | НАЗНАЧЕНИЕ |
В ДНЕВНИКЕ:
1. Время и дата написания дневника.
2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения
( показания- противопоказания).
План операции – метод анестезии.
3. Название идата операции, описание операции.
Схема (рисунок),поясняющая (-ий) смысл хода и итога операции.
Ход анестезии.
4. Описание удаленного препарата.
5. Назначение после операции.
6. Отделяемое по дренажам ( цвет. количество).
7. Под каждым дневником – роспись.
XYI. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ.
Ежедневно:- утренняя и вечерняя температура;
— частота Рs (утром, а в послеоперационном периоде и вечером);
— частота дыхания;
— особые данные ( количество мочи, мокроты и т.д., особенно это важно в
послеоперационном периоде).
XYII. ЭПИКРИЗ.
1. Изложение в виде конспекта основного содержания истории болезни.
2. Прогноз: — для жизни;
— для восстановления трудоспособности.
XYIII. ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
Источник