История болезни множественная миелома диффузная форма
Ñåâåðíûé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè
Çàâ.êàôåäðîé: ïðîô. Ìàðòþøîâ Ñ.È.
Ïðåïîäàâàòåëü: Îáóõîâà È.Â.
Êëèíè÷åñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè
Óñïàññêèõ Îëåãà Âëàäèìèðîâè÷à, 41 ãîä
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà, äèôôóçíî-óçëîâàÿ ôîðìà, IIIà ñòàäèÿ.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ïàòîëîãè÷åñêèå êîìïðåññèîííûå ïåðåëîìû L2-L4 ïîçâîíêîâ.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé àòðîôè÷åñêèé ãàñòðèò
Âûïîëíèë: ñòóäåíò 10 ãðóïïû
V êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Þðêîâ È.Ñ.
Àðõàíãåëüñê 2002
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î. ïàöèåíòà Óñïàññêèõ Îëåã Âëàäèìèðîâè÷
Âîçðàñò 41 ãîä (1.07.1961)
Àäðåñ ìåñòà æèòåëüñòâà ã. Ñåâåðîäâèíñê, óë. Ìàêàðåíêî 5 — 432
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå õîëîñò
Ïðîôåññèÿ ñëåñàðü-ìîíòàæíèê (èíâàëèä I ãðóïïû)
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè 2.09.2002
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Ïðè ïîñòóïëåíèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïîñòîÿííûå, òóïûå áîëè, íîþùåãî õàðàêòåðà â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè õîäüáå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Anamnesis morbi
Ïàöèåíò ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ ìàÿ 2002 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëè áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, çàñòàâèâøèå îáðàòèòñÿ â ïîëèêëèíèêó. Ïðè îáñëåäîâàíèè — â ìèåëîãðàììå êîëè÷åñòâî ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê 13%. Âûÿâëåíû — ñèíäðîì êîñòíîé ïàòîëîãèè ïàòîëîãè÷åñêèå êîìïðåññèîííûå ïåðåëîìû L2-L4 ïîçâîíêîâ, äåñòðóêöèÿ ðåáåð, ñèíäðîì áåëêîâîé ïàòîëîãèè. Ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ íà Ì-ïðîòåèí, gãëîáóëèíû 52,0%, îáùèé áåëîê 127ã/ë. Ïðîâåäåíî 2 êóðñà õèìèîòåðàïèè â èþíå Ì2 êóðñ, â èþëå ñ äîêñàðóáèöèíîì è öèêëîôîñôàíîì, íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè îòìå÷åíî óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, íî ñîõðàíÿëñÿ ñèíäðîì áåëêîâîé ïàòîëîãèè (áåëîê 118ã/ë).  èþëå 2002ã. ïðèñâîåíà I ãðóïïà èíâàëèäíîñòè. Íàñòîÿùàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ïëàíîâàÿ, öåëüþ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ 3 êóðñ õèìèîòåðàïèè.
Anamnesis vitae
Óñïàññêèõ Îëåã Âëàäèìèðîâè÷ ðîäèëñÿ 1 èþëÿ 1961 ãîäà â ã.Ñåâåðîäâèíñê Àðõàíãåëüñêîé îáëàñòè. Åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå.  óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë.  øêîëó ïîøåë ñ 7 ëåò. Ïî îêîí÷àíèè øêîëû ïîñòóïèë â ñòðîèòåëüíûé òåõíèêóì, êîòîðûé çàêîí÷èë â 1979 ãîäó, ïîëó÷èâ ñïåöèàëüíîñòü ñëåñàðü-ìîíòàæíèê. Ðàáîòàë â ã.Ñåâåðîäâèíñê.
Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí. Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå.
Êóðèò ñ 15 ëåò, â ñðåäíåì ïî ïà÷êå â äåíü.
Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè îòðèöàåò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé. Íàñëåäñòâåííîñòü ïî çàáîëåâàíèÿì êðîâè íå îòÿãîùåíà. Ãåìîòðàíñôóçèÿ â 1978 ãîäó â ñâÿçè ñ îòðûâîì òðåõ ïàëüöåâ ëåâîé ðóêè ïðè ðàçðûâå ïàòðîíà.
Status praesens objectivus
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, íà âîïðîñû áîëüíîé ðåàãèðóåò àäåêâàòíî, ðå÷ü ÷åòêàÿ, ïðàâèëüíàÿ. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, õóäîùàâîãî òåëîñëîæåíèÿ, ïîíèæåííîãî ïèòàíèÿ. Êîíñòèòóöèîííûé òèï ïðåèìóùåñòâåííî àñòåíè÷åñêèé. Ðîñò 175 ñì., âåñ 60 êã. Âèäèìûå ñëèçèñòûå è êîíúþíêòèâû íîðìàëüíîé îêðàñêè, ïîíèæåííîé âëàæíîñòè. Êîæà íîðìàëüíîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíàÿ, òåïëàÿ íà îùóïü. Ïàòîëîãè÷åñêîé ñûïè, êðîâîèçëèÿíèé, ñëåäîâ ðàñ÷åñîâ íåò. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè íå ñíèæåíà, âîëîñû è íîãòè áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî. Îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà
: Ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, êóáèòàëüíûå, ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿííû ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
: Ðàçâèòà äîñòàòî÷íî, ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó è ïîëó, áåçáîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, îáúåì ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé ñîõðàíåí â ïîëíîì îáúåìå. Îòìå÷àåòñÿ ñãëàæåííîñòü ïîÿñíè÷íîãî ëîðäîçà è íåçíà÷èòåëüíûé ñêîëèîç ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.
Îðãàíû äûõàíèÿ
: Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà, îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ ñ ÷àñòîòîé 17 â ìèíóòó. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû, ñìåøàííîãî òèïà. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè õîðîøî âûðàæåíû, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óìåðåííîé ñèëû, îäèíàêîâî ïðîâîäèòñÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.
Ãðàíèöû ëåãêèõ ðàñïîëîæåíû:
ÂÅÐÕÍßß ÃÐÀÍÈÖÀ | ÏÐÀÂÎÅ ËÅÃÊÎÅ | ËÅÂÎÅ ËÅÃÊÎÅ |
ÑÏÅÐÅÄÈ | Íà 1,5 ñì îò âåðõíåãî êðàÿ êëþ÷èöû. | Íà 2 ñì îò âåðõíåãî êðàÿ êëþ÷èöû. |
ÑÇÀÄÈ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. |
ÍÈÆÍßß ÃÐÀÍÈÖÀ | ÏÐÀÂÎÅ ËÅÃÊÎÅ | ËÅÂÎÅ ËÅÃÊÎÅ |
Îêîëîãðóäèííàÿ Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ Ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ Çàäíåïîäìûøå÷íàÿ Ëîïàòî÷íàÿ Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | 5 ì/ð 6 ì/ð 7 ì/ð 8 ì/ð 9 ì/ð 10 ì/ð îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà. îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà. | 7 ì/ð 8 ì/ð 9 ì/ð 10 ì/ð îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà. |
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ëåãî÷íûõ êðàåâ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â ñóììå 6 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.  îáëàñòè áèôóðêàöèè òðàõåè — áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå âûñëóøèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
: Ïðè âèçóàëüíîì îñìîòðå ïðåäñåðäå÷íîé îáëàñòè ñåðäå÷íûé ãîðá íå îáíàðóæåí. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, ïîäëîæå÷íîé îáëàñòè, ÿðåìíîé ÿìêè íå âûÿâëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëîæåí â 5 ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, ñðåäíåé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà îïðåäåëÿþòñÿ:
Ïðàâàÿ — 4 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
Âåðõíÿÿ — â 3 ìåæðåáåðüå ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè ñëåâà;
Ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì âíóòðü îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ðèòìè÷íàÿ, òîíû ñåðäöà ÿñíûå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ òîíîâ íå âûÿâëåíî. Øóìû ñåðäöà îòñóòñòâóþò. Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 78 óäàðîâ â ìèíóòó, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: ñèñòîëè÷åñêîå — 110 ìì. ðò. ñò.; äèàñòîëè÷åñêîå — 70 ìì. ðò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
: Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñîñòîÿíèå çóáîâ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ßçûê ñóõîé, ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, ïåðåäíÿÿ ñòåíêà æèâîòà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, çàùèòíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó Âàñèëåíêî -Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà íà ïðîòÿæåíèè 15 ñì, â âèäå ãëàäêîãî, ýëàñòè÷íîãî öèëèíäðà, òîëùèíîé 1,5-2 ñì, ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, íå óð÷àùåãî.  ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî öèëèíäðà, òîëùèíîé 2-3 ñì ïîäâèæíîãî, áåçáîëåçíåííîãî, ñëàáî óð÷àùåãî. Îñòàëüíûå ó÷àñòêè (âîñõîäÿùèì, íèñõîäÿùèé îòäåë êèøå÷íèêà, ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íóþ êèøêó), ñåëåçåíêó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, êðàé åå ìÿãêèé, ðîâíûé, ãëàäêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9-8-7 ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
: Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, ñâîáîäíî. Äíåâíîé äèóðåç ïðåîáëàäàåò íàä íî÷íûì.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
: Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî áåçáîëåçíåííîãî ýëàñòè÷íîãî òÿæà. Íå óâåëè÷åíà, ïðèçíàêîâ óçëîîáðàçîâàíèÿ íå âûÿâëåíî.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà æèçíè è íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (äàííûå ìèåëîãðàììû è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé îò ìàÿ 2002 ãîäà) ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà, äèôôóçíî-óçëîâàÿ ôîðìà, IIIà ñòàäèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå êîìïðåññèîííûå ïåðåëîìû L2- L4 ïîçâîíêîâ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Ðàçâåðíóòûé àíàëèç êðîâè ñ òðîìáîöèòàìè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Êðîâü íà ñàõàð
4. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, îáùèé êàëüöèé, èîíèçèðîâàííûé êàëüöèé, ËÄÃ, ÀÑÒ/ÀËÒ, áèëèðóáèí
5. Àíàëèç êðîâè íà îáùèé áåëîê, àëüáóìèíû.
6. Êîàãóëîãðàììà, ÏÒÈ, ôèáðèíîãåí
7. Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà
8. Ìî÷à íà áåëîê Áåíñ-Äæîíñà
9. Ïðîáà Ðåáåðãà, Çèìíèöêîãî
Ëàáîðàòîðíûå è äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 2.09.2002: ëåéêîöèòû 4,1*10 , ýðèòðîöèòû 3,41*10 ,
ãåìîãëîáèí 109ã/ë, ãåìàòîêðèò 0,316, òðîìáîöèòû 263*10 , þíûå 1, ïàëî÷êîÿäåðíûå 2, ñåãìåíòîÿäåðíûå 39, ýîçèíîôèëû 5, áàçîôèëû 1, ìîíîöèòû 15, ëèìôîöèòû 37, ÑÎÝ 62ìì/÷
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 3.09.2002: öâåò æåëòûé, êèñëàÿ, óäåëüíûé âåñ 1021, ïðîçðà÷íàÿ, áåëîê îòðèöàòåëüíûé, ïëîñêèé ýïèòåëèé åäèí., ëåéêîöèòû 0-1 â ï/ç.
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 3.09.2002: ìî÷åâèíà 4,6mì/ë, êðåàòèíèí 0,08mì/ë, Ca 1,98mì/ë, Ca++- 0,58mì/ë, ËÄà 245 u.e., ÀÑÒ/ÀËÒ 28/20 u.e., áèëèðóáèí 10,2 ìêì/ë.
4. Ñàõàð êðîâè îò 3.09.2002 — 4,79mì/ë
5. Àíàëèç êðîâè íà áåëîê îò 3.09.2002: îáùèé áåëîê 123 ã/ë, àëüáóìèíû 32,0 ã/ë.
6. ÝÊà îò 3.09.2002: P 0,10², PQ 0,14², QRS 0,08², QT 0,38², ×ÑÑ 80 â ìèí.
Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ- 80 â ìèíóòó, ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü íå îòêëîíåíà.
7. ÔÃÄÑ îò 9.09.2002: ïèùåâîä ïðîõîäèì. Êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ íå ïîëíîñòüþ. Æåëóäîê ðàñïðàâëÿåòñÿ.  ïðîñâåòå ñëèçü. Ñëèçèñòàÿ ÿðêàÿ, ñîñóäèñòûé ðèñóíîê ïîä÷åðêíóò. Ïðèâðàòíèê ïðîõîäèì. Ëóêîâèöà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè äåôîðìèðîâàíà. Ñëèçèñòàÿ ñêëàäîê îòå÷íà, ãèïåðåìèðîâàíà.  ÄÏÊ îòåê, ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé. Çàêëþ÷åíèå
: õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò ñ àòðîôèåé. Äåôîðìàöèÿ ëóêîâèöû ÄÏÊ. Áóëüáèò. Äóîäåíèò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ñèíäðîìîì ó íàøåãî ïàöèåíòà ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì êîñòíîé ïàòîëîãèè, êîòîðûé è îáóñëîâëèâàåò æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå ïàöèåíòîì.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ ïðè àíàëèçå æàëîá ïàöèåíòà (áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè), àíàìíåçà áîëåçíè (êîëè÷åñòâî ïëàçìîöèòîâ â ìèåëîãðàììå 13%, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå äàííûå çà î÷àãè îñòåîëèçà â ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêàõ, äåñòðóêöèÿ ðåáåð), îáúåêòèâíîãî ñîñòîÿíèÿ (ñãëàæåííîñòü ïîÿñíè÷íîãî ëîðäîçà), ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ëåéêîïåíèÿ, óìåðåííàÿ àíåìèÿ, íåçíà÷èòåëüíàÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ, íàëè÷èå þíûõ ôîðì íåéòðîôèëîâ, ëèìôîöèòîç, óñêîðåííîå ÑÎÝ, íåçíà÷èòåëüíàÿ ôåðìåíòåìèÿ, ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå îáùåãî áåëêà è àëüáóìèíîâ â êðîâè) ìîæíî çàïîäîçðèòü ó íàøåãî ïàöèåíòà íàëè÷èå ñëåäóþùèõ çàáîëåâàíèé: 1) ñèñòåìíûé îñòåïîðîç; 2) ïåðâè÷íûé ãèïåðïàðàòèðåîç; 3) ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà (äèôôóçíî-óçëîâàÿ ôîðìà).
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñèñòåìíîãî îñòåîïîðîçà è ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû
ðåçóëüòàòû | Äèôôóçíî-óçëîâàÿ ôîðìà ÌÌ | Ñèñòåìíûé îñòåîïîðîç |
Êëèí. àíàëèçû | ÑÎÝ , ðåæå ® Áåëîê â ìî÷å åñòü Ðåàêöèÿ íà áåëîê Áåíñ-Äæîíñà ïîëîæ. | ® Îòñóòñòâèå Îòðèöàòåëüíàÿ |
Áèîõèì. àíàëèçû | Áåëîê â êðîâè;ðåæå® Áåëêîâûå ôðàêöèè; ÷àùå g-ôðàêöèÿ; ðåæå® Êàëüöèé êðîâè ; ðåæå® Ôîñôîð êðîâè ® Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà Êàëüöèé â ìî÷å; ðåæå® | ® ® ®; (êðàéíå ðåäêî) ®; ðåæå¯ ¯; ðåæå® ®; ðåæå |
Ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ | êîëè÷åñòâî ïëàçìîöèòîâ è ðåòèêóëîöèòîâ | Áåç ïàòîëîãèè |
Èììóíîôëþîðåñöåí- öèÿ ñ ìîíîêëîí. ÀÒ | îäèí èç èììóíîãëîáóëè- íîâ | Áåç ïàòîëîãèè |
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïåðâè÷íîãî ãèïåðïàðàòèðåîçà è ÌÌ
Ìèåëîìíàÿ áîëåçíü | Ãèïåðïàðàòèðåîç | |
Ëîêàëèçàöèÿ áîëè | ×àùå ïîðàæàåòñÿ ïîçâîíî÷- íèê, ðåæå — ðåáðà | ×àùå òðóá÷àòûå êîñòè, ðåæå ïîçâîíî÷íèê |
Ïîõîäêà | Èçìåíåíà íå çíà÷èòåëüíî | Çíà÷èòåëüíî èçìåíåíà («óòèíàÿ») |
Êëèí. àíàëèçû | ÑÎÝ; ðåæå® Áåëîê â ìî÷å åñòü Ð-öèÿ íà áåëîê Áåíñ-Äæîíñà — ïîëîæèò. | ÑÎÝ ® Îòñóòñòâèå Îòðèöàòåëüíûé |
Áèîõèì. àíàëèçû | Áåëîê â êðîâè;ðåæå® Áåëêîâûå ôðàêöèè; ÷àùå g-ôðàêöèÿ; ðåæå® Êàëüöèé êðîâè ; ðåæå® Ôîñôîð êðîâè ® Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà Êàëüöèé â ìî÷å; ðåæå ® Ôîñôîð â ìî÷å® Ïðîëèí è îêñèïðîëèí â ìî÷å ® ïàðàòãîðìîí â êðîâè® | ® ® çíà÷èòåëüíî çíà÷èòåëüíî¯ çíà÷èòåëüíî çíà÷èòåëüíî |
Ðåíòãåíîãðàôèÿ | Î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ | Ñèñòåìíûé îñòåïîðîç |
ÓÇÈ | Ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû áåç ïàòîëîãèè | Óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ |
Ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ | êîëè÷åñòâî ïëàçìîöèòîâ è ðåòèêóëîöèòîâ | Áåç ïàòîëîãèè |
® — íîðìà; — óâåëè÷åíèå îò íîðìû; ¯ — ñíèæåíèå îò íîðìû
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå ïîñòàâëåííûé è îáîñíîâàííûé äèàãíîç öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå ñëåäóþùåãî ëå÷åíèÿ:
Ñòàíäàðòíîå ëå÷åíèå
ñîñòîèò â ïðèìåíåíèè èíòåðìèòòèðóþùèõ êóðñîâ àëêèëèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ ìåëôàëàíà (8 ìã/ì’), öèêëîôîñôàìèäà (200 ìã/ì’ â äåíü), õëîðáóòèíà (8 ìã/ì’ â äåíü) â ñî÷åòàíèè ñ ïðåäíèçîëîíîì (25 60 ìã/ì’ â äåíü) â òå÷åíèå 4 7 äíåé êàæäûå 4 6 íåä. Öèòîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòèõ àëêèëèðóþùèõ àãåíòîâ ïðèìåðíî îäèíàêîâûé, âîçìîæíî ðàçâèòèå ïåðåêðåñòíîé ðåçèñòåíòíîñòè. Ïðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëå÷åíèþ îáû÷íî áûñòðî îòìå÷àþòñÿ óìåíüøåíèå áîëåé â êîñòÿõ, ñíèæåíèå ãèïåðêàëüöèåìèè, ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà êðîâè; ñíèæåíèå óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî Ì-êîìïîíåíòà ïðîèñõîäèò ÷åðåç 4 6 íåä îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ ïðîïîðöèîíàëüíî óìåíüøåíèþ îïóõîëåâîé ìàññû.  òî æå âðåìÿ ýêñêðåöèÿ ëåãêèõ öåïåé óìåíüøàåòñÿ óæå â òå÷åíèå 1-é íåäåëè. Ñ ïîìîùüþ ýòèõ ñðåäñòâ ïî÷òè ó 60% áîëüíûõ äîñòèãàåòñÿ ñíèæåíèå óðîâíÿ ñûâîðîòî÷íîãî Ì-êîìïîíåíòà è îïóõîëåâûõ êëåòîê â 3 ðàçà. Íå ñóùåñòâóåò åäèíîãî ìíåíèÿ îòíîñèòåëüíî ñðîêîâ ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ, íî, êàê ïðàâèëî, åãî ïðîäîëæàþò â òå÷åíèå íå ìåíåå 1 2 ëåò ïðè óñëîâèè ýôôåêòèâíîñòè.
Êðîìå öèòîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè, ïðîâîäÿò ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ïðåäóïðåæäåíèå îñëîæíåíèé. Äëÿ ñíèæåíèÿ. è ïðîôèëàêòèêè ãèïåðêàëüöèåìèè ïðèìåíÿþò ãëþêîêîðòèêîèäû â ñî÷åòàíèè ñ îáèëüíûì ïèòüåì. Äëÿ óìåíüøåíèÿ îñòåîïîðîçà íàçíà÷àþò ïðåïàðàòû âèòàìèíà D, êàëüöèé è àíäðîãåíû, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ óðàòíîé íåôðîïàòèè àëëîïóðèíîë ïðè äîñòàòî÷íîé ãèäðàòàöèè.  ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ÎÏÍ èñïîëüçóþò ïëàçìàôåðåç âìåñòå ñ ãåìîäèàëèçîì. Ïëàçìàôåðåç ìîæåò áûòü ñðåäñòâîì âûáîðà ïðè ñèíäðîìå ãèïåðâÿçêîñòè. Ñèëüíûå áîëè â êîñòÿõ ìîãóò óìåíüøèòüñÿ ïîä âëèÿíèåì ëó÷åâîé òåðàïèè.
Íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå
1. Ñòîë ¹15
2. Ðåæèì îáùèé
3. Áðîìãåêñèí 2äð * 3 ð/äåíü
4. Ôàìîòèäèí 20mg * 2 ð/äåíü
5. Ïðåäíèçîëîí 4òàáë * 3 ð/äåíü
6. Àìñåðàí 2mg ïî ñõåìå 2òàáë 2òàáë 1òàáë
7. Âèíêðèñòèí 2mg â/â ñòðóéíî
8. Öèêëîôîñôàí 1000mg â 200,0 ìë 0,9% ðàñòâîðà NaCl â/â êàïåëüíî
Äíåâíèê
12.09.2002
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà ïîñòîÿííûå, òóïûå áîëè, â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà. Ps 78 â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ = 110/70 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Õðèïîâ íåò. ×ÄÄ = 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ïðîõîäèò òðåòèé êóðñ õèìèîòåðàïèè ïî ïðîãðàììå Ì2.
13.09.2002
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû ïðåæíèå. Ps 76 â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ. ÀÄ = 120/70 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ
íåò. ×ÄÄ = 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðåæíåå.
16.09.2002
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû ïðåæíèå. Ps 81 â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ. ÀÄ = 120/75 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ
íåò. ×ÄÄ = 17 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðåæíåå.
17.09.2002
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû ïðåæíèå. Ps 79 â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ñâîéñòâ. ÀÄ = 120/70 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ
íåò. ×ÄÄ = 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Ëå÷åíèå ïðåæíåå.
Ïðîãíîç
Ïðè àäåêâàòíîì ëå÷åíèè ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ó áîëüíûõ ñ III ñòàäèåé ìèåëîìíîé áîëåçíè ñîñòàâëÿåò 2-3 ãîäà. Ïðè ëå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ìåãàäîçíîé òåðàïèåé è òðàíñïëàíòàöèåé ñòâîëîâûõ êðîâåòâîðíûõ êëåòîê ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè áîëüíûõ ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ.
Ëèòåðàòóðà
1. Âíóòðåííèå áîëåçíè. 2-îé òîì. Ïîä ðåä. À.È. Ìàðòûíîâà, Í.À. Ìóõèíà, Â.Ñ. Ìîèñååâà. Ì: ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄ, 2001
2. Â.À. Öûêàëîâ, Ø.Ø. Øîòåìîð è äð. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ìíîæåñòâåííîé ìèåëîìû è ïåðâè÷íîãî ãèïåðïàðàòèðåîçà.// Ãåìàòîëîãèÿ è òðàíñôóçèëîãèÿ. 1989. — ¹6 Ñ.48-51
3. Ñ.Ò. Çàöåïèí., Ñ.Ñ. Ðîäèîíîâà è äð. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñèñòåìíîãî îñòåîïîðîçà è ìèåëîìíîé áîëåçíè// Îðòîïåäèÿ. 1987. — ¹11 Ñ.46-49
4. Àëåêñååâ Ã.À. Àêòóàëüíûå âîïðîñû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ìèåëîìíîé áîëåçíè// Êëèí.-ìåä. 1983. — ¹5. Ñ. 8-12
Источник
Северный Государственный Медицинский Университет
Кафедра госпитальной терапии
Зав.кафедрой: проф. Мартюшов С.И.
Преподаватель: Обухова И.В.
Клиническая история болезни
Успасских Олега Владимировича, 41 год
Клинический диагноз:
Основное заболевание: множественная миелома, диффузно-узловая форма, IIIа стадия.
Осложнения основного заболевания: патологические компрессионные переломы L2-L4 позвонков.
Сопутствующие заболевания: хронический атрофический гастрит
Выполнил: студент 10 группы
V курса лечебного факультета
Юрков И.С.
Архангельск 2002
Паспортные данные
Ф.И.О. пациента – Успасских Олег Владимирович
Возраст – 41 год (1.07.1961)
Адрес места жительства – г. Северодвинск, ул. Макаренко 5 — 432
Семейное положение – холост
Профессия – слесарь-монтажник (инвалид I группы)
Дата госпитализации – 2.09.2002
Жалобы при поступлении
При поступлении пациент предъявляет жалобы на постоянные, тупые боли, ноющего характера в поясничной области, умеренной интенсивности, не иррадиирующие, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке.
Anamnesis morbi
Пациент считает себя больным с мая 2002 года, когда впервые возникли боли в поясничной области, заставившие обратится в поликлинику. При обследовании — в миелограмме количество плазматических клеток 13%. Выявлены — синдром костной патологии – патологические компрессионные переломы L2-L4 позвонков, деструкция ребер, синдром белковой патологии. Положительная реакция на М-протеин, g–глобулины –52,0%, общий белок – 127г/л. Проведено 2 курса химиотерапии – в июне “М2” курс, в июле с доксарубицином и циклофосфаном, на фоне проводимой терапии отмечено улучшение общего состояния, но сохранялся синдром белковой патологии (белок 118г/л). В июле 2002г. присвоена I группа инвалидности. Настоящая госпитализация плановая, целью которой является 3 курс химиотерапии.
Anamnesis vitae
Успасских Олег Владимирович родился 1 июля 1961 года в г.Северодвинск Архангельской области. Единственный ребенок в семье. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. По окончании школы поступил в строительный техникум, который закончил в 1979 году, получив специальность слесарь-монтажник. Работал в г.Северодвинск.
Материально обеспечен. Проживает в благоустроенной квартире.
Курит с 15 лет, в среднем по пачке в день.
Гепатит, туберкулез, венерические болезни отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность по заболеваниям крови не отягощена. Гемотрансфузия в 1978 году в связи с отрывом трех пальцев левой руки при разрыве патрона.
Status praesens objectivus
Состояние больного средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное, на вопросы больной реагирует адекватно, речь четкая, правильная. Выражение лица спокойное, худощавого телосложения, пониженного питания. Конституционный тип преимущественно астенический. Рост – 175 см., вес – 60 кг. Видимые слизистые и конъюнктивы нормальной окраски, пониженной влажности. Кожа нормальной окраски, умеренно влажная, теплая на ощупь. Патологической сыпи, кровоизлияний, следов расчесов нет. Эластичность кожи не снижена, волосы и ногти без патологических изменений. Подкожная клетчатка развита слабо. Отеков нет.
Лимфатическая система
: Подчелюстные, шейные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы не увеличены, безболезненны, не спаянны с подлежащими тканями.
Костно-мышечная система
: Развита достаточно, соответственно возрасту и полу, безболезненная при пальпации. Суставы обычной конфигурации, объем пассивных и активных движений сохранен в полном объеме. Отмечается сглаженность поясничного лордоза и незначительный сколиоз грудного отдела позвоночника.
Органы дыхания
: Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания с частотой 17 в минуту. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, смешанного типа. Межреберные промежутки, над- и подключичные ямки хорошо выражены, безболезненны при пальпации.
При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.
Над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочной звук.
Границы легких расположены:
ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА | ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ | ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ |
СПЕРЕДИ | На 1,5 см от верхнего края ключицы. | На 2 см от верхнего края ключицы. |
СЗАДИ | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. |
НИЖНЯЯ ГРАНИЦА | ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ | ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ |
Окологрудинная Среднеключичная Переднеподмышечная Среднеподмышечная Заднеподмышечная Лопаточная Паравертебральная | 5 м/р 6 м/р 7 м/р 8 м/р 9 м/р 10 м/р остистый отросток 11 грудного позвонка. остистый отросток 11 грудного позвонка. | 7 м/р 8 м/р 9 м/р 10 м/р остистый отросток 11 грудного позвонка. |
Подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии в сумме 6 см.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. В области бифуркации трахеи — бронхиальное дыхание. Патологических хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система
: При визуальном осмотре предсердечной области сердечный горб не обнаружен. Видимой пульсации в области сердца, подложечной области, яремной ямки не выявляется. При пальпации верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, средней высоты, умеренной силы. Симптом «кошачьего мурлыкания» не определяется. При перкуссии границы относительной тупости сердца определяются:
Правая — 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Верхняя — в 3 межреберье по окологрудинной линии слева;
Левая — в 5 межреберье на 1 см внутрь от левой среднеключичной линии.
При аускультации сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные. Патологических тонов не выявлено. Шумы сердца отсутствуют. Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, среднего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Артериальное давление: систолическое — 110 мм. рт. ст.; диастолическое — 70 мм. рт.
Пищеварительная система
: При осмотре полости рта состояние зубов удовлетворительное. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот округлой формы, симметричен, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, защитного напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Василенко -Стражеско в левой паховой области пальпируется сигмовидная кишка на протяжении 15 см, в виде гладкого, эластичного цилиндра, толщиной 1,5-2 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. В правой паховой области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра, толщиной 2-3 см подвижного, безболезненного, слабо урчащего. Остальные участки (восходящим, нисходящий отдел кишечника, поперечно-ободочную кишку), селезенку пропальпировать не удалось. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край ее мягкий, ровный, гладкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.
Мочеполовая система
: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненно, свободно. Дневной диурез преобладает над ночным.
Эндокринная система
: Щитовидная железа пальпируется в виде мягкого безболезненного эластичного тяжа. Не увеличена, признаков узлообразования не выявлено.
Предварительный диагноз
На основании анамнеза жизни и настоящего заболевания (данные миелограммы и рентгенологических исследований от мая 2002 года) можно поставить следующий предварительный диагноз: множественная миелома, диффузно-узловая форма, IIIа стадия. Патологические компрессионные переломы L2- L4 позвонков.
План обследования
1. Развернутый анализ крови с тромбоцитами
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на сахар
4. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий кальций, ионизированный кальций, ЛДГ, АСТ/АЛТ, билирубин
5. Анализ крови на общий белок, альбумины.
6. Коагулограмма, ПТИ, фибриноген
7. Электрокардиограмма
8. Моча на белок Бенс-Джонса
9. Проба Реберга, Зимницкого
Лабораторные и дополнительные методы исследования
1. Общий анализ крови от 2.09.2002: лейкоциты – 4,1*10 , эритроциты – 3,41*10 ,
гемоглобин – 109г/л, гематокрит – 0,316, тромбоциты – 263*10 , юные – 1, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 39, эозинофилы – 5, базофилы – 1, моноциты – 15, лимфоциты – 37, СОЭ – 62мм/ч
2. Общий анализ мочи от 3.09.2002: цвет – желтый, кислая, удельный вес – 1021, прозрачная, белок – отрицательный, плоский эпителий – един., лейкоциты – 0-1 в п/з.
3. Биохимический анализ крови от 3.09.2002: мочевина – 4,6mм/л, креатинин – 0,08mм/л, Ca – 1,98mм/л, Ca++- 0,58mм/л, ЛДГ – 245 u.e., АСТ/АЛТ – 28/20 u.e., билирубин – 10,2 мкм/л.
4. Сахар крови от 3.09.2002 — 4,79mм/л
5. Анализ крови на белок от 3.09.2002: общий белок – 123 г/л, альбумины – 32,0 г/л.
6. ЭКГ от 3.09.2002: P – 0,10², PQ – 0,14², QRS – 0,08², QT – 0,38², ЧСС – 80 в мин.
Заключение: ритм синусовый, ЧСС- 80 в минуту, электрическая ось не отклонена.
7. ФГДС от 9.09.2002: пищевод проходим. Кардия смыкается не полностью. Желудок расправляется. В просвете слизь. Слизистая яркая, сосудистый рисунок подчеркнут. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована. Слизистая складок отечна, гиперемирована. В ДПК отек, гиперемия слизистой. Заключение
: хронический гастрит с атрофией. Деформация луковицы ДПК. Бульбит. Дуоденит.
Дифференциальный диагноз
Ведущим клиническим синдромом у нашего пациента является синдром костной патологии, который и обусловливает жалобы, предъявляемые пациентом.
На основании данных, полученных при анализе жалоб пациента (боли в поясничной области), анамнеза болезни (количество плазмоцитов в миелограмме 13%, рентгенологическое исследование – данные за очаги остеолиза в поясничных позвонках, деструкция ребер), объективного состояния (сглаженность поясничного лордоза), лабораторных методов исследования (лейкопения, умеренная анемия, незначительная тромбоцитопения, наличие юных форм нейтрофилов, лимфоцитоз, ускоренное СОЭ, незначительная ферментемия, повышенное содержание общего белка и альбуминов в крови) можно заподозрить у нашего пациента наличие следующих заболеваний: 1) системный остепороз; 2) первичный гиперпаратиреоз; 3) множественная миелома (диффузно-узловая форма).
Дифференциальная диагностика системного остеопороза и множественной миеломы
результаты | Диффузно-узловая форма ММ | Системный остеопороз |
Клин. анализы | СОЭ , реже ® Белок в моче есть Реакция на белок Бенс-Джонса – полож. | ® Отсутствие Отрицательная |
Биохим. анализы | Белок в крови;реже® Белковые фракции; чаще g-фракция; реже® Кальций крови ; реже® Фосфор крови ® Щелочная фосфатаза Кальций в моче; реже® | ® ® ®; (крайне редко) ®; реже¯ ¯; реже® ®; реже |
Стернальная пункция | количество плазмоцитов и ретикулоцитов | Без патологии |
Иммунофлюоресцен- ция с моноклон. АТ | один из иммуноглобули- нов | Без патологии |
Дифференциальная диагностика первичного гиперпаратиреоза и ММ
Миеломная болезнь | Гиперпаратиреоз | |
Локализация боли | Чаще поражается позвоноч- ник, реже — ребра | Чаще трубчатые кости, реже позвоночник |
Походка | Изменена не значительно | Значительно изменена («утиная») |
Клин. анализы | СОЭ; реже® Белок в моче есть Р-ция на белок Бенс-Джонса — положит. | СОЭ ® Отсутствие Отрицательный |
Биохим. анализы | Белок в крови;реже® Белковые фракции; чаще g-фракция; реже® Кальций крови ; реже® Фосфор крови ® Щелочная фосфатаза Кальций в моче; реже ® Фосфор в моче® Пролин и оксипролин в моче ® паратгормон в крови® | ® ® значительно значительно¯ значительно значительно |
Рентгенография | Очаговые изменения | Системный остепороз |
УЗИ | Паращитовидные железы без патологии | Увеличение размеров |
Стернальная пункция | количество плазмоцитов и ретикулоцитов | Без патологии |
® — норма; — увеличение от нормы; ¯ — снижение от нормы
План лечения
Принимая во внимание поставленный и обоснованный диагноз целесообразно назначение следующего лечения:
Стандартное лечение
состоит в применении интермиттирующих курсов алкилирующих препаратов – мелфалана (8 мг/м’), циклофосфамида (200 мг/м’ в день), хлорбутина (8 мг/м’ в день) в сочетании с преднизолоном (25 – 60 мг/м’ в день) в течение 4 – 7 дней каждые 4 – 6 нед. Цитостатический эффект при использовании этих алкилирующих агентов примерно одинаковый, возможно развитие перекрестной резистентности. При чувствительности к лечению обычно быстро отмечаются уменьшение болей в костях, снижение гиперкальциемии, повышение уровня гемоглобина крови; снижение уровня сывороточного М-компонента происходит через 4 – 6 нед от начала лечения пропорционально уменьшению опухолевой массы. В то же время экскреция легких цепей уменьшается уже в течение 1-й недели. С помощью этих средств почти у 60% больных достигается снижение уровня сывороточного М-компонента и опухолевых клеток в 3 раза. Не существует единого мнения относительно сроков проведения лечения, но, как правило, его продолжают в течение не менее 1 – 2 лет при условии эффективности.
Кроме цитостатической терапии, проводят лечение, направленное на предупреждение осложнений. Для снижения. и профилактики гиперкальциемии применяют глюкокортикоиды в сочетании с обильным питьем. Для уменьшения остеопороза назначают препараты витамина D, кальций и андрогены, для предупреждения уратной нефропатии – аллопуринол при достаточной гидратации. В случае развития ОПН используют плазмаферез вместе с гемодиализом. Плазмаферез может быть средством выбора при синдроме гипервязкости. Сильные боли в костях могут уменьшиться под влиянием лучевой терапии.
Назначенное лечение
1. Стол №15
2. Режим общий
3. Бромгексин 2др * 3 р/день
4. Фамотидин 20mg * 2 р/день
5. Преднизолон 4табл * 3 р/день
6. Амсеран 2mg по схеме 2табл – 2табл – 1табл
7. Винкристин 2mg в/в струйно
8. Циклофосфан 1000mg в 200,0 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно
Дневник
12.09.2002
Состояние средней степени тяжести. Жалобы на постоянные, тупые боли, в поясничной области, умеренной интенсивности, усиливающиеся при изменении положения тела. Ps – 78 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД = 110/70 мм рт ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. ЧДД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Проходит третий курс химиотерапии по программе “М2”.
13.09.2002
Состояние средней степени тяжести. Жалобы прежние. Ps – 76 в минуту, удовлетворительных свойств. АД = 120/70 мм рт ст. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧДД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение прежнее.
16.09.2002
Состояние средней степени тяжести. Жалобы прежние. Ps – 81 в минуту, удовлетворительных свойств. АД = 120/75 мм рт ст. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧДД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение прежнее.
17.09.2002
Состояние средней степени тяжести. Жалобы прежние. Ps – 79 в минуту, удовлетворительных свойств. АД = 120/70 мм рт ст. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение прежнее.
Прогноз
При адекватном лечении средняя продолжительность жизни у больных с III стадией миеломной болезни составляет 2-3 года. При лечении заболевания мегадозной терапией и трансплантацией стволовых кроветворных клеток продолжительность жизни больных может увеличиваться.
Литература
1. Внутренние болезни. 2-ой том. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. М: ГЭОТАР-МЕД, 2001
2. В.А. Цыкалов, Ш.Ш. Шотемор и др. Дифференциальная диагностика множественной миеломы и первичного гиперпаратиреоза.// Гематология и трансфузилогия. 1989. — №6 С.48-51
3. С.Т. Зацепин., С.С. Родионова и др. Дифференциальная диагностика системного остеопороза и миеломной болезни// Ортопедия. 1987. — №11 С.46-49
4. Алексеев Г.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения миеломной болезни// Клин.-мед. 1983. — №5. С. 8-12
Источник