История болезни мочекаменная болезнь колики слева

Паспортная часть

ФИО:
Возраст: 51 год (1950 г.р.).
Домашний адрес:
Профессия и место работы:
Семейное положение: замужем.
Дата поступления в стационар:
Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
Заключительный диагноз:

основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
осложнения основного заболевания – отсутствуют;
сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 29.08.01):

Гемоглобин (Hb) — 131 г/л;

СОЭ — 19 мм/ч;

Эритроциты — 4,5*1012 /л;

Лейкоциты — 8,3*109 /л;

э — 2;

н — 58;

п — 2;

с — 56;

м — 5;

л — 35;

Тромбоциты — 200*109 /л.

Заключение: умеренное повышение СОЭ.

► Биохимический анализ крови (от 29.08.01):

общий белок — 72 г/л;

мочевина — 3,3 ммоль/л;

креатинин — 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Анализ мочи (от 29.08.01):

Цвет – мясных помоев;

Удельный вес – 1036 г/л;

Реакция – кислая;

Белок – 330 мг/л;

Эпителий плоский – 2-3 в п/з;

Лейкоциты – 10-15;

Эритроциты – в большом количестве;

Соли – оксалаты.

Заключение: макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.

► УЗИ почек (от 29.08.01): Заключение: конкремент левой почки, конкременты правой почки. Почечная колика слева. УЗ-признаки хронического пиелонефрита.

План лечения

1. Режим: общий.

2. Диета: стол № 7.

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Nitroxolini obd. 0,05

D.S. По 2 таблетки 3 р/д

Rp.: Tab. Furadonini 0,05

D.S. По 2 таблетки 4 р/д

Rp.: Tab. Levorini 500000 ЕД

D.S. По 1 таблетке 3 р/д

Rp.: Urolesani 15 ml

D.S. По 8-10 кап. на сахаре 3 р/д до еды

Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4 % — 1 ml

D.S. По 1 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. “Baralgin” 5 ml

D.S. По 5 мл в/м 3 р/д

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9 % — 400 ml

D.S. В/в капельно 1 р/д

Rp.: Sol. Calcii chloridi 10 % — 10 ml

D.S. В/м 5 мл 1 р/д

Полную версию истории болезни по терапии вы можете скачать здесь.

Источник

Ó÷àùåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå. Èíòåíñèâíûå íîþùèå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, áîëè â ïàõîâî-ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, òîøíîòà, ðâîòà, ó÷àùåííûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, äèàñòàçû êðîâè. Ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè è ïî÷å÷íûõ êîëèê.

Ðóáðèêà	Ìåäèöèíà
Âèä	èñòîðèÿ áîëåçíè
ßçûê	ðóññêèé
Äàòà äîáàâëåíèÿ	23.03.2009
Ðàçìåð ôàéëà	21,1 K

Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà óðîëîãèè è íåôðîëîãèè

Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ä.ì.í. ïðîôåññîð íåéìàðê À.È.

Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í. àññèñòåíò Ìóçàëåâñêàÿ È.È.

Êóðàòîð: Êîíêèí À.Þ. 427ãð.

Áîëüíîé: ÔÈÎ19ëåò.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñëåâà.

Áàðíàóë 2006ã.

Ïàñïîðòíûå äàííûå:

Ô.È.Î.:

Âîçðàñò: 19ëåò.

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Áàðíàóë,

Ìåñòî ðàáîòû: ÀÃÓ ñòóäåíò 3ãî. êóðñà

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: õîëîñò.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó:10.02.2006ã.

Äàòà êóðàöèè: 14.02.2006ã.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, ïî÷å÷íàÿ êîëèêà ñëåâà.

Æàëîáû:

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ó÷àùåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå.

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: èíòåíñèâíûå íîþùèå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, áîëè â ïàõîâî-ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, òîøíîòó, ðâîòó, ó÷àùåííûå ïîçûâû íà ìî÷åèñïóñêàíèå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38°Ñ.

Ðîäèëñÿ 1986 ãîäó. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë.

Òðàâì íå áûëî.

Îïåðàöèè: òîíçèëýêòîìèÿ, àäåíýêòîìèÿ.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü.

Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.

Ïóëüñ 82 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå.

Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò.

×ÑÑ 82 óä/ìèí, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/90 ìì ðò. ñò.

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ:

Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé.

Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Îòðûæêè, èçæîãè, òîøíîòû, ðâîòû íåò.

Ñòóë íå èçìåíåí, ðåãóëÿðíûé.

Îáëàñòü æèâîòà ñèììåòðè÷íà, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ.

Ïàëüïàöèÿ: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. ãðûæåâûõ âîðîò íåò, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Ïðè ïåðêóññèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, â îáëàñòè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè — áåäðåííûé çâóê. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9, 8, 7 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ïî ìóæñêîìó òèïó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.

Ïîäîáíûå äîêóìåíòû

Ïîíÿòèå è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, äèàãíîñòèðîâàíèå è ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè. Ïî÷å÷íàÿ êîëèêà êàê íåîòëîæíîå ñîñòîÿíèå, îñíîâíûì ïðîÿâëåíèåì êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ îñòðûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïåðâàÿ ïîìîùü. Ñèìïòîìû è ïðèçíàêè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.
êîíòðîëüíàÿ ðàáîòà [20,8 K], äîáàâëåí 04.12.2010
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [21,0 K], äîáàâëåí 13.12.2014
Áîëè â æèâîòå íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì, ÷àñòûå ïîçûâû ê ìî÷åèñïóñêàíèþ, áîëåçíåííîñòü è îùóùåíèå ææåíèÿ â êîíöå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, íåäîìîãàíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, ðåçêîå ñíèæåíèå àïïåòèòà. Îñòðûé ïèåëîíåôðèò. Ïðîòèâîðåöèäèâíàÿ òåðàïèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [27,5 K], äîáàâëåí 17.03.2009
Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè ó ÷åëîâåêà. Îñíîâíûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ. Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü êàê ðåçóëüòàò îñëîæíåíèé ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðû, ïîìîùü ïðè ïî÷å÷íûõ êîëèêàõ. Âûáîð ëå÷åíèÿ, ïðîöåäóðû ïî äðîáëåíèþ êàìíåé.
ïðåçåíòàöèÿ [335,3 K], äîáàâëåí 06.03.2013
Áîëü â îáëàñòè ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîé. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà. Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû. Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Äëèòåëüíîñòü ïðèñòóïîâ áîëè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [15,9 K], äîáàâëåí 26.09.2013
Çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê, îñíîâíûå ïðîÿâëåíèÿ êîòîðûõ îñòðûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ñèìïòîìû è ïåðâàÿ ïîìîùü. Îðãàíèçàöèÿ ñåñòðèíñêîãî ïðîöåññà ïðè ïî÷å÷íîé êîëèêå. Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû ïðè ïî÷å÷íîé êîëèêå.
ðåôåðàò [21,8 K], äîáàâëåí 27.02.2009
Îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, íàëè÷èå òóïîé, ïîñòîÿííîé áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èìåþùèå ïîñòîÿííûé õàðàêòåð. Ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî. Àíòèáàêòåðèàëüíîå ëå÷åíèå îñòðîãî ïèåëîíåôðèòà.
èñòîðèÿ áîëåçíè [18,2 K], äîáàâëåí 23.03.2009
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ îñòðîé áîëè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è ïîäðåáåðüå ïðè óðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ïî÷åê, åå ðàçíîâèäíîñòè è îòëè÷èòåëüíûå ÷åðòû. Õàðàêòåð áîëè ïðè ïî÷å÷íîé êîëèêå, ïàðàíåôðèòå, òðîìáîçå ïî÷å÷íûõ àðòåðèé, ïåðâè÷íîé îêîëîïî÷å÷íîé ãåìàòîìå
ðåôåðàò [19,1 K], äîáàâëåí 20.07.2009
Ñèìïòîì ðåçêèõ ñõâàòêîîáðàçíûõ áîëåé (êîëèêè) â ïîÿñíè÷íîé èëè ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïî÷å÷íîé êîëèêå. Îñíîâíûå áîëåçíè, äëÿ êîòîðûõ õàðàêòåðíà ïî÷å÷íàÿ êîëèêà. Íàðóøåíèå óðîäèíàìèêè â âåðõíèõ ìî÷åâûõ ïóòÿõ. Ïðè÷èíû ïî÷å÷íîé êîëèêè è ìåòîäû åå ëå÷åíèÿ.
ðåôåðàò [705,5 K], äîáàâëåí 26.07.2010
Îïèñàíèå èñòîðèè ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ îñòðûé ïèåëîíåôðèò, ïîñòàâëåííîãî íà îñíîâå æàëîá íà ïîñòîÿííûå íîþùèå áîëè â ïðàâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èððàäèèðóþùèå â ïàõ è óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íàãðóçêå. Ïîêàçàòåëè îáùåãî îñìîòðà ïàöèåíòà. Àíàëèç ïëàíà ëå÷åíèÿ.
êóðñîâàÿ ðàáîòà [24,1 K], äîáàâëåí 03.06.2010

История болезни мочекаменная болезнь колики слева

ãëàâíàÿ
ðóáðèêè
ïî àëôàâèòó
âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì

Источник

Скачать историю болезни [15,6 К] Информация о работе

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра «Хирургии»

Курс урологии

Курсовая работа

Академическая история болезни

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Основное заболевание:Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника.

Осложнение: Почечная колика.

Пенза 2008г.

Паспортная часть

Ф.И.О. пациента –

Дата рождения – г.;

Возраст – лет;

Профессия –

Место жительства –

Дата и час поступления – г.

Предварительный диагноз – Мочекаменная болезнь.

Клинический диагноз – Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Дата курации – г.;

Жалобы

Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с —, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в ОКБ им. Бурденко с диагнозом «Острый пиелонефрит». В больнице она была направлена на стационарное лечение в нефрологическое отделение.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

Рост и развитие соответствует возрасту.

Краткие биографические сведения:

Родилась и росла в с.Чаадаевка. Единственный ребенок в семье. Прививки согласно графику. Росла и развивалась нормально. Материально-жилищные условия нормальны. Питается регулярно.

Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание нормальное.

Семейный анамнез: не замужем.

Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).

Перенесенные заболевания и травмы: ОРЗ, краснуха, ветрянка. Туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови — первая 0(I), резус-фактор (Rh) — положительный. Гемотрансфузий не было (со слов пациента).

Генетический анамнез: не отягощен. Мать здорова, вредных привычек нет. Гормональными препаратами, со слов пациента, не лечился.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гинекологический анамнез: Менструальный цикл начался в 12 лет, регулярный.

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Рост – 164см. Вес — 50кг. Телосложение нормостеническое, правильное, крепкое. Выражение лица спокойное.

Кожа сухая, теплая, без очагов депигментации, без сосудистых изменений. Видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Мышцы развиты нормально, симметричны с обеих сторон. Кости не деформированы. Симптом «барабанных палочек» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации. Глаза без патологического блеска, склеры белые. Герпетических высыпаний нет.

Слизистая губ бледно-розовой окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация: грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Границы легких

Нижняя граница легких

Слева

Справа

Linea parasternalis

(окологрудинная)

V межреберье

—

Linea mammilaris

(срединно-ключичная)

VI ребро

—

Linea axilaris anterior

(передняя подмышечная)

VII ребро

Linea axilaris media

(средняя подмышечная)

VIII ребро

Linea axilaris post.

(задняя подмышечная)

IX ребро

Linea scapularis

(лопаточная)

X ребро

Linea paravertebralis

(околопозвоночная)

XI ребро

Высота стояния верхушек легких

Слева

Справа

Спереди

3,5 см

Сзади

на уровне VII

шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева по 7см

Подвижность нижнего края легких

Слева

Справа

Linea mammilaris

(срединно-ключичная)

4 см

—

Linea axilaris media

(средняя подмышечная)

6,5 см

Linea scapularis

(лопаточная)

4 см

Аускультация: над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

При осмотре области сердца выпячиваний, видимой пульсации не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.

Симптома «кошачьего мурлыкания» не обнаружено.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца.

Справа

на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье

Слева

на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Вверху

III ребро по левой окологрудинной линии

Границы абсолютной сердечной тупости.

справа

левый край грудины

слева

на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии

вверху

IV ребро

Ширина сосудистого пучка — 5,5 см

Аускультация сердца.

Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 78 ударов в минуту. Дополнительных тонов, побочных органических и функциональных шумов не выявлено. AD 110 и 70 мм.рт.ст.

Исследование сосудов.

Визуальной пульсации в проекциях артерий не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр: Аппетитсохранен. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета. Язык влажный, покрыт белым налетом. Зубы молочного цвета. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, без признака налета. Живот не вздут, участвует в акте дыхания.

Печень и желчные путивыпячиваний и деформаций в области печени не выявлено.

Селезенкавыпячиваний и деформации в области левого подреберья не выявлено.

Аускультация.

Кишечные шумы прослушиваются, перистальтика кишечника сохранена.

Перкуссия.

Желудочно-кишечный тракт. Характер перкуторного звука – тимпанический.

Печень и желчные пути.Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

Пальпация

Желудочно-кишечный тракт.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка не пальпируется. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Печень и желчные пути

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенкане пальпируется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Без патологии.

Гипоталамо-гипофизарная система.

Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое.

Щитовидная железа.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненная при пальпации. Поджелудочная железа.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Половые железы. Вторичные половые признаки развиты нормально.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Обоняние и вкус нормальные. Органы зрения: глазные яблоки подвижны, косоглазие не выявлено. Реакция зрачков на свет в норме. Глотание, движения языка развиты в норме. Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития.

Хирургический статус

Жалобы: боли в правой поясничной области, нарушение мочеиспускания.

Осмотр: Припухлости, выбухания, ассиметрии, нарушения окраски поясничной и надлобковой области не выявлено.

Перкуссия: Поясничная область.Симптом поколачивания положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.

Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. На вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент правой почки, который на выдохе уходит в правое подреберье. Болезненность по ходу правого мочеточника. Пальпация болезненна.

Данных анамнеза: Считает себя больной с —, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области.

Данных физикального обследования: Поясничная область.Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.

Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна.

Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больной можно сделать о том, поражена правая почка.

План обследования

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови. Выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоза). Нет ли заболеваний крови — это может ухудшить прогноз лечения.

2. Биохимический анализ крови. Показатели количества общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз, количества сахара, электролитов, для выявления сопутствующих заболеваний, мочевины, креатинин, билирубин, глюкоза, холестерин.

3. Общий анализ мочи. Выявление сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы и симптомов воспаления.

4. УЗИ почек.

5. Обзорная и экскреторная урография.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови.

1. Эритроциты- 4,6 х10^12/л

2. Hb- 150 г/л

3. Цвет. показатель- 0,98

4. Лейкоциты- 7,8х10^9/л

5. эозинофилы- 3%

6. палочкоядерные- 6%

7. сегментоядерные- 62%

8. Лимфоцитов- 27%

9. Моноцитов- 3%

10.CОЭ- 15 мм/ч

Биохимический анализ крови.

11.Общ. белок 81 г/л

Мочевина 6,3 ммоль/л

Тимоловая проба 10

АСТ 0,39 ммоль/л

АЛТ 0,92 ммоль/л

a амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 17 мкмоль/л

Сахар 5,4 ммоль/л

Креатинин 88 ммоль/л

К+4,8 ммоль/л

Са++2,45 ммоль/л

Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.

Цвет соломенно-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 5-8 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Анализ крови на RW– отрицательный

Обзорная и Экскреторная урография.

На урограммах (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный.

Заключение: Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени.

УЗИ почек.

Правая почка :размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена.

Левая почка: размеры 115х52см, подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений.

План лечения

1. Диета – стол N 7.

2. Режим палатный.

3. Медикаментозная терапия.

4. Антибиотики.

5. Уросептики.

6. Спазмолитики.

7. Уролитики.

8. Симптоматические лекарственные средства.

Клинический диагноз и его обоснование:

Хронический пиелонефрит, поставлены на основе:

1. Жалоб на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующую в пах и усиливающуюся при физической нагрузке. Температура тела 37,7С.

2. Данных анамнеза: Считает себя больной с —, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области.

3. Данных физикального обследования: Поясничная область.Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.

Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна. Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больной можно сделать о том, поражена правая почка.

4. Лаб. методов: лейкоцитоз в крови.

5. Инструментальных методов: УЗИ И УРОГРАФИИ.

Правая почка: размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена.

Левая почка: размеры 115х52см,подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений.

На урограммах 7-15-20 (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный.

Заключение:Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени.

Дневник наблюдения

Первый день курации:—.

Ч.с.с. 78

АД 120/70

Ч.д.д 20

Утром ю 37.5

Вечером 37,8

Состояние удовлетворительное. Жалобы: слабость, головная боль, боль в правой поясничной области. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, с белым налетом. Живот мягкий, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный. Мышцы не напряжены. Проводится антибактериальная терапия. Диета N7,палатный режим. Процедуры ЛФК.

Второй день курации: —.

Ч.с.с. 78

АД 120/70

Ч.д.д 20

Утром ю 37.5

Вечером 37,8

Эпикриз

Ф.И.О.–

Возраст – 20 лет;

Профессия –

Место жительства –

Дата и час поступления – ;

Предварительный диагноз – О. пиелонефрит.

Клинический диагноз – Хр. пиелонефрит

Дата курации – г.;

Больная поступила в отделение нефрологии . В больницу доставлена бригадой скорой помощи. Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С. В результате обследования: ОАМ, УЗИ почек, обзорной и экскреторной урографии, был поставлен диагноз Обострение правостороннего хр. пиелонефрита с осложнением нефроптоз 1степени.

На фоне проведенного комплексного лечения состояние больной с положительной динамикой, приступ почечной колики купирован, общее состояние больной улучшилось, нормализовалось самочувствие и она выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

1. Динамическое медикаментозное лечение.

2. Антибиотики.

3. Уросептики.

4. Спазмолитики.

5. Уролитики.

6. Симптоматические лекарственные средства.

7. Дозирование физической нагрузки.

8. Соблюдение диеты с исключением легкоусвояемых углеводов.

9. Еженедельное посещение в течение месяца нефролога по месту жительства.

Скачать историю болезни [15,6 К] Информация о работе

Источник