История болезни на правостороннею пневмонию нижней доли

Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ô.È.Î

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì

Ïðåïîäàâàòåëü:

Êóðàòîð:

ãîðîä 2010

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: âðåìÿ 12.10

Äàòà âûïèñêè: âðåìÿ 12.00

Îòäåëåíèå Ïóëüìîíîëîãèè ïàëàòà ¹511

Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»

Ô.È.Î:

×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 14.10.1980 âîçðàñò 28ëåò

Ãðàæäàíñòâî: Ìåñòî ðàáîòû: ñòðîèòåëü

Ìåñòî æèòåëüñòâà:

Íàïðàâëåí: Îáëàñòíîé áîëüíèöåé ã.Æèòîìèðà

Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ

Öåëü ãîñïèòàëèçàöèè: Óòî÷íåíèå äèàãíîçà è êîððåêöèÿ ëå÷åíèÿ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì

Æàëîáû

Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESISMORBI)

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 1 ìåñÿö íàçàä ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Ïîäíÿëàñü òåìïåðàòóðà, îçíîá, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò.

Áûë îñìîòðåí â îáëàñòíîé áîëüíèöå. Ïðèíèìàë îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

Íà ñíÿòîé Rãð ÎÒÊ ñî ñëîâ ïðàâîñòîðîííèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò.

Íàïðàâëåí â ÍÖÊÈÒ íà óòî÷íåíèå Äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.

Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESISVITAE)

1) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: ñòðîèòåëü

3) Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

4) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Íàñâàé, êóðèò 2ìåñÿöà

5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: Âíåáîëüíè÷íàÿ ëåâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ.

6) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïîïóëÿöèÿ «À»

8) Íàñëåäñòâåííîñòü: Íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî

(STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå.

1. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè.

2. Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

3. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

4. Òåëîñëîæåíèå: ãèïåðñòåíè÷åñêîå,

5. Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.9

6. Âåñ 103êã, ðîñò 181ñì

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Îñìîòð:

— Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé

— Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïåðñòåíè÷åñêàÿ.

— Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.

— Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.

— Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

— Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.

— ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 20

— Ðèòì ïðàâèëüíûé

Ïàëüïàöèÿ:

— Áåçáîëåçíåííàÿ.

— Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.

— Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

-Ïðèòóïëåíèå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì ñëåâà è 3-5ñïðàâà

Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, îñëàáëåííîå ñïðàâà. Õðèïû âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè.

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé

ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû: — ðèòìè÷íûå

-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 68 óä/ìèí

-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 140/100 ìì. ðò. ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïîëîñòü ðòà:

· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.

· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.

· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Æèâîò:

· Îáû÷íîé ôîðìû

· Ñèììåòðè÷åí.

· Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.

· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïåðêóññèÿ:

· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.

· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.

Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)

Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà — Ñòðàæåñêî:

· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.

· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ:

· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.

Ïàëüïàöèÿ:

· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.

· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.

· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.

Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîì íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.

Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè, âûñòàâëÿåòñÿ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè, Îáùèé àíàëèç ìî÷è

R ãðóäíîé êëåòêè (êîíòðîëüíûé)

ÝÊÃ

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

· Hb = 178ã/ë

· Ýðèòðîöèòû = 5,1*1012/ë

· Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=1,0

· Ëåéêîöèòû = 6,6*109/ë

Íåéòðîôèëû

· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ=3%

· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=58%

· Ýîçèíîôèëû=4%

· Ìîíîöèòû=5%

· Ëèìôîöèòû=30%

· ÑÎÝ = 3ìì/÷

 ñâÿçè ñ ïðîæèâàíèå áîëüíîãî â ãîðíîé ìåñòíîñòè ã.Íàðûí ïîêàçàòåëè Hb áóäóò ñîñòàâëÿòü íîðìó. Îñòàëüíûå ïîêàçàòåëè òîæå â íîðìå

ÝÊà ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 62 óä/ìèí

R ãðóäíîé êëåòêè îò 28.11.08

 ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ — ñïðàâà âûïîò â ëàòåðàëüíîì ñèíóñå è ñçàäè ïðèñòåíî÷íî îñóìêîâàííîãî õàðàêòåðà

 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.

Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%

Àîðòà íå ðàñøèðåíà.

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèå æàëîá: îäûøêà íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Èç àíàìíåçà: 1ìåñÿö íàçàä ïåðåîõëàæäåíèå.

Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: Âëàæíûå ñðåäíåïóçûð÷àòûå õðèïû íèæå óãëà ëîïàòêè ñïðàâà. Äûõàíèå îñëàáëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà.

Èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ: R ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà âûïîò â ëàòåðàëüíîì ñèíóñå è ñçàäè ïðèñòåíî÷íî îñóìêîâàííîãî õàðàêòåðà.

 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.

Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%

Âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì.

Ïëàí ëå÷åíèÿ

-Öåôîðîêñ 1,0ã ïîñëå êîæíîé ïðîáû 2,0ã 1 ðàç â äåíü

-Êâèíòîð 500ìã ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

-Áðîìãåêñèí 8ìã ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

Äíåâíèê

1äåíü

×ÑÑ- 65, ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,8°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.

Æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà â îáëàñòè ëîïàòêè

Áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Äèóðåç â íîðìå.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. Ïåðåíîñèò õîðîøî.

5äåíü

×ÑÑ- 62 ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,7°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.

Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.

10äåíü

×ÑÑ- 62, ÀÄ — 140/100 ìì.ðò.ñò. t 36,6°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.

Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.

Âûïèñíîé ýïèêðèç

Áîëüíîé Ô.È,Î

1980.14.10 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ñ …. ïî …. ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ îñëîæíåíà ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå:

Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñëåâà.

Àíàìíåç: Ñî ñëîâ áîëüíîãî ïðîñòóäèëñÿ ìåñÿö íàçàä. Ïèë îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

Ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ,ÝÊÃ, R ãðóäíîé êëåòêè .

Ïîëó÷àë ëå÷åíèå:

-Öåôîðîêñ 1,0ã ïîñëå êîæíîé ïðîáû 2,0ã 1 ðàç/äåíü

-Êâèíòîð 500ìã ïî 1 òàá. 3 ðàçà/äåíü

-Áðîìãåêñèí 8ìã ïî 1 òàá. 3 ðàçà/äåíü

Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé

(íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà).

Ïðîâåäåíà áåñåäà ïî ïðîãðàììå ÇÎÆ

Ðåêîìåíäàöèè:

1) Íàáëþäåíèå ó òåðàïåâòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà

2) Èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèé.

 çäîðîâûé ïåðèîä äåëàòü óïðàæíåíèÿ ïî çàêàëèâàíèþ îðãàíèçìà.

3) Íå óïîòðåáëÿòü ñèãàðåòû

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÏÃÓèì.Ò.Ã.Øåâ÷åíêî

Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò

Êàôåäðà òåðàïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà ïðè ïíåâìîíèè ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

Ñòóäåíò: Ãðîññóë Ìàêñèìà Àëåêñååâè÷à

Êóðàòîð: Ìåëüíèê ß.À

×àñòü I. Ïàñïîðòíûå äàííûå

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ 1

Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 04 .12.13

Äàòà è âðåìÿ âûïèñêè: 14.12.13

Îòäåëåíèå: Ïóëüìîíîëîãèÿ ïàëàòà ¹ 4

Ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå: —

Ïðîâåäåíî êîéêî-äíåé:13

Âèäû òðàíñïîðòèðîâêè: íà êàòàëêå, íà êðåñëå, ìîæåò èäòè (ïîä÷åðêíóòü)

Ãðóïïà êðîâè: 0 (l) Rh +

Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ëåêàðñòâ (íåïåðåíîñèìîñòü): —

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: ____

2. Ïîë: ____

3. Âîçðàñò: ____

4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ãîðîä, ñåëî (ïîä÷åðêíóòü)

5. Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ èëè äîëæíîñòü: _______

(äëÿ ó÷àùèõñÿ — ìåñòî ó÷åáû; äëÿ äåòåé — íàçâàíèå äåòñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ, øêîëû; äëÿ èíâàëèäîâ — ãîä è ãðóïïà èíâàëèäíîñòè; ÈΠ— äà, íåò — ïîä÷åðêíóòü)

6. Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ïåðåâåäåí èç èíôåêöèîííîãî îòäåëåíèÿÃÓ ÐÊÁ (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)

7.Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ÎÐÂÈ

8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ÎÐÂÈ

9.Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Âíåáîëüíè÷íàÿ íèæíåäîëåâàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ 1Äàòà óñòàíîâëåíèÿ: 4.12.13

10. Äèàãíîç çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé:

à) îñíîâíîé: âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

á) îñëîæíåíèå îñíîâíîãî: ÎÄÍ 1,ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò

â) ñîïóòñòâóþùèé: —

11. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â äàííîì ãîäó ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå, ïîâòîðíî (ïîä÷åðêíóòü) âñåãî — 1 ðàç.

12. Õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè, ìåòîäû îáåçáîëèâàíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.

13. Äðóãèå âèäû ëå÷åíèÿ: — (óêàçàòü äëÿ áîëüíûõ çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè:

1. Ñïåöèàëüíîå ëå÷åíèå; õèðóðãè÷åñêîå, ëó÷åâîå (äèñòàíöèîííàÿ ãàììà òåðàïèÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ, áûñòðûå ýëåêòðîíû, êîíòàêòíàÿ è äèñòàíöèîííàÿ ãàììà-òåðàïèÿ, êîíòàêòíàÿ ãàììà òåðàïèÿ è ãëóáîêàÿ, ðåíòãåíîòåðàïèÿ); êîìáèíèðîâàííîå (õèðóðãè÷åñêîå è ãàììà òåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ðåíòãåíîòåðàïèÿ, õèðóðãè÷åñêîå è ñî÷åòàííîå ëó÷åâîå); õèìèîïðåïàðàòàìè, ãîðìîíàëüíûìè ïðåïàðàòàìè;

2. Ïàëëèìàòèâíîå.

3. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå.)

14.Îòìåòêà î âûäà÷å ëèñòêà íåòðóäîñïîñîáíîñòè

15. Èñõîä çàáîëåâàíèÿ: âûïèñàí ñ âûçäîðîâëåíèåì, ñ óëó÷øåíèåì, áåç ïåðåìåí, ñ óõóäøåíèåì; ïåðåâåäåí â äðóãîå ó÷ðåæäåíèå (íàçâàíèå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ)

Óìåð: óìåð â ïðèåìíîì îòäåëåíèè, óìåðëà áåðåìåííàÿ äî 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, óìåðëà ïîñëå 28 íåäåëü áåðåìåííîñòè, ðîæåíèöà, ðîäèëüíèöà.

16. Òðóäîñïîñîáíîñòü âîññòàíîâëåíà ïîëíîñòüþ, ñíèæåíà, âðåìåííî óòðà÷åíà, ñòîéêî óòðà÷åíà â ñâÿçè ñ äàííûì çàáîëåâàíèåì, ñ äðóãèìè ïðè÷èíàìè (ïîä÷åðêíóòü).

17. Äëÿ ïîñòóïèâøèõ íà ýêñïåðòèçó — çàêëþ÷åíèå

18. Îñîáûå îòìåòêè: ðîñò 180,âåñ 80 êã

×àñòü II.Æàëîáû áîëüíîãî

Íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

×àñòü III. Èñòîðèÿçàáîëåâàíèÿ (An. morbi)

äèàãíîç áîëåçíü ïíåâìîíèÿ êëèíè÷åñêèé

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàëîñü îñòðî ñ ïîäíÿòèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 39î Ñ. Ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü, òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.

Áîëüíîé îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ è áûë äîñòàâëåí â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå ÃÓ ÐÊÁ 29.11.13.Òàì åìó ïîñòàâèëè ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : ÎÐÂÈ.

 òå÷åíèå 5 äíåé òåìïåðàòóðà òåëà ïîíèçèëàñü äî 37,8oÑ áëàãîäàðÿ äåéñòâèþ æàðîïîíèæàþùèõ âåùåñòâ, óëó÷øèëîñü îáùåå ñîñòîÿíèå. Íî òàêèå ñèìïòîìû, êàê êàøåëü ñ ìîêðîòîé, îäûøêà, áîëè â ãðóäè ñïðàâà íå èñ÷åçëè. Íà îñíîâàíèè ýòîãî áîëüíîé áûë ïåðåâåä â îòäåëåíèå ïóëüìîíîëîãèè 04.12.13 äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è êîððåêöèè ëå÷åíèÿ.

×àñòü IV. Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesisvitae)

1) Ñåìåéíûé àíàìíåç: âòîðîé ðåáåíîê â ñåìüå (âñåãî 5 äåòåé). Óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå íå îòëè÷àåòñÿ îò íîðì äëÿ äàííîãî âîçðàñòà

2) Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

3) Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: âîåííîñëóæàùèé, ñïåöíàç

4) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, âåòðÿíàÿ îñïà

Îïåðàöèè: îïåðàöèè ïðè ãèäðàäåíèòå â ëåâîé ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè

5) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí

6) Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.

7) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò

×àñòü V. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (stabus praesens objectivus)

Îáùåå ñîñòîÿíèå.

1.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè.

2.Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

3.Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

4.Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêîå,

Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå.

1.Êðàñêà: áëåäíî-ðîçîâàÿ

2.Ñëèçèñòûå: ãèïåðåìèðîâàíû

3.Âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî

4.Ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü

5 Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí

6. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî

7.Îòåêîâ íåò

Ïðèäàòêè êîæè.

1.Âîëîñÿíîé ïîêðîâ: îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó

2.Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Îñìîòð:

— Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé

— Ãîëîñ: òèõèé

— Ãîðòàíü: ãèïåðåìèÿ è óìåðåííàÿ îòå÷íîñòü

— Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.

— Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.

— Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.

— Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé.

— Îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè

— ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 25

— Æåñòêîå äûõàíèå

— Èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà

Ïàëüïàöèÿ:

— Áîëåçíåííîñòü íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ

— Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.

— Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

— Ïðèòóïëåíèå ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.

Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè:6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì ñëåâà è 3-5ñïðàâà

Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû, óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

-âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû: — ðèòìè÷íûå

-÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 92 óä/ìèí

-ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

-âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

-äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 110/70 ìì. ðò. ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïîëîñòü ðòà:

· ßçûê ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, óìåðåííî âëàæíûé.

· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.

· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Æèâîò:

· Îáû÷íîé ôîðìû

· Ñèììåòðè÷åí.

· Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

· Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.

· Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïåðêóññèÿ:

· òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.

· ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.

Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)

Ãëóáîêàÿ: ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà — Ñòðàæåñêî:

· Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïîäâèæíîñòü 3-4 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.

· Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, ïîäâèæíîñòü 2-3 ñì, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

· Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, ïîäâèæíà 2-3 ñì , äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

· ×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

· Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ:

· âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.

Ïàëüïàöèÿ:

· Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

· ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.

· ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.

· ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

· Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.

Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîá íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.

Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3.R ãðóäíîé êëåòêè

4.ÝÊÃ

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ

1.Îáùèé àíàëèç êðîâè:

· Hb = 152 ã/ë

· Ýðèòðîöèòû = 4,8*1012/ë

· Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü = 0,95

· Ëåéêîöèòû = 12 *109/ë

· Òðîìáîöèòû = 210 * 109 /ë

· ÑÎÝ = 50 ìì/÷

Íåéòðîôèëû

· Ïàëî÷êîÿäåðíûõ =3%

· Ñåãìåíòîÿäåðíûå=58%

· Ýîçèíîôèëû=4%

· Ìîíîöèòû=5%

· Ëèìôîöèòû=30%

2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé

Ïðîçðà÷íîñòü: ìóòíàÿ

Ïëîòíîñòü: 1020 ãë

Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ

Áåëîê: 0,033

Ãëþêîçà: îòðèöàòåëüíî

Ýïèòåëèé: 3-4 â ïîëå çðåíèÿ

Ëåéêîöèòû: 5- 7 â ïîëå çðåíèÿ

Ýðèòðîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ

3.ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 92 óä/ìèí

4.R ãðóäíîé êëåòêè

 ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ — çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.

 ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Ñëåâà â ëåãêîì ïîëÿ ïðîçðà÷íûå.

Ñåðäöå ñ ãëóáîêîé òàëèåé óãîë 44%

Àîðòà íå ðàñøèðåíà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì,ÎÄÍ1

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïíåâìîíèÿ: ðàçâèëàñü âíå ñòàöèîíàðà çà 72 ÷àñà äî ãîñïèòàëèçàöèè.

Ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ:

Íà îñíîâàíèå æàëîá: îäûøêà íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé áåç ïðèìåñè êðîâè. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ãîëîâíóþ áîëü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

Èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: áîëååò ñ 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âî âðåìÿ êàðàóëà. Îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ (òåìïåðàòóðà òåëà äî 39î Ñ, îçíîá, ñëàáîñòü, ïîòëèâîñòü), òÿíóùèå áîëè â ëîïàòêå è ãðóäè, ñíèçèëñÿ àïïåòèò. Ïîçæå ïîÿâèëñÿ êàøåëü ñî ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòîé, îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà.

Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ïðè îñìîòðå — îòñòàâàíèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ×ÄÄ 25, ïðè ïàëüïàöèè — áîëåçíåííîñòü ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå óñèëåííî ñïðàâà íàä çîíîé ïîðàæåíèÿ, ïðè ïåðêóññèè — ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñïðàâà íèæå óãëà ëîïàòêè, ïðè àóñêóëüòàöèè — æåñòêîå äûõàíèå, âëàæíûå ìåëêîïóçûð÷àòûå õðèïû , óâåëè÷åíèå áðîíõîôîíèè íàä î÷àãîì ïîðàæåíèÿ ñïðàâà.

Èíñòðóìåíòàëüíî-ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ — ëåéêîöèòû = 12 *109/ë, ÑÎÝ = 50 ìì/÷, ÎÀÌ — Ëåéêîöèòû: 5 — 7 â ïîëå çðåíèÿ. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â ëåãêèõ.Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè — â ëåãêèõ ñïðàâà â íèæíåé äîëå â çàäíåì áàçàëüíîì ñåãìåíòå îòìå÷àåòñÿ âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ.

Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè: òåìïåðàòóðà òåëà 390 Ñ, ×ÄÄ 25 â ìèíóòó, ×ÑÑ 92 óä/ìèí, ÀÄ =110/70 ìì.ðò.ñò.,óìåðåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, îñëîæíåíèå — ïàðàïíåâìîíè÷åñêèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì æèäêîñòè, ëåéêîöèòîç è óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

Îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì: â ïðÿìîé è ïðàâîé áîêîâîé ïðîåêöèÿõ íà ðåíòãåíîãðàììå — çàòåìíåíèå íèæíå-áîêîâîãî ñèíóñà ñïðàâà.

ÎÄÍ 1: óâåëè÷åíèå ×ÄÄ (25 â ìèí),èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè çíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå,òàõèêàðäèÿ (92 óä.â ìèí.)

Ïëàí ëå÷åíèÿ

1.Ïðîòèâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:

— Sol.Diclophenac 2,5 % — 3 ml 2ð/ä

— Sol. Na Cl 400 ml + Sol.Dexametazoni 0,4 % — 1 ml

2.Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:

— Sol.Cephatoxini 1,0 3ð/ä

— Tab.Claritromicini 260 3ð/ä

3.Äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõîâ:

-Tab.Bromgexini 0,8 3ð/ä

4.Àíòèîêñèäàíòíàÿ òåðàïèÿ:

— Sol. Acidi ascorbinici 5% — 4 ml â/â 1ð/ä

Äíåâíèê

1 äåíü

×ÑÑ- 92, ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò. t 39 °Ñ

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè.

Æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, áîëè â ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà â îáëàñòè ëîïàòêè

Áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Äèóðåç â íîðìå.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò. Ïåðåíîñèò õîðîøî.

2äåíü

×ÑÑ- 92 ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò. t 38,7°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.

Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.

3äåíü

×ÑÑ- 92, ÀÄ — 110/70 ìì.ðò.ñò. t 36,6°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü îäûøêó, êàøåëü. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåò.

Äèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ.

Âûïèñíîé ýïèêðèç

Áîëüíîé ÔÈÎ _____ ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ñ 04.12.13 ïî 14.12.13 ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:

Âíåáîëüíè÷íàÿ ïðàâîñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îñëîæíåííàÿ ýêññóäàòèâíûì ïëåâðèòîì, ÎÄÍ1

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå: íà îäûøêó íà âäîõå. Êàøåëü ñ ìîêðîòîé âå÷åðîì. ×óâñòâî æàðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè ñïðàâà.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ñî ñëîâ áîëüíîãî, çàáîëåë 28.11.13 ïîñëå ïåðåîõëàæäå