История болезни начавшийся самопроизвольный выкидыш 6 недель
Скачать историю болезни [19,3 Кб] Информация о работе
Башкирский Государственный Медицинский Университет
Кафедра акушерства и гинекологии №1
Зав. кафедрой: проф., д.м.н.
Преподаватель:
История болезни
Куратор:студент V курса Л-505Б группы лечебного факультета
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия:
Имя: Э
Отчество:
Возраст: 35
лет (дата рождения –)
Место работы (учебы): инженер
Домашний адрес:
Дата поступления: 30 мая 2001 г., 14.00
Диагноз при поступлении: беременность 6-7 неделя, угроза прерывания
Клинический диагноз: беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.
ЖАЛОБЫ
При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Социальный анамнез.
Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование незаконченное высшее. Профессиональных вредностей нет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питание регулярное, полноценное.
Перенесенные заболевания.
Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу.
С 13 лет страдает вегетососудистой дистонией по гипотоническому типу (рабочее давление в пределах 110/60 мм рт ст).
В 19 лет при УЗИ был поставлен диагноз хронического холецистита. За последний год обострений не было.
Травм, операций, переливаний крови не было.
Менструальная функция.
Менструации с 12 лет, установились через 1 год, цикл длится 28 дней. Менструации по 7 дней, обильные, болезненные в первые 3 дня.
Репродуктивная функция
Беременность шестая.
Родов 1
Абортов 1
Выкидышей 3 (1989г 12-13 нед., 1990г – 10-11 нед, 1994г. 8-9 нед.)
Половая жизнь.
Половой жизнью живет регулярно с 22 лет, состоит в первом браке. Мужу 39 лет, здоров.
Контрацепция с 18 лет триквиларом, осложнений и беременностей на фоне контрацепции не было.
Гинекологические заболевания отрицает.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные.
Дата последней менструации: 5-8 апреля.
По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.
Беременность шестая, желанная.
ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Рост: 168 см
Вес: 57.6 кг
Температура тела: 36.5°С
Пульс: 78 уд/мин
АД: 110/70 мм рт ст
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение:активное
Тип телосложения:нормостенический
Выражение лица: обычное
Кожные покровы
Кожные покровы бледноватые. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова Полос беременности на коже живота нет. Эластичность кожи сохранена. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены.
Видимые слизистые оболочки
Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.
Подкожная жировая клетчатка
Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет.
Костная система
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме.
Мышечная система
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.
Лимфатические узлы
Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.
Исследование области шеи
Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Дыхательная система
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет.
При осмотре деформаций грудной клетки нет.
Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При перкуссии границы легких определяются на 2 межреберья выше обычного уровня по всем линиям справа и слева, высота стояния верхушек легких спереди — 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа — 6 см, слева — 6 см .
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый — ясный, легочной.
Аускультативная картина:
Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Тоны сердца ясные. Ритм правильный.
I тон громче на верхушке сердца, II
тон — на основании сердца.
АД – 110/70 мм рт ст.
Пульс 78 уд/мин, достаточного наполнения и напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. Дефицита пульса нет.
Органы желудочно-кишечного тракта
Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет.
Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.
Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.
При осмотре живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной матки. Имеется расширение подкожных вен на передней брюшной стенке.
Поверхностная пальпация живота безболезненна.
Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается по реберной дуге. Пропальпировать край печени не удалось.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная.
Мочеполовая система
Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная (со слов больной).
Нервная система и психический статус
Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. Сон не нарушен. В позе Ромберга больная устойчива.Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено .
ОБЪЕКТИВНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Наружное.
Размеры таза:
-Distantia spinarum 25 см при норме 25-26 см
-Distantia cristarum 27 см при норме 28-29 см
-Distantia trochanterica 30 см при норме 30-31 см
-Conjugata externa 20 см при норме 20-21 см
Матка при пальпации в гипертонусе.
2. Внутреннее (влагалищное исследование).
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты.
Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено.
Данные PV.:
Влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, чистая.
Матка в антеверзиа, подвижна, безболезненна, увеличена до 6-7 недель беременности.
Придатки не определяются
Своды свободные.
Выделения скудные, кровянистые.
Предварительный диагноз.
беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови. 31.05.01.
Показатель
Значение
Эритроциты
3.25х1012/л
Гемоглобин
108 г/л
Тромбоциты
200х103/л
Лейкоциты
6.7х109/л
СОЭ
30 мм/ч
Заключение: имеется анемия легкой степени.
Анализ мочи по Нечипоренко. 31.05.01.
Лейкоциты: 1.500
Эритроциты: не обнаружено
Заключение: патологии нет.
Мазок из влагалища. 31.05.01.
Лейкоциты: 12-15 в поле зрения
Эпителий: 6-8 в поле зрения
Обнаружены кокки.
Заключение: у женщины имеется III степень чистоты влагалища, что требует санации.
Биохимический анализ крови. 31.05.01.
Показатель
Значение
Общий белок
65.6 г/л
Мочевина
3.0 ммоль/л
Креатинин
48.5 мкмоль/л
Глюкоза
4.4 ммоль/л
Билирубин общий
11.9 мкмоль/ь
Билирубин прямой
2.2 мкмоль/л
Билирубин непрямой
9.7 мкмоль/л
АЛТ
0.58
АСТ
0.25
ПТВ
15 секунд
ПТИ
93%
Фибриноген
3.5 г/л
Этаноловый тест
Отрицательный
Заключение: имеется снижение показателей фибриногена и ПТИ, что может быть связано с анемией. Появление в крови прямого билирубина можно объяснить явлениями холестаза, которые иногда наблюдаются у беременных.
Клинический диагноз:
беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.
Диагноз выставлен на основании:
1) жалоб: При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей.
2) анамнеза: Больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные.
Дата последней менструации: 5-8 апреля.
По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.
Беременность шестая, желанная.
Родов 1
Абортов 1
Выкидышей 3 (1989г 12-13 нед., 1990г – 10-11 нед, 1994г. 8-9 нед.)
3) данных объективного обследования: Данные PV.:
Влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, чистая.
Матка в антеверзиа, подвижна, безболезненна, увеличена до 6-7 недель беременности.
Придатки не определяются
Своды свободные.
Выделения скудные, кровянистые.
4) Данных инструментально-лабораторных обследований: По данным УЗИ (30.05.01) Беременность 6-7 недель. В матке плодное яйцо с эмбрионом. КТР 14 мм., матка в тонусе. Зев закрыт.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1.Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима.
Целесообразно положение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. Положение беременной с приподнятыми ногами позволяет уменьшить давление предлежащей части плода на нижний сегмент матки и снизить рефлекторное раздражение и сократимость матки.
2.Медикаментозная терапия угрозы преждевременных родов.
-назначение мягких седативных препаратов, действующих на ЦНС и повышающих порог возбудимости:
настойка валерианы
Rp: Tincturae Valerianae 30 ml
D.S.: по 10 капель 2 раза в день
—витамин Е(антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен):
Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% — 1 ml
D.t.d. № 10 in ampull.
S: по 1 мл внутримышечно 1 раз в день
-для снижения сократительной активности матки назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств:
папаверина гидрохлорид в свечах
Rp: Supp. cum Papaverini hydrochloridi 0.02 № 10
D.S.: по 1 свече в прямую кишку
магниясульфат
Rp: Sol. Magnesii sulfatis 25% — 10ml
D.S.: 5 мл внутримышечно 2 раза в день
-в случае неэффективности к токолитической терапии можно подключить В-адреномиметик партусистен.
3. Физиотерапия.
Для усиления токолитического эффекта к медикаментозной терапии желательно подключить иглорефлексотерапию корпоральными иглами. Курс лечения составляет 10-20 сеансов, продолжительность одного сеанса 20-30 минут. ИРТ улучшает общее состояние беременных, способствует релаксации матки, нормализации сердечной и дыхательной функции плода. Заменить иглорефлексотерапию может электрофорез магния синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота.
Дневник:
8.06.01
Жалобы на ноющие боли внизу живота.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые. ЛУ не увеличены.
При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Стул оформленный, регулярный.
Дизуретических явлений нет.
9.06.01
Жалобы на боли внизу живота.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Кожные покровы и видимые слизистые бледноватые.
При аускультации в легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 19 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 78 уд. в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги.
Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.
ПРОГНОЗ:
Ø для жизни: Благоприятный.
Ø для деторождения: Сомнительный, учитывая отягощенный акушерский анамнез
Ø для трудоспособности: Благоприятный
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.
Больная, 35 лет поступила 30.05.01 в гинекологическое отделение c жалобами на тянущие боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения из половых путей. По данным анамнеза:
больной себя считает с 29.05.01, когда появились сукровичные выделения из половых путей, яркие, скудные. Дата последней менструации: 5-8 апреля. По данным УЗИ беременность 7-8 недель, эмбрион жив.
Беременность шестая, желанная.
Был проведен объективный осмотр, выполнены лабораторно-инструментальные обследования. Выставлен диагноз: беременность 6-7 неделя, угроза раннего самопроизвольного аборта, осложненный акушерский анамнез.
Назначено медикаментозное лечение, направленное на сохранение беременности. Имеется положительная динамика.
Рекомендовано:
1) продолжить назначенное лечение.
2) произвести дальнейшее обследование:
1.Для уточнения причин возникновения у данной беременной угрозы прерывания беременности во всех сроках (а в данное время угрозы преждевременных родов) необходимо провести обследование беременной на группу редких генитальных инфекций:
-цитомегаловирусная инфекция
-токсоплазмоз
-хламидиоз
-герпес
2.Ультразвуковое исследование.
При УЗИ можно получить подтверждение диагноза угрозы преждевременных родов: в матке может определяться участок локального утолщения эндометрия, обусловленного повышением тонуса матки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Л.Н. Василевская «Гинекология» М 1985 г.
2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство». Курск, 1995 г.
3. Серов В.Н. «Практическое акушерство». Медицинское информационное агентство, 1997 г.
4. Журнал «Акушерство и гинекология»
5. Медведев М.В., Юрьева Е.В. «Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве». Москва, «Видар», 1997 г.
6. «Неотложное акушерство» под редакцией Г.К. Степанковской. Киев, 1994 г.
7. Справочник VIDAL, 1997 г.
8. Айламазян Э.К. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике». Ленинград, «Медицина», 1985 г.
Дата: 13.06.01
Подпись куратора:
Скачать историю болезни [19,3 Кб] Информация о работе
Источник
Скачать бесплатно историю болезни:
«Угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш в сроке беременности 12-13 недель»
Паспортная часть
Ф.И.О : ____________
Возраст: 25 года(22.10.1987)
Место работы,профессия-перехмахерская
Место жительства _____________________
Дата и время поступления в стационар,как поступила- 22.03.2013 11.45, по экстренным показаниям.
Клинический диагноз:
Основной — Угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш в сроке беременности 12-13 недель.
Сопутствующий нет
Осложнения нет
Жалобы
Жалобы на момент курации – на тянущие боли в нижней части живота,без иррадиации.
История развития настоящего заболевания
Начало заболевания – считает себя больной с20.03.13г., когда почувствовала тянущие боли внизу живота,22.03.13 г. обратилась за мед.помощью.
Причины и условия,способствующие его развитию:
Пациентка, Кононенко Ульяна Игоревна ,имеет отягощенный акушерско-гинекологический анамнез..
Первые проявления,характеристика: Со слов пациентки до госпитализации чувствовала себя удовлетворительно,присутствовало легкое недомогание,слабость.Тянущие схваткообразные боли внизу живота появились внезапно,остро,вечером.,
за мед.помощью обратилась утром 22.03.13 г.Была госпитализирована по экстренным показаниям для дальнейшего обследования.
Проводимое лечение: Лечение направлено на сохранение беременности
Изменение общего состояния:Общее состояние стабилизировалось,отмечается положительная динамика течения беременности.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания-ЖКБ,грипп, ангина в 8 лет.
ВИЧ инфекцию отрицает у себя и у мужа.
Перенесенные операции- нет
Гемотрансфузии нет
Наследственные заболевания нет
Аллергоанамнез не отягощен
Вредные привычки беременной и мужа на данный момент отсутствуют.
Жилищно-бытовые условия- проживает в однокомнатной квартире с мужем.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция:
месячные начались в 14 лет, регулярные,установился цикл спустя полгода, по 4-5 дней ,через 35 дней, умеренные ,безболезненные, с задержками до 5 дней.
Секреторная функция:
выделения из влагалища слизистые в незначительном количестве,без запаха. Кольпитов, воспалительных процессов в области гениталий, зуда, жжения в области вульвы, влагалище не отмечала.
Половая функция:
половая жизнь с 16 лет, было два половых партнера,с 2008 года состоит в браке,при половых сношениях болей кровянистых выделений не отмечает. Половой партнер здоров. Предохранялись от беременности, используя презервативы и прерывание полового акта.
Детородная функция:
Первая беременность наступила спустя 8 лет после начала половой жизни. Беременностей 2,роды 1:
2009 г.-ср. роды(протекала без патологии,ребенок родился вес 3000 г,рост 51 см;растет и развивается хорошо)
2013 г.-наст. беременность)
Объективное обследование
Общий осмотр :
Температура тела 36,60С Состояние сознания-ясное Положение пациентки-активное телосложение,конституция нормостеническая рост 162 см, вес 56 кг до беременности, 57,5 кг на момент госпитализации. ИМТ= 56/(1.62)2 =21,33 до беременности.
Изменения лица-без изменений;отеков,одутловатости не наблюдается.Вид языка-розовый,без налета. Видимые слизистые -влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка- развита умеренно
Состояние щитовидной железы,лимфатические узлы -без патологии.Варикозное расширение вен -без патологии.
Отеков нет.
Исследование молочных желез:
молочные железы симметричные,увеличены в объеме,при пальпации умеренно болезненны,чувствительны,наблюдается потемнение сосков и кожи вокруг них,увеличение размера сосков и околососковых ареол,появление венозной сетки.Выделений из молочных желез при надавливании нет. Цвет кожных покровов без изменений,форма молочных желез в положении стоя с опущенными и поднятыми вверх руками без изменений.
Физические методы исследования экстрагенитальных структур:
Дыхательная система:
Форма носа, шей, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостеническая. При дыхании экскурсия грудной клетки симметрична. Смешанный тип дыхания. ЧДД 18 в минуту. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии легких патологии не выявлено.В обоих легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, побочных дыхательных шумов, крепитации, шума трения плевры не прослушивается. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.
Система кровообращения:
Видимой пульсации в области сердца, яремной ямки и в эпигастральной области не наблюдается. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не пальпируются. Границы относительной тупости сердца: правая расположена в 4 межреберье по правому краю грудины, левая находится в 5 межреберье на 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя на уровне 3 ребра кнаружи от парастернальной линии. Конфигурация тупости нормальная. Тоны сердца выслушиваются хорошо, ритмичные. Пульсация сонных артерий совпадает с систолой желудочков. ЧСС=PS=76 в мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. Одинаковый на обеих руках.Артериальное давление на обеих плечевых артериях 110/70 мм. рт. ст.Изменения периферических вен не обнаружено.
Система пищеварения:
Язык нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме, миндалины не выходят за пределы небных дужек, слизистая розового цвета. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Печень и желчный пузырь:
Выпячивания и деформации в области печени не наблюдается.
Селезенка Выпячивания и деформации в области селезенки не наблюдается.
Органы мочевыделения:
Изменений в поясничной области нет, симптом поколачивания отрицательный. Диурез адекватен, мочеиспускание безболезненное.
Нервная система:
Сознание ясное, в пространстве и времени ориентируется. Речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Головные боли не беспокоят. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
Гинекологический статус
Осмотр:
тип оволосенения- женское,состояние больших и малых половых губ,клитора,параутретральныхходов,бартолиновыжелезы,промежности,ануса без изменений.
In speculum:
Слизистая влагалища-цианотична Шейка матки цилиндрическая, деформирована старыми разрывами Выделения-слизистые
Per vaginum:
Влагалище свободное Своды свободны,глубокие
Шейка матки-цилиндрическая,отклонена кзади,плотная Канал закрыт Тело матки-распложено в anterversio flexio,величина 16-17
Тонус матки-повышен придатки слева и справа-неувеличены,область безболезнезнена Смещение за шейку матки-безболезненное Крестцово-маточные связки-не изменены
Параметрий-не изменен
Per rectum:
Слизистая прямой кишки-гладкая Крови на перчатках нет
Предварительный диагноз:На основании анамнеза,жалоб,осмотра можно поставить диагноз:
Угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш в срок беременности 13-14 недель
Дополнительные обследования и лабораторные данные с их оценкой:
Кольпоцитограмма(24.03.13):
Ладьевидные клетки 74%
Промежуточные клетки 14%
Поверхностные 12%
КПИ 12%
Онкоцитология(24.03.13)
без патологии
Реакция Васермана отрицательна.
Бактериологическое исследование 24.03.13:
трихомонады, хламидии не обнаружены.
Анализ выделений26.03.13:лейкоциты (шейка 10)
Эпителий(уретра-5;шейка-8)
Флора(уретра-палочки,шейки-палочки)
Группа крови 27/03/13 А(II) Rh —
Общий анализ крови. 24.03.13
Гемоглобин 128 г/л
Эритроциты 3.98х1012/л
Лейкоциты 6,9 х109/л
Средний объем эритроцита 0,98
Тромбоциты 208 x 10 /л
СОЭ 30 мм/ч
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 61%
Лимфоциты 34%
Моноциты 4%
Цветовой показатель 0,89
Заключение:норма
Общий анализ мочи. 24.03.13
Цвет желтый
Прозрачность полная
Удельный вес 1014
рН кислая
Белок нет
Сахар нет
Слизь +
Бактерии нет
Заключение:норма
Биохимический анализ крови 24.03.02.13
Сахар 4,1 ммоль/л
Общ. белок 68г/л
заключение:норма
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС-80 уд в мин,нормальное положение электрической оси.
Обоснование диагноза
Диагноз «угрожающий самопроизвольный выкидыш» поставлен на основании наличия схваткообразных, тянущих болей внизу живота, данных осмотра с помощью зеркал (шейка сохранна, структурных изменений нет, наружный зев закрыт), данных влагалищного исследования (тонус матки повышен).
Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез –Эрозия шейки матки,ДЭЭ.
Болела хламидиозом в 2011 (было проведено лечение )
Этиология патогенез
Этиология самопроизвольных выкидышей чрезвычайно разнообразна; нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов.
Условно данные факторы группируются следующим образом:
1) патология матки; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические нарушения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционный фактор; 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психический фактор.
В данном случае у пациентки Кононенко У.И. можно выделить несколько причинных факторов,приведших к угрожающему позднему выкидышу.
1)Частой причиной выкидышей является инфекция материнского организма.
В эту группу этиологических факторов относятся как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Воспалительные заболевания половых органов могут быть причиной выкидыша, если они сопровождаются нарушением структуры и функции основных слоев эндометрия и миометрия. Причиной аборта могут быть спайки, фиксированная ретрофлексия, опухоли в малом тазу и другие процессы, препятствующие росту беременной матки.
2)Пациентка Кононенко У.И. болела хламидиозом(проведено лечение в 2011)
3)Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин.
4)Кроме того, у данный пациентки длительность менструального цикла составляет 35 дней, что является больше нормы, то есть в данном случае может быть дисфункция яичников, однако другие симптомы, характерные для патологии яичников (неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, недоразвитая слизистая, функциональная шеечная недостаточность) отсутствуют. Возможно также предположение наличия гормональной недостаточности в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов, ФСГ, гиперсекреции лютеинизирующего гормона, однако исследование уровня этих гормонов проведено не было.
Лечение:
1. Режим постельный.
2. Полноценное питание.
3. С целью создания седативного эффекта, снижения нейрогенных влияний на миометрий — психотерапия, прием отвара валерианы.
Rp.: T-rae Valerianae 30 ml
D. S. Принимать внутрь по 20 – 30 капель 3 раза в сутки.
4. Для снижения миогенного тонуса матки –
Р-р папаверина гидрохлорида 2%-20 ml вм 2 рв сутки при болях.
5. Р-р MgSO4 25%-10,0 на 200 ml физ.р-ра вв капельно.
Или Электрофорез сульфата магния на низ живота №5 через 2 дня 5 процедур.
6.Физиотерапевтические методы терапии: Электрорелаксация матки переменным синусоидальным током, частота 100 Гц, сила 10 мА, продолжительность 30 минут, № 3, через 1 день.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
25.03.13. Жалобы на тянущие боли внизу живота. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые бледно-розовые. АД 130 и 80 мм.рт.ст,Ps= 74 удара в минуту, частота дыхания 16 в минуту, температура тела 36,6 .Живот при пальпации мягкий,болезненный. Диурез адекватен. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве, без запаха.
Назначения:Р-р папаверина гидрохлорида 2%-20 ml вм 2 рв сутки при болях.
Р-р MgSO4 25%-10,0 на 200 ml физ.р-ра вв капельно.
26.03.13 Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые не изменены. АД 120 и 70 мм рт ст, ЧСС=Ps= 68 ударов в минуту, частота дыхания 16 в минуту, температура тела 36,6. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез адекватен. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве, без запаха.
Назначения: Те же.
р-р папаверина гидрохлорида отменен
27.03.13. Жалоб не предъявляет,болей нет.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, кожа и видимые слизистые не изменены. АД 110 и 80 мм рт ст, Ps= 72 ударов в минуту, частота дыхания 17 в минуту, температура тела 36,7. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез адекватен. Выделения из половых путей слизистые, в незначительном количестве, без запаха.
Назначения: Те же.
р-р папаверина гидрохлорида отменен.
Профилактика:
устранение причинных факторов,охранительный режим.
Прогноз:
при соблюдении плана лечения,устранения неблагоприятных факторов прогноз для течения беременности и родов положительный.
Эпикриз
Пациентка, _________________, 22 года,была госпитализирована 25.03.13 в отделение патологии роддома №2,по экстренным показаниям.
Поступила с жалобами на тянущие боли в нижней части живота,без иррадиации,кровянистых и патологических выделений из половых путей не было,которые почувствовала 24.03.13,вечером,остро,внезапно.
После сбора общего анамнеза
(вредные привычки беременной и мужа на данный момент отсутствуют. Жалоб(наличия схваткообразных, тянущих болей внизу живота)
Акушерско-гинекологического анамнеза ( имеет отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: В 2011 г.была обнаружена эрозия шейки матки,проведено лечение-диатермоэлектроэксцизия. Болела хламидиозом(проведено лечение в 2011 году,успешно) данных осмотра с помощью зеркал (Слизистая влагалища-цианотична.шейка матки-цилиндрическая,деформирована старыми разрывами,наружный зев закрыт), данных влагалищного исследования (тонус матки повышен) был поставлен диагноз «угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш 13-14 недель ». После проведения лабораторных исследований:
Кольпоцитограмма(26.03.2013)без патологии
Онкоцитология(26.03.13)без патологии
Реакция Вассермана отрицательная
Бактериологическое исследование: хламидии не обнаружены.
Анализ выделений:без патологии.
Общий анализ крови:норма
Общий анализ мочи:норма
Биохимический анализ крови:норма
ЭКГ.
Назначено лечение
Режим постельный.
Полноценное питание.
С целью создания седативного эффекта, снижения нейрогенных влияний на миометрий — психотерапия, прием отвара валерианы.
Rp.: T-rae Valerianae 30 ml
D. S. Принимать внутрь по 20 – 30 капель 3 раза в сутки.
Для снижения миогенного тонуса матки –
Р-р папаверина гидрохлорида 2%-20 ml вм 2 рв сутки при болях.
Р-р MgSO4 25%-10,0 на 200 ml физ.р-ра вв капельно.
Или Электрофорез сульфата магния на низ живота №5 через 2 дня 5 процедур.
Физиотерапевтические методы терапии: Электрорелаксация матки переменным синусоидальным током, частота 100 Гц, сила 10 мА, продолжительность 30 минут, № 3, через 1 день.
Лечение направлено на сохранение беременности,на стабилизацию благоприятного течения беременности,родов.
Наблюдается положительная динамика, лечение продолжается.
Источник: med-books.by
Источник