История болезни нарушение ритма сердца по типу фибрилляции предсердий
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèé áîëüíîãî. Èññëåäîâàíèå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, äûõàòåëüíîé ñèñòåì. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ. Ïàòîãåíåç ñèìïòîìîâ è íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
I. ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß
1. ________________________
2. 25.12.1969 ãîäà, 40 ëåò
3. Ðåñòîðàí «Ïàðòíåð», ãðóç÷èê
4. Àäðåñ____________________
5. 2 ìàÿ 2010 ãîäà áûë äîñòàâëåí â 15 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè
II. ÀÍÀÌÍÅÇ(ANAMNESIS)
1.Æàëîáû
Ïîñòóïèë â êëèíèêó ñ æàëîáàìè:
Ãëàâíûå æàëîáû:
— ñèëüíàÿ ïðèñòóïîîáðàçíàÿ áîëü çà ãðóäèíîé, äàâÿùåãî, æãó÷åãî õàðàêòåðà, íå èððàäèèðóùàÿ, êóïèðóþùàÿñÿ ïðèåìîì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ;
— ãîëîâîêðóæåíèÿ, âïëîòü äî îáìîðî÷íûõ ñîñòîÿíèé;
— îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, êóïèðóþùàÿñÿ â ïîêîå.
Âòîðîñòåïåííûå æàëîáû:
— íà îáùóþ ñëàáîñòü;
-ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè.
2. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)
Âïåðâûå ïðèñòóïû àðèòìèè âîçíèêëè 6 ëåò íàçàä.  òå÷åíèå 2003 ãîäà íåîäíîêðàòíî íàáëþäàëèñü ïðèñòóïû àðèòìèè (ñâÿçûâàåò ñ òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé). Âîçíèêàëè ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè çà ãðóäèíîé æãó÷åãî, äàâÿùåãî õàðàêòåðà; ãîëîâîêðóæåíèÿ; îäûøêà. Áîëè êóïèðîâàëèñü â òå÷åíèå 1,5-2 ÷àñîâ ïîñëå ïðèåìà ðèòìîíîðìà. Áîëüíîé 2 ðàçà áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â 9 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó.  òå÷åíèå 5 ëåò ïðèñòóïû íå âîçîáíîâëÿëèñü. 2 ìàÿ 2010 ãîäà ó áîëüíîãî âíîâü âîçíèêëà ïðèñòóïîîáðàçíàÿ äàâÿùàÿ, æãó÷àÿ áîëü çà ãðóäèíîé, ñëàáîñòü è ãîëîâîêðóæåíèÿ. Áîëüíîé ïðèíÿë íèòðîñîðáèä, íà ÷òî îòðåàãèðîâàë ñíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 70/40 ìì ðò. ñò., ïðåäîáìîðî÷íûì ñîñòîÿíèåì. Ïîñëå ÷åãî áûëà âûçâàíà áðèãàäà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ãäå áîëüíîìó êóïèðîâàëè ïðèñòóï ðàñòâîðîì ãåïàðèíà 5000 ÅÄ â/â, ðàñòâîðîì äîôàìèíà 4%-5 ìë â/â, îêñèãåíîòåðàïèåé, ðàñòâîðîì êåòîðîëà 30 ìë â/â. 2 ìàÿ 2010 ãîäà áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â 15 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó.
3. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ
 âîçðàñòå 5 ëåò ïåðåíåñ ñêàðëàòèíó, â 7 ëåòíåì âîçðàñòå êîðü.
Ðàíåíèé, êîíòóçèé íå áûëî. Âåíåðè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàë.  êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå áûë.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
4. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Íåïåðåíîñèìîñòè ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, ïàðôþìåðíûõ èçäåëèé, çàïàõîâ ðàñòåíèé áîëüíîé íå îòìå÷àåò.
5. Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü
Îòåö áîëüíîãî ñòðàäàåò ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà, åìó 63 ãîäà. Ìàòü áîëüíîãî, 62 ãîäà, ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Áðàòüåâ è ñåñòåð íå èìååò.
6. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî (Anamnesis vitae)
Ðîäèëñÿ â ã.Êàçàíè, â ñðîê, îò 1-îé áåðåìåííîñòè. Âîçðàñò îòöà ïðè ðîæäåíèè — 23 ëåò, ìàòåðè — 22 ãîäà. Âñêàðìëèâàëñÿ ãðóäüþ. Õîäèòü íà÷àë â 1,5 ãîäà, ãîâîðèòü â 2, 5 ãîäà.
Ñ 8 ëåò ïîøåë â øêîëó, ó÷èëñÿ õîðîøî. Îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë.
Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîñòóïèë â ÏÒÓ ¹54.
Æèâåò â 1-êîìíàòíîé áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå ñî âñåìè êîììóíàëüíûìè óäîáñòâàìè, îäèí , íà 3-ì ýòàæå 5-ýòàæíîãî äîìà. Îäåæäà è îáóâü ñîîòâåòñòâóåò ñåçîíó, ãèãèåíè÷íûå. Ïèòàíèå â òå÷åíèå æèçíè ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå, ïðåäïî÷òåíèå îòäàåò ìÿñíûì áëþäàì.
Îòäûõàë åæåãîäíî, îòäàâàÿ ïðåäïî÷òåíèå àêòèâíîìó îòäûõó (ðàáîòà íà ñàäîâîì ó÷àñòêå).
Ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ïðîõîäèë áåç îñëîæíåíèé â âîçðàñòå 14-16 ëåò. Íå æåíàò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò: ïðèíèìàë àëêîãîëüíûå íàïèòêè ñ 22 ëåò 6-8 ðàç åæåíåäåëüíî, äî 100 ã âîäêè. Êóðèò ñ 25 ëåò, óïîòðåáëÿåò äî 20-25 ñèãàðåò â äåíü. Íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.
III. ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6?Ñ. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî â ïîñòåëè àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà, íå ïðåäñòàâëÿþùåå êàêèõ ëèáî áîëåçíåííûõ ïðîöåññîâ.
Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Ðîñò 166 ñì, ìàññà òåëà 74 êã. Èíäåêñ Êåòëå 26,9 êã/ì². Íàðóøåíèé îñàíêè è ïîõîäêè íå îòìå÷àåòñÿ.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êîæà óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòàÿ, òóðãîð ñíèæåí. Íîãòè íå èçìåíåíû. Èìåþòñÿ ó÷àñòêè îáëûñåíèÿ â çàòûëî÷íîé îáëàñòè.
Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî (òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè ïîä íèæíèì óãëîì ëîïàòêè 1,5 ñì., íà æèâîòå íà óðîâíå ïóïêà 2ñì), ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè îñìîòðå íå âèäíû. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ðàçìåðîì ñ ãîðîøèíó, ýëàñòè÷íû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûå. Íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Äðóãèå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ìûøö îòñóòñòâóåò. Òîíóñ ìûøö îäèíàêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìûøå÷íàÿ ñèëà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
Ïðè îáñëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé áîëåçíåííîñòü è äåôîðìàöèè íå îòìå÷àþòñÿ.
Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííûå. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, àñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ, áåç äåôîðìàöèé, ñèììåòðè÷íàÿ. Òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 19 â ìèíóòó. Äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ñðåäíèå ïî ãëóáèíå, ðàâíîìåðíûå è ñèììåòðè÷íûå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè â íîðìå. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå ñ îáåèõ ñòîðîí.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ëåãêèìè îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà, îäèíàêîâàÿ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, âûñîêèé, ðàçëèòîé.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ — â IV ìåæðåáåðüå íà 2 ñì ëàòåðàëüíåå ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû,
Ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå ñëåâà íà 2 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè,
Âåðõíÿÿ — â III ìåæðåáåðüå ñëåâà ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: 3+8= 11 ñì. êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ — ëåâûé êðàé ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå,
Ëåâàÿ — ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå,
Âåðõíÿÿ — ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â IV ìåæðåáåðüå.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
Ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Ïóëüñ 92 óäàðà â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ.
Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëåíû.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: íà ëåâîé ðóêå -145/90ìì ðò.ñò., íà ïðàâîé -145/90 ìì ðò.ñò.
Èññëåäîâàíèå âåí — áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Çàïàõà èçî ðòà íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ðîòîâîé ïîëîñòè ðîçîâîé îêðàñêè, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Äåñíû áëåäíîãî ðîçîâîãî öâåòà, êàðèîçíûõ çóáîâ íåò. ßçûê ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, ÷èñòûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû õîðîøî.
Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè. Îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà 76 ñì. ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû (Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà) îòðèöàòåëüíûé.
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 2, 5 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ.
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 4 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ãëàäêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ ïðè ïàëüïàöèè.
Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ìåòîäàìè ïåðêóòîðíîé ïàëüïàöèè è àóñêóëüòî — àôôðèêöèè íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 2 ñì âûøå ïóïêà.
Ìàëàÿ êðèâèçíà æåëóäêà è ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû.
Âûïÿ÷èâàíèÿ, äåôîðìàöèè â îáëàñòè ïå÷åíè íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ðàçìåðû ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè ïî Êóðëîâó 10-9-8 ñì.
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè íà ãëóáîêîì âäîõå, êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, îñòðûé, ðîâíûé, ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âûïÿ÷èâàíèé è äåôîðìàöèé íåò. Ïðè ïåðêóññèè ñåëåçåíêè ïî X ðåáðó — äëèííèê 8 ñì, ïîïåðå÷íèê 3 ñì (ìåæäó IX è XI ðåáðàìè). Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî íå âûñòóïàåò íàä ëîáêîì.
IV. ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè: WBC-6,2×103/ìì3, RBC-3,78 ×10 6/ìì3, HGB — 119ã/ë, HCT — 33,8ë%, PLT -179 ×10 3 /ìì 3, MCV(îáúåì ýðèòðîöèòîâ) — 89 ìì 3, MCH(ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â îòäåëüíûõ ýðèòðîöèòàõ â àáñîëþòíûõ åäèíèöàõ) — 31,5 pg, MCHC (ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå) — 35,1 g/dl, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 1%, ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 57%, ìîíîöèòû — 4%, ëèìôîöèòû — 33%.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è: îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü — 1015, ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, ðåàêöèÿ ìî÷è — êèñëàÿ, áåëîê îòðèöàòåëüíûé, ëåéêîöèòû — 1-2, ýïèòåëèé ïëîñêèé — 2-4 â ïîëå çðåíèÿ.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè: áèëèðóáèí îáùèé ïðÿìîé — 9, ñàõàð êðîâè — 4,9 ììîëü/ë, ìî÷åâèíà êðîâè — 7,8 ììîëü/ë, îáùèé áåëîê êðîâè — 72,66 ã/ë.
Êîàãóëîãðàììà: ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ — 89%, ÀÂÐ — 51 ñåê, ôèáðèíîãåí — 3 ã/ë, ýòàëîíîâûé òåñò îòðèöàòåëüíûé.
Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà
Ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé
P I = 0 P II = 0 P III = 0 PQ —
Q I = 0 Q II = 0 Q III = 0 P II —
R I =5ìì R II = 4ìì R III = 2ìì QRS II = 0,06ñ
S I =1ìì S II = 6 ìì S III = 4 ìì QRST II = 0,33 ñ
T I =3ìì T II = 4ìì T III = 3 ìì RR II = 0,42 ñ
×ÑÑ = 143 óäàðîâ â ìèíóòó.
Ñåãìåíò ST è çóáåö Ò â íîðìå.
Óãîë á = — 30
Çàêëþ÷åíèå: ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé òàõèñèñòîëè÷åñêîé ôîðìû, ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà îòêëîíåíà âëåâî, ñåãìåíò ST è çóáåö Ò â íîðìå.
V. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñíîâíîé äèàãíîç: ÈÁÑ: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèÿ, II ñòåïåíü, ðèñê IV. ÕÑÍ II À ñòàäèÿ, II êëàññ.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:
 ïîëüçó äèàãíîçà: Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé — ñâèäåòåëüñòâóþò:
— æàëîáû áîëüíîãî íà ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè çà ãðóäèíîé, äàâÿùåãî, æãó÷åãî õàðàêòåðà, íå èððàäèèðóùèå, êóïèðóþùèåñÿ ïðèåìîì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ; ãîëîâîêðóæåíèÿ, âïëîòü äî îáìîðî÷íûõ ñîñòîÿíèé; îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, êóïèðóþùàÿñÿ â ïîêîå; ñëàáîñòü.
— àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå, óêàçûâàþùèå íà íàëè÷èå ïðèñòóïîâ àðèòìèè â àíàìíåçå.
— äàííûå ÝÊÃ: îòñóòñòâèå çóáöîâ Ð ïåðåä êàæäûì êîìïëåêñîì QRS; íàëè÷èå âìåñòî çóáöîâ Ð âîëí f ðàçëè÷àþùèõñÿ ïî ðàçìåðó, ôîðìå, ïðîäîëæèòåëüíîñòè; íåðåãóëÿðíîñòü ðèòìà(ðàçíûå ïî ïðîäîëæèòåëüíîñòè èíòåðâàëû R-R).
 ïîëüçó äèàãíîçà: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñòàäèÿ, III ñòåïåíü, ðèñê IV — ñâèäåòåëüñòâóþò:
— àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå: íàëè÷èå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè ó ìàòåðè áîëüíîãî, 8 ëåò áåñïîêîèò ïîâûøåííîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå(165/110), êóïèðóþùèåñÿ ïðèåìîì Ýíàïà;
— äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ;
— äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ: ÝÊà ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà: íàëè÷èå îòêëîíåíèÿ ýëåêòðè÷åñêîé îñè âëåâî, óãîë á = -30.
III ñòàäèÿ âûñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:
— íàëè÷èå ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà (ïî äàííûì ÝÊÃ).
III ñòåïåíü âûñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 165/110 (ïðè îïðåäåëåíèè èñïîëüçóåòñÿ íàèáîëüøåå çíà÷åíèå).
Ðèñê IV âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— íàëè÷èÿ àññîöèèðîâàííîãî çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.
 ïîëüçó äèàãíîçà Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü II À ñòàäèè, II êëàññ — ñâèäåòåëüñòâóþò:
— æàëîáû áîëüíîãî íà îäûøêó, óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü;
— çàñòîé êðîâè â áîëüøîì è ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ;
— íàëè÷èå ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè.
II À ñòàäèÿ âûñòàâëåíà íà îñíîâàíèè:
— íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè ( çàñòîÿ â áîëüøîì è ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ);
— æàëîá áîëüíîãî: îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü;
— äàííûå ÝÊÃ: íàëè÷èå ýêã-ïðèçíàêîâ ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
II êëàññ âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá áîëüíîãî: ëåãêîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè: óäîâëåòâîðèòåëüíîå ñàìî÷óâñòâèå â ïîêîå, íî îáû÷íàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà âûçûâàåò óòîìëåíèå, ñåðäöåáèåíèå, îäûøêó èëè áîëü.
VI. ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÑÈÌÏÒÎÌÎÂ
1. Â îñíîâå âîçíèêíîâåíèÿ îäûøêè ëåæèò èçìåíåíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè, ãèïîêñåìèÿ, à òàêæå ñíèæåíèå ðàñòÿæèìîñòè ëåãêèõ, ñâÿçàííîå ñ çàñòîåì êðîâè è èíòåðñòèöèàëüíûì îòåêîì è òðåáóþùåå óñèëåíèÿ ðàáîòû äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû.
2. Ïîâûøåííîå ÀÄ âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ïðè ñïàçìå ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ èëè íåäîñòàòî÷íîì ðàñøèðåíèè àðòåðèîë íà ôîíå óâåëè÷åíèÿ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà.
3. Ãîëîâíûå áîëè âîçíèêàþò çà ñ÷åò ñóæåíèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà.
4. Áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü âîçíèêàåò âñëåäñòâèå íåäîñòàòî÷íîãî ñíàáæåíèÿ êèñëîðîäîì ñêåëåòíûõ ìûøö.
VII. ËÅ×ÅÍÈÅ
Îñíîâíûå öåëè ëå÷åíèÿ ïðè ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé ñëåäóþùèå:
· Âîññòàíîâëåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà;
· Ïðîôèëàêòèêà ïàðîêñèçìîâ ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé;
· Êîíòðîëü ×ÑÑ
· Ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
1)Âîññòàíîâëåíèå ñèíóñîâîãî ðèòìà. Ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ èñ÷åçàþò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, óëó÷øàåòñÿ ãåìîäèíàìèêà, óìåíüøàåòñÿ ðèñê îñëîæíåíèé (ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü , òðîìáîýìáîëèè).
Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ñèíóñîâîãî ðèòìà ñåðäöà â ïåðâûå 2 ñóò ïðèìåíÿþò àíòèàðèòìè÷åñêèå ËÑ êëàññîâ IÀ, IÑ, III. Ïðè íàëè÷èè ÈÁÑ, ñíèæåíèè ôðàêöèè âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà, ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íàðóøåíèÿõ ïðîâîäèìîñòè àíòèàðèòìè÷åñêèå ËÑ IÑ êëàññà ïðîòèâîïîêàçàíû. Ñëåäîâàòåëüíî â äàííîé ñèòóàöèè ïðåïàðàò âûáîðà — àìèîäàðîí, ââîäèìûé â äîçå 15 ìã/êã â/â áîëþñíî.
Rp.: Sol.Amiodaroni 5% — 3,0
D.t.d. ¹7 in amp.
S. Ââîäèòü â/â.
2) Ïðîôèëàêòèêà ïàðîêñèçìîâ ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. Ðåêîìåíäóåòñÿ îðàíè÷èòü óïîòðåáëåíèå êîôå, êðåïêîãî ÷àÿ, èñêëþ÷èòü ïðèåì àëêîãîëÿ è êóðåíèå. Êîìáèíèðîâàííîå ïðèìåíåíèå àìèîäàðîíà è ìåòîïðîëîëà ñóêöèíàòà ïðè Àà ïîçâîëÿåò ñíèçèòü äîçû ïðèìåíÿåìûõ ÀÀÏ è ñïîñîáñòâóåò íå òîëüêî áîëåå ýôôåêòèâíîìó êîíòðîëþ óðîâíÿ ÀÄ, íî è ïðåäóïðåæäåíèþ ïàðîêñèçìîâ ÔÏ ó 71% ïàöèåíòîâ.
Rp.: Tab. Amiodaroni 200ìã
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
Rp.: Tab. Metoprololi 0,1 ã
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
3)Êîíòðîëü ×ÑÑ (óðåæåíèå ðèòìà ñåðäöà ïðè òàõèñèñòîëèè).Ó áîëüíûõ ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ äëÿ óðåæåíèÿ ðèòìà ñåðäöà âîçìîæíî ïðèìåíåíèå êëîôåëèíà, èìåþùåãî àíòèàäðåíåðãè÷åñêèå ñâîéñòâà.
Rp.: Tab. Clophelini 0,075
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü.
4)Ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïàöèåíòàì ñ âûñîêèì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé(ñòàðøå 65 ëåò, ñíèæåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ). Íàçíà÷åíèå íåïðÿìûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ áîëüíûì ñ õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ðåêîìåíäîâàíî ïðè íàëè÷èè ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ñëåäîâàòåëüíî:
Rp.: Tab. Warfarini 2,5ìã
D.t.d. ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
5) Èíãèáèòîðû ÀÏÔ âûçûâàþò ãåìîäèíàìè÷åñêóþ ðàçãðóçêó ìèîêàðäà âñëåäñòâèå ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ, óâåëè÷åíèÿ äèóðåçà, óìåíüøåíèÿ äàâëåíèÿ íàïîëíåíèÿ ëåâîãî è ïðàâîãî æåëóäî÷êîâ.
Ïðè ïðèåìå èíãèáèòîðîâ íóæíî èçáåãàòü ñî÷åòàííîãî ïðèìåíåíèÿ ÍÏÂÑ.
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01
D.t.d ¹ 20
S. Ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè.
6) Íàçíà÷åíèå äèåòû: ñòîë ¹10.
IX. ÝÏÈÊÐÈÇ
_____, 40 ëåò áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â 15 ãîðîäñêóþ áîëüíèöó 2.05.2010 ãîäà ñ äèàãíîçîì: ÈÁÑ: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ïàðîêñèçìàëüíîé ôîðìû ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. ÃÁ III ñòàäèÿ, II ñòåïåíü, ðèñê IV. ÕÑÍ II À ñòàäèÿ, II êëàññ. Äèàãíîç ïîäòâåðæäåí àíàìíåñòè÷åñêèìè äàííûìè, æàëîáàìè áîëüíîãî, îáúåêòèâíûìè è èíñòðóìåíòàëüíûìè èññëåäîâàíèÿìè.
Ëå÷åíèå — ðåæèì îáùèé, äèåòà ¹10,
1. Rp.: Sol.Amiodaroni 5% — 3,0
D.t.d. ¹7 in amp.
S. Ââîäèòü â/â.
2. Rp.: Tab. Amiodaroni 200ìã
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
Rp.: Tab. Metoprololi 0,1 ã
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
3. Rp.: Tab. Clophelini 0,075
D.t.d ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü.
4. Rp.: Tab. Warfarini 2,5ìã
D.t.d. ¹ 30
S. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè.
5. Rp.: Tab. Enalaprili 0,01
D.t.d ¹ 20
S. Ïî ½ òàáëåòêè 2 ðàçà â ñóòêè.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñòàáèëüíîå, áåç îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè. Æàëîá ó áîëüíîãî íåò. ÀÄ — 140/80 ìì ðò.ñò., ïóëüñ 88 óäàðîâ â ìèíóòó, ×Ä — 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèóðåç è ñòóë â íîðìå. Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé.
Источник
2
Пензенский Государственный Университет
Пензенский государственный медицинский институт
Кафедра терапии
Заведующий кафедрой: д. м. н., проф
Преподаватель: к. м. н., доцент
История болезни
Клинический диагноз:
Пароксизмы фибрилляции предсердий.
Гипертоническая болезнь II степени, риск III.
Куратор:
Пенза 2008
Паспортная часть
ФИО: — ————
Возраст: — ——
Место жительства: г——————— —
Место работы: пенсионерка
Поступила: 14 октября 2008 года в 14.00
Курирована с 16.10. 2008 года по 22.10 2008 года
Жалобы при поступлении
На общую слабость, неуверенность походки, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2004 года, когда после сильного стресса перенесённого больной появились перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения. Периодически лечилась антиаритмиками. Принимает с октября 2007. Постоянно принимает корвитол по 50 мг. ежедневно. Последнее ухудшение состояния 14.10 2008 утром в 7: 00 внезапно на фоне относительного благополучия самостоятельно развился приступ пароксизма фибрилляции предсердий. Приняла изоптин, соматостатин, в дальнейшем обратилась в поликлинику.
История жизни
Родилась 12 мая 1952 года в в Пензе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование среднее. Половая жизнь с 18 лет, с 23 лет — замужем, имеет 2 детей. В настоящее время пенсионерка. В настоящее время проживает в Пензе, условия хорошие. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наличие туберкулёза, болезни Боткина, инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больная отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Наследственность — по материнской линии стенокардия, аритмия.
Общий осмотр
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост — 160 см, масса тела 60 кг. ИМТ= 23,43, что соответствует норме. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.
Кожные покровы обычной окраски. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет.
Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено. Лимфатические узлы не увеличены.
Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Мышцы развиты удовлетворительно, их тонус сохранен, сила в норме, болезненности при пальпации не наблюдается.
Система органов дыхания
Жалобы
Жалоб со стороны органов дыхания: больная не предъявляет.
Осмотр
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Носовые кровотечения отсутствуют. Отечность в области гортани отсутствует. Голос чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, над — и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки — 2: 3. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания — грудной. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Глубина дыхания глубокая, ритм дыхания правильный.
Пальпация
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково в обеих части грудной клетки.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия:
У больной над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких:
Критерии | справа | Слева |
Высота стояния верхушек спереди | 4 см от ключицы | 3,8 см ключицы |
Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига7 см7 см
Нижняя граница легких:
Критерии | Справа | Слева |
По окологрудинной линии | верхний край VI ребра | Не определяется |
По среднеключичной линии | VI ребро | Не определяется |
По передней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
По средней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
По задней подмышечной линии | IХ ребро | IХ ребро |
По лопаточной линии | Х ребро | Х ребро |
По околопозвоночной линии | на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка | на уровне остистого отростка ХI грудного позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
Критерии | справа | Слева |
По среднеключичной линии | 5 см | Не определяется |
По задней подмышечной линии | 6 см | 6 см |
По лопаточной линии | 4 см | 4 см |
Аускультация
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.
Система органов кровообращения
Жалобы
Жалобы со стороны органов кровообращения: ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.
Осмотр
Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Выпячивания в области сердца не наблюдается. Видимых пульсаций нет.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии, площадь 2 см, амплитуда высокая, резистентность умеренная. Сердечный толчок не выявляется. Эпигастральная пульсация не выражена. Дрожание в области сердца не выявлено.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4-м межреберье по правому краю грудины;
Левая — в 5-м межреберье, на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии;
Верхняя — на уровне 3-го ребра.
Поперечник относительной тупости сердца 13,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины в 5 межреберье;
Левая — на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости;
Верхняя — на уровне 4-го ребра.
Аускультация
Тоны сердца аритмичные, приглушенные; Частота сердечных сокращений — 100 ударов в минуту. Сердечные шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда не обнаружено.
Исследование сосудов
При исследовании артерий патологических пульсаций не выявлено, сосуды эластичные. Артериальный пульс хорошо пальпируется на лучевой артерии, pulsus differens и pulsus deficiens отсутствуют. Частота пульса 100 ударов в минуту, ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 140 и 100 мм рт. ст.
Система органов пищеварения
Жалобы
Жалобы на боли в животе, диспепсические расстройства и на нарушения аппетита — отсутствуют. Стул 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленной консистенции, коричневого цвета. Наличие кровотечений больная отрицает.
Осмотр
Язык влажный, розовый, слегка обложен беловатым налётом, сосочковый слой сохранен. Состояние зубов удовлетворительное. Десны, мягкое и твердое небо розовой окраски, чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Расширения вен живота не обнаружено.
Перкуссия
Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Пальпация
Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Локальной болезненности в эпигастрии не выявлено. Расхождение прямых мышц живота, «мышечной защиты» и опухолей не выявлено.
Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется. Желудок не пальпируется.
Печень и желчный пузырь
Жалобы
Наличие боли в правом подреберье, диспепсических расстройств или желтухи больная отрицает.
Осмотр
Отсутствие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, без ограничения этой области в дыхании.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединноключичной линии — 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединноключичной линии — на уровне реберной дуги,
по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,
по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии. Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация
Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединноключичной линии — 9 см;
по передней срединной линии — 8 см;
по левой реберной дуге — 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, френикус — , Лепене — отрицательные.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья не обнаружено.
Селезёнка:
Жалобы
Боли в левом подреберье отсутствуют.
Осмотр
Наличие небольшого ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдается.
Перкуссия
Продольный размер селезенки — 9 см, поперечный размер — 7 см.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Аускультация
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствует.
Поджелудочная железа:
Жалобы
Опоясывающие боли в верхней половине живота отсутствуют, диспепсических расстройств не выявлено.
Пальпация
Поджелудочная железа не пальпируется. Наличие болезненности в области её проекции на переднюю брюшную стенку отсутствует.
Система органов мочевыделения
Жалобы
Боли в поясничной области, внизу живота и по ходу мочеточников — отсутствуют. Мочеиспускание свободное, дизурия отсутствует. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачна, без примесей крови. Отеки больная отрицает.
Осмотр
В области поясницы и в надлобковой области видимых изменений не обнаружено.
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При перкуссии мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области болевых точек не обнаружено.
Предварительный диагноз и его обоснование
Диагноз основного заболевания: Пароксизмы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск III.
Больная — женщина 56 лет, нормостенической конституции, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у неё при поступлении были: неуверенность походки, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, а также повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.
План обследования
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, МНО, ПТИ, билирубин, мочевина, креатинин, сывороточное железо, АСТ, АЛТ).
3. Кровь на RW.
4. Анализ на ТТГ.
5. Общий анализ мочи.
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ на месте
2. Контроль АД вечером
3. ЭХО КГ
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов
Результаты лабораторных исследований:
Общий анализ крови от 14.10 2008 года.
Показатели | Результаты | Норма |
Гемоглобин | 138г/л | 118,0-166,0 г/л |
Эритроциты | 4,82х1012/л | 3,5-5,0 * 1012/л |
Тромбоциты | 201*109/л | 180,0 — 320,0 * 109/л |
Нейтрофилы: | ||
Палочкоядерные | 2% | 1-6% |
Сегментоядерные | 63% | 47-72% |
Эозинофилы | 2% | 0,5-5% |
Лимфоциты | 30% | 18-40% |
Моноциты | 4% | 2-9% |
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Биохимический анализ крови от.
Показатели | 14.10 2008 | 17.10. 2008 | Норма |
Холестерин | — | 6,02 ммоль/л | 3,00-6,20 ммоль/л |
Креатинин | 72 ммоль/л | 72,9 ммоль/л | 44-120 ммоль/л |
Билирубин | 14,3 мкмоль/л | — | 8,5-20,5 мкмоль/л |
Глюкоза | 5,7 ммоль/л | — | 3,3-5,5 ммоль/л |
ALT | — | 10,8 | 5,0-45,0 |
AST | — | 23,0 | 5,0-45,0 |
TRIG | — | 1,25 ммоль/л | 0,50-4,0 ммоль/л |
Амилаза | 26,0 ммоль/л | 16 — 30 ммоль/л | |
Мочевина | 6,5 ммоль/л | — | 2,5 — 8,3 ммоль/л |
HDL | — | 1,98 ммоль/л | 0,90-1,94 ммоль/л |
LDL | — | 3,58 ммоль/л | 0,0-1,74 ммоль/л |
Заключение: гипергликемия (от 14.10 2008), некоторое повышение уровня ЛПВП, повышение уровня ЛПНП (от 17.10. 2008).
Общий анализ мочи от 02.10 2008 года.
Показатели | Результат |
Количество, мл | 50 |
Прозрачность | прозрачная |
Реакция | кислая |
Цвет | соломенно-желтая |
Плотность | 1014 |
Белок | отрицательно |
Микроскопическое исследование
Эпителий
Плоский4-6 в поле зрения
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Кровь на RW от 14.10 2008 года — анализ отрицателен.
Анализ на ТТГ от 14.10 2008 года
ТТГ 10,3 (0,2 — 3,4) мк МЕ/мл
Заключение: уровень ТТГ повышен в 3 раза
1. ЭХО КГ — от 20.10. 2008 года:
Аортальный клапан: раскрытие 20 мм, регургитация I степени, створки не изменены, уплотнены. Градиент давления 3,17 мм. рт. ст.
Митральный клапан: движение м-образное, Ve 0,45 м/с, Va 0,58 м/с, Ve/Va 0,78, IVRT 104 мсек, раскрытие 27 см3, регургитация 0-I степени, створки не увеличены.
Левый желудочек: КДР 46мм, КСР 32 мм, КДО 63 мл, КСО 23 мл, ФВ 64%. МЖП диаст 9мм, систолич 16мм. ТЗСЛЖ диаст 9мм, сист 15 мм. Масса миокарда ЛЖ 160,6 г, ИММЛЖ 86,3
Правый желудочек: КДР 34мм, толщина стенки 3 мм, регургитация 0-I степени, створки не изменены
Лёгочная артерия: ствол 22мм, створки не изменены, давление в ЛА 13 мм. рт. ст., левое предсердие 36х52х42, правое предсердие 50х38.
Перикардиальная сепарация листков перикарда за заднебезальным сегментом в систолу 5 минут
Заключение: дегенеративные изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Аортальная регургитация Iстепени.
2. Электрокардиография — Заключение: ритм синусовый, неправильный, ЧСС 110 ударов в 1 мин, резкое смещение ЭОС влево, блокада передней левой ветви пучка Гиса, фибрилляция предсердий.
Клинический диагноз и его обоснование
Основной диагноз:
Пароксизмы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь II степени, риск III.
Поставлен на основании:
жалоб на общую слабость, ощущение перебоев в сердце, приступообразное сердцебиение, повышение цифр артериального давления до 170 и 110 мм. рт. ст.;
анамнестических данных: считает себя больной с 2004 года, когда после сильного стресса перенесённого больной появились перебои в работе сердца в виде учащенного сердцебиения. Периодически лечилась антиаритмиками. Принимает с октября 2007. Постоянно принимает корвитол по 50 мг. ежедневно.;
данных общего осмотра больной: состояние относительно удовлетворительное, язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены, тоны сердца аритмичные, приглушенные; частота сердечных сокращений — 100 ударов в минуту.
Частота пульса 100 ударов в минуту, ритм неправильный, удовлетворительного наполнения, нормальное напряжение, пульсовые волны ритмичны. Артериальное давление на момент исследования 140 и 100 мм рт. ст.;
данных полученных при лабораторном исследовании: в биохимическом анализе крови гипергликемия (от 14.10 2008), некоторое повышение уровня ЛПВП, повышение уровня ЛПНП (от 17.10. 2008), Анализ на ТТГ от 14.10 2008 года ТТГ 10,3 (0,2 — 3,4) мк МЕ/мл;
данных полученных при инструментальных обследованиях: ЭХО КГ от 20.10. 2008 года. Заключение: дегенеративные изменения аортального клапана. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу. Аортальная регургитация I степени.
Дифференциальный диагноз:
Диагноз самой аритмии и её основных вариантов — фибрилляции и трепетания предсердий — легко верифицируется электрокардиографически. Характерными признаками фибрилляции предсердий являются: различные по продолжительности интервалы R-R, при этом комплекс QRS не изменён, во всех отведениях отсутствует зубец Р, между комплексами QRS иногда обнаруживаются беспорядочные малой амплитуды волны f (что видно в отведении V1), часто их вообще нет. При трепетании предсердий интервалы R-R, чаще одинаковые (правильная форма трепетания), но могут быть и разными (неправильная форма трепетания), зубец Р также отсутствует, но между комплексами QRS регистрируются отчётливые пилообразные предсердные волны F, расстояние между которыми также одинаковое. Количество этих волн, предшествующее комплексам QRS различное (может быть соотношение 2: 1, 3: 1, 4: 1).
План лечения
ОВД №9
Режим палатный.
Назначения:
Sol. NaCI 0,9% — 200,0 внутривенно капельно днём
Sol. KCI 1,0% — 6,0 внутривенно капельно днём
Sol. Digoxini 00,25% — 0,5% 14.10-16.10. 2008 внутривенно капельно днём
Sol. NaBr 10,0 внутривенно медленно струйно днём 1.10-11.10 2008
Аспирин по ј таблетки на ночь
Sol. Glucosae 5% — 200,0 внутривенно капельно
Sol. Analgini 50% — 2,0
Sol. Dimidroli 1% — 1,0
Эналаприл 1,5 мг. на ночь 1.10-4.10 2008
Дневники наблюдения
С 14: 10 14.10 2008 года по 8: 00 15.10. 2008 года находилась в БИТ.
Состояние с постепенной положительной динамикой. В ясном сознании, контактна, оирентирована, адекватна. Сердцебиение и чувство перебоев в работе сердца уменьшились. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание везикулярно