История болезни неврологического больного с миастенией
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (ìèàñòåíèè) è æèçíè ïàöèåíòà. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî: âíåøíèé îñìîòð, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ, äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà, ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Ïàöèåíòêà æàëóåòñÿ íà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùóþ ñëàáîñòü â êîíå÷íîñòÿõ. Ñëàáîñòü áûâàåò êàê ñèììåòðè÷íà, òàê è àññèìåòðè÷íà, ìîæåò âîçíèêàòü â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ. Òàêæå ïàöèåíòêà æàëóåòñÿ íà äèïëîïèþ ñïðàâà.
2. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ èþëÿ 2008 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèëà àññèìåòðèþ ãëàçíûõ ùåëåé, ïðè îáðàùåíèè ê îêóëèñòó ïàòîëîãèè âûÿâëåíî íå áûëî. Ïðè îñìîòðå íåâðîëîãîì áûë îáíàðóæåí ïàðåç îòâîäÿùåãî íåðâà ñïðàâà.
16.11.ïðîèçîëî ïîëíîå îïóùåíèå âåðõíèõ âåê. Ïðè îáðàùåíèè ê íåâðîëîãó áûëà ïðîèçâåäåíà ïðîçåðèíîâàÿ ïðîáà ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì ÷åðåç 40 ìèí. Ïîñòàâëåí äèàãíîç: ìèàñòåíèÿ, ãåíåðàëèçîâàííàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùàÿ.
 2011 ãîäó ïîÿâèëàñü äèïëîïèÿ ñïðàâà, ñëàáîñòü êîíå÷íîñòåé, âîçíèêàþùàÿ â óòðåííèå ÷àñû. Ïîëó÷àëà êàëèìèí.
Èíâàëèäíîñòü III ñòåïåíè ñ 2011.
Ñ 2012 îòìå÷àëà ñëàáîñòü â íîãàõ ïðè ïîäú¸ìå ïî ëåñòíèöå, ïîâûñèëàñü óòîìëÿåìîñòü ðóê.
 2013 óñèëèëàñü óòîìëÿåìîñòü ðóê è íîã, óâåëè÷èëîñü äâîåíèå. Ïðîøëà êóðñ ëå÷åíèÿ.
ÝÌà îò 2011 ãîäà: óñòàíîâëåíî íàðóøåíèå íåðâíî-ìûøå÷íîé ïåðåäà÷è ïî ìèàñòåíè÷åñêîìó òèïó.
Òå÷åíèå ñ ãëàçîäâèãàòåëüíûìè íàðóøåíèÿìè, ìÿãêèì òåòðàïàðåçîì ñ ïðåîáëàäàíèåì â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèíèìàåò êàëèìèí 60 ìã/äåíü.
3. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëàñü â 1987 ã. Â Àìóðñêîé îáëàñòè. Â äåòñêîì âîçðàñòå ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Óñëîâèÿ ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå 3-ðàçîâîå, ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå. Èìååò âûñøåå îáðàçîâàíèå. Ðàáîòàåò ïî ñïåöèàëüíîñòè ýêîíîìèñò.
Ñåìåéíûé àíàìíåç: ñîñòîèò â áðàêå, äåòåé íåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà
Ïðîôåññèÿ: ýêîíîìèñò.
Ýïèä. àíàìíåç: èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òèôû è òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå øåñòü ìåñÿöåâ êðîâü íå ïåðåëèâàëàñü, ó ñòîìàòîëîãà íå ëå÷èëàñü, èíúåêöèè ïðîèçâîäèëèñü, êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå èìåë.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: êîðü, êðàñíóõà, âåòðÿíàÿ îñïà, ÎÐÂÈ, ãðèïï,
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: öèêë â íîðìå, ýðîçèÿ ìàòêè (2014ã.)
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòñóòñâóþò
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àñêîðáèíîâà êèñëîòà, ìàãíèÿ ñóëüôàò, õëîðèä êàëüöèÿ.
Ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: ãðóïïà êðîâè — II(A); Rh(+)-ïîëîæèòåëüíûé. Ãåìîòðàíñôóçèè ðàíüøå íå ïðîâîäèëèñü.
4. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ, ÈÌÒ=20,2. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1 ñì. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Ñëèçèñòàÿ ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñêëåðû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðèäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíà íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.
Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå è ïîäáîðîäî÷íûå ëèìôîóçëû îâàëüíîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 1 íà 0,5 ñì, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, áåçáîëåçíåííûå.
Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ðîñò 165 ñì, âåñ 55 êã.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé àðòåðèé; ñòåíêà èõ ýëàñòè÷åñêàÿ.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 1,5 íà 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ-â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ëåâàÿ-â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ-ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà
Ëåâàÿ-íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå. Àêöåíò 2-ãî òîíà íàä àîðòîé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 135/90 ìì ðò. ñò.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òèï äûõàíèÿ- ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 22 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð êîñîé. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñèììåòðè÷íîå, íå èçìåíåíî.
Ïåðêóññèÿ
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Íèæíèå ãðàíèöû ïðàâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis- âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
ïî l. medioclavicularis- íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
ïî l. axillaris anterior- 7 ðåáðî
ïî l. axillaris media- 8 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior- 9 ðåáðî
ïî l. scapuiaris- 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis- ——-
ïî l. medioclavicularis- ——-
ïî l. axillaris anterior- 7 ðåáðî
ïî l. axillaris media- 9 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior- 9 ðåáðî
ïî l. scapuiaris- 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:
íà âäîõå 4 ñì
íà âûäîõå 4 ñì
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:
íà âäîõå 4 ñì
íà âûäîõå 4 ñì
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàöèÿ
Íàä âñåìè àóñêóëüòàòèâíûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïîâ íåò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð
Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíà íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, íå óâåëè÷åí, ïóïîê âòÿíóò.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ãëóáîêàÿ: Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.. ìèàñòåíèÿ ïàöèåíò îñìîòð ëàáîðàòîðíûé
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè: îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íàä ëîíîì íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü íå èçìåíåíà. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñîí â íîðìå. Ñïîñîáíîñòü öåëåíàïðàâëåííûõ äåéñòâèé ñîõðàíåíà, âîñïðèíèìàåò çðèòåëüíûå è ñëóõîâûå ðàçäðàæèòåëè, îðèåíòèðóåòñÿ âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå.
×åðåïíûå íåðâû
I (îáîíÿòåëüíûé íåðâ) — íîñîâûå õîäû ïðîõîäèìû, çàïàõè ðàçëè÷àåò è èäåíòèôèöèðóåò ñ îáåèõ ñòîðîí, äèçîñìèè íå íàáëþäàåòñÿ.
II (çðèòåëüíûé íåðâ) — îñòðîòà çðåíèÿ: OD -1.5 OS -2
III,IV, VI (ãëàçîäâèãàòåëüíûå íåðâû) — ãëàçíûå ùåëè ñëåãêà ñóæåíû, ïðèçíàêîâ ñõîäÿùåãîñÿ èëè ðàñõîäÿùåãîñÿ êîñîãëàçèÿ íå îáíàðóæåíî. Èìååòñÿ îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïðàâóþ ñòîðîíó, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ÷óâñòâîì äâîåíèÿ. Ôîðìà çðà÷êîâ îäèíàêîâàÿ íà îáîèõ ãëàçàõ, äèàìåòð ðàâåí 2 ìì. Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà, ñíèæåíà; àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíû.
V (òðîéíè÷íûé íåðâ) — â ìåñòàõ âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ. Ïîâåðõíîñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (òåìïåðàòóðíàÿ, áîëåâàÿ è òàêòèëüíàÿ) â çîíàõ èííåðâàöèè âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà â íîðìå. Êîíúþíêòèâàëüíûé, íàäáðîâíûé íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû ñîõðàíåíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Òîíóñ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû ñíèæåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû ñîõðàíåíà, ñíèæåíà ñ îáåèõ ñòîðîí.
VII (ëèöåâîé íåðâ) — ëèöî ñèììåòðè÷íîå, íîñîãóáíûå è ëîáíûå ñêëàäêè âûðàæåíû, âåêè ñìûêàþòñÿ ñèììåòðè÷íî â ïîëíîì îáúåìå (ëàãîôòàëüìà íåò). Ïàðóñÿùåé ùåêè íåò. Ðîòîâàÿ ùåëü ñèììåòðè÷íà, îñêàë çóáîâ ñèììåòðè÷íûé. Ïðè óëûáêå àñèììåòðèè íå âûÿâëåíî. Ñóõîñòè ãëàç è ñëåçîòå÷åíèÿ, à òàêæå ñóõîñòè âî ðòó è ïîâûøåííîãî ñëþíîîòäåëåíèÿ íåò. Ãèïåðàêóçèè íå íàáëþäàåòñÿ.
VIII (ñëóõîâåñòèáóëÿðíûé íåðâ) — øåïîòíóþ ðå÷ü ïðàâîå óõî ðàçëè÷àåò ñ 3 ìåòðà, ëåâîå ñ 3 ìåòðîâ, æàëîá íà ãîëîâîêðóæåíèÿ, ÷óâñòâî óêà÷èâàíèÿ íå ïðåäúÿâëÿåò
IX-X (ÿçûêîãëîòî÷íûé è áëóæäàþùèé íåðâû) — ãëîòàíèå è ôîíàöèÿ íå íàðóøåíû (åñò áåç çàòðóäíåíèé); äóæêè ìÿãêîãî íåáà â ïîêîå ðàñïîëàãàþòñÿ ñèììåòðè÷íî, ïîäâèæíû. Ãëîòî÷íûé è íåáíûé ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.
XI (äîáàâî÷íûé íåðâ) — ïîëîæåíèå ãîëîâû è øåè îòíîñèòåëüíî ïðîäîëüíîé îñè òåëà ñèììåòðè÷íîå. Äâèæåíèÿ ãîëîâû â ñòîðîíû, çàïðîêèäûâàíèå åå íàçàä, ïîäíÿòèå, îòâåäåíèå ïëå÷åâîãî ïîÿñà êçàäè, âîçìîæíîñòü ïîäíÿòèÿ ðóê âûøå ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ íå íàðóøåíû. Àòðîôèè ìûøö øåè, ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé â òðàïåöèåâèäíûõ è ãðóäèííî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ ìûøöàõ ñ îáåèõ ñòîðîí íå âûÿâëåíî.
XII (ïîäúÿçû÷íûé íåðâ) — ÿçûê ðàñïîëàãàåòñÿ â ðîòîâîé ïîëîñòè ñèììåòðè÷íî. Äâèæåíèÿ ÿçûêà ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, ïðè âûñîâûâàíèè åãî èçî ðòà îòêëîíåíèé â ñòîðîíó íå íàáëþäàåòñÿ. Àòðîôèÿ ìûøö ÿçûêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àðòèêóëÿöèÿ ðå÷è èçìåíÿåòñÿ ïðè äëèòåëüíîì ðàçãîâîðå.
Äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè
Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ òåëà. Ñèëîâûõ ïàðåçîâ íåò. Ïðè ïîâòîðíûõ äâèæåíèÿõ ïðîÿâëÿåòñÿ óñòóï÷èâîñòü âî âñåõ ìûøöàõ
Ãëóáîêèå ðåôëåêñû
* íà ðóêàõ ñðåäíåé æèâîñòè, d=s.
* íà íîãàõ: ñðåäíåé æèâîñòè, d=s
Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû
Ðåôëåê Ðîññîëèìî-Âåíäåðîâè÷à
×óâñòâèòåëüíîñòü
Áîëè è ïàðåñòåçèè îòñóòñòâóþò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé: ïàëüöå — íîñîâàÿ, ïÿòî÷íî — êîëåííàÿ ïðîáû — íå ñîâñåì òî÷íûå( ñëåãêà ïðîìàõèâàåòñÿ).  ïîçå Ðîìáåðãà íå î÷åíü óñòîé÷èâà
Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû
Ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, Ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî îòðèöàòåëüíû
Âåãåòàòèâíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ìåñòíûõ èçìåíåíèé îêðàñêè êîæè íåò.
Ïîòîîòäåëåíèå íîðìàëüíîå. Ãëàçî — ñåðäå÷íûé ðåôëåêñ â íîðìå.
Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, óìåðåííî âûðàæåííûé, íå ðàñïðîñòðàíåííûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 30 ñåê, èñ÷åçàåò ÷åðåç 2-3 ìèí. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Íîãòè îáû÷íîé îêðàñêè, òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è ïðèçíàêîâ õðîíè÷åñêîé ãèïîêñèè íåò. Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ â îáëàñòè ñîëíå÷íîãî ñïëåòåíèÿ íåò.
5. Ïðåäâàðèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ è äðóãèõ ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
6. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
1.Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ãåìîãëîáèí | 138 |
Ýðèòðîöèòû | 4.7 |
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü | 0,88 |
Ãåìàòîêðèò | 41.5 |
Ëåéêîöèòû | 5,3 |
Íåéòðîôèëû | 53,5 |
Áàçîôèëû | 0,1 |
Ýîçèíîôèëû | 5,1 |
Ëèìôîöèòû | 31,5 |
Ìîíîöèòû | 9,8 |
ÑÎÝ | 13 |
Òðîìáîöèòû | 201 |
2.Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. 24.03.15
Îáùèé áåëîê | 77.2 |
ÀëÀÒ | 7.6 |
Ìî÷åâèíà | 3.09 |
Êðåàòèíèí | 76 |
Õîëåñòåðèí îáùèé | 4,51 |
Áèëèðóáèí îáùèé | 14,5 |
ÀÑÒ | 18,9 |
07.04.15
Îáùèé áåëîê | 67 |
ÀëÀÒ | 7 |
Ìî÷åâèíà | 3.9 |
Êðåàòèíèí | 0.074 |
Õîëåñòåðèí îáùèé | 4.48 |
Áèëèðóáèí îáùèé | 20 |
Bb ïðÿìîé | 3.5 |
Bb íåïðÿìîé | 16.5 |
Êàëèé | 4.6 |
Íàòðèé | 140 |
Ãëþêîçà | 5.1 |
3.Àíàëèç ìî÷è
Öâåò | Ñâåòëî-Æåëòàÿ |
Ïðîçðà÷íîñòü | ïðîçðà÷íàÿ |
Ïëîòíîñòü | 1.018 |
Áåëîê | Íåò |
Ãëþêîçà | íåò |
pH | êèñëûé |
Ëåéêîöèòû | 0-2 |
Ýïèòåëèé ïëîñêèé | 1-2 |
7. Ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
1.ÝÊÃ.
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ, ×ÑÑ 54 â ìèí. Íåïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà.
8. Òîïè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâûâàÿñü íà æàëîáàõ ïàöèåíòêè ìîæíî âûäåëèòü äâà ñèíäðîìà:
1. Ñèíäðîì ïàòîëîãè÷åñêîãî óòîìëåíèÿ ìûøö
2. Ãëàçîäâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ
Òàêæå îñíîâûâàÿñü íà äàííûå ïðîâîäèìûõ ðàíåå èññëåäîâàíèé: íàðóøåíèå íåðâíî-ìûøå÷íîé ïåðåäà÷è ïî ìèàñòåíè÷åñêîìó òèïó (ðåçóëüòàò ÝÌÃ), óñòóï÷èâîñòü ìûøö ïðè ïîâòîðíûõ äâèæåíèÿõ (ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå), ìîæíî óñòàíîâèòü ñëåäóþùèé òîïè÷åñêèé äèàãíîç: ìèàñòåíèÿ, ãåíåðàëèçîâàííàÿ ôîðìà, ëåãêàÿ ñòåïåíü òÿæåñòè.
9. Ïëàí äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ
*Èíãèáèòîðû õîëèíýñòåðàçû (Íåéðîìèäèí, êàëèìèí)
*Ãëþêîêîðòèêîèäû (Ïðåäíèçàëîí)
*Èììóíîñóïðåññèÿ (Àçàòèîïðèí)
*Íîîòðîïû (Ïèðàöåòàì)
10. Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ 1987 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèòñÿ ñ 6.04.2015 ã. ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ â íåâðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ äèàãíîçîì ìèàñòåíèÿ, ãåíåðàëèçîâàííàÿ ôîðìà.
Ïðè ïîñòóïëåíèè æàëîáû íà ìûøå÷íóþ ñëàáîñòü, äèïëîïèþ ñïðàâà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëóïòîç ñ äâóõ ñòîðîí, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé ãëàçíûõ ÿáëîê, äèôôóçíî ñíèæåíà ñèëà â êîíå÷íîñòÿõ, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ìûøå÷íàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îæèâëåíû, D=S, ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà, êîîðäèíàöèÿ â íîðìå.
Ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå: ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÝÊÃ — íîðìà, ýëåêòðîíåéðîìèîãðàôèÿ:
íàðóøåíèå íåðâíî-ìûøå÷íîé ïåðåäà÷è ïî ìèàñòåíè÷åñêîìó òèïó.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå: íåéðîìèäèí 2 òàáëåòêè (06.04), íåéðîìèäèí 1,0 ìë â/ì ¹10, êàëèìèí ïî 60 ìã â ñóòêè.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
- Выдержка
- Похожие работы
- Помощь в написании
Миастения, генерализованная форма (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Паспортная часть
1. Ф.И.О:…
2. Возраст: 24 года
3. Профессия: технолог
4. Работа: не работает, инвалид __ гр
5. Семейное положение: не замужем
6. Место жительства: …
7. Дата поступления в клинику: 28 августа 2010 года
Жалобы больного
На слабость в мышцах рук, туловища и ног, которая колеблется в течение суток: менее выражена утром, после сна, сильнее — вечером. На быструю утомляемость даже после небольшой физической нагрузки. После отдыха мышечная сила увеличивается, но возобновляемая деятельность вновь быстро снижает её. На затруднении при глотании любой пищи. На двоение в глазах.
Анамнез болезни
Заболела в 2003 году, когда резко появилась слабость в мышцах, двоение в глазах, больная стала падать. В больницу по месту жительства обратилась спустя 2 месяца после первого случая мышечной слабости, где был поставлен диагноз: рассеянный энцефаломиелит. Лечение не приносило улучшений, была направлена в ОКБ г. Рязани на МРТ, первоначальный диагноз не подтвердился, был поставлен диагноз: миастения. Проводилась гормонотерапия, курсы плазмафереза, постоянно принимает калимин, преднизолон. В 2004 году была поставлена ?? группа инвалидности. С июля 2010 года усилилось двоение в глазах, стало трудно глотать, после обращения в поликлинику, была госпитализирована в неврологическое отделение ОКБ.
Общий анамнез
Родилась в Рязанской обл., Спасский р-н, с.Собчаково. В детстве развивалась нормально, от сверстников не отставала. Училась в школе хорошо. Выучилась на технолога. Интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) отрицает. Цикл нормальный. Беременностей не было.
Перенесённые заболевания: ОРВИ
Родословная
1. Ф.И.О: …
2. Не замужем
3. 24 года
4. Место рождения: …
5. Место жительства: …
6. Профессия: технолог
7. Место рождения отца: Рязанская обл., с. Троица
8. Место рождения матери: Рязанская обл., с. Собчаково
9. Девичья фамилия матери: Коврикова Здоровье матери: гипертония, хондроз Братьев, сестёр нет Детей нет У родственников нет случаев аналогичных заболеваний Заболевание у пробанда началось в возрасте 18 лет Первые признаки болезни: резкая мышечная слабость Провоцирующих факторов не было Через 2 месяца от начала болезни впервые обратилась к врачу __.группа инвалидности Миастения, генерализованная форма, тяжелое течение
Общее состояние больного
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица безразличное. Глаза тусклые.
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост = 164 см, масса = 50 кг.
Кожные покровы и слизистые физиологической окраски. Кожа сухая и чистая, тургор снижен. Ногти не изменены.
Подкожный жировой слой развит нормально, распределен равномерно. Отеков на момент исследования нет. Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы не визуализируются.
Деформация костей не отмечается.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Пассивные и активные движения в полном объеме.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.
Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, симметричная. Тип дыхания — смешанный. Дыхание ритмичное. ЧДД = 18 в минуту. Дыхательные движения грудной клетки равномерные и симметричные с обеих сторон.
Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
При аускультации в лёгких хрипов нет.
Сердечно — сосудистая система Область сердца не изменена.
Эпигастральной пульсации не наблюдается.
ЧСС 76 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. При аускультации тоны сердца ясные.
Пульс = 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий (сонной артерии) патологических изменений не выявлено.
Артериальное давление: на левой руке -120/80 мм.рт.ст, на правой руке — 120/80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости физиологической окраски, язык влажный.
Живот правильной формы, симметричный, не участвует в дыхании. При перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) отрицательный.
Малая кривизна желудка и привратника не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Печень и желчные пути
Выпячивания, деформации в области печени не выявляется.
Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, закругленный, ровный, гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется
Органы мочевыделения При осмотре области почек патологические изменения не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
Неврологический статус
Сознание ясное, больная ориентирована в месте и времени. Настроение ровное.
Память сохранена.
Менингиальные симптомы отсутствуют.
Черепные нервы
I (обонятельный нерв) — носовые ходы проходимы, запахи различает и идентифицирует с обеих сторон, дизосмии не наблюдается.
II (зрительный нерв) — острота зрения не нарушена (счет пальцев с расстояния 5 метров); отмечается концентрическое сужение полей зрения с обеих сторон; цветоощущение обоих глаз не нарушено.
III, IV, VI (глазодвигательные нервы) — глазные щели сильно сужены, обнаруживается значительный блефароптоз обоих глаз; признаков сходящегося или расходящегося косоглазия не обнаружено. Имеется значительное ограничение движения глазных яблок во все стороны. Форма зрачков одинаковая на обоих глазах, диаметр равен 2 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена, снижена; аккомодация и конвергенция не нарушены.
V (тройничный нерв) — в местах выхода ветвей тройничного нерва болезненность не отмечается. Поверхностная чувствительность (температурная, болевая и тактильная) в зонах Зельдера и зонах иннервации ветвей тройничного нерва в норме. Конъюктивальный, надбовный нижнечелюстной рефлексы сохранены с обеих сторон. Тонус жевательной мускулатуры снижен с обеих сторон. Двигательная функция жевательной мускулатуры сохранена, снижена с обеих сторон.
VII (лицевой нерв) — лицо симметричное, носогубные и лобные складки выражены, веки смыкаются симметрично в полном объеме (лагофтальма нет). Симптома «ракетки» нет. Парусящей щеки нет. Ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный. При улыбке асимметрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения нет. Гиперакузии не наблюдается.
VIII (слухо-вестибулярный нерв) — шепотную речь правое ухо различает с 3 метра, левое с 3 метров, жалоб на тошноту и головные боли нет (23, https://referat.bookap.info).
При пробе Вебера латерализации звука нет, одинаковой восприятие с обеих сторон.
IX-X (языкоглоточный и блуждающий нервы) — глотание и фонация нарушены (поперхивание даже жидкой пищей); дужки мягкого неба в покое располагаются асимметрично — правая дужка немного опущена по сравнению с левой, при произнесении звука «А» выявляется подвижность дужек мягкого неба. Глоточный и небный рефлексы сохранены. Наблюдается дизартрия, голос тихий, монотонный, с носовым оттенком.
XI (добавочный нерв) — положение головы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены. Атрофии мышц шеи, фибриллярных подергиваний в трапециевидных и грудинно-ключично-сосцевидных мышцах с обеих сторон не выявлено.
XII (подъязычный нерв) — язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его изо рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофия мышц языка не определяется. Артикуляция речи изменяется при длительном разговоре.
Двигательная сфера
Осмотр мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не показал. Фибриллярные, фасцикулярные подёргивания отсутствуют.
Активные движения в суставах сохранены в полном объёме.
Сила в конечностях диффузно снижена, патологическая мышечная утомляемость.
Пассивные движения возможны в полном объёме. Мышечный тонус снижен.
Непроизвольные движения (гиперкинезы): дрожание, хорея, атетоз, хорео — атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии отсутствуют.
Координация движений: пальце — носовая, пяточно — коленная пробы — точные. В позе Ромберга устойчива.
Походка нормальная.
Рефлекторная сфера
Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) оживлены, S=D.
Патологических знаков нет.
Чувствительная сфера
Боли отсутствуют.
Парестезии нет.
Поверхностная чувствительность, глубокая чувствительность не нарушена.
Расстройства корковых функций Афазии, апраксии, агнозии нет.
Вегетативная нервная система
Местных изменений окраски кожи нет.
Потоотделение нормальное. Глазо — сердечный рефлекс в норме. Экзофтальма нет.
Данные параклинических исследований
миастения консультация диагноз генерализованный Глазное дно: диски бледно — розовые, границы чёткие, ход и калибр сосудов в норме.
Реакция Вассермана отрицательная.
Глюкоза 4,6 ммоль/л.
Общий анализ мочи: 1) цвет — светло — желтый; 2) реакция — кислая; 3) белок — следы; 4) прозрачность — ср.мутн. 5) клетки: -плоские: единичные; -лейцкоциты: 2−4 в поле зрения; -эритроциты: 6−8;
6)соли — оксалаты
Коагулограмма:
1)фибриноген — 2,22г/л
2)фибринолитическая активность — 8′
3)толерантность плазмы к гепарину- 7’10»
4)тромбиновое время — 16»
5)активность фибриназы — 52
6)фибриноген В ++
7)протромбиновый индекс — 1,0
Общий бело: к 72 г/л Билирубин:
— общий 16,2 мкмоль/л;
— непрямой 12,9 мкмоль/л;
— примой 3,3 мкмоль/л;
Общий анализ крови
1)Эритроциты — 4,8*10 г/л
2)Гемоглобин — 150 г/л
3)ЦП — 0,93
4)Тромбоциты — 288*109 г/л
5)Лейкоциты — 10,6*109 г/л
6)Нейтрофилы:
— палочкояд — 2
— сегментояд — 80
7)Лимфоциты — 10
Электромиография: выявлена патологическая утомляемость — декремент 15%, при норме в 10%. Т.о. нарушена надежность нервно-мышечной передачи. Предварительный диагноз:
Окончательный диагноз
Миастения, генерализованная форма Этиология заболевания: Этиология заболевания окончательно не выяснена. Возможны семейные случаи, но наследственный характер заболевания не доказан. Нередко имеется сочетание миастении с гиперплазией или опухолью вилочковой железы. Иногда наблюдаются миастенические синдромы при органических заболеваниях нервной системы (БАС), полии дерматомиозите, а также раке лёгкого, молочной железы, яичника, предстательной железы. Женщины болеют чаще, чем мужчины. Наиболее часто болезнь начинается в возрасте 20−30 лет. Патогенез: Миастения — аутоиммунное заболевание, поскольку множественные аутоантитела, антитела к рецепторам постсинаптической мембраны нервно — мышечного синапса найдены в сыворотке таких больных. Миастения обусловлена образованием антител к рецепторам постсинаптической мембраны с деструкцией её и блоком нервно — мышечной передачи.
Лечение
Антихолинэстеразное средство
Rp: Prozerini 0,25% pro inject 1 ml D.t.d. № 10 S. Вводить в/м по 1 мл #
Глюкокортикоид
Rp: Sol. Prednizoloni 60 mg D.t.d. № 30 S. Вводить в/в по 2 мл 2 р/д #
Ноотропное средство
Rp: Sol. Piracetami 20% pro inject 10,0 ml D.t.d. № 10 S. Вводить в/в по 10 мл 1 р/д #
Препарат витамина В1
Rp: Sol. Tiamini Chloridi 2,5% pro inject 1,0 ml D.t.d. № 10 S. Вводить в/м по 1 мл 1 р/д #
Rp: Sol. Kalii Chloridi 2,5% pro inject 10,0 ml D.t.d. № 10 S. Вводить в/в по 10 мл 1 р/д #
Эпикриз
Больная 1986 года рождения находится с 28.08.2010 г. По настоящее время в неврологическом отделении с диагнозом миастения, генерализованная форма.
При поступлении жалобы на мышечную слабость, двоение в глазах, затруднение глотания.
При поступлении в неврологическом статусе:
Сознание ясное, полуптоз с двух сторон, ограничение движений глазных яблок, диффузно снижена сила в конечностях, патологическая мышечная утомляемость, сухожильные рефлексы оживлены, D=S, чувствительность не нарушена, координация в норме.
Проведено исследование: ОАК в норме, ОАМ в норме, ЭКГ в норме, электромиография: выявлена патологическая утомляемость — декремент 15%, при норме в 10%. Т.о. нарушена надежность нервно-мышечной передачи; окулист: глазное дно — диски бледно — розовые, границы чёткие, ход и калибр сосудов в норме.
Проведено лечение: Прозерин в/м, Пирацетам в/в, Тиамин в/м, Преднизолон в/в, KCl в/в, Азатиоприн внутрь.
После проведенного лечения состояние больной улучшилось.
Рекомендовано
Пройти консультацию в миастеническом центре г. Москвы (им. Гехта).
КТ средостения для выявления тимомы, которая часто сопутствует или даже, по некоторым теориям, является причиной данного заболевания.
Определение антител к постсинаптический мембране в сыворотке крови, что подтверждает аутоиммунный механизм заболевания.
После выписки из ОКБ применение драже калимина по 0,06 г 3 р/д.
Диета, бедная поваренной солью, углеводами и богатая белками.
Прогноз для жизни — благоприятный.
Прогноз для работоспособности — неблагоприятный.
Показать весь текст
Источник