История болезни неврология ишемия головного мозга
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Èñòîðèÿ æèçíè è ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ, äåòñêèå èíôåêöèè. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå è îáùèé îñìîòð. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ñòåíîçèðóþùåå ïîðàæåíèå ñîííûõ àðòåðèé. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ è îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ è íàóêè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ðîññèéñêèé Óíèâåðñèòåò Äðóæáû Íàðîäîâ
Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Âûïîëíèëà: Ñòóäåíòêà 5 êóðñà
Ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà
Ãðóïïû ÌË-507
Áóíòèíà Ì. À.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Ôàéáóøåâè÷ À. Ã.
Ìîñêâà 2012
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
II. Æàëîáû:
Ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, óõóäøåíèå ïàìÿòè, îáùàÿ ñëàáîñòü, ñîíëèâîñòü, ýïèçîäû ïîòåðè ñîçíàíèÿ.
III. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbid):
 òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 10 ëåò áîëüíóþ áåñïîêîÿò óêàçàííûå âûøå æàëîáû. Îêîëî 2 íåäåëü íàçàä áûë ýïèçîä ïîòåðè ñîçíàíèÿ, áîëüíàÿ îáðàòèëàñü ê âðà÷ó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûëî ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå, â õîäå êîòîðîãî áûëè âûÿâëåíû àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ áðàõèîöåôàëüíûõ àðòåðèé.
 òå÷åíèå ïîñåäíèõ 6 ìåñÿöåâ áîëüíàÿ ïîñòîÿííî ïðèíèìàåò
Íîëèïðåë ïî 1 òàáë
Êàðäèîìàãíèë 75 ìã 1 ðàç â ñóòêè
Òîðâàêàðä 20 ìã 1 ðàç â ñóòêè
Ãëèàòèëëèí 400ìã 1 ðàç â ñóòêè
IV. Èñòîðèÿ æèçíè (Anamnesisvitae):,
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè (êðàñíóõà, âåòðÿíêà) ÎÐÂÈ.òîíçèëëèò; òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûé ãåïàòèò, ñàõàðíûé äèàáåò — îòðèöàåò.
Ñîïóòñòâóþùèå, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèè, ðèñê 4. Äèñëèïèäåìèÿ, ßçâåííàÿ áîëåçíü äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Õèðóðãè÷åñêèé àíàìíåç:.òîíçèëëýêòîìèÿ.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíîïàóçà â 47 ëåò, ìèîìà ìàòêè
Íàñëåäñòâåííàÿ îòÿãîùåííîñòü: íå îòÿãîùåí.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå èìååò.
Ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: íå èìååò.
V. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùèé îñìîòð:
· Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè.
· Ñîçíàíèå: ÿñíîå
· Ïîëîæåíèå áîëüíîé: àêòèâíîå
· Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè.
· Ðîñò 160 ñì
· Âåñ 60 êã. ÈÌÒ = 24.39 êã/ì2.
· Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6 Ñ
· Îêðóæíîñòü òàëèè 87 ñì.
Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè:
Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè íåçíà÷èòåëüíî áëåäíûå. çàáîëåâàíèå äèàãíîç àðòåðèÿ êëèíè÷åñêèé
Íîãòè íà ïàëüöàõ ðóê è íîã ðîâíûå.
Òóðãîð êîæè ñíèæåí.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
Ðàçâèòà äîñòàòî÷íî.
Îòåêè íå îáíàðóæåíû.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà:
Çàòûëî÷íûå, ïîä÷åëþñòíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, áèöèïèòàëüíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïîäêîëåííûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿííûå ñ òêàíÿìè è ìåæäó ñîáîé.
Øåÿ: Ïðàâèëüíîé ôîðìû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé ïðîùóïûâàåòñÿ ñ îáåèõ ñòîðîí. Íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè ÿðåìíûõ âåí íåò.
Èññëåäîâàíèå îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà:
Îñìîòð: ñóñòàâû áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Âûÿâëåíà óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè îáîèõ êîëåííûõ ñóñòàâîâ.
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Æàëîá ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû áîëüíàÿ íå ïðåäúÿâëÿåò. Â õîäå îáñëåäîâàíèÿ ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ:
Îñìîòð: Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ íåçíà÷èòåëüíî áëåäíûé. Ïóëüñàöèè ñîñóäîâ øåè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ïóëüñàöèÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå â îáëàñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Àóñêóëüòàöèÿ:
1 òî÷êà — íà âåðõóøêå òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ
2, 3 òî÷êà — íà îñíîâàíèè ñåðäöà — òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, , øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ
4 òî÷êà — â îáëàñòè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà (òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí) òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ
Ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ òîíîâ ñåðäöà, ðèòìà ãàëîïà, äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ è øóìîâ ñåðäöà íå îáíàðóæåíî.
Ïóëüñ — 62 óä/ìèí., ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ. ÀÄ íà ïðàâîé ðóêå 110/70, íà ëåâîé ðóêå 110/70.
Ïóëüñ íà ñîííûõ àðòåðèÿõ ïðîùóïûâàåòñÿ ñ òðóäîì, óìåíüøåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïóëüñ íà ïëå÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèÿõ è íà àðòåðèÿõ ñòîïû ñèììåòðè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ.
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûÿâëåí ñèñòîëè÷åñêèé øóì â ïðîåêöèè ñîííûõ àðòåðèé ñïðàâà è ñëåâà.
Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè:
Æàëîá ñî ñòîðîíû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè áîëüíàÿ íå ïðåäúÿâëÿåò. Â õîäå îáñëåäîâàíèÿ ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Æàëîá ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëüíîé ñèñòåìû áîëüíàÿ íå ïðåäúÿâëÿåò.  õîäå îáñëåäîâàíèÿ ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Íåðâíîïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíîé â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè îðèåíòèðîâàí. Êîîðäèíàöèÿ ñîõðàíåíà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ñòåíîçèðóþùåå ïîðàæåíèå ñîííûõ àðòåðèé.
VI. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ.
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Á/õ àíàëèç êðîâè,
Êîàãóëîãðàììà
Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è.
2.Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.
Àíãèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áðàõèîöåôàëüíûõ è öåðåáðàëüíûõ àðòåðèé.
.Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè (îò 10.09.2012ã):
Âñåïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû, êðîìå ÑÎÝ 32 ìì/÷àñ (íîðìà 2-15)
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (îò 10.09.2012ã ):
Âñå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû
Îáùåêëèíè÷åêñèé àíàëèç ìî÷è (îò10.09.2012ã ):
Âñå ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ (îò 24.10.2011):
Ðèòì — ñèíóñîâûé
×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 68 â 1 ìèí.
Ïîëîæåíèå ÝÎÑ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Ãðóäíàÿ àîðòîãðàôèÿ. Àíãèîãðàôèÿ áðàõèîöåôàëüíûõ àðòåðèé. Öåðåáðàëüíàÿ àíãèîãðàôèÿ îò 11.09.2012ã.
Ïðàâàÿ ÂÑÀ — ñòåíîç â îáëàñòè áèôóðêàöèè 50-60%. Èíòðàêðàíèàëüíûå âåòâè ïðîõîäèìû, êîíòóðû ðîâíûå.
Ëåâàÿ ÂÑÀ — ñòåíîç â îáëàñòè áèôóðêàöèè 70-80%. Èíòðàêðàíèàëüíûå âåòâè ïðîõîäèìû, êîíòóðû ðîâíûå.
Äèàãíîç: Õðîíè÷åñêàÿ öåðåáðàëüíàÿ èøåìèÿ. Ñòåíîçèðóþùèé àòåðîñêëåðîç áðàõèîöåôàëüíûõ àðòåðèé.
VII. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà:
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, óõóäøåíèå ïàìÿòè, îáùóþ ñëàáîñòü, ñîíëèâîñòü, ýïèçîäû ïîòåðè ñîçíàíèÿ.
— àíàìíåçà: ýïèçîäû ïîòåðè ñîçíàíèÿ, ïðèõîäÿùèå íàðóøåíèÿ çðåíèÿ.
— äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ — Ïðè ïàëüïàöèè ïóëüñ íà ñîííûõ àðòåðèÿõ ïðîùóïûâàåòñÿ ñ òðóäîì, óìåíüøåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí; ïðè àóñêóëüòàöèè îáíàðóæåí ñèñòîëè÷åñêèé øóì â îáëàñòè ñîííûõ àðòåðèé ñïðàâà è ñëåâà;
Ïðè àíãèîãðàôè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæåíî: Ïðàâàÿ ÂÑÀ — ñòåíîç â îáëàñòè áèôóðêàöèè 50-60%. Ëåâàÿ ÂÑÀ — ñòåíîç â îáëàñòè áèôóðêàöèè 70-80%
VIII. Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
2. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Ìåäèêàìåòíîçíîå ëå÷åíèå:
1. Êàðäèîìàãíèë 75 ìã 1 ðàç â ñóòêè.
2. Òîðâàêàðä 20 ìã 1 ðàç â ñóòêè
3. Ïëàâèêñ 75 ìã 1 ðàç â ñóò
4. Ãëèàòèëèí 4.0 ìë â/â â 200 ìë NaCl 0.09% 1 ðàç â äåíü â òå÷åíèå 10 äíåé.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:
Äâóõýòàïíàÿ ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ êàðîòèäíîãî áàññåéíà.
Ïåðâûé ýòàï — ÊÀÑ ñïðàâà.
Âòîðîé ýòàï — ÊÝÝ ñëåâà.
Äíåâíèê íàáëþäåíèÿ
24.09.2012
Íà ìîìåíò îñìîòðà áîëüíàÿ àêòèâíî æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
Ïðè îñìîòðå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâîãî öâåòà.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6°Ñ.
×ÄÄ 17 â ìèíóòó, ãðóäíàÿ êëåòêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â äûõàíèè.
Ïóëüñ 72, ÀÄ 12080.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ïðåäâàðèòåëüíûé îñìîòð, íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Òîïè÷åñêèé, äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç. Ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, òå÷åíèå, ëå÷åíèå, ïðîãíîç áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Çàïîðîæñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé — Ïðîô. Êîçåëêèí
Ïðåïîäàâàòåëü — Àññ. Ñèêîðñêàÿ Ì.Â.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Áîëüíîé: Ïàëàäèé÷óê Ãðèãîðèé Òðîôèìîâè÷
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå, ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ
Êóðàòîð — ñòóäåíò 35 ãðóïïû
IV êóðñà Äîëæåí÷óê Ñ.À.
Çàïîðîæüå — 2001
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ïàëàäèé÷óê Ãðèãîðèé Òðîôèìîâè÷
Âîçðàñò: 63 ãîäà
Ïîë: ìóæñêîé
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Çàïîðîæüå óë.Ñîþçíàÿ 54-117
Âûïîëíÿåìàÿ ðàáîòà è äîëæíîñòü: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 5 ôåâðàëÿ 2001ã.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â ëåâîé ãåìèñôåðå, ðóñëå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, ìîòîðíàÿ àôàçèÿ.
ÆÀËÎÁÛ
Áîëüíîé èç-çà âûðàæåííîé ìîòîðíîé àôàçèè ñôîðìóëèðîâàòü æàëîáû íå ìîæåò
ÀNAMNESIS MORBI
Äàííàÿ ïàòîëîãèÿ ðàçâèëàñü âïåðâûå, êîãäà ïðîñíóâøèñü óòðîì, áîëüíîé îáíàðóæèë, ÷òî íå ìîæåò äâèãàòü ïðàâûìè êîíå÷íîñòÿìè, ñ íåâîçìîæíîñòüþ îñóùåñòâëåíèÿ äâèæåíèé ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ïðàâîé ïîëîâèíû ëèöà, âñëåäñòâèå ÷åãî áûëà çàòðóäíåíà ðå÷ü.
Áûëà âûçâàíà ìàøèíó «Ñêîðîé ïîìîùè» è íåâðîëîãè÷åñêîé áðèãàäîé îí áûë äîñòàâëåí â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå 6-é ãîðáîëüíèöû.
Çäåñü áîëüíîìó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðîå íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ.
ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ â Ñàðàòîâå â 1938 ãîäó â ñåìüå ðàáî÷åãî. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò. Ó÷èëñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî.
Ïî îêîí÷àíèè øêîëû îáó÷àëñÿ â ñðåäíåì ñïåöèàëüíîì ó÷åáíîì çàâåäåíèè
 äàííûé ìîìåíò ïåíñèîíåð. ×àñòûõ ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé â äåòñòâå è âçðîñëîì ñîñòîÿíèè íå îòìå÷àåò. Ñòðàäàåò ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé.
Ëåêàðñòâåííîé àëëåðãèè íå îòìå÷àåòñÿ. Òóáåðêóëåç, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
ÃÅÍÅÀËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÄÅÐÅÂÎ
STATUS PRAESENS
Ïðè îáùåì îñìîòðå:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî òÿæåëîå, â ñîçíàíèè, íå êðèòè÷åí, ÷àñòè÷íî ïîíèìàåò îáðàùåííóþ ðå÷ü. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ: êîæà áëåäíî — ðîçîâàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òåïëàÿ íà îùóïü, ïðîëåæíåé, ñûïåé, ðàñ÷åñîâ, ó÷àñòêîâ øåëóøåíèé íåò, êðîâîèçëèÿíèé, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê íåò, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Ïðè ïàëüïàöèè íèæíå÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïèòàíèå äîñòàòî÷íîå, ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, îòåêîâ íåò.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 16 äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíûå äàííûå â íîðìå.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïðè ïàëüïàöèè ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà âûäîõå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íèçêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé, ïëîùàäü 1 ñì Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû àðèòìè÷íûå, îñëàáëåííûé âòîðîé òîí, øóìû îòñóòñòâóþò, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, îäèíàêîâûé ïî âåëè÷èíå, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 74 óäàðà â ìèíóòó, íîðìàëüíûé ïî íàïîëíåíèþ, íàïðÿæåíèþ è âåëè÷èíå, îáû÷íûé ïî ôîðìå.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/100.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ è îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ïåðèñòàëüòèêè íåò.
Ðàñøèðåíèé âåí áðþøíîé ñòåíêè è âèäèìîé íà ãëàç ïóëüñàöèè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò.
Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â íîðìå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì è â îáëàñòè ïî÷åê íåò.
Ïðè ïåðêóññèè ñ îáåèõ ñòîðîí ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ãëóáîêîé ïî ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Âåðõíèå è íèæíèå ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè ñ îáåèõ ñòîðîí áåçáîëåçíåííû.
ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÒÀÒÓÑ
×åðåïíûå íåðâû
1 ïàðà — îáîíÿíèå ñîõðàíåíî, îáîíÿòåëüíûõ ãàëëþöèíàöèé íåò.
2 ïàðà — îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà(äàëüíîçîðêîñòü OD=+2.0 OS=+2.0), îãðàíè÷åíèÿ èëè âûïàäåíèÿ ïîëåé çðåíèÿ íåò, öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî, ãëàçíîå äíî: ãèïåðòîíè÷åñêèé àíãèîñêëåðîç.
3,4,6 ïàðû — ôîðìà è âåëè÷èíà çðà÷êîâ ðàâíîìåðíî íîðìàëüíûå, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà S=D
5 ïàðà — ïîâåðõíîñòíàÿ è ãëóáîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íà ëèöå â íîðìå, òî÷êè Âàëëå áåçáîëåçíåííû, êîðíåàëüíûé è êîíúþêòèâàëüíûé ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
7 ïàðà — íàìîðùèâàíèå ëáà, çàæìóðèâàíèå ãëàç íîðìàëüíûå, ñãëàæåíà ïðàâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà.
8 ïàðà — ïðîáû Âåáåðà è Øâàáàõà îòðèöàòåëüíûå, îñòðîòà ñëóõà â íîðìå, íèñòàãìà è ãîëîâîêðóæåíèé íåò.
9, 10 ïàðà — ãëîòàíèå áåçáîëåçíåííîå, ãîëîñîîáðàçîâàíèå íàðóøåíî, ãëîòî÷íûé abs
11 ïàðà — ïîâîðîòû ãîëîâû â ñòîðîíû è âíèç áåç çàòðóäåííèé.
12 ïàðà — ÿçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, àòðîôèè ìûøö ÿçûêà íåò.
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
1) Áîëåé è ïàðåñòåçèé íåò
2) Òî÷êè Âàëëå áåçáîëåçíåííûå. Ñèìïòîìû Ëàñåãà, Íåðè, Áîííå îòðèöàòåëüíûå
3) Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû è ñèììåòðè÷íû.
4) Ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå ÷óâñòâî, âèáðàöèîííîå ÷óâñòâî è ÷óâñòâî äàâëåíèÿ â íîðìå.
5) Ñòåðåîãíîç, äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîå ÷óâñòâî, òàêòèëüíàÿ äèñêðèìèíàöèÿ äâóõ òî÷åê íå èçìåíåíû. Áîëüíîé îñîçíàåò ïîëîæåíèå òåëà è åãî ÷àñòåé â ïðîñòðàíñòâå.
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ïðîáà Áàððå : ðóêà — 2 áàëëà
íîãà — 3 áàëëà
Ñèìïòîì Áàáèíñêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà
Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû S=D
Ñèìïòîì Êåðíèãà ñïðàâà 40
Îòäåëüíûå ñèíäðîìû
1) Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå
2) Ìîòîðíàÿ àôàçèÿ
3) Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì íå îòìå÷àåòñÿ
4) Àïðàêñèè íåò
5) Ðàññòðîéñòâ ñíà íåò
6) Ñèíäðîì ïîëîâèííîãî ïîðàæåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà îòñóòñòâóåò
7) Ñèíäðîìà ïîâûøåííîãî âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ îòñóòñòâóåò
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè: 6.02.2001
Ãåìîãëîáèí 130 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.17*10^12
Ëåéêîöèòû 7.4*10^9
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 3%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 67%
Ëèìôîöèòû 25%
Ìîíîöèòû 4%
ÑÎÝ — 11 ìì/÷
Èíäåêñ Êðåáñà — 3,4
Àíàëèç ìî÷è: 6.02.2001
Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ðåàêöèÿ ñëàáîùåëî÷íàÿ, ïðîçðà÷íàÿ, óäåëüíûé âåñ 1015. Áåëîê ,ñàõàð è æåë÷íûå ïèãìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà: 5.02.2001
Ê-âî ïðîç.- 0,8ïð 0,9 ïð
Öâåò äî — á/ö á/ö
Öèòîç — 2 1
Ýð. Êîë-âî — 100 50
Ýð. — íåèçì.
Áåëîê — 0,21ã/ë
Ð. Ïààäè — îòð.
Áåíçèäèíîâàÿ ïðîáà — îòð.
Ñàõàð — 3,13 ììîëü/ë
Õëîðèäû — 125,5 ììîëü/ë
Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ:
Î÷àã ãîìîäåíñèâíûé, ðàçìåðû -20-22 -50 ìì, âûðàæåí ïåðèôîêàëüíûé îòåê, ñ ïîðàæåíèåì âèñî÷íîé è òåìåííîé äîëè, ïàò ñîäåðæèìîãî æåëóäî÷êîâ íå îáíàðóæåíî, ðàñøèðåíèå áîðîçä ïîëóøàðèé áîëüøîãî ìîçãà.
Çàêëþ÷åíèå: ÊÒ ïðèçíàêè èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ìîçãà ëåâîé âèñî÷íîé è òåìåííîé îáëàñòè.
ÒÎÏÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà, äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ó áîëüíîãî âûÿâëåí ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç öåíòðàëüíîãî ãåíåçà, îáóñëîâëåííîãî èøåìè÷åñêèì èíñóëüòîì â áàññåéíå ëåâîé ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè ñ ïîðàæåíèåì ïðåöåíòðàëüíîé èçâèëèíû ëåâîãî ïîëóøàðèÿ.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äàííóþ ïàòîëîãèþ íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ãåìîððàãè÷åñêèì èíñóëüòîì. Äëÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå ðàçâèòèå, ñîõðàííîñòü ñîçíàíèÿ, òîãäà êàê äëÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî õàðàêòåðíî âíåçàïíîå ðàçâèòèå çàáîëåâàíèå ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ. Ó äàííîé ïàòîëîãèè èìååòñÿ ñâÿçü ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäöà — íàðóøåíèåì ñåðäå÷íîãî ðèòìà, òîãäà êàê ó ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà èìååòñÿ ñâÿçü ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ. Õàðàêòåðíîå ÷åðòîé èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ÿâëÿåòñÿ ïðåîáëàäàíèå î÷àãîâûõ ñèìïòîìîâ íàä îáùåìîçãîâûìè, à òàêæå îòñóòñòâèå èçìåíåíèé â ëèêâîðå (îòñóòñòâèå èçìåíåííûõ ýðèòðîöèòîâ), îòñóòñòâèå î÷àãà íà ÊÒ â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ è èíäåêñ Êðåáñà 3,4 â îòëè÷èå îò ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà ãäå îí áîëåå 4-õ è â ïåðâûå ÷àñû íà ÊÒ îòìå÷àåòñÿ î÷àã êðîâîèçëèÿíèÿ.
ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ
Èíôàðêò ìîçãà — ýòî çîíà íåêðîçà, êîòîðàÿ îáðàçîâàëàñü âñëåäñòâèå ãðóáûõ, ñòîéêèõ íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà íåâðîíàëüíûõ è ãëèàëüíûõ ñòðóêòóð, êîòîðûå îáðàçîâàëèñü â ðåçóëüòàòå íåäîñòàòî÷íîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ âñëåäñòâèå ñòåíîçà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé ãîëîâíîãî ìîçãà èë â ñëåäñòâèå òðîìáîçà èëè ýìáîëèè èõ âåòîê. Ôàêòîðû âåäóùèå ê îáðàçîâàíèþ èíôàðêòà ìîçãà: ëîêàëüíûå — àòåðîñêëåðîç àðòåðèé ãîëîâíîãî ìîçãà, àðòåðèèòû, ýíäîêàðäèò
Ñèñòåìíûå: íàðóøåíèå öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, íàðóøåíèå öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè, êîàãóëîàïàòèÿ.
Ðàçâèòèþ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà íåðåäêî ïðåäøåñòâóþò ïðåõîäÿùèå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Èøåìè÷åñêèé èíñóëüò ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ëþáîå âðåìÿ ñóòîê. Íåðåäêî îí âîçíèêàåò ïîä óòðî èëè íî÷üþ. Õàðàêòåðíî ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ — â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ (èíîãäà 2-3 äíåé), ðåæå â òå÷åíèå áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîãî âðåìåíè. Ïðè ýòîì ìîæåò íàáëþäàòüñÿ óíäóëèðóþùèé òèï íàðàñòàíèÿ ñèìïòîìîâ, êîãäà ñòåïåíü âûðàæåííîñòè èõ òî îñëàáëÿåòñÿ, òî ñíîâà óñèëèâàåòñÿ («ìåðöàíèå» ñèìïòîìîâ).
ÒÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ
Ñ 10.02 .2001 íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, ïûòàåòñÿ ïðîèçíîñèòü ñëîâà, èíñòðóêòàæ âûïîëíÿåò, áóëüáàðíûå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâóþò, îñòàåòñÿ ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç, +Áàáèíñêèé ñïðàâà. Ñ 15.02.2001 áîëüíîé ñàìîñòîÿòåëüíî ñèäèò, íàáëþäàþòñÿ ýëåìåíòû ìîòîðíîé àôàçèè, îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò, êðèòè÷åí.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà:
1) Áàçèñíàÿ íåäèôôåðèíöèðîâàííàÿ òåðàïèÿ
— Íîðìàëèçàöèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ãèïî- èëè ãèïåðòåíçèâíûå ïðåïàðàòû, â çàâèñèìîñòè îò èçíà÷àëüíîãî ÀÄ)
— Êîððåêöèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà (ïîëÿðèçóþùàÿ ñìåñü, ñòðîôàíòèí, ýóôèëëèí)
— Êîððåêöèÿ äûõàíèÿ (îáåñïå÷åíèå âíåøíåãî äûõàíèÿ ïóòåì îòñàñûâàíèÿ ñëèçè è ïðåäóïðåæäåíèÿ çàïàäåíèÿ ÿçûêà — ââåäåíèå âîçäóõîâîäà)
— Ïðîôèëëàêòèêà ïíåâìîíèè (ïåðåâîðà÷èâàòü áîëüíîãî, ðàñòèðàíèå, àíòèáèîòèêè)
— Áîðüáà ñ îòåêîì ëåãêèõ (ìî÷åãîííûå è äð ïðîòèâîòå÷íûå ïðåïàðàòû)
— Íîðìàëèçàöèÿ ãîìåîñòàçà (àêòîâåãèí, ÃÎÌÊ, òðàíêâèëèçàòîðû, âèòàìèí Å, óíèòèîë, öåðåáðîëèçèí, ïèðàöåòàì)
Áîðüáà ñ îòåêîì ìîçãà ( ëàçèêñ, ìàííèòîë, äåêñîí)
Êîððåêöèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è êèñëîòíî-îñíîâíîãî ñîñòîÿíèÿ
2) Äèôôåðåíöèðîâàííàÿ òåðàïèÿ
Íîðìàëèçàöèÿ êîàãóëÿöèîííûõ ñâîéñòâ êðîâè. Òðîìáîëèòèêè: Àêòèëèçå (íå áîëåå ÷åì ÷åðåç 9 ÷àñîâ ïîñëå èíñóëüòà). Àíòèêîàãóëÿíòû: ãåïàðèí, ôðàêñèïàðèí
Óëó÷øåíèå ìèêðîöèðêóëÿöèè: Àíãèîïðîòåêòîðû-Öèííàðèçèí
Ïîâûøåíèå óðîâíÿ öåðåáðàëüíîé ïåðôóçèè è îêñèãåíàöèè ñòðóêòóð ìîçãà
Íîðìàëèçàöèÿ ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ êðîâè
Ìåòàáîëè÷åñêàÿ çàùèòà ìîçãà — íåéðîïðîòåêòîðû :Ïèðàöåòàì, Àêòîâåãèí, Öåðåáðîëèçèí
Rp.: Ìànnitum -200,0
D.S.âíóòðèâåííî êàïåëüíî
#
Rp.:Sol.Ðåntoxóphyllini 2% 5,0
D.S. Âíóòðèâåííî â 250 — 500 ìë èçîòîíè÷åñêî-
ãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà
#
Rp.:Pyracetamum 20%-10,0
D.S. Âíóòðèìûøå÷íî
#
Rð.: Sol. Åuphyllini 2,4 % 10 ml
D.t.d. 3 in ampull.
S.  âåíó (ðàçâåñòè â 20 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà).
Ââîäèòü ìåäëåííî!
#
Rp.:Fraxiparin 0,3
D.S.Ïîäêîæíî 2-3 ðàçà â äåíü
#
Rp.: Cerebrolisini 5,0
D.S. Ïî 5 ìë âíóòðèìûøå÷íî
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ â îòíîøåíèè æèçíè è âûçäîðàâëåíèÿ ñîìíèòåëüíûé, â îòíîøåíèè âîññòàíîâëåíèÿ òðóäîñïîñîáíîñòè íå íóæäàåòñÿ òàê êàê áîëüíîé ïåíñèîíåð. Ðåêîìåíäóåòñÿ äàëüíåéøåå ëå÷åíèå â îòäåëåíèè ðåàáèëèòàöèè.
Источник