История болезни общий осмотр дыхательная система

МИНИСТЕРСТВО
ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное
государственное автономное образовательное
учреждение

высшего
профессионального образования

«Национальный
исследовательский ядерный университет
«МИФИ»

Обнинский институт
атомной энергетики

Медицинский
факультет

Кафедра терапевтических
болезней

Дисциплина

«Факультетская
терапия»

Больной:
Черноног Станислав Владимирович, 19 лет

Клинический
диагноз: Атопическая бронхиальная астма
среднетяжёлого течения, стадия неполной
ремиссии. Эмфизема легких. Дыхательная
недостаточность I
ст.

Сопутствующие
заболевания: Пищевая аллергия.

Дата
начала курации: 15.09.2017 год

Дата
окончания курации: 27.09.2017 год

Куратор:
Кулагина Е.А. группы ЛД2А-С14

Преподаватель:
Мозерова Е.С.

Обнинск, 2017 год

Общие сведения

1. Паспортная часть

1. Ф.И.О.:
   Черноног Станислав Владимирович

2. Возраст:
   19 лет

3. Национальность:
   русский

4. Профессия:
   студент

5. Домашний
   адрес: г. Обнинск, ул. Маркса, д.40, кв.85

6. Дата
   поступления в клинику: 15.09.2017г.

7. Дата
   курации: с 15.09.2017 по 27.09.2017гг.

2. Жалобы

Приступы удушья,
появляющиеся во время экзамена,
сопровождающиеся выделением малого
количества слизистой мокроты. Экспираторная
одышка при физической нагрузке (подъёме
на 3 этаж). Ощущение хрипов в груди,
усиливающихся при физической нагрузке.

3. Anamnesis morbi

В 2013 году съездил
с родителями в Турцию, где, после
употребления кумквата, появилось зудящее
высыпание на коже в виде пузырьков. По
совету мамы принял таблетку зодака.

В
2017 году в мае перед экзаменом был
кратковременный приступ удушья, который
прошёл самостоятельно.

В
сентябре 2017 года проходил диспансеризацию
по месту учёбы, где врачом было
рекомендовано дообследование в условиях
стационара для уточнения диагноза.

4. Anamnesis
   vitae

Родился
в городе Обнинске в 1998 году в семье
рабочих первым ребенком. Рос и развивался
нормально. Образование — законченное
среднее. Холост. Состоит на военном
учёте.

Трудовой
анамнез: В
7 лет пошел в школу. В 2016 году поступил
в ИАТЭ НИЯУ МИФИ на физико-энергетический
факультет.

Бытовой
анамнез:
проживает в отдельной 3-х комнатной
квартире. Живет вместе с матерью, отцом
и младшим братом.

Питание:
удовлетворительное, режим не нормирован,
2-3 в день.

Вредные
привычки:
Курение, употребление алкоголя, наркотиков
и токсикоманию отрицает.

Перенесённые
заболевания:
Ветряная оспа, ангина, бронхит, грипп.
Желтуху, венерические заболевания,
туберкулёз и инфекционные болезни
отрицает.

Гемотрансфузионный
анамнез:
Группа крови О(I), Rh+. Кровь и кровезаменители
не переливались.

Аллергический
анамнез:
отмечает непереносимость моркови,
кумквата. Аллергические реакции в виде
крапивницы и риноконъюктивита возникают
после употребления указанных продуктов.

Наследственный
анамнез: У
матери аллергическая реакция в весеннее
время на цветение (риноконъюктивит).
Брат здоров.

5. Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние:
удовлетворительное

Сознание: ясное.

Положение больного
активное.

Нормостенического
телосложения, рост 185 см, вес 82 кг, ИМТ –
25,31. Осанка — левосторонний сколиоз
грудного и, частично, поясничного отдела
позвоночника. Походка не изменена.

Температура тела
36,7.

Выражение лица
спокойное.

Кожные покровы
бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых
изменений, кровоизлияний, трофических
изменений и видимых опухолей нет.

Кожа сухая, тургор
сохранен, мужской тип оволосения. Ногти
обычной формы, розового цвета, продольной
исчерченности.

Видимые слизистые
розовой окраски.

Подкожно-жировая
клетчатка развита слабо, отеков нет,
безболезненная при пальпации.

Из лимфатических
узлов пальпируются одиночные лимфатические
узлы подбородочной, задней нижнечелюстной
и околоушной групп с двух сторон –
округлые безболезненные, размером до
0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими
тканями. Остальные группы лимфатических
узлов не пальпируются.

Мышцы развиты
слабо, тонус сохранен, безболезненные
при ощупывании.

Кости обычной
формы, без деформации, безболезненны
при ощупывании и поколачивании. Форма
головы нормальная, размягчений и
деформаций костей нет.

Суставы
без изменений. Движения в суставах
безболезненны, объем активных и пассивных
движений сохранен. ИМТ – 32,8. При пальпации
болезненость не наблюдается. Мягкие
ткани в области суставов не изменены.
Позвоночник подвижен в шейном, грудном,
поясничном отделе.

Система органов
дыхания:

Статический
осмотр:

Нос: Нормальной
формы, дыхание через нос свободное,
отделяемого из носа и носовых кровотечений
нет. Покраснения и изъязвления у наружного
края ноздрей, герпетический сыпи, не
обнаружено. Пальпация и перкуссия
придаточных пазух носа безболезненна.

Гортань:
Деформации, отклонения от хода срединной
линии и отечности не наблюдается,
пальпация безболезнена, голос тихий,
охриплости, афонии нет.

Грудная
клетка: Грудная клетка нормостеническая,
боковой размер больше переднезаднего,
симметрична, над- и подключичные ямки
сглажны, угол Людовика выражен умеренно,
величина эпигастрального угла – 90,
направление ребер в боковых отдела –
косо-нисходящее, межреберные промежутки
шириной до 1 см, лопатки слегка отставлены
от грудной клетки.

Динамический
осмотр:

Тип
дыхания — смешанное, дыхательные движения
симметричные, дыхание ритмичное,
поверхностное, ЧДД – 18 мин. Патологических
типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля,
Биота) не наблюдается.

Пальпация грудной
клетки:

Грудная
клетка при пальпации безболезненна,
ригидная. Голосовое дрожание ослаблено
в нижних отделах.

Перкуссия легких:

При
сравнительной перкуссии: ясный легочный
звук на симметричных участках.

При топографической
перкуссии:

Границы легких:

Верхняя

Нижняя

Подвижность нижнего
края легких

Активная
подвижность нижнего легочного края
правого и левого легких по средней
аксиллярной линии:

На
вдохе — 8 см

На
выдохе – 8 см

Активная
подвижность нижнего легочного края
правого и левого легких по средней
лопаточной линии:

На
вдохе — 8 см

На
выдохе – 8 см

Активная
подвижность нижнего легочного края
правого и левого легких по среднеключичной
линии:

На
вдохе — 7 см

На
выдохе – 7 см

Аускультация
легких:

При аускультации
на симметричных участках грудной клетки
дыхание ослабленное везикулярное, в
нижних отделах с обоих сторон жесткое.
В нижних отделах левого легкого
выслушиваются сухие хрипы. Шум трения
плевры не определяется.

Бронхофония
ослаблена в нижних отделах.

Сердечно-сосудистая
система:

Осмотр:

Осмотр
шеи: набухания наружных яремных вен
нет, «пляска каротид» не наблюдается.

Осмотр области
сердца: Выпячивания области сердца не
обнаружено. Эпигастральной пульсации
не наблюдается.

Пальпация:
Верхушечный толчок не пальпируется.
Сердечный
толчок не определяется. Симптом «кошачьего
мурлыкания» в околосердечной области,
феномены систолического, диастолического
дрожания, ретростернальная и эпигастральная
пульсация пальпаторно не определяются.
Аортальной пульсации и пульсации
легочных артерий не выявлено.

Перкуссия
сердца:

Поперчник
12 см. ( норма 9
– 12 см. )

Длинник
15 см. ( норма 12-13 см. )

Ширина
сосудистого пучка во II
межреберье 6 см

Конфигурация
сердца — аортальная.

Аускультация
сердца:

Первый
тон выслушивается громче на верхушке
сердца ( I,
IV
точки ), приглушен.

Второй
тон выслушивается громче на основании
сердца ( II,
III,
V
точки ).

Акцент второго
тона над аортой.

Ритм
правильный, патологических шумов нет,
раздвоений и расщеплений тонов нет.

ЧСС
68 уд/мин.

Исследования
сосудов:

При
осмотре пульсации сосудов шеи не
обнаружено. При осмотре и пальпации
сонных, височных, бедренных, подколенных
и лучевых артерий видимых изменений не
наблюдается, сосуды эластичны, извитостей
нет, безболезненны, варикозных расширений
нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Пульс
на лучевых артериях обеих рук одинаковый:
ритм правильный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Частота пульса
67 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД 120/85 мм
рт ст

При
аускультации аорты, бедренных и сонных
артерий патологических шумов не
наблюдается.

Система органов
пищеварения и желудочно-кишечный тракт.

Осмотр:

При
осмотре ротовой полости: кайма губ
обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая
бледно-розовая, изъязвлений нет. Десны
твердые розового цвета, без воспалительных
явлений, не кровоточат. Язык влажный,
обложен белым налётом, миндалины не
увеличины, небные дужки без изменений.
Акт глотания не нарушен. Прохождение
пищи по пищеводу не затруднено.
Патологические запахи отсутствуют.

Осмотр
живота: Живот правилиной формы,
симметричен, в акте дыхания участвует,
пульсации в эпигастральном углу нет.
Видимая перистальтика кишечника и
желудка не отмечается. Выбуханий в
правом подреберье нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой
на глаз пульсации в околопупочной
области нет. Кожа живота чистая, рубцов
нет. Окружность живота на уровне пупка
70 см.

Пальпация области
живота

Поверхностная
пальпация живота в вертикальном и
горизонтальном положении:
температура и влажность кожи живота
одинаковая на симметричных участках.
Общее и местное
напряжение отсутствует. Грыжевые
отверстия, расхождение прямых мышц
живота, опухолевидные образования
отсутствуют. Асцит методом флюктуации
не определяется.
Болезненности не обнаружено. Симптом
Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательный.

Методическая
глубокая пальпация по Образцову-Стражеско.

В левой
подвздошно-паховой области сигмовидная
кишка пальпируется на протяжении 2-2,5
см в виде безболезненного цилиндра
плотной консистенции с гладкой
поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого
на 3-5 см, не урчащего.

В правой
подвздошно-паховой области — слепая
кишка пальпируется в виде упругого,
умеренно плотного купола диаметром 3-4
см, безболезненного, смещаемого в
пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.

Червеобразный
отросток пропальпировать не удалось.

Восходящий отдел
ободочной кишки пальпируется бимануально
в правой фланковой области в виде
поперечно расположенного цилиндра,
умеренно плотной консистенции диаметром
3-4 см, подвижного, безболезненного, не
урчащего.

Нисходящий отдел
ободочной кишки пальпируется в левой
фланковой области в виде безболезненного,
умеренно подвижного цилиндра диаметром
около 3 см. Печеночный и селезёночный
изгибы её пальпаторно не определяются.
Поперечный отдел ободочной кишки удалось
пропальпировать билатерально на 3 см
ниже предварительно определённой
перкуторным методом нижней границы
желудка в виде поперечно расположенного
цилиндра умеренной плотности диаметром
около 2,5 см, безболезненного, не урчащего,
легко смещаемого.

Малая кривизна
желудка не пальпируется. Большая кривизна
желудка пальпируется на 2 см выше пупка
в виде безболезненной складки
мягко-эластической консистенции, с
гладкой поверхностью; привратник не
пальпируется.

Аускультация:
Выслушиваются шумы во всех отделах
кишечника. Шум трения брюшины над
печенью, селезенкой не выслушивается.

Печень,
желчный пузырь, селезенка и поджелудочная
железа.

Печень

При
осмотре
области печени выбуханий и образований
не обнаружено.

Пальпация
печени по Образцову-Стражеско:
нижний край
печени не выходит из-под края реберной
дуги, ровный, закругленный, безболезненный.
Симптом качелей отрицательный.

Перкуторно
размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Симптом Ортнера отрицательный.

Селезенка

Селезенка
не пальпируется, безболезнена. При
осмотре в ее проекции выбуханий не
обнаружено.

При
перкуссии селезенки по Курлову:
продольный – 5 см, поперечный – 4 см.

Желчный пузырь

Пальпация
желчного пузыря.Желчный
пузырь не пальпируется. Симптомы
Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера,
Образцова-Мерфи, Курвуазье,
Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Поджелудочная
железа

Пальпация
поджелудочной железы.
Поджелудочная
железа не пальпируется. Болезненность
в треугольнике Шоффара не отмечается.
Болезненность в точке Дежардена
отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона,
Кача отрицательные.

Стул со слов больной
регулярный, 1 раз в сутки, оформленный
в виде цилиндра, коричневого цвета.

Система
органов мочевыделения:

Осмотр:

Поясничной
области: покраснения, сглаживание
контуров и припухлости не наблюдается.

Надлобковой
области: без изменений.

Пальпация:

Пальпация почек
по Образцову и Боткину: почки не
пальпируются.

Пальпация мочевого
пузыря: не пальпируется.

Пальпация
по ходу мочеточников (болевые точки):
безболезненна.

Перкуссия:

Поясничной
области:Симптом
Пастернацкого отрицательный.

Перкуссия мочевого
пузыря: перкуторный звук над мочевым
пузырем тимпанический.

Мочеиспускание
безболезненное, регулярное, 4-5 раз в
день.