История болезни общий осмотр в норме
Îôîðìëåíèå èñòîðèè áîëåçíè: ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü, àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ, æèçíè áîëüíîãî, îáùèé îñìîòð, íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ, ñèíäðîìîëîãè÷åñêèé, òîïè÷åñêèé è äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîçû. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç. Ëå÷åíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î. Ô¸äîðîâ Àëåêñàíäð Íèêîëàåâè÷, 1997 ãîäà, 16 ëåò.
Ïîë: ìóæñêîé.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà, óë. Ñàäîâàÿ, ä.13, êâ.55.
Ïðîôåññèÿ: ó÷èòñÿ, êîëëåäæ ¹44.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ÍÈÈ ÍÄÕèÒ 23.06.2013ã.
Äàòà êóðàöèè: 23-05.06-07.2013ã.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà, ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè òóëîâèùà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà. Êàòàòðàâìà. Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà, óøèáëåííàÿ ðàíà òåìåííîé îáëàñòè, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà, ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à, ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè òóëîâèùà.
Æàëîáû
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, ñëàáîñòü, ðâîòó, áîëè â ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Àíàìíåç Çàáîëåâàíèÿ
Áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 23.06.2013, êîãäà óïàë ñî 2 ýòàæà. Áîëüíîé îòìå÷àåò ïîòåðþ ñîçíàíèÿ íà íåñêîëüêî ìèíóò, îäíîêðàòíóþ ðâîòó. Îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â òðàâì. ïóíêò, îòêóäà áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí ñêîðîé ïîìîùüþ â ÍÈÈ ÍÄÕèÒ. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â íåéðî ðåàíèìàöèþ.
Àíàìíåç Æèçíè Áîëüíîãî
èñòîðèÿ áîëåçíè àíàìíåç äèàãíîç
Áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå. Ô¸äîðîâ Àëåêñàíäð Íèêîëàåâè÷ ðîäèëñÿ â ã. Ìîñêâà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ, íå îòñòàâàÿ îò ñâåðñòíèêîâ â ïñèõè÷åñêîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè.
Æèëèùíûå óñëîâèÿ. Ïðîæèâàåò â ìíîãîýòàæíîì äîìå ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Áþäæåò äîñòàòî÷íûé. Îòíîøåíèå â ñåìüå ñïîêîéíîå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, äîñòàòî÷íîå.
Íàñëåäñòâåííîñòü. Íå îòÿãîùåíà
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé, òðàâì, îïåðàöèé îòìå÷àåò: ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, ãðèïï, àíãèíà.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè. Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî, íàðêîìàíèþ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, ãåïàòèòà, ÑÏÈÄà, âåíåðè÷åñêèõ è îíêîçàáîëåâàíèé ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ñ èíôåêöèîííûìè è âûñîêî ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 3-õ ìåñÿöåâ íå êîíòàêòèðîâàë.
Òðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: Êðîâü è å¸ çàìåíèòåëè íå ïåðåëèâàëè.
StatusPraesens:
Îáùèé îñìîòð
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ñîõðàíåíî. Ïîëîæåíèå áîëüíîé àêòèâíîå. Íàñòðîåíèå óñòîé÷èâîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Ðîñò 172 ñì, ìàññà òåëà 65 êã, êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Âûðàæåíèå ëèöà áåç îñîáåííîñòåé. Ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îñàíêà ïðÿìàÿ, ïîõîäêà íå íàðóøåíà. Ïðîëåæíåé è îïóõîëåé íåò Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ôîðìà ÷åðåïà — ìåçîöåôàëè÷åñêàÿ. Ëèöî ñïîêîéíîå. Öâåò ãëàç â íîðìå. Öâåò êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâûé öâåò. Ãóáû íîðìàëüíîãî öâåòà. Âûðàæåííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé: íîñà, ãóá è óøíûõ ðàêîâèí íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè â íîðìå. Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò, ñîñòîÿíèå çóáîâ, äåñåí, ìèíäàëèí, çåâà, áåç ïàòîëîãèé.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè, îñàíêà íîðìàëüíàÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ó÷àñòèå âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö íå âûÿâëåíî. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ. Îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò. Ãîëîñ íîðìàëüíûé.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä=18â ìèíóòó, P/S- 80óä/ìèí.
Ñåðäå÷íûå òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ×ÑÑ=80 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïóëüñ 80 óäàðîâ â ìèíóòó. ÀÄ=125/80ìì.ðò.ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà. ßçûê íå îáëîæåí. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà.  íîðìå, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò ïðèíèìàåò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò.  áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìåòåîðèçìà íåò. Ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè è ñèìïòîìà Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü áåç âûïÿ÷èâàíèÿ è îòå÷íîñòè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïî÷êè ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü; ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ïîÿñíèöå îáëàñòü ïî÷åê áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Êîñòè áåç äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Ñóñòàâû íîðìàëüíûå, áåç äåôîðìàöèè. Ïðè äâèæåíèè áîëè â ñóñòàâàõ íå âîçíèêàþò. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííîå. Áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè íåò.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
I ×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû
I ïàðà — Îáîíÿòåëüíûé íåðâ.
NervusOlfactorius.
Áîëüíîé óòâåðæäàåò, ÷òî âñå âåùåñòâà îí îäèíàêîâî îùóùàåò êàæäîé íîçäðåé â îòäåëüíîñòè. Íàðóøåíèå îáîíÿíèÿ íå âûÿâëåíî.
II ïàðà -Çðèòåëüíûé íåðâ.
NervusOpticus.
Çðåíèå â íîðìå: ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ, âûïàäåíèå ïîëåé çðåíèÿ, ïîÿâëåíèå ïåðåä ãëàçàìè ìóøåê, òåìíûõ ïÿòåí ó áîëüíîãî íå îòìå÷àåòñÿ.
III,IV,VI, ïàðû -Ãëàçîäâèãàòåëüíûé, Áëîêîâîé, Îòâîäÿùèé íåðâû.
NerviOculomotorius, Trochlearis, Abducens.
Ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, äâèæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Îïðåäåëÿåòñÿ äâóõñòîðîííèé ìåëêîðàçìàøèñòûé íèñòàãì.
Ñèíäðîì Àðäæèëëà-Ðîáåðòñîíà (îòñóòñòâèå çðà÷êîâîãî ðåôëåêñà ïðè ñîõðàíåíèè ðåàêöèè íà àêêîìîäàöèþ è êîíâåðãåíöèþ) íå âûÿâëåíû.
Ñèíäðîì Ãîðíåðà (ïîðàæåíèå ãëàçîäâèãàòåëüíîãî íåðâà íà ñòîðîíå î÷àãà è ìîçæå÷êîâûå ñèìïòîìû íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå) íå âûÿâëåíû.
V ïàðà — Òðîéíè÷íûé íåðâ.
NervusTrigeminus.
Áîëüíîé íå èñïûòûâàåò áîëåé è äðóãèõ íåïðèÿòíûõ îùóùåíèé (îíåìåíèå, ïîëçàíèå ìóðàøåê), â îáëàñòè ëèöà. Òî÷êè âûõîäà òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííû.  ñèììåòðè÷íûõ òî÷êàõ ëèöà â çîíå èííåðâàöèè âñåõ 3-õ âåòâåé, à òàê æå â çîíå Çåëüäåðà áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îñëàáëåíà ñëåâà. Ñòåïåíü íàïðÿæåíèÿ ìûøö äîñòàòî÷íàÿ è ðàâíîìåðíàÿ. Êîðíåàëüíûé, íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû â íîðìå.
VII ïàðà — Ëèöåâîé íåðâ.
NervusFacialis.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ëèöà àñèììåòðèè íå âûÿâëåíî, íîñîãóáíûå ñêëàäêè îäèíàêîâî âûðàæåíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Òåñò ìèãàíèÿ: ãëàçà ìèãàþò ñèììåòðè÷íî è ïðèêàñàëèñü ïàëüöàìè ê âåêàì, íàáëþäàëàñü ðàâíîìåðíàÿ âèáðàöèÿ âåê ïðàâîãî è ëåâîãî ãëàçà. Ñèìïòîìà ðåñíèö íå âûÿâëåíî.
Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà.
VIII ïàðà-Âåñòèáóëî-êîõëåàðíûé íåðâ.
NervusVestibulocochlearis.
Îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåííîå âîñïðèÿòèå çâóêîâ. Ñëóõîâûå ãàëëþöèíàöèè, øóì â óøàõ áîëüíîé íå îòìå÷àåò. Ãîëîâîêðóæåíèÿ è ðâîòû íàáëþäàþòñÿ.
IX,X ïàðû ßçûêîãëîòî÷íûé, Áëóæäàþùèé íåðâ.
NerviGlossopharingeus,Vagus.
Íîñîâîé îòòåíîê ãîëîñà è àôîíèè íå îáíàðóæåíû. Ñâèñàíèå ìÿãêîãî íåáà íå âûÿâëåíî, ÿçûê ðàñïîëîæåí ñèììåòðè÷íî. ͸áíûé ðåôëåêñ (ïðè ðàçäðàæåíèè øïàòåëåì êîðíÿ ÿçûêà — ïîäíÿòèå ìÿãêîãî íåáà è ÿçû÷êà) — ñîõðàíåí. Âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ôóíêöèè ãëîòàíèÿ íå íàðóøåíû.
XI ïàðà Äîáàâî÷íûé íåðâ.
NervusAccessorius.
Èññëåäîâàëè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû è òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû: ïðè ïàëüïàöèè ìûøö àòðîôèè íå íàáëþäàëîñü. Ãîëîâà â ñòîðîíó íå îòêëîíåíà. Ïðè ïîâîðîòå ãîëîâû áîëüíîãî âïðàâî, âëåâî, ïîäíÿòèè ïëå÷ è ðóê äî ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ, ïðè ñáëèæåíèè ëàäîíåé ïàðåç ìûøö íå âûÿâëåíî. Ò.î. ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ äîáàâî÷íîãî íåðâà íå âûÿâëåíî.
XIIïàðà — Ïîäúÿçû÷íûé íåðâ.
NervusHypoglossus.
Áîëüíîãî ïîïðîñèëè âûñóíóòü ÿçûê è ïîïðîáîâàòü äîñòàòü èì äî êîí÷èêà íîñà. Ïðè ýòîì ÿçûê â ñòîðîíó íå îòêëîíÿëñÿ, àòðîôèè, òðåìîðà è ôèáðèëëÿðíûõ ïîäåðãèâàíèé íå âûÿâëåíî. Ðå÷ü íå íàðóøåíà. Ò.î. ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ ïîäúÿçû÷íîãî íåðâà íå îáíàðóæåíî.
II ×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà
×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà ñîõðàíåíà.
II Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû â íîðìå. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê: Ä=S. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå îáíàðóæåíû. Ìûøå÷íûé òîíóñ â íîðìå. Ïàëüöåíîñîâàÿ ïðîáà, êîëåííî-ïÿòî÷íàÿ ïðîáà â íîðìå.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè îòñóòñòâóþò.
Statuslocalis
 ëåâîé òåìåííîé îáëàñòè ðàíà ÿ÷åèñòîé ôîðìû l=3ñì, ïîêðûòà êîðêîé. Ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà è òóëîâèùà. Ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãîëîâêè ëåâîãî ïëå÷à — íà ðåíòãåíîãðàììå ïåðåëîì.
Ñèíäðîìîëîãè÷åñêèé Äèàãíîç
Ó äàííîãî áîëüíîãî íàáëþäàåòñÿ ìåëêî ðàçìàøèñòûé íèñòàãì. Ýòî óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå III ïàðû ×ÌÍ.
Òîïè÷åñêèé Äèàãíîç
Ñëåäóåò ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ó äàííîãî áîëüíîãî ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ íà óðîâíå ñòâîëà ìîçãà.
Ïåðåëîì øåéêè ïëå÷åâîé êîñòè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé Äèàãíîç
Íåîáõîäèìî äàííîå çàáîëåâàíèå äèàãíîñòèðîâàòü ñ óøèáîì ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè.
Ïðèçíàê | ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà | óøèá ãîëîâíîãî ìîçãà ëåãêîé ñòåïåíè |
Ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ | íåñêîëüêî ñåêóíä- íåñêîëüêî ìèíóò | 10-15ìèí |
Ðåòðîãðàäíàÿ àìíåçèÿ | + | — |
Àíòåãðàäíàÿ àìíåçèÿ | + | — |
Ñîçíàíèå | ÿñíîå | ëåãêîå îãëóøåíèå |
Æàëîáû | ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, ñëàáîñòü | òå æå + ñâåòîáîÿçíü ìíîãîêðàòíàÿ (2-3) ðâîòà, ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèå. |
Ñòâîëîâàÿ ñèìïòîìàòèêà | ïîðàæåíèå III ïàðû ×ÌÍ â âèäå: ìåëêî ðàçìàøèñòîãî, ãîðèçîíòàëüíîãî íèñòàãìà ñëàáîñòü êîíâåðãåíöèè, ïàðåç âçîðà ââåðõ. Ñîõðàíÿåòñÿ 7-9 ñóòîê. | òå æå + îòñóòñòâèå ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò, ñîõðàíÿåòñÿ äîëüøå (2-3 íåäåëè) |
Âåãåòàòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà | + | ++ |
Ëîêàëüíàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà | — | — |
Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè | — | — |
Ìåíèíãèàëüíûå çíàêè | ê 7-9 äíþ | ÷åðåç 2-3-íåäåëè |
Ò.î. ïðèìåíèòåëüíî ê äàííîìó áîëüíîìó, âñå ïðèçíàêè óêàçûâàþò íà íàëè÷èå ñîòðÿñåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà, à íå óøèá ëåãêîé ñòåïåíè.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèé
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 8.05.2002
ýðèòðîöèòû-3,1*1012/ë
ãåìîãëîáèí — 1153ã/ë
ÑÎÝ-8ìì/÷
ëåéêîöèòû -6,0*109/ë
ýîçèíîôèëû-1 %
ïàëî÷êîÿäåðíûå -1%
ñåãìåíòîÿäåðíûå -68 %
ëèìôîöèòû — 29 %
ìîíîöèòû — 2 %
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 8.05.2002
öâåò — æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
óäåëüíûé âåñ1010
áåëîê —-
êëåòêè ýïèòåëèÿ — 1-2â ï/çð
ëåéêîöèòû -1-2â ï/çð
ýðèòðîöèòû —-
ñîëè—
3. Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ îò 9.05.2002ã.
Çàêëþ÷åíèå: ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû.
4. Êðîâü íà RW è ÂÈ× îò 8.05.2002ã.
îòðèöàòåëüíàÿ.
5. Ôë. îðãàíîâ ãðóäíîéêëåòêè îò 2.05.2001ã.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèé.
6. ÝÕÎ-ÝÃ îò 9.05.2002.
Çàêëþ÷åíèå: ñìåùåíèÿ ñòðóêòóð ìîçãà íå âûÿâëåíî.
7. R-ãðàììà ëåâîãî ïëå÷à îò 4.03.02.
Çàêëþ÷åíèå: ïåðåëîì øåéêè ïëå÷à ñî ñìåùåíèåì.
8. Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà îò 5.03.02.
Çàêëþ÷åíèå: ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèé.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Óøèáëåííàÿ ðàíà òåìåííîé îáëàñòè. Ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè ëèöà è òóëîâèùà. Ïåðåëîì øåéêè ïëå÷åâîé êîñòè.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîáû áîëüíîãî íà ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òîøíîòó, ñëàáîñòü, ðâîòó, áîëè â ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: áîëåí ñ 23.06.2013, êîãäà óïàë ñî 2 ýòàæà, ïîòåðÿë ñîçíàíèå, ïîñëå ÷åãî ïîÿâèëàñü îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ëåâîãî ïëå÷à.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: îïðåäåëÿåòñÿ äâóõñòîðîííèé ìåëêî ðàçìàøèñòûé, ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì; ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò Ä=S; ïðÿìàÿ, ñîäðóæåñòâåííàÿ; ðåàêöèÿ íà àêêîìîäàöèþ è êîíâåðãåíöèþ â íîðìå, íîðìàëüíûå ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû; ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûÿâëåíû; òîíó ìûøö â íîðìå.
Ìåñòíûé ñòàòóñ: ïðè îñìîòðå âûÿâëåíà ðàíà ÿ÷åèñòîãî ñòðîåíèÿ äëèíîé 3 ñì, ïîêðûòàÿ êîðî÷êîé, ðàñïîëàãàþùåéñÿ ñ òåìåííîé îáëàñòè; ìíîæåñòâåííûå êðîâîïîäòåêè íà ëèöå è íà òóëîâèùå, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ëåâîãî ïëå÷à (â îáëàñòè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà).
Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿ: íà ýõî-ÝÃ- ñìåùåíèå ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà íå âûÿâëåíî; íà R- ãðàììå ëåâîãî ïëå÷à ïåðåëîì øåéêè ëåâîãî ïëå÷à ñî ñìåùåíèåì; êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà — ãëàçíîå äíî áåç ïàòîëîãèè.
Ëå÷åíèå.
Ðåæèì îáùèé.
Ñòîë ¹15
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Sol. Glucosae 5% 200ml
D.S. ïî 200 ìë â/â (êàïåëüíî).
#
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 1%-1ml
D.t.d. N 10 in amp.
ïî 1 ìë â/ì.
#
Rp.: sol. Pyracetami 20%-5ml
D.t.d. N 10 in amp.
S. ïî 10 ìë 2 ðàçà â äåíü â/â.
Ïîêàçàíà èììîáèëèçàöèÿ ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè. Äàííûõ çà õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì íåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
МИНИСТЕРСТВО
ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное
государственное автономное образовательное
учреждение
высшего
профессионального образования
«Национальный
исследовательский ядерный университет
«МИФИ»
Обнинский институт
атомной энергетики
Медицинский
факультет
Кафедра терапевтических
болезней
Дисциплина
«Факультетская
терапия»
Больной:
Черноног Станислав Владимирович, 19 лет
Клинический
диагноз: Атопическая бронхиальная астма
среднетяжёлого течения, стадия неполной
ремиссии. Эмфизема легких. Дыхательная
недостаточность I
ст.
Сопутствующие
заболевания: Пищевая аллергия.
Дата
начала курации: 15.09.2017 год
Дата
окончания курации: 27.09.2017 год
Куратор:
Кулагина Е.А. группы ЛД2А-С14
Преподаватель:
Мозерова Е.С.
Обнинск, 2017 год
Общие сведения
Паспортная часть
Ф.И.О.:
Черноног Станислав ВладимировичВозраст:
19 летНациональность:
русскийПрофессия:
студентДомашний
адрес: г. Обнинск, ул. Маркса, д.40, кв.85Дата
поступления в клинику: 15.09.2017г.Дата
курации: с 15.09.2017 по 27.09.2017гг.
Жалобы
Приступы удушья,
появляющиеся во время экзамена,
сопровождающиеся выделением малого
количества слизистой мокроты. Экспираторная
одышка при физической нагрузке (подъёме
на 3 этаж). Ощущение хрипов в груди,
усиливающихся при физической нагрузке.
Anamnesis morbi
В 2013 году съездил
с родителями в Турцию, где, после
употребления кумквата, появилось зудящее
высыпание на коже в виде пузырьков. По
совету мамы принял таблетку зодака.
В
2017 году в мае перед экзаменом был
кратковременный приступ удушья, который
прошёл самостоятельно.
В
сентябре 2017 года проходил диспансеризацию
по месту учёбы, где врачом было
рекомендовано дообследование в условиях
стационара для уточнения диагноза.
Anamnesis
vitae
Родился
в городе Обнинске в 1998 году в семье
рабочих первым ребенком. Рос и развивался
нормально. Образование — законченное
среднее. Холост. Состоит на военном
учёте.
Трудовой
анамнез: В
7 лет пошел в школу. В 2016 году поступил
в ИАТЭ НИЯУ МИФИ на физико-энергетический
факультет.
Бытовой
анамнез:
проживает в отдельной 3-х комнатной
квартире. Живет вместе с матерью, отцом
и младшим братом.
Питание:
удовлетворительное, режим не нормирован,
2-3 в день.
Вредные
привычки:
Курение, употребление алкоголя, наркотиков
и токсикоманию отрицает.
Перенесённые
заболевания:
Ветряная оспа, ангина, бронхит, грипп.
Желтуху, венерические заболевания,
туберкулёз и инфекционные болезни
отрицает.
Гемотрансфузионный
анамнез:
Группа крови О(I), Rh+. Кровь и кровезаменители
не переливались.
Аллергический
анамнез:
отмечает непереносимость моркови,
кумквата. Аллергические реакции в виде
крапивницы и риноконъюктивита возникают
после употребления указанных продуктов.
Наследственный
анамнез: У
матери аллергическая реакция в весеннее
время на цветение (риноконъюктивит).
Брат здоров.
Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние:
удовлетворительное
Сознание: ясное.
Положение больного
активное.
Нормостенического
телосложения, рост 185 см, вес 82 кг, ИМТ –
25,31. Осанка — левосторонний сколиоз
грудного и, частично, поясничного отдела
позвоночника. Походка не изменена.
Температура тела
36,7.
Выражение лица
спокойное.
Кожные покровы
бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых
изменений, кровоизлияний, трофических
изменений и видимых опухолей нет.
Кожа сухая, тургор
сохранен, мужской тип оволосения. Ногти
обычной формы, розового цвета, продольной
исчерченности.
Видимые слизистые
розовой окраски.
Подкожно-жировая
клетчатка развита слабо, отеков нет,
безболезненная при пальпации.
Из лимфатических
узлов пальпируются одиночные лимфатические
узлы подбородочной, задней нижнечелюстной
и околоушной групп с двух сторон –
округлые безболезненные, размером до
0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими
тканями. Остальные группы лимфатических
узлов не пальпируются.
Мышцы развиты
слабо, тонус сохранен, безболезненные
при ощупывании.
Кости обычной
формы, без деформации, безболезненны
при ощупывании и поколачивании. Форма
головы нормальная, размягчений и
деформаций костей нет.
Суставы
без изменений. Движения в суставах
безболезненны, объем активных и пассивных
движений сохранен. ИМТ – 32,8. При пальпации
болезненость не наблюдается. Мягкие
ткани в области суставов не изменены.
Позвоночник подвижен в шейном, грудном,
поясничном отделе.
Система органов
дыхания:
Статический
осмотр:
Нос: Нормальной
формы, дыхание через нос свободное,
отделяемого из носа и носовых кровотечений
нет. Покраснения и изъязвления у наружного
края ноздрей, герпетический сыпи, не
обнаружено. Пальпация и перкуссия
придаточных пазух носа безболезненна.
Гортань:
Деформации, отклонения от хода срединной
линии и отечности не наблюдается,
пальпация безболезнена, голос тихий,
охриплости, афонии нет.
Грудная
клетка: Грудная клетка нормостеническая,
боковой размер больше переднезаднего,
симметрична, над- и подключичные ямки
сглажны, угол Людовика выражен умеренно,
величина эпигастрального угла – 90,
направление ребер в боковых отдела –
косо-нисходящее, межреберные промежутки
шириной до 1 см, лопатки слегка отставлены
от грудной клетки.
Динамический
осмотр:
Тип
дыхания — смешанное, дыхательные движения
симметричные, дыхание ритмичное,
поверхностное, ЧДД – 18 мин. Патологических
типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля,
Биота) не наблюдается.
Пальпация грудной
клетки:
Грудная
клетка при пальпации безболезненна,
ригидная. Голосовое дрожание ослаблено
в нижних отделах.
Перкуссия легких:
При
сравнительной перкуссии: ясный легочный
звук на симметричных участках.
При топографической
перкуссии:
Границы легких:
Верхняя
справа | слева | |
высота стояния | 3см | 3см |
высота стояния | VII | VIIшейный |
шир. полей Кренига | 9см | 9см |
Нижняя
топографическая | справа | слева |
окологрудинная | Пятое межреберье | — |
среднеключичная | VI ребро | — |
передняя | VII ребро | VII ребро |
средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
лопаточная | X ребро | X ребро |
паравертебральная | Остистый отросток | Остистый отросток |
Подвижность нижнего
края легких
Активная
подвижность нижнего легочного края
правого и левого легких по средней
аксиллярной линии:
На
вдохе — 8 см
На
выдохе – 8 см
Активная
подвижность нижнего легочного края
правого и левого легких по средней
лопаточной линии:
На
вдохе — 8 см
На
выдохе – 8 см
Активная
подвижность нижнего легочного края
правого и левого легких по среднеключичной
линии:
На
вдохе — 7 см
На
выдохе – 7 см
Аускультация
легких:
При аускультации
на симметричных участках грудной клетки
дыхание ослабленное везикулярное, в
нижних отделах с обоих сторон жесткое.
В нижних отделах левого легкого
выслушиваются сухие хрипы. Шум трения
плевры не определяется.
Бронхофония
ослаблена в нижних отделах.
Сердечно-сосудистая
система:
Осмотр:
Осмотр
шеи: набухания наружных яремных вен
нет, «пляска каротид» не наблюдается.
Осмотр области
сердца: Выпячивания области сердца не
обнаружено. Эпигастральной пульсации
не наблюдается.
Пальпация:
Верхушечный толчок не пальпируется.
Сердечный
толчок не определяется. Симптом «кошачьего
мурлыкания» в околосердечной области,
феномены систолического, диастолического
дрожания, ретростернальная и эпигастральная
пульсация пальпаторно не определяются.
Аортальной пульсации и пульсации
легочных артерий не выявлено.
Перкуссия
сердца:
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | В |
Левая | В V межреберье по среднеключичной |
Верхняя | В III межреберье слева по окологрудинной |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | Левый |
Левая | На 1,5 см кнутри от среднеключичной |
Верхняя | У левого края грудины в IV межреберье |
Поперчник
12 см. ( норма 9
– 12 см. )
Длинник
15 см. ( норма 12-13 см. )
Ширина
сосудистого пучка во II
межреберье 6 см
Конфигурация
сердца — аортальная.
Аускультация
сердца:
Первый
тон выслушивается громче на верхушке
сердца ( I,
IV
точки ), приглушен.
Второй
тон выслушивается громче на основании
сердца ( II,
III,
V
точки ).
Акцент второго
тона над аортой.
Ритм
правильный, патологических шумов нет,
раздвоений и расщеплений тонов нет.
ЧСС
68 уд/мин.
Исследования
сосудов:
При
осмотре пульсации сосудов шеи не
обнаружено. При осмотре и пальпации
сонных, височных, бедренных, подколенных
и лучевых артерий видимых изменений не
наблюдается, сосуды эластичны, извитостей
нет, безболезненны, варикозных расширений
нет. Уплотнений по ходу вен нет.
Пульс
на лучевых артериях обеих рук одинаковый:
ритм правильный, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Частота пульса
67 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД 120/85 мм
рт ст
При
аускультации аорты, бедренных и сонных
артерий патологических шумов не
наблюдается.
Система органов
пищеварения и желудочно-кишечный тракт.
Осмотр:
При
осмотре ротовой полости: кайма губ
обычного цвета, высыпаний нет. Слизистая
бледно-розовая, изъязвлений нет. Десны
твердые розового цвета, без воспалительных
явлений, не кровоточат. Язык влажный,
обложен белым налётом, миндалины не
увеличины, небные дужки без изменений.
Акт глотания не нарушен. Прохождение
пищи по пищеводу не затруднено.
Патологические запахи отсутствуют.
Осмотр
живота: Живот правилиной формы,
симметричен, в акте дыхания участвует,
пульсации в эпигастральном углу нет.
Видимая перистальтика кишечника и
желудка не отмечается. Выбуханий в
правом подреберье нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой
на глаз пульсации в околопупочной
области нет. Кожа живота чистая, рубцов
нет. Окружность живота на уровне пупка
70 см.
Пальпация области
живота
Поверхностная
пальпация живота в вертикальном и
горизонтальном положении:
температура и влажность кожи живота
одинаковая на симметричных участках.
Общее и местное
напряжение отсутствует. Грыжевые
отверстия, расхождение прямых мышц
живота, опухолевидные образования
отсутствуют. Асцит методом флюктуации
не определяется.
Болезненности не обнаружено. Симптом
Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательный.
Методическая
глубокая пальпация по Образцову-Стражеско.
В левой
подвздошно-паховой области сигмовидная
кишка пальпируется на протяжении 2-2,5
см в виде безболезненного цилиндра
плотной консистенции с гладкой
поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого
на 3-5 см, не урчащего.
В правой
подвздошно-паховой области — слепая
кишка пальпируется в виде упругого,
умеренно плотного купола диаметром 3-4
см, безболезненного, смещаемого в
пределах 2-3 см, урчащего при пальпации.
Червеобразный
отросток пропальпировать не удалось.
Восходящий отдел
ободочной кишки пальпируется бимануально
в правой фланковой области в виде
поперечно расположенного цилиндра,
умеренно плотной консистенции диаметром
3-4 см, подвижного, безболезненного, не
урчащего.
Нисходящий отдел
ободочной кишки пальпируется в левой
фланковой области в виде безболезненного,
умеренно подвижного цилиндра диаметром
около 3 см. Печеночный и селезёночный
изгибы её пальпаторно не определяются.
Поперечный отдел ободочной кишки удалось
пропальпировать билатерально на 3 см
ниже предварительно определённой
перкуторным методом нижней границы
желудка в виде поперечно расположенного
цилиндра умеренной плотности диаметром
около 2,5 см, безболезненного, не урчащего,
легко смещаемого.
Малая кривизна
желудка не пальпируется. Большая кривизна
желудка пальпируется на 2 см выше пупка
в виде безболезненной складки
мягко-эластической консистенции, с
гладкой поверхностью; привратник не
пальпируется.
Аускультация:
Выслушиваются шумы во всех отделах
кишечника. Шум трения брюшины над
печенью, селезенкой не выслушивается.
Печень,
желчный пузырь, селезенка и поджелудочная
железа.
Печень
При
осмотре
области печени выбуханий и образований
не обнаружено.
Пальпация
печени по Образцову-Стражеско:
нижний край
печени не выходит из-под края реберной
дуги, ровный, закругленный, безболезненный.
Симптом качелей отрицательный.
Перкуторно
размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Симптом Ортнера отрицательный.
Селезенка
Селезенка
не пальпируется, безболезнена. При
осмотре в ее проекции выбуханий не
обнаружено.
При
перкуссии селезенки по Курлову:
продольный – 5 см, поперечный – 4 см.
Желчный пузырь
Пальпация
желчного пузыря.Желчный
пузырь не пальпируется. Симптомы
Захарьина, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера,
Образцова-Мерфи, Курвуазье,
Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Поджелудочная
железа
Пальпация
поджелудочной железы.
Поджелудочная
железа не пальпируется. Болезненность
в треугольнике Шоффара не отмечается.
Болезненность в точке Дежардена
отсутствует. Симптомы Гротта, Мейо-Робсона,
Кача отрицательные.
Стул со слов больной
регулярный, 1 раз в сутки, оформленный
в виде цилиндра, коричневого цвета.
Система
органов мочевыделения:
Осмотр:
Поясничной
области: покраснения, сглаживание
контуров и припухлости не наблюдается.
Надлобковой
области: без изменений.
Пальпация:
Пальпация почек
по Образцову и Боткину: почки не
пальпируются.
Пальпация мочевого
пузыря: не пальпируется.
Пальпация
по ходу мочеточников (болевые точки):
безболезненна.
Перкуссия:
Поясничной
области:Симптом
Пастернацкого отрицательный.
Перкуссия мочевого
пузыря: перкуторный звук над мочевым
пузырем тимпанический.
Мочеиспускание
безболезненное, регулярное, 4-5 раз в
день.
Соседние файлы в предмете Факультетская терапия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник