История болезни очаговый туберкулез фаза инфильтрации
Скачать историю болезни [10,8 Кб] Информация о работе Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Кафедра фтизиопульмонологии История болезни Студент 2008г. Паспортная часть Возраст 30 лет Национальность – русская Семейное положение — замужем Место жительства — г. Москва Место работы следственный изолятор. Дата поступления в клинику: 02.09.2002 Клинический диагноз: Очаговый туберкулез S2 верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК- Жалобы: на боль в левом боку в горизонтальном положении при вдохе, периодические подъемы температуры до 37,2 – 37,3 оС, слабость. Anamnesis morbi В течение 6 месяцев у больной был контакт с коллегой по работе, страдающей туберкулезом легких. В мае 2002 г. перенесла ОРВИ, в конце июня 2002 г. отметила появление болей в левом боку в горизонтальном положении при вдохе, температура тела держалась на уровне 37,2-37,3 оС, в вечернее время появлялась слабость. Выполнена рентгенография легких: в левом легком выявлены изменения, расцененные как пневмония. Больной назначили цифран, алоэ в инъекциях. Боли в боку исчезли, слабость и субфебрилитет сохранялись, С подозрением на туберкулез легких направлена в НИИ фтизиопульмонологии для уточнения диагноза и подбора терапии. Anamnesis vitae Родилась в Москве в 1972 году. Росла и развивалась нормальным ребенком, в психофизическом развитии от сверстников не отставала. Получила высшее образование. До 1995 г. работала в средней школе учителем начальных классов. С 1995 г. – начальник отдела СИЗО. Профессиональные вредности: стрессовые ситуации, сквозняки на рабочем месте. Перенесенные заболевания: скарлатина, ветрянка, краснуха. Семейный анамнез: В семье все здоровы: муж, сын 4 лет. Наличие наследственных и хронических заболеваний у ближайших родственников отрицает. Бытовые условия удовлетворительные. Живет в отдельной благоустроенной квартире (2 комнаты). Питание регулярное (2-3 раза в день). Вредные привычки: курит в течение 10 лет (1-2 сигареты в день). Аллергических реакции: отрицает. Status praesens (на день курации 07.09.2002) Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Изменений со стороны органов зрения и слуха не отмечается. Тип телосложения — нормостенический. Нарушений осанки и походки нет. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не обнаружено. Кожные покровы обычной окраски. подкожная клетчатка умеренно развита, отеков, уплотнений нет. Ногтевые фаланги без изменений. Кисти рук, стопы холодные на ощупь, периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без особенностей. Подвижность в суставах не ограничена. Система органов дыхания: дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки — коническая. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одновременно и симметрично. Пальпация грудной клетки безболезненна. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. ЧДД=16 в мин. Аускультативно – дыхание слева в боковых отделах с жестким оттенком. Исследование системы органов кровообращения: Патологической пульсации сосудов не обнаружено. Верхушечный толчок невидимый, смещен кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии, пальпируется в 5-ом межреберье. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Шумов нет. ЧСС 75 уд/мин., пульс 70 уд/мин. АД — 100/60 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, одинаково прощупывается на симметричных участках тела. Система органов пищеварения: полость рта санирована, живот обычной формы. Деятельность кишечника регулярная. При пальпации живот мягкий, безболезненный, стул регулярный, без особенностей. Печень – у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Система мочевыделения: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Нервно-психический статус:Сознание ясное, больная контактна, правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не выявлено. Менингиальных знаков нет. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных исследований. Общий анализ крови 06.09.2002 Hb 148 г/л (N= 110-150) Эритроциты 4,29*1012 (N = 3,7 – 4,7*1012) Цветовой показатель 0,94 Тромбоциты 173*109 (N = 250 – 300*109) Лейкоциты 5,1*109 (N = 4 – 9*109) Нейтрофилы: палочкоядерные 2% (N = 1 – 4%) сегментоядерные 56% (N = 47 –72%) Эозинофилы 2% (N= 0,5-5,8%) Базофилы 0% (N=0-0,5%) Лимфоциты 29% (N=19-37%) Моноциты 11% (N=3-11%) Общий анализ мочи06.09.2002 Цвет соломенно-желтый Реакция щелочная Удельный вес 1015 Мутноватая Белок отр Глюкоза – отр Эпителиальные клетки плоские мало Лейкоциты 1-2 в п/зр Эритроциты нет Цилиндры нет Биохимический анализ крови: 06.09.2002 Общ. белок 7,3 г% (N= 6,5-8,5г%) Глюкоза 100 мг% (N=80-120 г%) Билирубин прямой 0,2 мг%(N=0,5 мг%) Билирубин непрямой 0,5 мг%(N=0,1-1 мг%) Креатинин 1,1 мг%(N=3-4 м г%) АСТ 55,6 нмоль/с.л.(N=28-125) АЛТ 56,7 нмоль/с.л. (N=28-190) Заключение: изменений в анализах крови и мочи не обнаружено. Рентгенограммаот 09.09.2002: На прямой обзорной рентгенограмме грудной клетки, выполненной с удовлетворительными техническими характеристиками определяется: со стороны мягких тканей и костных образований грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля симметричны. В аксиллярном субсегменте S2 левого легкого видны группы мелких (3мм в диаметре), близкорасположенных очагов с нечеткими контурами малой интенсивности. Корни легкого без изменений. Оба купола диафрагмы расположены на обычном уровне, контуры теней диафрагмы с обеих сторон четкие, косто-диафрагмальный и кардиодиафрагмальный синусы имеют острые углы. Заключение: на рентгенограмме представлен синдром очага во втором сегменте верхней доли левого легкого. Функции внешнего дыхания: показатели ЖЕЛ, вентиляционной способности легких и бронхиальной проходимости в пределах вариантов нормы. Показатели газов крови и КЩБ в пределах варианта нормы Бронхоскопияот 09.09.2002: слизистая оболочка трахеи и бронхов обоих легких бледная за счет обеднения сосудистого рисунка, гипертрофирована, фиброзно утолщена над шпорой ПВДБ. Хрящевой рисунок сглажен. Расширены просветы бронхиальных желез. Пролабирует в просвет мембранозная часть обоих ГБ, суживая его на2/3 при кашле. Просветы всех осмотренных бронхов свободны. Заключение: экспираторный стеноз трахеи и ГБ. Гипертрофический диффузный эндобронхит 1-й степени. Диагноз: очаговый туберкулез S2 верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК- Обоснование диагноза: 1. Диагноз туберкулеза поставлен на основании анамнестических данных: указания на длительный контакт (6 месяцев) с коллегой, больным туберкулезом легких, наличии предрасполагающих факторов: работа в СИЗО, сквозняки на рабочем месте, курение на протяжении 10 лет. 2. О наличии очаговой формы туберкулеза можно судить на основе малосимптомной клинической картины заболевания (боль в боку, периодическая, нерезко выраженная температурная реакция, подострое начало); данных рентгенографии: типичная локализация процесса (2 сегмент верхней доли легкого), наличие группы очагов размером 3мм малой интенсивности с нечеткими контурами. 3. О наличие инфильтративной фазы свидетельствует характер изменений на рентгенограмме, свидетельствующих об активности процесса: очаги малой величины (3мм малой) интенсивности с нечеткими контурами. 4. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте не является противопоказанием к установлению вышеуказанной формы туберкулеза, при которой бактериальное выделение встречается редко. Дифференциальный диагноз: 1. Дифференциальный диагноз очагового туберкулеза и неспецифической очаговой пневмонии проводится на основании разницы в клинической картине заболеваний. Клиническая картина при пневмонии более выражена, характерно острое начало с повышением температуры до более высоких цифр, чем при очаговом туберкулезе, кашель, отделение мокроты. 2. Дифференциальный диагноз очагового туберкулеза и периферического рака легкого проводится на основании микробиологического и гистологического исследований. При раке диагностическим критерием является обнаружение атипических клеток, при туберкулезе – выявление микобактерий туберкулеза. 3. Дифференциальный диагноз очагового туберкулеза и грибковых поражений легких проводится на основании исследования мокроты и содержимого бронхов на грибы, пункционной биопсии уплотнения легкого. Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулезной инфекции Сведения о больной: 1. ФИО: 2. пол: жен 3. год рождения: 1972 4. домашний адрес: г. Москва 5. место работы: следственный изолятор. 6. Впервые диагносцирован туберкулез (дата): 23.08.2002 7. Диагноз при взятии на учет: очаговый туберкулез S2 верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации. БК-. Сведения об очаге: 1. квартира: отдельная 2. число комнат: 2 3. лифт: имеется 4. квартира: сухая, светлая 5. водопровод: есть 6. канализация: есть 7. отопление: центральное 8. Оборудование квартиры: горячая вода, ванна, умывальник, раковина для мытья посуды есть. 9. число членов семьи: всего 3, в т.ч. 2 взрослых, 1 ребенок Заболевания, вредные привычки: 1. Алкоголь: не употребляет 2. Курение: 1-2 сигареты в день в течение 10 лет В предоставлении жилищной площади не нуждается Выводы из эпид.обследования: 1. Вероятный источник инфекции: коллега по работе 2. Группа эпидемиологической опасности очага – I A 3. Очаг второй группы – относительно неблагополучный. У больной отсутствует бактериовыделение, стабильный туберкулезный процесс, в семье больной есть дети и взрослые, больная ранее курила, что свидетельствует о наличии отягощающих факторов. Мероприятия по оздоровлению очага: Больную госпитализируют в стационар, где проводится комплексное лечение туберкулеза, больную и членов семьи обучают санитарно-гигиеническим навыкам. Лечение: 1. Изониазид 0,6 гр. (2 таб.) однократно утром (входит в схему лечения больных с впервые выявленным туберкулезом, обладает бактерицидным действием, эффективен при приеме внутрь) 2. Рифампицин 70 мг в сутки (входит в схему лечения больных с впервые выявленным туберкулезом, эффективен при приеме внутрь) 3. Пиразинамид 1,5 гр. (3 таб.) через день. (входит в схему лечения больных с впервые выявленным туберкулезом, эффективен при приеме внутрь) Монотерапия не проводится с целью преодоления лекарственной устойчивости Препараты используются в течение 2 месяцев, по схеме лечения больных с впервые выявленным туберкулезом. Прогноз При правильном лечении и соблюдении режима прогноз хороший, возможно выздоровление. Впервые заболевшему туберкулезом лечебное учреждение имеет право выдать листок временной нетрудоспособности на срок до 12 мес. Восстановление трудоспособности у данной больной в связи с наличием у нее очагового туберкулеза ожидается через 2-4 месяца. Литература 1. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия // — М., Медицина, — 1996, - 336 с. 2. Шебанов Ф.В. Туберкулез // — М., Медицина, — 1982, — 368с. 3. Конспекты лекций кафедры фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова 4. История болезни ****** Скачать историю болезни [10,8 Кб] Информация о работе |
Источник
Сведения о больном.
Ф.И.О.
Возраст: 17 лет
Дата рождения:
Место жительства:
Место учебы:
Дата поступления в клинику
Дата курации:
Клинический диагноз: очаговый туберкулёз верхней доли левого лёгкого в фазе инфильтрации, I А группа, МБТ «-»,впервые выявлен 12.05.03
Жалобы больного при поступлении.
Боли в области проекции легких, на редкий периодический кашель.
Жалобы на момент курации
На редкие покашливания.
Anamnesis morbi.
Заболевание было выявлено в 2003 году, когда отмечалась гиперергическая туберкулиновая чувствительность (18 мм). На учете у фтизиатра по 1А группе с мая 2003 года. С 12.12.03 по 23.01.04 находилась на лечении в детском противотуберкулезном диспансере по I группе. С 07.06.04
Находится на стационарм лечении.
Аnamnesis vitae.
Родилась от 1-й беременности, 1-х родов весом 3000гр. Беременность протекала без осложнений. Роды в срок, физиологические, ребенок закричал сразу. Вскармливалась молоком матери до 10 месяцев. Привита БЦЖ на 6 день в роддоме. Ребенок выписан из роддома на 7-е сутки с чистой кожей и сухой пупочной ранкой.
Держать голову начала на 2м месяце, сидеть с 6 месяцев, ходить с 10 месяцев. Говорить начала в 12 месяцев. Прорезывание зубов происходило в срок, согласно возрасту.
Посещала детский сад с 3-х лет, школу с 7-ми лет. Учится на «4», «5». В физическом и нервно-психическом развитии от сверстников не отставала.
Диетический анамнез: в настоящее время питание полноценное в количественном и качественном отношениях. Питание 3-х разовое. Аппетит нормальный.
Семейный анамнез: мать, 35 лет, работает официанткой в кафе. Отец 44 года, работает охранником на стадионе. У матери была 1 беременность, закончившаяся нормальными родами. В настоящее время в семье 3 человека. Родители здоровы.
Материально-бытовые условия: семья состоит из 3-х человек. Проживают в общежитии. Девочка имеет отдельную кровать и место для занятий. Одеждой, игрушками, книгами обеспечена. Имеет отдельные предметы личной гигиены.
Профилактические прививки: АКДС, БЦЖ, противокоревая, против паротита и полиомиелита проведены согласно календарю.
Перенесенные заболевания: краснуха, ветряная оспа, бронхит, ангина, 1-2 раза в год ОРВИ, хронических заболеваний нет.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу растений, на лекарственные препараты,
шерсть животных, бытовую химию не отмечается.
Санитарно-эпидемиологический анамнез: проживает в местности, благоприятной в эпидемиологическом отношении. Правила личной гигиены соблюдает. В контакте с инфекционными больными не находилась. В течение последних двух месяцев прививки против инфекционных заболеваний и парентеральные вмешательства не проводились.
Специальный анамнез.
Привита БЦЖ на 6 день в роддоме, рубец 6 мм.
Пробы Манту с 2 ТЕ:
2001 год 8 мм.
2002 год 11 мм.
май 2003 18 мм.
дек 2003 15мм.
июнь 2004 9 мм.
Р. Пирке
Дек. 2003 6-3-0-0
Июнь 2004 2-1-1-0
НА обзорной R- грамме от 02.12.03: инфильтративный туберкулёз слева в S1. От 02.09.04: очаговый туберкулёз слева в S1-2 Контакт с туберкулезными больными не установлен.
Status presents.
Рост 158 см. Масса тела 49,5 кг. Температура тела 36,6 ˚С.
Состояние ребенка удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Занимает активное положение в постели. Сознание ясное. Ребенок ориентирован в пространстве, во времени и в собственной личности. Легко вступает в контакт с окружающими. Настроение ровное, спокойное. Учится в школе хорошо, любит читать. Сон и аппетит не нарушены.
Физическое развитие: ребенок правильного телосложения, астеник.
Рост – 158 см. 2 коридор.
Вес – 49.5 кг. 2 коридор.
Физическое развитие ниже среднего, гармоничное.
Долженствующие показатели:
Рост: 130+5(п-8)=130+5(17-8)=175 см.
Вес: 30 +.4( n-10)=30+4(17-10)=58кг
175 — 100%
17 — х%
х= 10%
58 — 100%
8,5 — х%
х= 15%
Физическое развитие низкое, гармоничное.
Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы бледные, чистые, тени под глазами. На левом плече рубец около 6 мм от БЦЖ. Кожа сухая. Температура обычная. Эластичность кожи хорошая. Отеков нет. Дермографизм белый, появляется через 2 секунды и сохраняется до 12 секунд, не разлитой.
Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры обычные. Волосы длинные, структура их не нарушена, имеют здоровый блеск, одинаковую длину, не выпадают. Ногти гладкие, структура их не нарушена.
Подкожный жировой слой: развит недостаточно, распределен равномерно, симметрично на одинаковых участках тела. Толщина подкожно – жировой складки:
На животе 1 см
На груди 0.7 см
На спине 1 см
На бедре 1.5 см
На плече 1 см
Тургор мягких тканей хороший.
Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы около 0,5 см с обеих сторон, эластичные, безболезненные, умеренно подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.
Миндалины розовые, чистые, не выступают из-за небных дужек.
Костно-мышечная система: положение ребенка активное, походка правильная. Тип телосложения — астенический.
Голова округлой формы. Череп симметричный, соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины расположены симметрично.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Межреберные промежутки одинаковы в симметричных участках. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Осанка правильная, искривлений позвоночника нет. Треугольники талии симметричные. Плечи, ключицы, нижние углы лопаток находятся на одном уровне.
Верхние и нижние конечности имеют правильную форму. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, равномерно, симметрично на обеих половинах туловища. Тонус и сила мышц достаточные.
Результаты специального осмотра.
Дыхательная система.
Осмотр: нос неизмененный. Носовое дыхание свободное. На проекции придаточных пазух носа болезненности нет. Гортань обычная. Голос звучный. Грудная клетка в форме усеченного конуса, астеническая, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены. Ребра расположены косо, межреберные промежутки не расширены. Дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 17/мин. Дыхание глубокое ритмичное.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, умеренной резистентности. Кожные складки на симметричных участках грудной клетки одинаковой толщины. Голосовое дрожание нормальное.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определен ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 1 см выше ключицы, сзади – на уровне 7го шейного позвонка. Поля Кренига по 3 см с обеих сторон.
Нижняя граница легких:
линии правого левого
Срединно-ключичная 6 ребро ———
Средняя подмышечная 8 ребро 9 ребро
Лопаточная 9 ребро 10 ребро
Паравертебральная на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
линии справа слева
Сединно-ключичная 3 см ——-
Средняя подмышечная 4 см 4 см
Лопаточная 3 см 3 см
Симптомы полей Филатова, «чаши Философова», Аркавина, Кораньи отрицательные.
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками легких одинаковая.
Сердечно – сосудистая система.
Осмотр: область сердца не изменена. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации в области сердца и эпигастральной области, в яремной ямке нет. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии.
Пальпация: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье слева по средней ключичной линии, достаточной силы, умеренной резистентности, не высокий, не разлитой, площадь 1 см2.
Пульс симметричный, одинаковый на обеих руках, равномерный, скорый, достаточного наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной тупости:
Правая правый край грудины
Верхняя 3 ребро
Левая 1.5 см кнутри от срединно-ключичная линия
Границы абсолютной тупости:
Правая левый край грудины
Верхняя 4 ребро
Левая 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Сосудистый пучок 3 см. Абрис сердца нормальный.
Аускультация: тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 110/70 мм рт ст.
Пищеварительная система.
Осмотр: язык обложен беловатым налетом, слизистые полости рта, десен, миндалин, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовые, влажные. Миндалины не увеличены.
Густая и жидкая пища по пищеводу проходит свободно.
Живот округлой формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Кожные покровы в области живота чистые, бледные, следов хирургического вмешательства нет, подкожные вены не расширены. Видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, отмечается умеренная болезненность в правой подреберной области. Симптомы мышечной защиты и симптом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Новообразования и грыжы не выявлены. Расхождения мышц передней брюшной стенки не обнаружено.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде эластичного цилиндра, диаметром около 2 см, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Слепая кишка цилиндрической форма, диаметром около 2 см, мягко-эластичная, поверхность ее ровная, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.
Восходящая ободочная кишка в виде тяжа диаметром около 1 см, мягко-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, умеренно смещаемая, не урчит.
Нисходящая ободочная кишка в виде тяжа около 1 см в диаметре, эластичная, мягкая, поверхность ровная, безболезненная, ограниченно подвижная, урчащая.
Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде мягко-эластичного цилиндра диаметром около 2 см, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная.
Большая кривизна желудка перкуторно определяется на 3 см выше пупка, не пальпируется.
Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Болезненность в точках Мейо-Робсона, Дежардена и в зоне Шоффара нет. Симптомы Мейо-Робсона, Менделя и Мюсси (слева) отрицательные.
Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, край острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Перкуторные размеры печени по Курлову:
Срединно-ключичная линия 9 см
Срединная линия 8 см
Косой размер 6 см
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом флюктуации не выявляется. Болезненность в зонах Штернберга не выявлена.
Селезенка не пальпируется. Прекуторные размеры: длинник 6 см, поперечник 4 см.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии во фланках определен тимпанический звук, одинаковый перкуторный звук в симметричных участках живота.
Полную версию истории болезни по фтизиатрии вы можете скачать здесь
Источник