История болезни огнестрельное ранение грудной клетки
Ðàññìîòðåíèå èñòîðèè áîëåçíè ïàöèåíòà ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì «Ïðîíèêàþùåå êîëîòî-ðåçàíîå ðàíåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ; ãåìîòîðàêñ ñëåâà; ãåìîïåðèêàðä; òàìïîíàäà ñåðäöà; øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà». Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíîãî.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ
ÔÃÓ ÎÌÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
ÊÀÔÅÄÐÀ ÎÁÙÅÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Ñ ÊÓÐÑÎÌ ÒÎÐÀÊÀËÜÍÎÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê,
ïðîôåññîðÊîçëîâ Ê. Ê.
Ïðåïîäàâàòåëü:
êàíäèäàòìåäèöèíñêèõ íàóê,
àññèñòåíò ×åðíåíêî Ñ. Â.
Áîëüíîé: ______________________________
Äèàãíîç: êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà ãðóäíîé êëåòêè
Êóðàòîð:
ñòóäåíòêà 320ãðóïïû
ëå÷åáíîãîôàêóëüòåòà
Íèêèòèíà Âèêòîðèÿ Ñåðãååâíà
Âðåìÿ êóðàöèè: ñ 28.04.2011 —
ïî 12.05.2011ãîäà.
ã. ÎÌÑÊ 2011 ã.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Ô.È.Î.: _____________________________________
Âîçðàñò: 28 ëåò (15.03.1983ã.)
Ìåñòî æèòåëüñòâà:_____________________________.
Ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé.
Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 19.03.2011ã, 3:56, ÎÃÊÁ ¹ 1.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 28.04.2011ã.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïðîíèêàþùàÿ êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà ãðóäíîé êëåòêè. Ãåìîððàãè÷åñêèé øîê II ñòåïåíè. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:
îñíîâíîé: ïðîíèêàþùàÿ êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà ãðóäè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ãåìîòîðàêñ ñëåâà. Ãåìîïåðèêàðä. Òàìïîíàäà ñåðäöà. Øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. ÄÂÑ-ñèíäðîì. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå.
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî äèàãíîçà: ÎÐÄÑ, ÕÎÁË, ïî òèïó îñòðîãî áðîíõèòà. Äâóñòîðîííÿÿ ïîëèñåãìåíòàðíàÿ ïíåâìîíèÿ. Îñòðûå àáñöåññû ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî. Äâóñòîðîííèé ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò. Ýíöåôàëîïàòèÿ ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. Íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ ãðóäèíû. Íåñòàáèëüíîñòü ãðóäíîé êëåòêè.
ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: íå âûÿâëåíî.
Îïåðàöèÿ: 19.03.2011 ã., 4:00 — 5:10, ÏÕÎ, ñòåðíîòîìèÿ, óøèâàíèå ðàíû ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ.
Âûïèñêà èç áîëüíèöû: 6.05.2011.
ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ:
Îñòðàÿ áîëü â âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû, çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ.
ÎÁÙÈÅ ÆÀËÎÁÛ
Îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå.
îïåðàòèâíûé ëå÷åíèå êîëîòûé ðàíåíèå
ÆÀËÎÁÛ Ñ ÏÎÑÈÑÒÅÌÍÛÌ ÓÒÎ×ÍÅÍÈÅÌ:
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ïåðøåíèÿ â ãîðëå, êàøëÿ, îäûøêè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Áîëåé, ñåðäöåáèåíèÿ, îòåêîâ íåò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò ñíèæåí. Æàæäà îòñóòñòâóåò. Âêóñ âî ðòó îáû÷íûé. Îòðûæêà, èçæîãà, òîøíîòà, ðâîòà, áîëè â æèâîòå îòñóòñòâóþò. Ñòóë íîðìàëüíûé.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Áîëè îòñóòñòâóþò, ìî÷åèñïóñêàíèå íîðìàëüíîå, áåçáîëåçíåííîå, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ, â êîëè÷åñòâå 800 ìë çà ñóòêè.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Áîëü â ìûøöàõ è cycòàâàõîòñóòñòâóåò. Ïðèïóõëîñòè, îòåêîâ, äåôîðìàöèé íåò. Îãðàíè÷åíèÿ ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ íåò. Îùóùåíèå «ïîëçàíèÿ ìóðàøåê», ïîõîëîäàíèÿ â êîíå÷íîñòÿõ, âîçíèêíîâåíèå íåïðîèçâîëüíûõ êðîâîïîäòåêîâ è êðîâîèçëèÿíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
Íàñòðîåíèå íîðìàëüíîå, ðàáîòîñïîñîáíîñòü ñíèæåííàÿ. Ïàìÿòü, âíèìàíèå ñîõðàíåíû. Ñîí ãëóáîêèé. Ãîëîâíàÿ áîëü ïåðèîäè÷åñêàÿ, ñëàáàÿ.
Æàëîáû ïðè íàëè÷èè àëëåðãèè.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
19.03.2011 ïðèáëèçèòåëüíî â 2:30 ïî àäðåñó óë. Êîìñîìîëüñêàÿ, ä. 1à, ïîëó÷èë óäàð íîæîì â ãðóäü. Îáñòîÿòåëüñòâà ïîëó÷åíèÿ òðàâìû ñîîáùèòü îòêàçûâàåòñÿ. Íàêàíóíå óïîòðåáëÿë àëêîãîëü. Ïî âûçîâó áûë äîñòàâëåí áðèãàäîé ÑÌÏ â ÎÃÊÁ ¹1 â 3:56. Ïîñëå ìèíèìàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ â ïðèåìíîì îòäåëåíèè âçÿò â îïåðàöèîííóþ.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Ðîäèëñÿ â ã. Îìñêå â ñåìüå ðàáî÷èõ. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, îò ñâåðñòíèêîâ â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Ïîñëå øêîëû çàêîí÷èë ó÷èëèùå.  18 ëåò ïîøåë â àðìèþ, ñëóæèë 2 ãîäà. Çà âðåìÿ ñëóæáû ïåðåíåñ äâóñòîðîííþþ ïíåâìîíèþ. Ðàáîòàë àâòîìåõàíèêîì. Íà äàííûé ìîìåíò — áåçðàáîòíûé. Æèëèùíûå óñëîâèÿ è õàðàêòåð ïèòàíèÿ ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó è ïîòðåáíîñòÿì áîëüíîãî. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé — äåòñêèå èíôåêöèè, íåñêîëüêî ðàç ÎÐÂÈ âî âçðîñëîì âîçðàñòå. Òðàâì, îïåðàöèé, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Íå æåíàò, äåòåé íåò. Íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, îíêîëîãè÷åñêèõ, ïñèõè÷åñêèõ, ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèé îòðèöàåò.  äåòñòâå ïåðåíåñ âèðóñíûé ãåïàòèò À. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Êóðèò ñ 7 ëåò 21 ãîä, ÷àñòî óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü.
ÄÀÍÍÛÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÎÑÌÎÒÐ
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîâåäåíèå îáû÷íîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ðîñò ñðåäíèé: 175 ñì. Ìàññà òåëà óìåðåííàÿ: 76 êã. Íàðóøåíèå îñàíêè è ïîõîäêè íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè îñìîòðå ãîëîâû, ëèöà, øåè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 ãðàäóñîâ. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûé. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè õîðîøàÿ. Òóðãîð â íîðìå. Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà, çàòÿíóòàÿ ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì (1,5 ñì/0,3ñì). Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ÷èñòûå. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè áëåäíî-ðîçîâàÿ, ðîâíàÿ. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâûå. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð â íîðìå. Ïðè îñìîòðå âèäèìûõ ñëèçèñòûõêîíúþíêòèâà è ñêëåðû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ïàñòîçíîñòè, îòåêîâ íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ñèììåòðè÷íî. Ñèëà è òîíóñ ìûøö ñîõðàíåíû. Êîñòè, ñóñòàâû áåçáîëåçíåííûå. Äâèæåíèÿ ñîõðàíåíû. Çàïàäåíèÿ, âûïÿ÷èâàíèÿ ãëàç íåò, îò¸÷íîñòè âîêðóã ãëàç íåò. Çðà÷êè ñèììåòðè÷íû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÑÍÎÂÍÛÕ ÑÈÑÒÅÌ ÎÐÃÀÍÈÇÌÀ
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè îñìîòðå ïðàâèëüíîé ôîðìû. Îáå ïîëîâèíû îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 18 ðàç â ìèíóòó. Ñîîòíîøåíèå ôàç âäîõà è âûäîõà 3/1.  ïîêîå îäûøêè íåò.
Ïðè ïàëüïàöèèãðóäíîé êëåòêè êîæà, ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà, ìûøöû, ðåáðà, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè, ãðóäèíà áåçáîëåçíåííû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðèãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâî, îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèèëåãêèõ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íûì ëèíèÿì ñïåðåäè, ñðåäíåàêñèëëÿðíûì ëèíèÿì ñáîêó, â íàä-, ìåæ- è ïîäëîïàòî÷íûõ îáëàñòÿõ ñçàäè çâóê îäèíàêîâûé ëåãî÷íîé.
Ïðè àóñêóëüòàöèèëåãêèõ õàðàêòåð äûõàíèÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ îäèíàêîâûé, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Áðîíõîôîíèÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâà, óìåðåííîé ñèëû.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå âûïÿ÷èâàíèå è ïóëüñàöèè â îáëàñòè êðóïíûõ ñîñóäîâ íåò. Ñåðäå÷íûé è âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà â ìåñòå ïðîåêöèè ñåðäöà íå èçìåíåíà.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé, íèçêèé, íå óñèëåííûé, íåðåçèñòåíòíûé. Ñèìïòîì êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ îòðèöàòåëüíûé.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — â IV ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Âåðõíÿÿ — â III ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà: 6 ñì.
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå. Øóìîâ íåò.
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ÷àñòîòà 78 â ìèí., ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. Ñòåíêà àðòåðèé ýëàñòè÷íà. ÀÄ 110/70.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ãóáû ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, óìåðåííî âëàæíûå. Óãëû ãóá ñèììåòðè÷íû.
Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà è òâåðäîãî íåáà áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, êðîâîèçëèÿíèé íåò. ßçûê îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé âûðàæåí óìåðåííî, ïîêðûò ñåðûì íàëåòîì. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, ðîâíàÿ.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ëîêàëüíûå îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ, äèàñòàçû è ãðûæåâûå âîðîòà íå îáíàðóæåíû.
Ðåçóëüòàòû ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî-Âàñèëåíêî: ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà ñ ãðóøåâèäíûì ðàñøèðåíèåì êíèçó, ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 3 ñì., ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 1-2 ñì., áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷àùàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ æåëóäêà è îïðåäåëåíèå åãî íèæíåé ãðàíèöû: ïèëîðî-àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà áåçáîëåçíåííûé, ïîäâèæíûé. Ìåòîäîì ïåðêóññèè è ìåòîäîì ñòåòîàêóñòè÷åñêîé ïàëüïàöèè áîëüøîé êðèâèçíû íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 3 ñì. âûøå ïóïêà.
Ïå÷åíü: âåðõíÿÿ ãðàíèöà — VI ðåáðî ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé è ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèÿì. VII ðåáðî ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè; Íèæíÿÿ ãðàíèöà — ó ðåáåðíîé äóãè ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè, íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ îò ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà äî ïóïêà ïî ñðåäèííîé ëèíèè, íà 4 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè ñïðàâà, íà 1.5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñïðàâà, XI ðåáðî ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè ñïðàâà.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 12-11-8 ñì. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïðè ïàëüïàöèè âûñòóïàåò èç ïîä ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íà 1 ñì, ãëàäêèé, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìþññè, Ìåðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà: ïåðêóòîðíî ïîïåðå÷íèê 5 ñì, äëèííèê 8 ñì. Ïàëüïàöèè íåäîñòóïíà. Áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò. Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó 15/8. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: Áîëåçíåííîñòè â ìåñòå ïðîåêöèè íåò. Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.
Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé ïî âñåé ïîâåðõíîñòè æèâîòà. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ íåò. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïåðêóññèè è ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòè íåò.
ËÎÊÀËÜÍÛÉ ÑÒÀÒÓÑ
Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ðàíà 1.5 íà 0.3 ñì. íà óðîâíå âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû, ðàñïîëîæåíà âäîëü êðàÿ, ðîâíàÿ, çàòÿíóòàÿ ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.
ÄÀÍÍÛÅ ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè, 19.03.11ã.
Íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè ñïðàâà îïðåäåëÿåòñÿ íàëè÷èå æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: ãèäðîòîðàêñ äî 5 ðåáðà ñïðàâà.
Ýõîêàðäèîãðàôèÿ, 21.03.11ã.
Ïîëîñòè ñåðäöà íå óâåëè÷åíû, òîëùèíà è ýêñêóðñèÿ â íîðìå. Ïðîñâåò àîðòû íå ðàñøèðåí. Çîí ãèïîêèíåçà íå âûÿâëåíî. Ñîêðàòèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ìèîêàðäà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, 19.03.11ã.
Îáúåì ïîëó÷åííîãî ýêññóäàòà ñïðàâà 65 íà 50 ìì.
Çàêëþ÷åíèå: ãèäðîòîðàêñ ñïðàâà.
ÓÇÈ ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, 20.03.11 ã.
Îáúåì ïîëó÷åííîãî ýêññóäàòà: ñïðàâà — 7 ìì, ñëåâà — 15 ìì.
Çàêëþ÷åíèå: ñëåäû æèäêîñòè â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè.
ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 17.04.11ã.
Ãåìîãëîáèí 69 ã/ë
Ëåéêîöèòû 10,0 õ 10^9/ë
Ýðèòðîöèòû 2,7 õ 10^12/ë
ÑÎÝ 73 ìì/÷àñ
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 9%
Íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå 79%
Ýîçèíîôèëû —
Áàçîôèëû —
Ëèìôîöèòû 8 %
Ìîíîöèòû 3%
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ, ïîâûøåíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âïðàâî.
ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 17.04.11ã.
Îáùèé áåëîê 60 ã/ë
Îáùèé áèëèðóáèí 9,3 ìêìîëü/ë
Ìî÷åâèíà 10,5 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 183 ìêìîëü/ë
Õëîðèäû 103 ììîëü/ë
Êàëèé 4,2 ììîëü/ë
Íàòðèé 140ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîïðîòåèíýìèÿ.
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 25.04.11ã.
Ãåìîãëîáèí 93 ã/ë
Ëåéêîöèòû 8,1 õ 10^9/ë
Ýðèòðîöèòû 3,5 õ 10^12/ë
ÑÎÝ 55 ìì/÷àñ
Ëåéêîöèòàðíàÿ ôîðìóëà
Íåéòðîôèëû ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%
Íåéòðîôèëû ñåãìåíòîÿäåðíûå 75%
Ýîçèíîôèëû —
Áàçîôèëû —
Ëèìôîöèòû 22%
Ìîíîöèòû 1%
Çàêëþ÷åíèå: àíåìèÿ, ïîâûøåíèå ÑÎÝ.
ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ. 25.04.11ã.
Îáùèé áåëîê 66 ã/ë
Îáùèé áèëèðóáèí 7,0 ìêìîëü/ë
Ìî÷åâèíà 2,4 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí 72 ìêìîëü/ë
ÀÑÀÒ 22
ÀËÀÒ 31
Õëîðèäû 103 ììîëü/ë
Êàëèé 2,66 ììîëü/ë
Íàòðèé 139 ììîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: ãèïîáèëèðóáèíýìèÿ, ãèïîêàëèýìèÿ.
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÌÎ×È. 25.04.11ã.
Êîëè÷åñòâî 50 ìë
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Îñàäîê —
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Ïëîòíîñòü 1022
Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (â ïîëå çðåíèÿ)
Ëåéêîöèòû 0-1 â ï/ç
Ýðèòðîöèòû —
Ýïèòåëèé 0-1 â ï/ç
Öèëèíäðû —
Ñîëè —
Çàêëþ÷åíèå: ðåçóëüòàòû àíàëèçà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà áîëü â îáëàñòè âåðõíåé òðåòè ãðóäèíû, íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ïîëó÷èë óäàð íîæîì â ãðóäü), íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà 1,5×0,3 ñì âäîëü êðàÿ ãðóäèíû â îáëàñòè åå âåðõíåé òðåòè, ðîâíàÿ, çàòÿíóòàÿ ïåðâè÷íûì íàòÿæåíè1¸åì), íà îñíîâàíèè äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè è ÓÇÈ ãðóäíîé êëåòêè (ïðèçíàêîâ ãåìîïíåâìîòîðàêñà) âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ïðîíèêàþùåå êîëîòî-ðåçàíîå ðàíåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ãåìîòîðàêñ ñëåâà. Ãåìîïåðèêàðä. Òàìïîíàäà ñåðäöà. Øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. ÄÂÑ-ñèíäðîì. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Áîëüíîìó ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå — ÏÕÎ ðàíû, ñòåðíîòîìèÿ, óøèâàíèå ðàíû ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: 1) ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè; 2) óñòàíîâêè êàòåòåðà â öåíòðàëüíóþ âåíó è åæå÷àñíîãî èçìåðåíèÿ ÖÂÄ; 3) óñòàíîâêè àðòåðèàëüíîãî êàòåòåðà è ìîíèòîðèíãà ÀÄ; 4) ïðîâåäåíèÿ ÝõîÊà ïðè ïîñòóïëåíèè; 5) îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè ãðóäíîé êëåòêè; 6) åæå÷àñíîãî èçìåðåíèÿ îáúåìà îòäåëÿåìîãî ïî äðåíàæàì; 7) îáåçáîëèâàíèå: ïðîìåäîë — 2% — 1 ìë â/â, ìîðôèí — 1 % — 1 ìë â/â; ñ öåëüþ ñåäàöèè — òèîïåíòàë-íàòðèé 2 ã (2 ôëàêîíà) â/â èíôóçèè.
ÕÎÄ ÎÏÅÐÀÖÈÈ
Îïåðàöèÿ îñóùåñòâëåíà 19.03.2011 ã., ñ 4.00. äî 5.10. Ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì â ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå ðàíà íà ãðóäè ðàñøèðåíà. Õîä ðàíåâîãî êàíàëà ÷óòü êíèçó è êçàäè, èìååòñÿ âõîäíîå îòâåðñòèå íà íàðóæíîé ïëàñòèíêå ãðóäèíû. Ó÷èòûâàÿ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó è äàííûå ðåâèçèè ðàíû, ïîêàçàíà ðåâèçèÿ ñåðäöà. Äîñòóï — ñòåðíîòîìèÿ. Âûïîëíåíà ïðîäîëüíàÿ ñòåðíîòîìèÿ ïèëîé Äæèãëè.  ïåðèêàðäå èìååòñÿ ðàíà 4 ñì. Ïåðèêàðäèîòîìèÿ.  ïîëîñòè ïåðèêàðäà — 200 ìë êðîâè â âèäå ñâåðòêîâ.  ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè — 2300 ìë êðîâè. Æèäêàÿ ÷àñòü — 2000 ìë ñîáðàíà íà ðåèíôóçèþ. Ïðè ðåâèçèè ñåðäöà îáíàðóæåíà ïðèêðûòàÿ òðîìáîì ðàíà ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ ïî ïåðåäíåé ÷àñòè îñíîâàíèÿ óøêà è åãî íàâèñàþùåé íàä ïðåäñåðäèåì ÷àñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû äëèíîé 3 ñì. Ñ òåõíè÷åñêèìè ñëîæíîñòÿìè, îáóñëîâëåííûìè ïîëîæåíèåì ðàíû ñåðäöà, ðàíà óøèòà óçëîâûìè è íåïðåðûâíûì øâîì «Ýòèáîíä» ¹ 310. Âûïîëíåíà ðåâèçèÿ äîñòóïíûõ ó÷àñòêîâ çàäíåé ïîâåðõíîñòè ñåðäöà è îðãàíîâ ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè. Ïîâðåæäåíèé, êðîìå óïîìÿíóòûõ, íåò. Êîíòðàïåðòóðà ïåðèêàðäà. Äðåíàæ â ïðàâóþ ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è çà ãðóäèíó.  êîíöå îïåðàöèè — ïîâûøåííàÿ êðîâîòî÷èâîñòü òêàíåé. Ïîñëîéíûå øâû. Ïîâÿçêà. Êðîâîïîòåðÿ — 3000 ìë.
ÄÍÅÂÍÈÊ
28.04.11.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñòàáèëüíîå. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíûé. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâûé, óìåðåííî-âëàæíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Äûõàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, æåñòêîå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû, øóìîâ íåò. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå, ïåðèñòàëüòèêà àêòèâíàÿ. Ñòóë îáû÷íûé. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 ãð., ïóëüñ 82 óä/ìèí., ÀÄ 110/70 ìì ðò.ñò.
04.05.11.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñòàáèëüíîå. Æàëîáû íà ñëàáîñòü, óìåðåííóþ áîëü â ïîñëåîïåðàöèîííîé îáëàñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, àäåêâàòíûé. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâûé, óìåðåííî-âëàæíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Äûõàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, æåñòêîå. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû, øóìîâ íåò. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå, ïåðèñòàëüòèêà àêòèâíàÿ. Ñòóë îáû÷íûé. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 ãð., ïóëüñ 78 óä/ìèí., ÀÄ 110/70 ìì ðò.ñò.
ÒÅÌÏÅÐÀÒÓÐÍÛÉ ËÈÑÒ
Äàòà | 28.04.11 | 29.04.11 | 30.04.11 | 1.05.11 | 2.05.11 | 3.05.11 | 4.05.11 | |||||||||||||||||
Äåíü áîëåçíè | ||||||||||||||||||||||||
Äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | |||||||||||||||||
Ï | ÀÄ | Ò | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â | ó | â |
120 | 175 | 39 | ||||||||||||||||||||||
25 | 8 | |||||||||||||||||||||||
80 | 100 | 37 | ||||||||||||||||||||||
70 | 75 | 36 | ||||||||||||||||||||||
60 | 50 | 35 | ||||||||||||||||||||||
Äûõàíèå | ||||||||||||||||||||||||
Ñòóë |
ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé, _______________, 28 ëåò, áûë äîñòàâëåí â ÎÃÊÁ ¹ 1 áðèãàäîé ÑÌÏ 19.03.11 â 3:56 . Ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ãðóäíîé êëåòêè. Íà îñíîâàíèè æàëîá, äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ïîëó÷èë óäàð íîæîì â ãðóäü), äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ (êîëîòî-ðåçàíàÿ ðàíà 1,5×0,3 ñì âäîëü êðàÿ ãðóäèíû â îáëàñòè åå ñðåäíåé òðåòè, ðîâíàÿ, óìåðåííàÿ, êðîâîòî÷èò, íå àýðèðóåò), äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè è ÓÇÈ ãðóäíîé êëåòêè (ïðèçíàêîâ ãåìîïíåâìîòîðàêñà) âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ïðîíèêàþùåå êîëîòî-ðåçàíîå ðàíåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ãåìîòîðàêñ ñëåâà. Ãåìîïåðèêàðä. Òàìïîíàäà ñåðäöà. Øîê ñî÷åòàííîãî ãåíåçà. ÄÂÑ-ñèíäðîì. Àëêîãîëüíîå îïüÿíåíèå. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. 19.03.2011 â 4:00 — 5:10 ïðîèçâåäåíà ÏÕÎ è ðåâèçèÿ ðàíû, ñòåðíîòîìèÿ, óøèâàíèå ðàíû ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ. Ïðîâîäèëîñü êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå: îáåçáîëèâàíèå è èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ.  õîäå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ íàáëþäàëîñü óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. 6.05.2011 âûïèñàí èç áîëüíèöû.
Ïîäïèñü êóðàòîðà:________________
Ðàçìåùåíî íà www.allbest.ru
Источник
1. УШИБЛЕННАЯ РАНА
Описание. В правой половине лобной области, на границе волосистой части го-ловы «П»-образная (при сведении краев) рана, с длиной сторон 2,9 см, 2,4 см и 2,7 см. В центре раны кожа отслоена в виде лоскута на участке 2,4 х 1,9 см. Края раны неровные, осаднённые на ширину до 0,3 см, кровоподтечные. Концы раны тупые. От верхних углов отходят разрывы длиной 0,3 см и 0,7 см, проникающие до подкожной основы. У основания лоскута ссадина полосовидной формы, размерами 0,7×2,5 см. С учётом этой ссадины всё повреждение в целом имеет прямоугольную форму, размерами 2,9×2,4 см. Правая и верхняя стенки раны скошены, а левая подрыта. Между краями повреждения в глубине раны видны тканевые перемычки. Окружающие кожные покровы не изменены. В подкожной основе вокруг раны кровоизлияние тёмно-красного цвета, неправильной овальной формы, размерами 5,6×5 см и толщиной 0,4 см.
ДИАГНОЗ
Ушибленная рана правой половины лобной области.
2. УШИБЛЕННАЯ РАНА
Описание. В правой теменно-височной части, в 174 см от подошвенной поверхности и в 9 см от передней срединной линии, на участке 15×10 см три раны (условно обозначены 1,2,3).
Рана 1. веретенообразной формы, размерами 6,5 х 0,8 х 0,7 см. При сведении краев рана приобретает прямолинейную форму, длиной 7 см. Концы раны закруглены, ориентированы на 3 и 9 условного циферблата часов.
Верхний край раны осаднён на ширину до 0,1-0,2 см. Верхняя стенка раны скошена, нижняя подрыта. Рана в средней части проникает до кости.
Рана 2, располагается в 5 см книзу и в 2 см кзади от раны N 1, имеет звездчатую форму, с тремя лучами, ориентированными на 1. 6 и 10 условного циферблата часов, длиной 1,5 см, 1,7 см и 0,5 см, соответственно. Общие размеры раны 3,5×2 см. Края раны осаднены на максимальную ширину в области переднего края — до 0,1 см, заднего — до 1 см. Концы раны острые. Передняя стенка подрыта, задняя скошена.
Рана 3, по форме аналогична ране N 2 и располагается в 7 см кверху и в 3 см кпереди от раны N 1. Длина лучей — 0,6, 0,9 и 1,5 см. Общие размеры раны 3×1,8 см. Края раны осаднены на максимальную ширину в области переднего края — до 0,2 см, заднего — до 0,4 см.
Все раны имеют неровные, осаднённые, размозжённые, кровоподтёчные края, и тканевые перемычки в области концов. Наружные границы осаднения четкие. Стенки ран неровные, кровоподтечные, размозженные, с неповрежденными волосяными луковицами. Наибольшая глубина ран в центре, до 0,7 см у раны N 1 и до 0,5 см у ран N 2 и 3. Дно ран N 2 и 3 представлено размозжёнными мягкими тканями. В подкожной основе вокруг ран кровоизлияния, неправильной овальной формы, размерами 7×3 см у раны N 1 и 4 х 2,5 см у ран N 2 и 3. Кожа вокруг ран (за пределами осаднения краев) не изменена.
ДИАГНОЗ
Три ушибленные раны правой теменно-височной части головы.
3. РВАНАЯ РАНА
Описание. На правой половине лба, в 165 см от уровня подошвенной поверхности стоп и в 2 см от средней линии, имеется рана неправильной веретенообразной формы, размерами 10,0 х 4,5 см, максимальной глубиной до 0,4 см в центре. Длинник повреждения расположен соответственно 9-3 условного циферблата часов. При сопоставлении краев рана приобретает практически прямолинейную форму, без дефекта ткани, длиной 11 см. Концы раны острые, края неровные, без осаднений. Кожа по краям раны неравномерно отслоена от подлежащих тканей на ширину до: 0,3 см — по верхнему краю; 2 см — по нижнему краю. В образовавшемся «кармане» определяется плоский темно-красный сверток крови. Волосы по краям раны и их луковицы не повреждены. Стенки раны отвесные неровные с мелкими очаговыми кровоизлияниями. Между краями раны в области её концов имеются тканевые перемычки. Дном раны является частично обнаженная поверхность чешуи лобной кости. Длина раны на уровне её дна составляет 11,4 см. Параллельно длиннику раны в её просвет выступает на 0,5 см мелкозазубренный край отломка лобной кости, на котором имеются мелкоочаговые кровоизлияния. Вокруг раны на коже и в подлежащих тканях каких-либо повреждений не выявлено.
ДИАГНОЗ
Рваная рана правой половины лба.
4. УКУШЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЖИ
Описание. На передненаружной поверхности верхней трети левого плеча в области плечевого сустава имеется неравномерно выраженное красно-бурое кольцевидное осаднение неправильной овальной формы размерами 4×3,5 см, состоящее из двух дугообразных фрагментов: верхнего и нижнего.
Верхний фрагмент кольца осаднения имеет размеры 3×2,2 см и радиус закругления 2,5-3 см. Он состоит из 6 полосчатых неравномерно выраженных ссадин размерами от 1,2×0,9 см до 0,4×0,3 см, частично соединяющихся друг с другом. Максимальные размеры имеют центрально расположенные ссадины, минимальные — по периферии осаднения, особенно у верхнего его конца. Длинник ссадин направлен преимущественно сверху вниз (от наружной к внутренней границе полуовала). Наружный край осаднения хорошо выражен, имеет вид ломаной линии (ступенеобразный), внутренний край извилистый, нечёткий. Концы осаднения П-образной формы, дно плотноватое (за счет подсыхания), с неровным полосчатым рельефом (в виде валиков и борозд, идущих от наружной границы полуовала к внутренней). Осаднения имеют большую глубину (до 0,1 см) у верхнего края.
Нижний фрагмент кольца имеет размеры 2,5×1 см и радиус закругления 1,5-2 см. Его ширина составляет от 0,3 см до 0,5 см. Наружная граница осаднения относительно ровная и несколько сглаженная, внутренняя -извилистая и более отчётливая, особенно в левой его части. Здесь внутренний край осаднения имеет отвесный или несколько подрытый характер. Концы осаднения П-образной формы. Дно плотноватое, желобоватой формы, наиболее углублено у левого конца осаднения. Рельеф дна неровный, различаются 6 западающих участков, расположенных цепочкой вдоль хода ссадины, неправильной прямоугольной формы размерами от 0.5 х 0,4 см до 0,4 х 0,3 см и глубиной до 0,1-0,2 см.
Расстояние между внутренними границами верхнего и нижнего фрагментов «кольца» осаднения составляет: справа — 1,3 см; в центре — 2 см; слева — 5 см. Оси симметрии обоих полуколец совпадают друг с другом и соответствуют длинной оси конечности. В центральной зоне кольцевидного осаднения определяется синий кровоподтёк неправильной овальной формы размерами 2 х 1,3 см с нечёткими контурами.
ДИАГНОЗ
Ссадины и кровоподтёк на передненаружной поверхности верхней трети левого плеча.
5. РЕЗАНАЯ РАНА
Описание.На сгибательной поверхности нижней трети левого предплечья в 5 см от лучезапястного сустава располагается рана (условно обозначена N 1) неправильной веретенообразной формы, размерами 6,5 х 0,8 см, при сведении краев — длиной 6,9 см. От наружного (левого) конца раны параллельно её длиннику отходят 2 надреза, длиной 0.8 см и 1 см с ровными краями, заканчивающихся острыми концами. В 0,4 см от нижнего края раны N 2, параллелью ее длиннику, имеется поверхностный прерывистый надрез длиной 8 см. Дно раны у её внутреннего (правого) конца имеет наибольшую крутизну и глубину до 0,5 см.
В 2 см книзу от первой раны имеется аналогичная рана № 2), размерами 7×1,2 см. Длинник раны ориентирован горизонтально. При сведении краев рана приобретает прямолинейную форму, длиной 7,5 см. Края её волнистые, без осаднения и размозжения. Стенки относительно ровные, концы острые. У внутреннего (правого) конца раны, параллельно длиннику, имеется 6 надрезов кожи длиной от 0,8 до 2,5 см, у наружного — 4 надреза, длиной от 0,8 до 3 см. Дно представлено рассеченными мягкими тканями и имеет наибольшую крутизну и глубину у наружного (левого) конца раны — до 0,8 см. В глубине раны видна вена, на наружной стенке которой имеется сквозное повреждение веретенообразной формы, размерами 0,3×0,2 см.
В окружающих обе раны тканях, на участке овальной формы размерами 7,5×5 см, имеются множественные сливающиеся друг с другом темно-красные кровоизлияния, неправильной овальной формы, размерами от 1×0,5 см до 2×1,5 см с неровными нечеткими контурами.
ДИАГНОЗ
Две резаные раны нижней трети левого предплечья.
6. КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ
Описание.
На левой половине спины в 135 см от подошвенной поверхности стоп рана неправильной веретенообразной формы размерами 2,3 х 0,5 см. Длинник раны ориентирован на 3 и 9 условного циферблата часов (при условии правильного вертикального положения тела). После сведения краёв рана имеет прямолинейную форму длиной 2,5 см. Края раны ровные, без осаднения и кровоподтеков. Правый конец П-образной формы шириной 0,1 см, левый в виде острого угла. Кожа вокруг раны без повреждений и загрязнений.
На задней поверхности нижней доли левого лёгкого, в 2,5 от её верхнего края, горизонтально расположено повреждение щелевидной формы. При сведении краёв она приобретает прямолинейную форму, длиной 3,5 см. Края повреждения ровные, концы острые. Нижняя стенка повреждения скошена, верхняя подрыта. На внутренней поверхности верхней доли лёгкого у корня, на 0,5 см вышеописанного повреждения, располагается другое (щелевидной формы с ровными краями и острыми концами). По ходу раневого канала имеются кровоизлияния.
Оба повреждения соединяются прямолинейным единым раневым каналом, имеющим направление сзади кпереди и снизу вверх (при условии правильного вертикального положения тела). Общая длина раневого канала (от раны на спине до повреждения верхней доли легкого) составляет 22 см.
ДИАГНОЗ
Колото-резаное слепое ранение левой половины груди, проникающее в левую плевральную полость, со сквозным повреждением лёгкого.
7. РУБЛЕНАЯ РАНА
Описание. На передневнутренней поверхности нижней трети правого бедра, в 70 см от подошвенной поверхности стоп, зияющая рана неправильной веретенообразной формы, размерами 7,5×1 см. После сведения краев рана принимает прямолинейную форму, длиной 8 см. Края раны ровные, осаднённые, кровоподтечные, стенки относительно гладкие. Один конец раны П-образной формы, шириной 0,4 см, второй в виде острого угла. Раневой канал имеет клиновидную форму и наибольшую глубину до 2,5 см у П-образного ее конца, заканчивается в мышцах бедра. Направление раневого канала спереди назад, сверху вниз и слева на право (при условии правильного вертикального положения тела) Стенки раневого канала ровные относительно гладкие. В мышцах вокруг раневого канала кровоизлияние неправильной овальной формы, размерами 6×2,5×2 см.
На передней поверхности внутреннего мыщелка правой бедренной кости повреждение клиновидной формы, размерами 4×0,4 см и глубиной до 1 см, длинник его ориентирован соответственно 1-7 условного циферблата часов (при условии правильного вертикального положения кости). Верхний конец повреждения П-образный, шириной 0,2 см, нижний — острый. Края повреждения ровные, стенки гладкие.
ДИАГНОЗ
Рубленая рана правого бедра с надрубом внутреннего мыщелка бедренной кости.
8. ОЖОГ ПЛАМЕНЕМ
Описание. На левой половине грудной клетки располагается красно-коричневая раневая поверхность, неправильной овальной формы, размерами 36 х 20 см. Площадь ожоговой поверхности, определённая по правилу «ладоней», составляет 2% от всей поверхности тела пострадавшего. Рана местами покрыта буроватым струпом, плотноватым на ощупь. Края раны неровные, крупно- и мелковолнистые, несколько приподняты над уровнем окружающей кожи и раневой поверхности. Наибольшая глубина поражения в центре, меньшая — по периферии. Большая часть ожоговой поверхности представлена обнажённой подкожной основой, имеющей влажный, блестящий вид. Местами определяются красные мелкоочаговые кровоизлияния, овальной формы, размерами от 0,3 х 0,2 см до 0,2 х 0,1 см, а также мелкие тромбированные сосуды. В центральной части ожоговой раны имеются отдельные участки, покрытые зеленовато-жёлтыми гноевидными наложениями, которые чередуются с розовато-красными участками молодой грануляционной ткани. Местами на раневой поверхности определяются отложения копоти. Пушковые волосы в области раны более короткие, их концы «колбообразно» вздуты. При рассечении ожоговой раны в подлежащих мягких тканях определяется выраженный отёк в виде студневидной желтовато-серой массы, толщиной до 3 см в центре.
ДИАГНОЗ
Термический ожог (пламенем) левой половины грудной клетки III степени 2% поверхности тела.
9. ОЖОГ ГОРЯЧЕЙ ВОДОЙ
Описание. На передней поверхности правого бедра расположена ожоговая рана неправильной овальной формы, размерами 15×12 см. Площадь ожоговой поверхности, определённая по правилу «ладоней», составляет 1% от всей поверхности тела пострадавшего. Основная часть ожоговой поверхности представлена группой сливающихся пузырей, содержащих мутную желтовато-серую жидкость. Дном пузырей является равномерная розово-красная поверхность глубоких слоев кожи. Вокруг зоны пузырей располагаются участки кожи с мягкой, влажной, розовато-красноватой поверхностью, на границе которой имеются зоны шелушения эпидермиса с плёнчатым его отслоением на ширину до 0,5 см. Края ожоговой раны крупно— и мелковолнистые, несколько приподняты над уровнем окружающей кожи, с «языкообразными» выступами, особенно книзу (при условии правильного вертикального положения бедра). Пушковые волосы в области раны не изменены. При рассечении ожоговой раны в подлежащих мягких тканях определяется выраженный отёк в виде студневидной желтовато-сероватой массы, толщиной до 2 см в центре.
ДИАГНОЗ
Термический ожог горячей жидкостью передней поверхности правого бедра II степени 1% поверхности тела.
10. ТЕРМИЧЕСКИЙ ОЖОГ ПЛАМЕНЕМ IV СТЕПЕНИ
В области груди, живота, ягодичных областей, наружных половых органов и бедер сплошная ожоговая рана неправильной формы с волнистыми неровными краями. Границы раны: на груди слева – подключичная область; на груди справа – реберная дуга; на спине слева – верхняя часть лопаточной области; на спине справа – поясничная область; на ногах – правое колено и средняя треть левого бедра. Раневая поверхность плотная, красно-коричневая, местами черная. На границе с неповрежденной кожей полосовидное покраснение шириной до 2 см. Пушковые волосы в области раны полностью опалены. На разрезах в подлежащих мягких тканях выраженный студневидный желто-серый отек толщиной до 3 см.
11. ПЕРЕНЕСЕННЫЙ ОЖОГ МОЛНИЕЙ
В затылочной области по центру круглый плотный светло-серый рубец 4 см в диаметре с истончением кожи, спаянный с костью. Границы рубца ровные, валикообразно возвышаются при переходе к неповрежденной коже. Волосы в области рубца отсутствуют. При внутреннем исследовании: Толщина рубца 2-3 мм. Имеется круглый дефект наружной костной пластинки и губчатого вещества 5 см в диаметре с плоской, относительно ровной и гладкой, похожей на «зашлифованную» поверхностью. Толщина костей свода черепа на уровне распила 0,4-0,7 см, в области дефекта толщина затылочной кости 2 мм, внутренняя костная пластинка не изменена.
Проникающие повреждения, ранения, проникающие в полости
12. КОЛОТО-РЕЗАНОЕ РАНЕНИЕ
Описание. На левой половине груди по среднеключичной линии в IV межреберье продольно расположена рана, неправильной веретенообразной формы, размерами 2,9×0,4 см. Верхняя часть раны прямолинейной формы длиной 2,4 см; нижняя — дугообразной формы длиной 0,6 см. Края раны ровные, гладкие. Верхний конец раны П-образный, шириной 0,1 см, нижний — острый.
Рана проникает в плевральную полость с повреждением левого легкого. Общая длина раневого канала 7 см, его направление: спереди кзади и несколько сверху вниз (при
условии правильного вертикального положения тела). По ходу раневого канала имеются кровоизлияния.
ДИАГНОЗ
Колото-резаное ранение левой половины груди, проникающее в левую плевральную полость с повреждением легкого.
13. ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ СКВОЗНОЕ ПУЛЕВОЕ РАНЕНИЕ
На груди в 129 см от уровня подошв, на 11 см ниже и на 3 см левее от грудинной вырезки имеется рана округлой формы 1,9 см с дефектом ткани в центре и циркулярным пояском осаднения по краю, шириной до 0,3 см. Края раны неровные, фестончатые, нижняя стенка слегка полого скошена, верхняя подрыта. В дне раны виднеются органы грудной полости. По нижней полуокружности раны, наложение копоти на участке полулунной формы, шириной до 1,5 см. На спине, в 134 см от уровня подошв, в области 3-го левого ребра, в 2,5 см от линии остистых отростков позвонков имеется рана щелевидной формы (без дефекта ткани) длиной 1,5 см с неровными, мелко лоскутными краями, вывернутыми наружу и закругленными концами. Из дна раны выстоит белый пластиковый фрагмент контейнера патрона.
Примеры описания переломов повреждений:
14. ПЕРЕЛОМ РЕБРА
На 5 ребре справа между углом и бугорком, в 5 см от суставной головки имеется неполный перелом. На внутренней поверхности линия перелома поперечная, с ровными, хорошо сопоставимыми краями, без повреждения прилежащего компактного вещества; зона перелома