История болезни опухоль нижней доли левого легкого

Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèêî-Ñòîìàòîëîãè÷åñêèéÓíèâåðñèòåò

Êàôåäðà îíêîëîãèè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êàëÿåâà Ìèõàèëà Ïàâëîâè÷à

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà I ñò T2N0M0 (ïëîñêîêëåòî÷íûé)

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ — ÈÁÑ, ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç, ÍÊ I ñò, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò, ñòåïåíü II, ðèñê III, ÕÎÁË, õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîñêëåðîç, ýìôèçåìà ïðàâîãî ëåãêîãî, ÄÍ II ñò. Ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò. Ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ L5-S1 ñ êîðåøêîâûì ñèíäðîìîì, îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà. Àíãèîïàòèÿ ñåò÷àòêè îáîèõ ãëàç

äèàãíîç çàáîëåâàíèå ðàê ëåãêîå

Îáùèå ñâåäåíèÿ

Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî Êàëÿåâ Ìèõàèë Ïàâëîâè÷

Âîçðàñò 60 ëåò

Ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü, ìåñòî ðàáîòû ïåíñèîíåð

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 10 àïðåëÿ 2009

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà

Äàòà êóðàöèè 20.04 — 5.05.2009

Æàëîáû

Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû ñ ïðîæèëêàìè êðîâè, ïîõóäåíèå, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â âå÷åðíåå âðåìÿ äî 38 Ñ

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ(anamnesismorbi)

Ñ íà÷àëà ÿíâàðÿ 2005 ãîäà ó áîëüíîãî ïîÿâèëèñü æàëîáû íà êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû ñ ïðîæèëêàìè êðîâè, ïîõóäåíèå, îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â âå÷åðíåå âðåìÿ äî 38 Ñ. Îáðàòèëñÿ ê òåðàïåâòó ïî ìåñòó ðàáîòû. Ïðè îáñëåäîâàíèè áûëè âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ â ëåâîì ëåãêîì. 28.01.05 áûë íàïðàâëåí â õèðóðãè÷åñêîå òîðàêàëüíîå îòäåëåíèå äëÿ äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Íåîäíîêðàòíî ïðîõîäèë îáñëåäîâàíèÿ, ïî ðåçóëüòàòàì êîòîðûõ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — ðàê ëåãêîãî. 10.04.09 áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå òîðàêàëüíîå îòäåëåíèå äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ

Èñòîðèÿ æèçíè(anamnesisvitae)

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå — ðîäèëñÿ â 1948 ãîäó â Ìîñêâå

Ñåìåéíûé àíàìíåç — æåíàò, èìååò äâóõ äåòåé

Òðóäîâîé àíàìíåç — ðàáîòàåò ñ 20 ëåò, ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé íå áûëî, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåíñèîíåð

Âðåäíûå ïðèâû÷êè — âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ — â òå÷åíèå æèçíè áîëåë ÎÐÂÈ, àíãèíîé, ïíåâìîíèåé Ñ 1985 ãîäà — ÈÁÑ, ïîñòèíôàðêòíûé êàðäèîñêëåðîç, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ñ 1992 ãîäà — õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîñêëåðîç, ãàñòðèò

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç — íå îòÿãîùåí

Íàñëåäñòâåííîñòü — íå îòÿãîùåíà

Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå

Ïëîñêîêëåòî÷íûé îðîãîâåâàþùèé ðàê âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà. Âî âñåõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ îïóõîëåâîãî ðîñòà íåò.  ëåãî÷íîé òêàíè î÷àãîâàÿ ïíåâìîíèÿ, îòåê, ãíîéíûé áðîíõèò

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî(statuspraesens)

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ñîñòîÿíèå ñîçíàíèÿ ÿñíîå

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå

Ðîñò 165 ñì, âåñ 60 êã, òåìïåðàòóðà òåëà 36,7°Ñ

Îáùèé îñìîòð

Êîæíûå ïîêðîâû — áëåäíûå, óìåðåííî âëàæíûå, òóðãîð êîæè ñíèæåí, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé íåò

Ïðèäàòêè êîæè — î÷àãîâîãî èëè ãåíåðàëèçîâàííîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ

Âèäèìûå ñëèçèñòûå — âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè, ãëîòêè, êîíúþíêòèâû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñêëåðû áåëîãî öâåòà, ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è âûðàæåííîñòü ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà íå îáíàðóæåíî

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà — ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ íåò

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — ïàëüïèðóþòñÿ íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, óâåëè÷åííûå, áåçáîëåçíåííûå

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà — áåç îñîáåííîñòåé

Ñóñòàâû — êîíôèãóðàöèÿ íå èçìåíåíà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè — ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, òèï ãðóäíîé êëåòêè ýìôèçåìàòîçíûé, äåôîðìàöèé íåò, îòñòàâàíèå ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè

Äûõàíèå — òèï äûõàíèÿ áðþøíîé, ×Ä 16 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû

Ïàëüïàöèÿ — ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî

Ïåðêóññèÿ

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû

Àóñêóëüòàöèÿ — ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàåòñÿ îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïû îòñóòñòâóþò âî âñåõ îòäåëàõ

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà — ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé è ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî

Ïàëüïàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îêëîêàëèçîâàí â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè

Ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû

Àóñêóëüòàöèÿ — ñåðäå÷íûå ñîêðàùåíèÿ ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 80 óä/ìèí, òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, øóìû îòñóòñòâóþò

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ

Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, 80 óä/ìèí, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÀÄ 140/80 ìì ðò ñò

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Îñìîòð

Ïîëîñòü ðòà — ñëèçèñòûå ÷èñòûå, ÿçûê áëåäíî-ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êîâûé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, èçúÿçâëåíèé íåò

Æèâîò — ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, âçäóòèé íåò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà

Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ — æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ — ñèãìîâèäíàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ. Ñëåïàÿ êèøêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííàÿ, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòüþ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ, âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ êèøêè è ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïåðêóññèÿ — íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà îòìå÷àåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê

Àóñêóëüòàöèÿ — øóìîâ ñî ñòîðîíû áðþøíîé àîðòû è ïî÷å÷íûõ àðòåðèé íåò, øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò

Ïàëüïàöèÿ — êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ

Ïåðêóññèÿ — âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ ãðàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû

Ðàçìåðû ïå÷åíè

Ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 8 ñì

Ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ — øóì òðåíèÿ áðþøèíû â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò

Ñåëåçåíêà

Îñìîòð — âûïÿ÷èâàíèé è îãðàíè÷åíèÿ äûõàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò

Ïàëüïàöèÿ — ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ

Äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò

Ïàëüïàöèÿ — ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ

Ïåðêóññèÿ — ïðè ïåðêóññèè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íå âûÿâëåíî

Íåéðî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïàìÿòü ñîõðàíåíà, áîëüíîé àäåêâàòíûé, îðèåíòèðîâàí âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå

Ìåñòíûé ñòàòóñ

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Òèï ãðóäíîé êëåòêè ýìôèçåìàòîçíûé. Õîä ðåáåð ãîðèçîíòàëüíûé, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ðàñøèðåíû. Äåôîðìàöèé è èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå âûÿâëåíî

Äûõàíèå — ÷àñòîòà äûõàíèÿ 16 â ìèíóòó, äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Ëåâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè îòñòàåò ïðè äûõàíèè. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè îãðàíè÷åíà

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, öåëîñòíîñòü ðåáåð íå íàðóøåíà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëÿåòñÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ — íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ — ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû

Àóñêóëüòàöèÿ

Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû. Õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå âûÿâëåíû.

Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé

Îáùèé àíàëèç êðîâè 15.04.09

Ãåìîãëîáèí 142 ã/ë

Ãåìàòîêðèò 44

Ýðèòðîöèòû 4,9 ìëí/ë

Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0,94

Ëåéêîöèòû 7,9 òûñ/ë

Ïàëî÷êîÿäåðíûå 3 %

Ñåãìåíòîÿäåðíûå 62 %

Ýîçèíîôèëû 1 %

Áàçîôèëû 0 %

Ëèìôîöèòû 21 %

Ìîíîöèòû 13 %

Òðîìáîöèòû 323 òûñ/ë

ÑÎÝ 29 ìì/÷

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 15.04.09

Îáùèé áåëîê 78,1 ã/ë

Îáùèé áèëèðóáèí 5 ìêìîëü/ë

Õîëåñòåðèí 5,3 ììîëü/ë

ACT 24 ÅÄ/ë

ÀËÒ 14 ÅÄ/ë

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 214 ÅÄ/ë

Ìî÷åâèíà 6,4 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí 101 ìêìîëü/ë

Ãëþêîçà 5,56 ììîëü/ë

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 15.04.09

Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1015

Ðåàêöèÿ ùåëî÷íàÿ

Áåëîê — íåò

Ãëþêîçà — íåò

Êåòîíîâûå òåëà — íåò

Áèëèðóáèí — íåò

Óðîáèëèíîãåí — íåò

Íèòðèòû — íåò

Ýïèòåëèé 1-2 â ï/çð

Ëåéêîöèòû 2-4 â ï/çð

Êîàãóëîãðàììà 15.04.09

Ïðîòðîìáèí 110

Ôèáðèíîãåí 547

ÌÍÎ 0,94

À×Ò 36,4

ÝÊÃ 16.04.09

Ðèòì ñèíóñîâûé, ïîëîæåíèå ÝÎÑ âåðòèêàëüíîå. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, Ñèíäðîì ðàííåé ðåïîëÿðèçàöèè æåëóäî÷êîâ. Âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå

Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè 16.04.09

Ñðåäîñòåíèå äèôôåðåíöèðîâàíî, ñìåùåíî âëåâî.  ëåâîì êîðíå ëåãêîãî ãåòåðîãåíííîå îáðàçîâàíèå äî 3 ñì â äèàìåòðå, ñäàâëèâàþùåå âåðõíèé äîëåâîé áðîíõ, âûçûâàåò àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè.  êëåò÷àòêå íà óðîâíå àîðòî-ïóëüìîíàëüíîãî îêíà âèäíû åäèíè÷íûå ìåëêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ðàçìåðîì äî 1 ñì.  ïðàâîì ëåãêîì ýìôèçåìà, âåðõíÿÿ äîëÿ ïðîëàáèðóåò â ëåâóþ ïîëîâèíó ãðóäíîé êëåòêè.  ïàðåíõèìå ëåãêèõ ñâåæèõ î÷àãîâ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Òðàõåÿ è áðîíõè ïðîõîäèìû, ãëàâíûå áðîíõè áåç âèäèìûõ óçëîâûõ îáðàçîâàíèé. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíûå.  ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè æèäêîñòè íåò

Ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ 17.04.09

Ãîðòàíü áåç îñîáåííîñòåé. Òðàõåÿ ñâîáîäíàÿ, íå äåôîðìèðîâàíà. Êàðèíà îñòðàÿ, ïîäâèæíàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãëàâíûõ áðîíõîâ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Ñëèçèñòàÿ òðàõåè è áðîíõîâ óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Ñîñóäû èíúåöèðîâàíû, õðÿùåâûå êîëüöà îò÷åòëèâûå, â ïðîñâåòå ñêóäíàÿ ñëèçü. Íà 1 ñì äèñòàëüíåå âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ñëåâà îïóõîëåâèäíîå ðàçðàñòàíèå ñ íå÷åòêèìè êîíòóðàìè, áåëîãî öâåòà, ïîëíîñòüþ îáòóðèðóåò ïðîñâåò áðîíõà, ïîêðûòî ñëèçüþ. Êîñâåííûå ïðèçíàêè ïðîðàñòàíèÿ ñîñåäíèõ îðãàíîâ îòñóòñòâóþò

Çàêëþ÷åíèå — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî, àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè ñëåâà

ÓÇÈ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 20.04.09

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû

Ñïðàâà íà øåå âèäíû ëèìôîóçëû ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè äèàìåòðîì 1,8 ñì

 íàäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû

 ïîäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû

 àêñèëÿðíîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû

Ñëåâà íà øåå âèäíû ëèìôîóçëû ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè äèàìåòðîì 1,5 ñì

 íàäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû

 ïîäêëþ÷è÷íîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå âèäíû

 àêñèëÿðíîé îáëàñòè ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû

Áðþøíàÿ ïîëîñòü

Æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî

Ïå÷åíü

Êîñîé âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ëåâîé äîëè 15,5 ñì. Ýõîñòðóêòóðà óìåðåííî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè, áåç âèäèìûõ î÷àãîâûõ èçìåíåíèé. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå ñîñóäû è ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû

Æåë÷íûé ïóçûðü

Æåë÷íûé ïóçûðü îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñîäåðæèò àíýõîãåííóþ æåë÷ü. Ñòåíêè ïóçûðÿ íå èçìåíåíû, òîëùèíîé 0,2 ñì

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà îáû÷íîé ôîðìû, ðàçìåðàìè 2,8 õ 1,87 õ 3,01 ñì. Ýõîñòðóêòóðà ìåëêîçåðíèñòàÿ, çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäèò ýõîãåííîñòü ïå÷åíè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí

Ñåëåçåíêà

Ñåëåçåíêà îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, îäíîðîäíàÿ

Ïî÷êè

Ïðàâàÿ ïî÷êà ñ ÷åòêèìè ðîâíûìè êîíòóðàìè, îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ. Ôóíêöèîíàëüíûå ñëîè äèôôåðåíöèðîâàíû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ñðåäíÿÿ òîëùèíà ïàðåíõèìû 1,8 ñì. Öåíòðàëüíûé ýõîêîìïëåêñ íå äåôîðìèðîâàí, áåç ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ îòòîêà ìî÷è

Ëåâàÿ ïî÷êà ñ ÷åòêèìè ðîâíûìè êîíòóðàìè, îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ. Ôóíêöèîíàëüíûå ñëîè äèôôåðåíöèðîâàíû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ñðåäíÿÿ òîëùèíà ïàðåíõèìû 1,6 ñì. Öåíòðàëüíûé ýõîêîìïëåêñ íå äåôîðìèðîâàí, áåç ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ îòòîêà ìî÷è

Çàêëþ÷åíèå

Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ãèïåðïëàçèÿ øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè 21.04.09

Ñïðàâà ëåãî÷íûå ïîëÿ ïðîçðà÷íûå. Ñëåâà îãðàíè÷åííîå îäíîðîäíîå èíòåíñèâíîå çàòåìíåíèå ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè. Ðàçìåðû óïëîòíåííîé äîëè óìåíüøåíû. Òåíü ñðåäîñòåíèÿ ñìåùåíà âëåâî. Ñåðäöå â íîðìå

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà I ñò T2N0M0 (ïëîñêîêëåòî÷íûé)

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Äèàãíîç öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî ñ ïîðàæåíèåì âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà I ñò T2N0M0 ìîæíî ïîñòàâèòü íà îñíîâàíèè

1) æàëîá — êàøåëü ñ âûäåëåíèåì ãíîéíîé ìîêðîòû ñ ïðîæèëêàìè êðîâè, ïîõóäåíèå, îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, áîëè â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â âå÷åðíåå âðåìÿ äî 38 Ñ

2) àíàìíåçà — õðîíè÷åñêèå ëåãî÷íûå çàáîëåâàíèÿ (õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîñêëåðîç), âîçðàñò ñòàðøå 50 ëåò

3) îñìîòðà — îòñòàâàíèå ëåâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè, óâåëè÷åíèå íàäêëþ÷è÷íûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ

4) ïàëüïàöèè — ïàëüïèðóþòñÿ íàäêëþ÷è÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû

5) ïåðêóññèè — îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê

6) àóñêóëüòàöèè — îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå

7) èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé

ÊÒ — îáúåìíîå îáðàçîâàíèå ëåâîãî ëåãêîãî ñ àòåëåêòàçîì âåðõíåé äîëè

ôèáðîáðîíõîñêîïèÿ — öåíòðàëüíûé ðàê ëåâîãî ëåãêîãî, àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè ñëåâà

ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè — ñòåíîç âåðõíåäîëåâîãî áðîíõà ñëåâà, àòåëåêòàç âåðõíåé äîëè ñëåâà, îãðàíè÷åííîå îäíîðîäíîå çàòåìíåíèå ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè ñëåâà

T2 — îïóõîëü ðàçìåðîì áîëåå 3 ñì, ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà äîëåâîé áðîíõ, ñîïðîâîæäàåòñÿ àòåëåêòàçîì âåðõíåé äîëè

N0 — íåò ìåòàñòàçîâ âî âíóòðèãðóäíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ

M0 — íåò îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ëå÷åíèå

Ëå÷åíèå êîìáèíèðîâàííîå

1) Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî — ðàñøèðåííàÿ ïóëüìîíýêòîìèÿ

2) Ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ — ïî 2 Ãð, ñóììàðíàÿ äîçà 60-70 Ãð

3) Õèìèîòåðàïåâòè÷åñêèå ïðåïàðàòû — äîêñîðóáèöèí, öèñïëàòèí, âèíêðèñòèí, öèêëîôîñôàìèä

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru