История болезни орви у детей 3 месяца
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20 по МКБ-10).
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного – *********** ******* ************.
Возраст – 4 года 3 месяца (дата рождения: 18 июня 1999 года).
Дата и время поступления в клинику – 17 сентября 2003 года в 640.
Возраст и профессия родителей – ***************************************.
Ребенок посещает детский сад.
Адрес, телефон – ***********************************************.
Клинический диагноз – острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы при поступлении в клинику – на насморк, чувство заложенности носа, кашель, повышение температуры тела до 38,9°С, общее недомогание, снижение аппетита.
Жалобы на день курации – на насморк, чувство заложенности носа, отделяемый слизистый секрет из носа, кашель.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился от 1-й беременности. Беременность протекала с ранним токсикозом и гестозом (отечная форма). Роды протекали без осложнений, ребенок закричал сразу, оценка по Апгар – 6-7 баллов. Рост при рождении – 3300 см, масса тела – 56 см. Физиологическая желтуха после рождения – непродолжительна. В периоде новорожденности не болел.
В дальнейшем развивался в соответствии с возрастом. Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Держать головку стал в 2 месяца, сидеть – в 5 месяцев, стоять – в 8-9 месяцев, ходить – в 11-12 месяцев, говорить – с 1 года.
На естественном вскармливании – до 1 года. После 1 года питание полноценное, режим соблюдает. Аппетит хороший.
С 3 лет 3 месяцев посещает детский сад.
Профилактические прививки – в срок, ребенком переносились без осложнений. Реакция Манту – отрицательная.
Аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Родственники аллергическими заболеваниями не страдают. Непереносимости лекарственных препаратов нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп.
Переливаний крови, плазмы, введения иммуноглобулина не было.
Состав семьи: 6 человек – пациент, его родители, родители матери, младшая сестра (5 месяцев). Родители: мать – 30 лет, неработающая; отец – 29 лет, участковый милиционер. Оба страдают язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом. За ребенком ухаживают мама и бабушка. Жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия – удовлетворительные. Наличие в роду туберкулеза, венерических, психических, эндокринных и явных наследственных заболеваний отрицается. Выкидышей, мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств не было.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
13 сентября 2003 года был контакт с инфекционным больным (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ). В детском саду больных нет.
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Группа здоровья – 2-я. Условно здоров. Отмечается аллергическая реакция (красные, зудящие высыпания на коже) после приеме шоколада. Регулярны (1-2 раза в год) заболевания ОРВИ, особенно в периоды эпидемий.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел 15 сентября 2003 года за 2 дня до поступления в больницу, за 7 дней до настоящей курации. Первыми признаками заболевания были общее недомогание, слабость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38,2°С. Родители дали ребенку таблетку аспирина. На следующий день к вышеуказанным симптомам добавился кашель, температура повысилась до 39°С. В ночь с 16 на 17 сентября состояние ухудшилось, ребенок не спал, температура тела – 39,6°С. Была вызвана скорая помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция, двухсторонняя пневмония (?). Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,5 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,5 ml. Ребенок госпитализирован во вторую детскую городскую больницу.
В больнице поставлен предварительный диагноз ОРВИ, двухсторонняя пневмония. Назначены преднизолон, аспирин и амоксициллин. Впоследствии диагноз пневмонии не был подтвержден и преднизолон был отменен. В дальнейшем наблюдалось снижение температуры тела, уменьшение кашля, ослабления хрипов в легких.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние ребенка средней тяжести – ребенок жалуется на насморк, чувство заложенности носа, затруднение дыхания, влажный кашель с отделением слизистой мокроты.
Нервная система. Сознание ясное, на окружающее реагирует адекватно, настроение хорошее, ребенок общителен, на вопросы отвечает правильно. Психическое развитие пациента соответствует возрасту. Брюшные рефлексы живые, коленный и ахиллов рефлексы вызываются легко, умеренно выражены. Менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского) нет. Симптомов натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича, Вассермана) нет.
Внешний осмотр глаз. Глаза чистые, болей при движении глазных яблок нет, веки не отечны, светобоязни и слезотечения не наблюдается.
Внешний осмотр ушей. Уши без особенностей.
Физическое развитие. Масса тела – 20 кг, длина тела – 105 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.
Кожа обычного цвета, умеренно влажная, покрыта пушковыми волосами, эластична. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие. Концевые фаланги пальцев и ногти обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка. Ребенок среднего питания, подкожно-жировой слой умеренно развит, распределен равномерно. Отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы. Пальпируются единичные шейные, затылочные подмышечные, паховые лимфатические узлы размером с небольшую горошину не спаянные между собой и с подлежащими тканями, умеренно плотные. В подчелюстной области слева пальпируется одиночный увеличенный (1 см) лимфатический узел, умеренно плотный, не спаянный с подлежащими и покровными тканями.
Мышцы развиты в соответствии с возрастом, тонус нормальный, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц в соответствии с возрастом.
Костная система. Форма головы обычная. Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет.
Система органов дыхания. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания смешанный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 26 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание слегка усилено.
При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии – верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии – 7 ребро, по лопаточной линии – верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края – 3 см. Симптом Кораньи – отрицательный.
При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, лучше выслушивающиеся в области 2 сегмента (D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.
Система кровообращения. При осмотре: в области сердца выпячивания («сердечный горб») не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца – во втором межреберье, правая – на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
При аускультации сердца выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации, короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).
Видимой пульсации сосудов шеи, конечностей, височных артерий не определяется. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 102 в 1 минуту, синхронный на обеих руках. Артериальное давление = 90/70 мм рт. ст.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы молочные.
Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.
Живот симметричен, слегка выступает над уровнем грудной клетки, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.
Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.
Мочеполовые органы. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острая респираторная вирусная инфекция, острый простой бронхит (J20).
Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.
Источник
Îñîáåííîñòè ïðîòåêàíèÿ è ïåðâåéøèå ñèíäðîìû îñòðîé ðåñïèðàòîðíîé âèðóñíîé èíôåêöèè ó äåòåé äî ãîäà, êëèíèêà è ïàòîãåíåç äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. Ýòàïû ïîñòðîåíèÿ è ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà, ïðîâåäåíèå íåîáõîäèìûõ àíàëèçîâ è ïîðÿäîê ôîðìèðîâàíèÿ ñõåìû ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ðåæèì, ïðîãóëêè è ïèòàíèå ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó. Ïîâåäåíèå ðåáåíêà — ñïîêîéíîå.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: îò êîðîâüåãî ìîëîêà âûñûïàíèå íà êîæå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Íèêóäà íå óåçæàëà çà ïðåäåëû êðàÿ ïîñëåäíèå 3 íåäåëè, ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå îáùàëàñü.
Äèíàìèêà ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ
Ãîëîâó äåðæèò ñ 2-õ ìåñÿöåâ, ñèäèò ñ 6-òè ìåñÿöåâ, íå õîäèò. Ãóëÿíèå ñ 3-õ ìåñÿöåâ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ: âåñ — 9400 ã., ðîñò — 70 ñì., îêðóæíîñòü ãîëîâû — 43,5 ñì., îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè-43 ñì. ôèçè÷åñêîå è ïñèõîìîòîðíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì íîðìàì.
Ñâåäåíèÿ î ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâêàõ:
Ñðîêè ïðèâèâîê ñîîòâåòñòâóþò.
Ãåïàòèò Â
ÀÊÄÑ
ÁÖÆ
Ïîëèîìèåëèò
Îáùåå ñîñòîÿíèå — ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîâåäåíèå îáû÷íîå.
Ñîçíàíèå — ÿñíîå.
Âåñ — 9400 ã., ðîñò — 70 ñì., îêðóæíîñòü ãîëîâû — 43,5 ñì., îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè-43 ñì., òåìïåðàòóðà — 38,9°Ñ.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, íîðìàëüíîé îêðàñêè.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå — âëàæíûå.
 çåâå — ãèïåðåìèÿ çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî.
Îò¸êîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
Ìûøöû: ðàçâèòû õîðîøî, òîíóñ íîðìàëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
Ñóñòàâû è êîñòè: íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 28/ìèí. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïóëüñ — 128/ìèí., ðèòìè÷íûé. Ïóëüñàöèé è âûáóõàíèé øåéíûõ âåí íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò íîðìàëüíûé, àêòû æåâàíèÿ, ãëîòàíèÿ è ïðîõîæäåíèÿ ïèùè ïî ïèùåâîäó íå íàðóøåíû. Îòðûæêè, èçæîãè, ðâîòû — íåò. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè — ãèïåðåìèðîâàííà. Ôîðìà æèâîòà — îáû÷íàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà — æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïîíîñîâ — íåò. Èíîãäà áûâàþò çàïîðû.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, ÷àñòîå. Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æ¸ëòûé. Ïðèïóõëîñòåé, êðàñíîòû â îáëàñòè ïðîåêöèè ïî÷åê íåò.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû ñëóõà, çðåíèÿ — íå âûÿâëåíî. Ïîòîîòäåëåíèå — óìåðåííîå. Ñîñòîÿíèå âîëîñÿíîãî ïîêðîâà — íîðìàëüíîå.
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ +ìîð îò 23.05.10 ã.
ÎÀÌ îò 23.05.10 ã.
Ìîð — îòð.
Ýðèòðîöèòû — 3,4 Ò/ë Ðåàêöèÿ — íåéòðàëüíàÿ
Hb — 100ã/ã Óä. âåñ — 1010
Ëåéêîöèòû — 3,8 ã/ë Áåëîê — îòð.
ÑÎÝ — 3 ìì Ñàõàð — îòð.
Ýïèòåë. êë. — åäèíè÷íûå
Ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Êàë íà ÿ/ã + êàïðîãðàììà îò 24.05.10 ã.
Êàë — æ¸ëòî-çåë¸íîãî öâåòà, îôîðìëåííûé, ìÿãêèé.
ÿ/ã — íå îáíàðóæåíî.
Ìàçîê èç çåâà è íîñà îò 23.05.10 ã.
×óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì:
Öèôîáîë — ÷óâñòâ.
Öåôîòàêñèì — óñòîé÷èâ.
Ôàðìàêîòåðàïèÿ
Ñóïðàñòèí (ðàñòâîð äëÿ èíúåêöèé):
Ïîêàçàíèÿ:
êðàïèâíèöà,
àíãèîíåâðîòè÷åñêèé îò¸ê (îò¸ê Êâèíêå),
ñûâîðîòî÷íàÿ áîëåçíü,
ñåçîííûé è êðóãëîãîäè÷íûé àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò,
êîíúþíêòèâèò,
êîíòàêòíûé äåðìàòèò,
êîæíûé çóä,
îñòðàÿ è õðîíè÷åñêàÿ ýêçåìà,
àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò,
ïèùåâàÿ è ëåêàðñòâåííàÿ àëëåðãèÿ,
àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà óêóñû íàñåêîìûõ.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ:
ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê êîìïîíåíòàì ïðåïàðàòà,
îñòðûé ïðèñòóï áðîíõèàëüíîé àñòìû,
íîâîðîæäåííûå äåòè (äîíîøåííûå è íåäîíîøåííûå),
áåðåìåííîñòü,
ïåðèîä ëàêòàöèè.
Ñ îñòîðîæíîñòüþ: çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà, çàäåðæêà ìî÷è, íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè è ïî÷åê, ñåðäå÷íîñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ, ïîæèëûå áîëüíûå.
Àíàëüãèí (Analginum):
Ïîêàçàíèÿ: áîëåâîé ñèíäðîì ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ãîëîâíàÿ áîëü, ìèãðåíü, çóáíàÿ áîëü, íåâðàëãèÿ, ïîñëåîïåðàöèîííûå áîëè, ëèõîðàäî÷íûå ñîñòîÿíèÿ ïðè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ:
ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðîèçâîäíûì ïèðàçîëîíà,
ñêëîííîñòü ê áðîíõîñïàçìó,
âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè è ïî÷åê,
çàáîëåâàíèÿ êðîâè.
Öåôàíòðàë (Öåôîòàêñèì):
Ïîêàçàíèÿ:
Áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè òÿæåëîãî òå÷åíèÿ, âûçâàííûå ÷óâñòâèòåëüíûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè:
èíôåêöèè ÖÍÑ (ìåíèíãèò),
íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ËÎÐ-îðãàíîâ,
ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé,
êîñòåé,
ñóñòàâîâ,
êîæè è ìÿãêèõ òêàíåé,
îðãàíîâ ìàëîãî òàçà,
èíôèöèðîâàííûå ðàíû è îæîãè,
ïåðèòîíèò,
ñåïñèñ,
ýíäîêàðäèò,
ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèé ïîñëå õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé,
ãîíîðåÿ.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ:
ïîâûøåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê öåôàëîñïîðèíîâûì àíòèáèîòèêàì (â òîì ÷èñëå ïåíèöèëëèíàì, êàðáàïåíåìàì), ó äåòåé äî 2,5 ëåò âíóòðèìûøå÷íîå ââåäåíèå ïðåïàðàòà.
Ñ îñòîðîæíîñòüþ: â ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè, ïðè áåðåìåííîñòè è â ïåðèîä ëàêòàöèè, áîëüíûì ñ íàðóøåíèÿìè ôóíêöèè ïî÷åê è ïå÷åíè, ïðè íåñïåöèôè÷åñêîì ÿçâåííîì êîëèòå (â òîì ÷èñëå â àíàìíåçå).
Âûïèñíîé ýïèêðèç
1. Ô.È.Î.: ÕÕÕ
2. Âîçðàñò: 8 ìåñÿöåâ.
3. Ïîñòóïèëà ñ æàëîáàìè: íà ïîäú¸ì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38°,
4. Ïðè îñìîòðå: ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, íàðóøåíî ñàìî÷óâñòâèå.
Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå:
ÎÀÊ +ìîð: (Ìîð — îòð., Ýðèòðîöèòû — 3,4 Ò/ë, Hb — 100ã/ã, Ëåéêîöèòû — 3,8 ã/ë, ÑÎÝ — 3 ìì).
ÎÀÌ: (Óä. âåñ — 1010, Áåëîê — îòð., Ñàõàð — îòð., Ýïèòåë. êë. — åäèíè÷íûå, ëåéêîöèòû — 1-2 â ïîëå çðåíèÿ).
Êàë íà ÿ/ã: (ÿ/ã íå îáíàðóæåíî).
Ìàçîê èç çåâà è íîñà:
×óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì:
Öèôîáîë — ÷óâñòâ.
Öåôîòàêñèì — óñòîé÷èâ.
Ïðîâåäåíî ëå÷åíèå:
Öèôîáîë 350 òûñ õ 3 ð
Ñóïðàñòèí 0,3
Àíàëüãèí 50%-0,2
Öåôîòàêñèì 300 òûñ õ 3 ð
Îáèëüíîå ïèòü¸
ÊÓÔ
Ðåêîìåíäàöèè è ïðîôèëàêòèêà:
Ïîëåçíî âî âðåìÿ áîëåçíè, è â ïåðâûå íåäåëè âûçäîðîâëåíèÿ äàâàòü ðåá¸íêó ïîëèâèòàìèíû, îñîáåííî âèòàìèí Ñ. Ïåðâè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà âêëþ÷àåò ðàöèîíàëüíîå âñêàðìëèâàíèå, äîñòàòî÷íîå ïðåáûâàíèå íà ñâåæåì âîçäóõå, õîðîøèé óõîä.
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Зав. кафедрой профессор Шиляев Р.Р.
Преподаватель асс. Копилова Е.Б.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x, 5 мес.
Клинический диагноз: Врожденный порок сердца (тетрада Фалло),
недостаточность кровообращения IIА, фаза
первичной адаптации. Гипостатура II степени,
период прогрессирования, постнатальная,
смешанного происхождения. Остаточные явления
ОРВИ.
Куратор: студент 8 группы IV курса
общеврачебного факультета
Башлачев Андрей Александрович.
Дата курации: 25 апреля 1998 г.
ИВАНОВО — 1998
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. ребенка: x
Возраст: 5 месяцев.
Дата и год рождения: 26 ноября 1997 года.
Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский
район
Дата и время поступления в клинику: 22 апреля 1998 г., 14 ч 45 мин.
Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.
Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).
Диагноз клинический:
Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность
кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,
период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Остаточные явления ОРВИ.
II. АНАМНЕЗ
Анамнез заболевания.
При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру,
беспокойство. Кашель — с отделением небольшого количества слизистой
мокроты.
Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После
приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась
до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV
температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство,
снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз
‘ОРВИ’, ребенок направлен в клинику «Мать и дитя» для обследования и
лечения.
Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ
г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился
на обследовании в клинике «МиД» в феврале 1998 года.
До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин,
нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.
Анамнез жизни.
1. Антенатальный период.
Ребенок от первой беременности, первых родов.
Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни
вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине
беременности.
Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных
вредностях, мерах профилактики рахита нет.
Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.
Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских
вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и
оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска
может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II
половине беременности.
2. Период новорожденности.
Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53
см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не
было. Вскоре после рождения появился цианоз.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был
приложен к груди через 1 сутки.
На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.
Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой
коэффициент = 57,3 — гипотрофия I степени; проявилась патология
внутриутробного развития — врожденный порок сердца.
3. Вскармливание ребенка.
В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм
введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца,
фруктовое пюре — с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4
месяцев получал смеси, в настоящее время — цельное молоко и смеси.
Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное
вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре.
4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.
Развитие речи: гуление около 2 мес.
Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),
масса — 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) — дефицит массы
24%.
Сумма коридоров — 4, разность — 1.
ДДУ не посещает.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка
физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса
тела, гипостатура II степени.
5. Сведения о профилактических прививках.
Не проводились.
6. Перенесенные заболевания.
Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.
Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы
щек, реакция на ампиокс.
С 4,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.
7. Жилищно-бытовые условия.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком
достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки
ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома — ребенок беспокойный.
8. Сведения о семье ребенка.
Мать — Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.
Отец — Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, «Лежагропромтранс» —
водитель. Здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не
отмечается.
Наследственность не отягощена.
Генеалогическое древо
F1
F2
F3
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общее состояние ребенка тяжелое. Вес 4266 г, рост 61 см, окружность
головы 39 см, окружность грудной клетки 37 см.
Кожные покровы бледные, в покое — цианоз носогубного треугольника, при
беспокойстве — общий фиолетовый цианоз. Усиление венозного рисунка на
голове. Гиперемия и расширение сосудов век. Участки пигментации в
паховых складках.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.
Подкожная клетчатка истончена, кожа легко собирается в складку.
Умеренно контурируются ребра и суставы. Толщина кожной складки на
передней поверхности живота 0,5 см. Тургор тканей снижен.
Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония,
двигательная активность снижена.
Несколько увеличены заушные лимфатические узлы, консистенция плотная.
Остальные группы узлов не пальпируются.
Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.
Большой родничок практически закрыт (размеры — 0,5х0,5 см). Края
плотные.
Craniotabes, «четки», «браслеты» не определяются.
Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не
отмечается, объем движений сохранен.
Органы дыхания.
Отмечается охриплость голоса. Дыхание через нос несколько затруднено,
сопящее. Отделяемого нет.
Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере.
Число дыхательных движений 60/мин, дыхание учащенное, поверхностное.
Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания.
Одышка смешанная.
Дыхательная недостаточность IIА степени.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный
звук с коробочным оттенком.
При аускультации легких дыхание усиленное везикулярное, выслушиваются
проводные влажные крупнопузырчатые хрипы.
Органы кровообращения.
На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение снижено, нитевидный,
Источник