История болезни остеомиелит нижней челюсти у детей
Æàëîáû ïàöèåíòà íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà. Ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ. Ïåðèîñòîòîìèÿ ñ âåñòèáóëÿðíîé è ÿçû÷íîé ñòîðîíû. Àñèììåòðèÿ ëèöà çà ñ÷åò îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé â ïðàâîé ùå÷íîé è ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ïåðèîñòîòîìèÿ îòåê èíôèëüòðàöèîííûé àíåñòåçèÿ
Ô.È.Î.
Âîçðàñò:
Ìåñòî æèòåëüñòâà:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 23.04.2014
Äàòà êóðàöèè: 24.04.2014
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: Ñî ñëîâ ìàòåðè, ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà èíòåíñèâíóþ, ïîñòîÿííóþ, íîþùóþ áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå íèæíåé ÷åëþñòè, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè íàêóñûâàíèè, îòåê òêàíåé ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè è ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38 Ñ, ïîòåðÿ àïïåòèòà, ñëàáîñòü.
2. Àíàìíåç ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ìàòåðè, ðåáåíîê áîëåí ñ 22.04.2014, êîãäà ïîÿâèëàñü ñëàáîèíòåíñèâíàÿ íîþùàÿ çóáíàÿ áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå íèæíåé ÷åëþñòè.  íî÷ü ñ 22.04.2014 íà 23.04.2014 áîëü ñòàëà áîëåå èíòåíñèâíîé, ïðèîáðåëà îñòðûé õàðàêòåð, ïîÿâèëñÿ îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè è ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà äî 38 Ñ.23.04.2014 ñ ýòèìè æàëîáàìè ïîñòóïèëè â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ÎÄÊÁ ¹ 2.
3. Àíàìíåç æèçíè
Òå÷åíèå áåðåìåííîñòè áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû ïåðâûå, ñðî÷íûå. Ðîäû è ïîñëåðîäîâîé ïåðèîä ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé äëÿ ìàòåðè è äëÿ ðåáåíêà.
 ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàåò.
Çàáîëåâàíèå â àíàìíåçå: êàæäûé ãîä â îñåííå-âåñåííèé ïåðèîä çàáîëåâàåò ÎÐÂÈ. Äåòñêèå èíôåêöèè îòðèöàåò.
 àíàìíåçå ïåðåíåñåííûõ îïåðàöèé íåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü.
Áîëüíîìó áûëè ïðîâåäåíû ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè : ÁÖÆ, ÀÊÄÑ, ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà, êðàñíóõè ïî êàëåíäàðþ.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê àëëåðãîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì ó ðåáåíêà íåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Êîíòàêò â ñåìüå, êâàðòèðå, äåòñêîì êîëëåêòèâå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíèå 3 íåäåëè, âêëþ÷àÿ ãðèïï, îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ, îòðèöàåò.
Ïîâåðõíîñòü ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ãëàäêàÿ. Ñòóë åæåäíåâíûé 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñèõ ïðèìåñåé.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè, ïîêðàñíåíèÿ, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
4. Ñïåöèàëüíûé ñòàòóñ
Âûðàæåííàÿ àñèììåòðèÿ ëèöà çà ñ÷åò îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé â ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè è ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, ñîáèðàåòñÿ â ñêëàäêó. Ðîò îòêðûâàåòñÿ.  8.5 ãëóáîêàÿ êàðèîçíàÿ ïîëîñòü, çóá ïîäâèæåí, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïåðêóññèè. Ïîäâèæíû è áîëåçíåííû 8.3, 8.4,8.5. Ïåðåõîäíàÿ ñêëàäêà â îáëàñòè 8.3, 8.4, 8.5 ãèïåðåìèðîâàíà, ðåçêî áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Ãèïåðåìèÿ è îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè ñ ÿçû÷íîé è âåñòèáóëÿðíîé ñòîðîíû, ñèìïòîì Âåíñàíà.
Çóáíàÿ ôîðìóëà:
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
5. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñòðûé îäîíòîãåííûé îñòåîìèåëèò íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà.
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 23.04.2014ã.
Ãåìîãëîáèí 123ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,4*/ë
Ëåéêîöèòû 11,3*
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 0,65%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 75%
Ëèìôîöèòû 14,8%
Ìîíîöèòû 8,16%
Ýîçèíîôèëû 1,31%
Îáùåå: Àñèììåòðèÿ ëèöà çà ñ÷åò îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè, öâåò êîæè íå èçìåíåí, îíà ñîáèðàåòñÿ â ñêëàäêè.  ïîëîñòè ðòà îïðåäåëÿåòñÿ «ðàçðóøåííûé» ïðè÷èííûé çóá, ãèïåðåìèÿ, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïåðåõîäíîé ñêëàäêè. Ñèìïòîìû èíòîêñàöèè.
Ðàçëè÷èÿ: Ïðè îäîíòîãåííîì îñòåîìèåëèòå îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòüþ «ïðè÷èííîãî» çóáà, à ñîñåäíèå çóáû ïîäâèæíû è áîëåçíåííû. Îïðåäåëÿåòñÿ ñèìïòîì Âåíñàíà. Áîëåå ÿðêî âûðàæåíû ñèìïòîìû èíòîêñàöèè.
Íàãíîèâøàÿñÿ ðàäèêóëÿðíàÿ êèñòà. Îáùåå: ãèïåðåìèÿ, îòå÷íîñòü, èíôèëüòðàöèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà è òåëà íèæíåé ÷åëþñòè, áîëåçíåííîñòü. Ðàçëè÷èÿ: íàãíîåíèå êèñòû ñ ïðèçíàêàìè îñòðîãî âîñïàëåíèÿ ïðîèñõîäèò âòîðè÷íî, åìó ïðåäøåñòâóåò èçìåíåíèå êîíôèãóðàöèè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà è òåëà ÷åëþñòè â âèäå îêðóãëîãî âûïÿ÷èâàíèÿ; ïîçæå ñèìïòîì ïåðãàìåíòíîãî õðóñòà, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè, äåâåðãåíöèÿ êîðíåé çóáîâ, íàëè÷èå ñïåöèôè÷åñêîãî ïóíêòàòà.
Îäîíòîãåííàÿ ôëåãìîíà. Îáùåå: ñèíäðîì èíòîêñàöèè, â îáëàñòè ìÿãêèõ òêàíåé îòåê, ãèïåðåìèÿ, õàðàêòåðíàÿ ñàìîïðîèçâîëüíàÿ áîëü è áîëü â ìîìåíò ïàëüïàöèè. Îïðåäåëÿåòñÿ «ïðè÷èííûé» çóá. Ðàçëè÷èÿ: ïðè îäîíòîãåííîé ôëåãìîíå ïîðàæåíèå ÷åëþñòè â ïðåäåëàõ ïàðîäîíòà îäíîãî çóáà, ïðè îäîíòîãåííîì îñòåîìèåëèòå ïîðàæåíèå ÷åëþñòè íà áîëüøåì ïðîòÿæåíèè. Ïðè ðàñïîëîæåíèè ôëåãìîí â ãëóáîêèõ êëåò÷àòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâàõ ÿðêî âûðàæåííîé îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè ìÿãêèõ òêàíåé ìîæåò íå áûòü, õàðàêòåðíî âûïàäåíèå òàêèõ ôóíêöèé êàê îòêðûâàíèå ðòà, ãëîòàíèå.
6. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé îäîíòîãåííûé îñòåîìèåëèò íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá áîëüíîãî íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà;
— äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î òîì, ÷òî ðåáåíîê áîëåí îêîëî äâóõ äíåé, êîãäà îñòðî çàáîëåë çóá íà íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà, ïîÿâèëñÿ îòåê ùå÷íîé îáëàñòè ñïðàâà î ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38 Ñ;
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ — âûðàæåííàÿ àñèììåòðèÿ ëèöà çà ñ÷åò îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé â ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè è ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, ñîáèðàåòñÿ â ñêëàäêó. Ðîò îòêðûâàåò.  8.5 ãëóáîêàÿ êàðèîçíàÿ îáëàñòü, çóá ïîäâèæåí, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïåðêóññèè. Ïîäâèæíû è áîëåçíåííû 8.3, 8.4, 8.5. Ïåðåõîäíàÿ ñêëàäêà â îáëàñòè 8.3, 8.4, 8.5 ãèïåðåìèðîâàíà, ðåçêî áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Ãèïåðåìèÿ è îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè ñ ÿçû÷íîé è âåñòèáóëÿðíîé ñòîðîíû, «ìóôòîîáðàçíîå» óòîëùåíèå.
— ðåçóëüòàòîâ ïðîâåäåííîãî ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ (ïîâûøåíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç).
7. Ëå÷åíèå
Îïåðàòèâíîå: Ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ. Óäàëåíèå «ïðè÷èííîãî» çóáà 8.5.
Ïåðèîñòîòîìèÿ ñ âåñòèáóëÿðíîé è ÿçû÷íîé ñòîðîíû.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
— ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ
Rp: Tab. Ibuprofeni 0,5
D.S: ïðèíèìàòü âíóòðü ïî îäíîé òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü (7 äíåé).
— àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ
Rp: Cephazolini 0,5
D.t.d. ¹15 in flac.
S: ââîäèòü â/ì ïî 2,5 ìë, ïðåäâàðèòåëüíî ðàçâåñòè ñîäåðæèìîå ôëàêîíà â 5 ìë 0,5% ðàñòâîðà íîâîêàèíà, 2 ðàçà â äåíü (10 äíåé).
— äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ
Rp: Tab.Loratadini 0.01 ¹15
S: âíóòðü ïî 0,5 òàáëåòêè 1 ðàç â äåíü (7 äíåé)
— ôèçèîòåðàïèÿ
Ìàãíèòîòåðàïèÿ 5 ìèí â òå÷åíèå 5 äíåé.
8. Äíåâíèê
25.04.2014
Æàëîáû: áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîëîâèíå íèæíåé ÷åëþñòè, íåçíà÷èòåëüíàÿ îòå÷íîñòü ìÿãêèõ òêàíåé ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 Ñ. ×ÄÄ=20 â ìèí. ÀÄ 110/65 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 90óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàòÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ìåñòíî: íåçíà÷èòåëüíàÿ îòå÷íîñòü ìÿãêèõ òêàíåé ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè. Öâåò êîæè íå èçìåíåí.  ïîëîñòè ðòà âèçóàëèçèðóåòñÿ ëóíêà óäàëåííîãî çóáà 8.5, çóáû 8.2, 8.3, 8.4 íåïîäâèæíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàçðåçîâ ñ âåñòèáóëÿðíîé è ÿçû÷íîé ñòîðîíû àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè.
Ðàíà îáðàáîòàíà ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà, ïðè ðàçâåäåíèè êðàåâ ðàíû íàáëþäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíîå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ïîâòîðíàÿ îáðàáîòêà ðàíû õëîðãåêñèäèíîì, ïðèëîæèòü òàìïîí ñ ìàçüþ Ìåòðîãèë-äåíòà.
26.04.2014
Æàëîáû: íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîëîâèíå íèæíåé ÷åëþñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 Ñ. ×ÄÄ=21 â ìèí. ÀÄ 105/65 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 93óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàòÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ìåñòíî:  ïîëîñòè ðòà âèçóàëèçèðóåòñÿ ëóíêà óäàëåííîãî çóáà 8.5, çóáû 8.2, 8.3, 8.4 íåïîäâèæíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàçðåçîâ ñ âåñòèáóëÿðíîé è ÿçû÷íîé ñòîðîíû àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè.
Ðàíà îáðàáîòàíà ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà, ïðè ðàçâåäåíèè êðàåâ ðàíû íàáëþäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíîå ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå, ïîâòîðíàÿ îáðàáîòêà ðàíû õëîðãåêñèäèíîì, ïðèëîæèòü òàìïîí ñ ìàçüþ Ìåòðîãèë-äåíòà.
28.04.2014
Æàëîáû: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6 Ñ. ×ÄÄ=22 â ìèí. ÀÄ 105/60 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 90óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàòÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ìåñòíî:  ïîëîñòè ðòà âèçóàëèçèðóåòñÿ ëóíêà óäàëåííîãî çóáà 8.5, ïîñëåîïåðàöèîííûå ðàçðåçû ñ âåñòèáóëÿðíîé è ÿçû÷íîé ñòîðîíû àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè, çàæèâàþùèå ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.
Ðàíà îáðàáîòàíà ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà, ïðèëîæåí òàìïîí ñ ìàçüþ Ìåòðîãèë-äåíòà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ è æèçíè áîëüíîãî. Ïðîâåäåíèå îáùåãî îñìîòðà. Èññëåäîâàíèå ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé, ïèùåâàðèòåëüíîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé è íåéðîýíäîêðèííîé ñèñòåì. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà, ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç. Âûáîð ìåòîäèêè ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
1) Ô.È.Î. áîëüíîãî:
2) Âîçðàñò: 26 ëåò
3) Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: ïàðèêìàõåð, ïàðèêìàõåðñêàÿ
4) Äàòà è âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ: 27.03.2003
5) Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: íå çàìóæåì.
6) Ìåñòî æèòåëüñòâà:
7) Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Òðàâìàòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà.
8) Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Òðàâìàòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà, î÷àãîâûé, áåç êîíñîëèäàöèè.
9) Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Òðàâìàòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà, î÷àãîâûé, áåç êîíñîëèäàöèè.
2. Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà: íå çíà÷èòåëüíóþ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïåðåëîìà, ïîëó÷åííîãî 16.02.2003ã., à òàê æå íà óïëîòíåíèå è øèøêîîáðàçíîå âûïÿ÷èâàíèå â òîé æå îáëàñòè.
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íå çíà÷èòåëüíóþ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïåðåëîìà è ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, íå çíà÷èòåëüíîå îòäåëÿåìîå èç îïåðàöèîííîé ðàíû ñåðîçíîãî õàðàêòåðà.
3. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Äàííîå çàáîëåâàíèå ðàçâèâàëîñü íà ôîíå ïåðåëîìà íèæíåé ÷åëþñòè, êîòîðûé áîëüíàÿ ïîëó÷èëà 16.02.2003 ã. Ïîäðîáíîñòè î ïîëó÷åíèè äàííîé òðàâìû áîëüíàÿ ïðåäîñòàâèòü îòêàçàëàñü. Ïîñëå ïåðåëîìà ïàöèåíòêà îáðàòèëàñü çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ òîëüêî ÷åðåç 2 íåäåëè. Åé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: «Ïðàâîñòîðîííèé àíãóëÿðíûé ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè». Ïî ïîâîäó, êîòîðîãî ëå÷èëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ëå÷åíèå çàêëþ÷àëîñü â 1) ðåïîçèöèè êîñòíûõ îáëîìêîâ (ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé Sol. Lidocoini 2%-10ml) 2) ìîáèëèçàöèè íå ïðîâîäèëàñü 3) àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ íå ïðîâîäèëàñü. Áîëüíàÿ íàáëþäàëàñü àìáóëàòîðíî â òå÷åíèå 2-õ íåäåëü. 25.02.2003 áûëà ïðîèçâåäåíà êîíòðîëüíàÿ ðåíòãåíîãðàììà, íà êîòîðîé áûëà âûÿâëåíà ñåêâåñòðàöèÿ â îáëàñòè ïåðåëîìà. 26.02.2003. ëå÷àùèì âðà÷îì ïàöèåíòêà áûëà íàïðàâëåíà â îòäåëåíèå õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ñìîëåíñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû, ãäå è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 27.02.2003.  ñòàöèîíàðå áîëüíîé ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå àíòèáèîòèêàìè (Sol. Linñomycini 2%-2ml òðè ðàçà â äåíü ïî 2 ìë.). 03.03.2003. ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ: «ñåêâåñòðýêòîìèè è âíåî÷àãîâûé îñòåîñèíòåç ôðàãìåíòîâ íèæíåé ÷åëþñòè ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì. Íàëîæåí àïïàðàò äëÿ âíåî÷àãîâîãî îñòåîñèíòåçà Åðìîëàåâà-Êóëàãîâà». Ïàöèåíòêè ïðîâîäèëèñü îáñëåäîâàíèÿ: ÝÊÃ, ÎÀÊ, ÎÀÌ, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, RW, àíàëèç íà ÂÈ×, îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì, ðåíòãåíîãðàôèÿ íèæíåé ÷åëþñòè.
4. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
Áîëüíàÿ ðîäèëàñü â ñðîê, â ñåìüå ó÷èòåëåé, åäèíñòâåííûì ðåáåíêîì. Âñêàðìëèâàëàñü íà èñêóññòâåííîì ïèòàíèè ñ 6-è ìåñÿöåâ. Õîäèòü è ãîâîðèòü íà÷àëà â ñêîê.  ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Çàêîí÷èëà 11 êëàññîâ è ïîñòóïèëà íà êóðñû ïàðèêìàõåðîâ, êîòîðûå îêîí÷èëà â 1994 ãîäó. Ðàáîòàåò â ïàðèêìàõåðñêîé «Âèîëëà». Äâà ãîäà íàçàä ðîäèëà äî÷ü. Ñåé÷àñ áîëüíàÿ íàõîäèòñÿ â îòïóñêå ïî óõîäó çà ðåá¸íêîì.
Îòåö ïàöèåíòêè óìåð â 1998 ãîäó â âîçðàñòå 60-òè ëåò îò èíôàðêòà ìèîêàðäà. Ñòðàäàë õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè: ÿçâåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
Ìàòåðè ïàöèåíòêè 61 ãîä. Õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè íå ñòðàäàåò.
Äî÷ü îòíîñèòåëüíî çäîðîâà.
Áîëüíàÿ æèâ¸ò â áëàãîóñòðîåííîé äâóõ êîìíàòíîé êâàðòèðå âìåñòå ñ ìàòåðüþ è äî÷åðüþ. Äîì ðàñïîëàãàåòñÿ â æèëîì ðàéîíå ãîðîäà Ñìîëåíñêà. Âáëèçè ìåñòîæèòåëüñòâà áîëüíîé çàãðÿçíèòåëåé îêðóæàþùåé ñðåäû íåò.
Ïðàâèëà ëè÷íîé ãèãèåíû áîëüíàÿ ñîáëþäàåò.
Ïàöèåíòêà êóðèò ñ 22-õ ëåò ïî îäíîé ïà÷êå â äåíü. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Îòðàâëåíèé ñóððîãàòàìè àëêîãîëÿ íå îòìå÷àåò. Ïèòàíüå ïîëíîöåííîå êàê â êà÷åñòâåííîì, òàê è â êîëè÷åñòâåííîì îòíîøåíèè.
Áîëüíàÿ îòìå÷àåò èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé: ÎÐÇ, ÎÐÂÈ, àíãèíà, êðàñíóõà. Óêàçàíèé íà áîëåçíü Áîòêèíà íåò. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãèþ íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ó ñåáÿ îòðèöàåò.
Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü ñ 13 ëåò ñíà÷àëà íå ðåãóëÿðíûå, à çàòåì ðåãóëÿðíûå ÷åðåç 28 äíåé ïî 3-4 äíÿ, íå îáèëüíûå áåçáîëåçíåííûå. Ïåðâûé ïîëîâîé êîíòàêò áûë â 17 ëåò.
Ó áîëüíîé áûëà îäíà áåðåìåííîñòü, êîòîðàÿ çàêîí÷èëàñü ñâîåâðåìåííûìè ðîäàìè æèâîé äåâî÷êîé ìàññîé 3600 ãð. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà áåç îñîáåííîñòåé, áîëüíàÿ óêàçûâàåò íà àíåìèþ ïåðâîé ñòåïåíè â òðåòüåì òðèìåñòðå áåðåìåííîñòè.
Àáîðòû è âûêèäûøè áîëüíàÿ îòðèöàåò.
5. Îáùèé îñìîòð (ektoskopia)
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà íå èçìåíåíà, êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï òåëîñëîæåíèÿ íîðì àñòåíè÷åñêèé.
Ãîëîâà ìåçýíöåôàëè÷åñêàÿ îáû÷íîé âåëè÷èíû, ëèöî ñïîêîéíîå, ãëàçíûå ÿáëîêè, êîíúþíêòèâû, ñêëåðû, çðà÷êè, âåêè è îêîëîîðáèòàëüíàÿ êëåò÷àòêà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, ÷èñòûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íûå, òóðãîð ñîõðàí¸í, äåðèâàòû êîæè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå óðîâíå ïóïêà îêîëî 3 ñì. Âèäèìûõ îò¸êîâ íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, áåçáîëåçíåííû. Ìûøå÷íàÿ ñèëà äîñòàòî÷íàÿ, òîíóñ ìûøö ñîõðàí¸í. Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáú¸ìå, ìÿãêèå òêàíè âîêðóã íèõ íå èçìåíåíû.
Àíòðîïîìåòðè÷åñêîå èññëåäîâàíèå:
Ðîñò: 167 ñì
Ìàññà òåëà: 53 êã
Òåìïåðàòóðà òåëà:36,8 Ñ.
6. Èññëåäîâàíèå ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû
1) Inspection. Âèäèìûõ äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé â îáëàñòè ñåðäöà, ïðè îñìîòðå ñîñóäîâ øåè è â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî.
2) Palpatio. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-îì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 2 ñì^2. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòîé 68/ìèí. íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðàâíîìåðíûé, íå óñêîðåí, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ.
3) Percussio.Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâîé: 4-îå ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
Ëåâîé: 5-îå ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò lin. mediaclavicularis.
Âåðõíÿÿ: ïî íèæíåìó êðàþ 3-ãî ðåáðà.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâîé: 4-îå ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Ëåâîé: 5-îå ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè.
Âåðõíÿÿ: ïî íèæíåìó êðàþ 4-îãî ðåáðà.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 4 ñì. Àáðèñ ñåðäöà íîðìàëüíûé. Ïðàâûé äèàìåòð ñåðäöà (md) 4ñì. Ëåâûé äèàìåòð (ms) 8 ñì. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà (T) 12 ñì. md:ms=1:2
4) Auskultatio.Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå çâó÷íûå, øóìîâ è àêöåíòîâ 2-ãî òîíà íåò.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå:
ñèñòîëè÷åñêîå 125 ìì. ðò. ñò.
äèàñòîëè÷åñêîå 75 ìì. ðò. ñò.
ïóëüñîâîå 50 ìì. ðò. ñò.
7. Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Inspection. Íîñ îáû÷íîé ôîðìû. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà íå èñêðèâëåíà. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â ìåñòàõ ïðîåêöèè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà íåò. Ãîëîñ ãðîìêèé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ðàñïîëàãàþòñÿ íà îäèíàêîâîì óðîâíå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí. Äûõàíèå ñìåøàííîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, íîðìàëüíîé ãëóáèíû ×Ä=18/ìèí. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòèÿ íå ïðèíèìàåò. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 88ñì. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 8ñì.
Palpatio. Ãðóäíàÿ êëåòêà áåç áîëåçíåííà, ýëàñòè÷íà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, îäèíàêîâî ïðîâîäèòñÿ â ñèììåòðè÷íûå îòäåëû ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè¸ìû ßíêîâñêîãî è Øåïåëüìàíà íå âûçûâàþò ïîÿâëåíèÿ áîëè â ãðóäíîé êëåòêå.
Percussio. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè îáëàñòÿìè ãðóäíîé êëåòêè âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê îáîèõ ë¸ãêèõ ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû, ñçàäè íà 3 ñì ëàòåðàëüíåå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-ãî øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà 5 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ë¸ãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïðàâîå ë¸ãêîå | Ëåâîå ë¸ãêîå |
Lin. parasternalis | Íèæíèé êðàé 5-ãî ðåáðà | ———————————— |
Lin. mediaclavicularis | Íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà | ———————————— |
Lin. acsilaris anterior | Íèæíèé êðàé 7-ãî ðåáðà | Íèæíèé êðàé 7-ãî ðåáðà |
Lin. acsilaris media | Íèæíèé êðàé 8-ãî ðåáðà | Íèæíèé êðàé 8-ãî ðåáðà |
Lin. acsilaris posterior | Íèæíèé êðàé 9-ãî ðåáðà | Íèæíèé êðàé 9-ãî ðåáðà |
Lin. scapularis | Íèæíèé êðàé 10-ãî ðåáðà | Íèæíèé êðàé 10-ãî ðåáðà |
Lin. paravertebralis | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêîãî
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïðàâîå ë¸ãêîå | Ëåâîå ë¸ãêîå |
Lin. mediaclavicularis | 6ñì | —— |
Lin. acsilaris media | 8ñì | 8ñì |
Lin. scapularis | 6ñì | 6ñì |
4) Auskultatio.Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, êðîìå ìåñò âûñëóøèâàíèÿ ôèçèîëîãè÷åñêîãî áðîíõèàëüíîãî äûõàíèÿ. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Ïðîáà Øòàíãå-35 ñåê.
Ïðîáà Ãåí÷à-20 ñåê.
8. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Inspection.Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà, íåáíûõ äóæåê, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè, ìÿãêîãî è òâ¸ðäîãî í¸áà ðîçîâàÿ. ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. ĸñíû íå êðîâîòî÷àò, êàðèîçíûõ çóáîâ íåò. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà í¸áíûõ äóæåê. Ãëîòàíèå íå íàðóøåíî. Ïðîõîæäåíèå æèäêîé è ãóñòîé ïèùè ïî ïèùåâîäó íå çàòðóäíåíî. Æèâîò îâàëüíîé ôîðìû ñèììåòðè÷íûé. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Palpatio. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè òîíóñ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â íîðìå, áîëåçíåííîñòè íåò. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà è ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé ïî áåëîé ëèíèè íå íàéäåíî. Áîëåçíåííîñòè â òî÷êàõ è çîíàõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îòìå÷åíî. Ïðè ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Â.Ï. Îáðàçöîâà è Í.Ä. Ñòðàæåñêî â ëåâîé ïîäâçäîøíî-ïàõîâîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ôîðìå ãëàäêîãî ïëîòíîâàòîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2 ñì, áåçáîëåçíåííîãî, óìåðåííî ïîäâèæíîãî, íå óð÷àùåãî; â ïðàâîé ïîäâçäîøíî-ïàõîâîé îáëàñòè — ñëåïàÿ êèøêà â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 3 ñì, áåçáîëåçíåííîãî, ñëåãêà óð÷àùåãî, ñìåùàåìîãî äî 2 ñì. Òåðìèíàëüíûé îòäåë ïîäâçäîøíîé êèøêè è àïïåíäèêñ ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Âîñõîäÿùèé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ áèìàíóàëüíî â ïðàâîé áîêîâîé îáëàñòè â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 2,5 ñì óìåðåííîé ïëîòíîñòè áåçáîëåçíåííîãî, ñìåùàåìîãî. Íèñõîäÿùèé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé áîêîâîé îáëàñòè â âèäå áåçáîëåçíåííîãî, óìåðåííî ïîäâèæíîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 3 ñì. Ïå÷åíî÷íûé è ñåëåç¸íî÷íûé èçãèáû å¸ ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïîïåðå÷íûé îòäåë îáîäî÷íîé êèøêè óäàëîñü ïðîïàëüïèðîâàòü áèëàòåðàëüíî íà 3 ñì íèæå ïðåäâàðèòåëüíî îïðåäåë¸ííîé àóñêóëüòàòèâíî-ôðèêöèîííûì ìåòîäîì íèæíåé ãðàíèöû æåëóäêà â âèäå ïîïåðå÷íî ðàñïîëîæåííîãî öèëèíäðà óìåðåííîé ïëîòíîñòè äèàìåòðîì îêîëî 2,5 ñì, áåçáîëåçíåííîãî, íå óð÷àùåãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî.
Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 2,5 ñì âûøå ïóïêà ïî îáå ñòîðîíû îò áåëîé ëèíèè æèâîòà â âèäå áåçáîëåçíåííîãî ýëàñòè÷íîãî âàëèêà. Ïðèâðàòíèê ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ íà óðîâíå ð¸áåðíîé äóãè, îí çàêðóãë¸ííûé, áåçáîëåçíåííûé, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ.
Íèæíèé ïîëþñ ñåëåç¸íêè â êëèíîñòàòè÷åñêîì ïîëîæåíèè è â ïîëîæåíèè ïî Ñàëè íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè ïðîâåäåíèè áîëåâîé ïàëüïàöèè ïî Ãðîòòó ïàöèåíò áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåò.
3) Percussio. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè æèâîòà âûÿâëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê ðàçëè÷íîé âûñîòû.
Âûñîòà àáñîëþòíîé òóïîñòè ïå÷åíè
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ðàçìåð (ñì) |
Lin. parasternalis dex. | 9 |
Lin. mediaclavicularis dex. | 10 |
Lin. acsilaris anterior dex. | 11 |
Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ñåëåçåíêè:
Ïîïåðå÷íèê | 4 ñì |
Äëèííèê | 6 ñì |
4) Auskultatio. Âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà óìåðåííîé ñèëû. Øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
9. Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
10. Íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Íàðóøåíèå ðîñòà è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè ÷àñòåé òåëà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó.
11. Ìåñòíûé ñòàòóñ
Ëèöî ñèììåòðè÷íî, îò¸êîâ íåò.  îáëàñòè äóãè íèæíåé ÷åëþñòè íàõîäèòñÿ íàðóæíàÿ ÷àñòü àïïàðàòà ÅÊ-1. Îòêðûòèå ðòà íà 1,5 ñì, áîëåçíåííîå. Ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé â ä¸ñíî-ù¸÷íîé îáëàñòè. Îòñóòñòâóþò 47, 45, 44 çóáû.
Íà ðåíòãåíîãðàììå â ïðÿìîé ïðåêöèè âûÿâëÿåòñÿ î÷àã âîñïàëåíèÿ â êîñòè íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà (ñåêâåñòð), ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà â îáëàñòè 5-6.
87654321|12345678
8ó6óó321|12345678
Îïðåäåëèòü ïëîìáèðîâàííûå è êàðèîçíûå çóáû íå ïðåäîñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì èç-çà íåâîçìîæíîñòè îòêðûòü ðîò.
12. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 28.02.03.
Ýðèòðîöèòû — 3,7*10^12 /ë
Ãåìîãëîáèí — 133 ãð/ë
Ëåéêîöèòû — 5,8*10^9 /ë
Ýîçèíîôèëû — 2%
Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 2%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 55%
Ëèìôîöèòû — 36%
Ìîíîöèòû — 5%
ÑÎÝ — 5 ìì
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå ëèìôîöèòîâ.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 28.02.03.
Öâåò — ñâåòëî-æ¸ëòûé
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè — åäèíè÷íûå â ïîëå çðåíèÿ
Áåëîê — abs
Ýðèòðîöèòû — abs
Ëåéêîöèòû — 0-1 â ïîëå çðåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
ÝÊÃ îò 28.02.03.
×ÑÑ — 85/ìèí
Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. Âåðòèêàëüíîå ðàñïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Íàðóøåíèå ïðîöåññîâ âîññòàíîâëåíèÿ ìèîêàðäà, â çàäíåé ñòåíêå. (ãèïîêñèÿ?)
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 28.02.03.
Ãëþêîçà — 4 ììîëü/ë
Êðåàòèíèí — 105 ìêìîëü/ë
Îáùèé áåëîê — 74 ã/ë
Áèëëèðóáèí — 17 ìêìîëü/ë
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àíòèòåëà ê ÂÈ× íå îáíàðóæåíû îò 28.02.03
RW — îòðèöàòåëüíî
Íà ðåíòãåíîãðàììå íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè íèæíåé ÷åëþñòè â îáëàñòè 45, ëèíèÿ ïåðåëîìà ðàñøèðåíà, ñåêâåñòðû â ëèíèè ïåðåëîìà.
Ãðóïïà êðîâè — I(0) Rh +
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Òðàâìàòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà, î÷àãîâûé, áåç êîíñîëèäàöèè.
13. Îñíîâàíèå äèàãíîçà
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
Æàëîá áîëüíîãî íà áîëü â îáëàñòè ïåðåëîìà.
Àíàìíåçà: áîëüíàÿ ïîëó÷èëà òðàâìó (ïåðåëîì íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà 16.02.2003)
Ðåíòãåíà: íà ðåíòãåíîãðàììå îáíàðóæåíû ñåêâåñòðû.
14. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Îñòåîìèåëèò ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ òóáåðêóë¸çîì è àêòèíîìèêîçîì.
Ñ òóáåðêóë¸çîì äèôôåðåöèðóåòñÿ íà îñíîâàíèè:
Ïðè òóáåðêóë¸çå âûÿâëÿåòñÿ
Ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ Ìàíòó.
Íàëè÷èå âíå êîñòíîãî î÷àãà òóáåðêóë¸çà, ÷àùå ë¸ãî÷íîãî.
Ïðè îñòåîìèåëèòå — íàëè÷èå òðàâìû â àíàìíåçå.
Ïðè àêòèíîìèêîçå:
Ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà ñ àêòèíîëèçàòîì.
Ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ñâÿçûâàíèÿ êîìïëèìåíòà.
Íàëè÷èå äðóç àêòèíîìèöåòîâ â ãíîå.
15. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Òðàâìàòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå çàíîñà èíôåêöèè èç îêðóæàþùåé ñðåäû ÷åðåç âîðîòà.  õðîíè÷åñêîé ñòàäèè îñòåîìèåëèòà ïðîèñõîäèò íåêðîç è îòòîðæåíèå êîñòíûõ ó÷àñòêîâ ñ îáðàçîâàíèåì ñåêâåñòðîâ. Âîêðóã ñåêâåñòðîâ ðàçâèâàåòñÿ âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, êîòîðûé âëå÷¸ò çà ñîáîé îáðàçîâàíèå ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè è ñîçäàíèå ñåêâåñòðàëüíîé êàïñóëû, îãðàíè÷èâàþùåé êîñòíûå ôðàãìåíòû. Èñõîäîì õðîíè÷åñêîãî îñòåîìèåëèòà ÿâëÿåòñÿ îòòîðæåíèå íåêðîòèçèðîâàííûõ ó÷àñòêîâ êîñòè è óäàëåíèå èõ èç îðãàíèçìà.
16. Ëå÷åíèå
03.03.03. — ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ: ñåêâåñòýêòîìèÿ ñ âíåî÷àãîâûì îñòåîñèíòåçîì ôðàãìåíòîâ íèæíåé ÷åëþñòè àïïàðàòîì ÅÊ-1, ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì.
Ïðåìåäèêàöèÿ:
Sol. Atropini sulfatis 0,1%-1,0ml
Sol. Analgini 50%-1,0ml
Sol. Dimedroli 2%-1,0ml
Îïåðàöèîííîå ïîëå îáðàáîòàíî ëþãîëåì. Ïîä ìàíäèáóëÿðíîé àíåñòåçèåé ïðîèçâåä¸í ðàçðåç â ïîä ïîäíèæíå÷åëþñòíîé îáëàñòè L=5ñì. óäàë¸í ñåêâåñòð ðàçìåðîì 1,0õ0,5, óäàëåíà ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü. Ðàíà ïðîìûòà Sol. Furacillini 1/5000. Ðàíà ïîñëîéíî óøèòà. Íàëîæåí àïïàðàò äëÿ âíåî÷àãîâîãî îñòåîñèíòåçà ÅÊ-1.
1) Ïðîèçâåäåíà àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ
Rp: Sol. Lincomycini 2%-2ml
D.t.d. ¹10 in amp.
S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 3 ðàçà â äåíü.
Ïðîòèâîáîëåâàÿ òåðàïèÿ:
Rp: Sol. Analgini 50%-1,0ml
D.t.d. ¹10 in amp.
S. Âíóòðèìûøå÷íî ïðè ñèëüíûõ áîëÿõ.
17. Ïðîãíîç
Äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ ðàáîòû — áëàãîïðèÿòíûé.
Äëÿ çäîðîâüÿ — áëàãîïðèÿòíûé.
18. Äíåâíèê
05.03.2003. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. AD 110/75 ìì. ðò. ñò. ïóëüñ 76/ìèí. Ïîâÿçêà ñóõàÿ.
Ìåñòíî: çàòðóäíåíèå æåâàíèÿ. Ïðèêóñ íå èçìåí¸í.
Îò àíàëüãåòèêîâ îòêàçàëàñü.
Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ:
Rp: Sol. Lincomycini 2%-2ml
D.t.d. ¹10 in amp.
S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 3 ðàçà â äåíü.
06.03.2003. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Îò¸êîâ íåò. AD 110/70 ìì. ðò. ñò. ïóëüñ 71/ìèí.
Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ òà æå.
07.03.2003.Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Îò¸êîâ íåò. AD 115/70 ìì. ðò. ñò. ïóëüñ 78/ìèí.
Ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ òà æå.
19. Ýïèêðèç
Ìîðîçîâà Ñâåòëàíà Âëàäèìèðîâíà ïîñòóïèëà 27.02.2003 â îòäåëåíèå õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ñìîëåíñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû. Áûëî íàçíà÷åíî: ÎÀÊ, ÎÀÌ, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, RW, àíàëèç íà ÂÈ×, îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê àíòèáèîòèêàì, ðåíòãåíîãðàôèÿ íèæíåé ÷åëþñòè, ÝÊÃ. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà, äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîñòàâëåí äèàãíîç: «Òðàâìàòè÷åñêèé îñòåîìèåëèò íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà, î÷àãîâûé, áåç êîíñîëèäàöèè», â ñâÿçè, ñ ÷åì áûëî ïðîèçâåäåíî ëå÷åíèå:
Êîíñåðâàòèâíîå — àíòèáîòèêîòåðàïèÿ (ëèíêîìèöèí)
Îïåðàòèâíîå — ñåêâåñòýêòîìèÿ ñ âíåî÷àãîâûì îñòåîñèíòåçîì ôðàãìåíòîâ íèæíåé ÷åëþñòè àïïàðàòîì ÅÊ-1, ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ê ìîìåíòó îêîí÷àíèÿ êóðàöèè óäîâëåòâîðèòåëüíîå, æàëîá íåò.
çàáîëåâàíèå äèàãíîç ýòèîëîãèÿ ïàòîãåíåç ëå÷åíèå
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник