История болезни острая пневмония у ребенка
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии № 2
Заведующий кафедрой: д. м.н. проф.
Преподаватель:
Куратор: студент 513 гр.
Больной: Жуйков Иван 2,9 лет.
Клинический диагноз:
Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.
Барнаул 2008 г.
Палата № 10
Паспортные данные:
Ф. И.О.
Возраст. 2.9л.
Год рождения. 03.02.06. г.
Место жительства: г. Барнаул,
Дата поступления. 05.01.08г.
Дата курации: 12.10.08.
Кем направлен: скорой помощью.
Жалобы
При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
На момент курации — на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.
Заболел 1 ноября 2008 года, когда к вечеру поднялась температура до 38*С, реребнок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли парацетамол, флемоксин. В течение двух последующих дней улучшения не натсупало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось, поднялась температура до 39,5. С подозрением на пневмонию был доставлен на скорой в детскую больницу №5.
Anamnesis vitae
Беременность вторая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3750г длина 53см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.
Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.
В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.
Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить — в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.
Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6 .Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.
Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни — против вирусного гепатита В. На 7 день — против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.
Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец — Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.
Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.
Общий осмотр:
Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.
Нервно-психический статус:
Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.
Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.
Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.
Физическое развитие:
Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.
Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.
Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.
Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.
Индекс Тура=5
Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.
Кожа и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.
Подкожно-жировой слой:
ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.
Периферические лимфоузлы:
Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.
Опорно-двигательный аппарат и зубы:
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.
Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.
Зубная формула(соответствует возрасту):
з 5 | з 4 | з 3 | з 2 | з 1 | з 1 | з 2 | з 3 | з 4 | з 5 |
5 з | 4 з | 3 з | 2 з | 1 з | 1 з | 2 з | 3 з | 4 З | 5 з |
Форма грудной клетки правильная.
Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.
Органы дыхания:
ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.
ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, в подмышечной и подлопаточных областях справа притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия:
Линии | Справа | Слева |
Среднеключичная | 5 межреберье | |
Подмышечные | ||
— передняя | 6 межреберье | 7 межреберье |
— средняя | 7 межреберье | 8 межреберье |
— задняя | 8 межреберье | 9 межреберье |
Лопаточная | 9 межреберье | 10 межреберье |
Околопозвоночная | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка |
Верхушки лёгких | ||
— спереди | 3см. | 3см. |
-сзади | 2,5 см | 2,5 см. |
Поля Кренига | 4 см. | 3,5 см. |
Подвижность нижнего края лёгких | 5 см. | 4,5 см. |
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
Дыхание проводится по всем полям, жёсткое, ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии |
Левая | На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии |
Верхняя | В II межреберье слева по окологрудинной линии |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | Левый край грудины |
Левая | Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями |
Верхняя | В III межреберье слева по парастернальной линии |
Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Общий клинический анализ мочи от 06.11.08.
Цвет: соломенно — желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Удельный вес 1021
Белок: отрицательно
Глюкоза отрицательно
Кетоны: отрицательно
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
Эритроциты: 0-1 в поле зрения
Заключение: показатели мочи в норме.
2. Рентгенограмма грудной клетки: Определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
Заключение: очаговая пневмония правого легкого.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,73*1012;
Лейкоциты: 10*109;
СОЭ 14 ммч.
Гемоглобин: 126гл
Тромбоциты: 183 *109
Эозинофилы | Базо- филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
1 | 1 | 4 | 12 | 33 | 41 | 8 |
Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
Клинический диагноз
На основании жалоб: на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место повышение температуры тела (до +38 0 С), появление слабости, вялости, кашля. Резкое ухудшение состояния через 3 дня. Все это говорит о наличии интоксикационного синдрома.
По данным лабораторного исследования – в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
На рентгенограмме определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.
По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а так же то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, и притупление в правых отделах легких говорит о нахождении секрета в просвете бронхов (мокроты). Т. к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.
Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.
Дневник
12.10.08.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.
Лечение
Режим постельный, на период интоксикации. Стол № 5 Медикаментозное лечение
— защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)
— макролиды.
Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.
-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.
-щелочное питье
— вибрационный массаж, постуральный дренаж.
— при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.
Диспансеризация:
В течение одного года у пульмонолога и педиатра.
Прогноз:
При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.
Использованная литература
«Все по уходу за больным», Москва, 1999 «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997 Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.
Источник
Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.
Подобные документы
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.
история болезни, добавлен 12.03.2011
Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни, добавлен 22.12.2014
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.
история болезни, добавлен 15.01.2016
Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.
история болезни, добавлен 17.12.2012
Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза «нижнедолевая пневмония», результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни, добавлен 29.03.2010
История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз «острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония» и его обоснование, план лечения.
история болезни, добавлен 11.03.2009
Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.
история болезни, добавлен 20.05.2009
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛАРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №
Ф.И.О. больного:
Клинический диагноз: внебольничная двусторонняя
очаговая пневмония в нижних долях, острое
течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (на день курации).
Со слов матери поведение ребенка
вялое. Кашель периодический влажный.
Аппетит немного снижен.
3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (до дня курации).
Со слов матери заболевание началось
остро 15 марта 2012 года, когда вечером
температура тела пациента поднялась
до 38,50С, появился незначительный
сухой кашель. Мать дала ребенку жаропонижающий
препарат Ибуфен и на следующий день вызвала
участкового педиатра. При осмотре педиатром
был поставлен диагноз ОРВИ и назначено
противовирусное лечение. Вечером 16 марта
температура тела пациента поднялась
до 39,00С, после чего родители вызвали
скорую помощь. Бригадой скорой помощи
№ 759 пациент был доставлен в детскую инфекционную
клиническую больницу. После предпринятого
лечения отмечается улучшение состояния
пациента.
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Родители связывают данное заболевание
с болезнью старшего брата (ОРИ) пациента.
До настоящего времени ребенок болел
ОРВИ в 1 год. Профилактические прививки
проводились соответственно возрасту.
5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
а. Сведения о родителях и родственниках:
1. К моменту рождения ребенка
возраст матери составил 31 год,
отца – 34 года.
2. Родители ребенка здоровы, хронические
заболевания, инфекции отрицают. Вредных
привычек нет.
3. Ребенок родился от второй беременности.
Беременность протекала без осложнений,
родоразрешение прошло успешно, через
естественные родовые пути.
4. Мертворожденных детей в семье
не было.
б. Сведения о ребенке:
5. Ребенок закричал сразу, по шкале
Апгар набрал 8/9 баллов.
6. Вес при рождении 3880 г, рост 52 см.
7. К груди приложили сразу после родов,
ребенок взял грудь хорошо, сосал активно.
8. До 2 месяцев был на грудном вскармливании.
Режим питания не соблюдает. Любимые блюда:
творожные сырки, бананы.
9. На 5 день жизни отпал пупочный остаток,
пупочная ранка заживала хорошо.
10. Физиологическая желтуха отсутствовала.
11. На 5 день жизни с массой 4100 г выписан из
роддома.
12. Держит головку с 2 мес., сидит с
5 мес., ползает с 6 мес., ходит с 10,5 мес.
13. Нервно-психическое развитие:
фиксировать взгляд начал в 3,5 мес, улыбаться
в 4 мес, гулить, узнавать мать в 6 мес, говорить
слова в 7 мес, фразы в 1,5 года.
14. Зубы начали прорезываться в 6,5
мес, к первому году их было в количестве
10.
15. В 1 год пациент перенес ОРВИ.
16. Отношение к ребенку в доме доброжелательное,
пациент ведет себя активно, легко идет
на контакт.
6.БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
1.Материальные условия удовлетворительные.
2. Жилищные условия: отдельная
3-х комнатная квартира. Жилище светлое,
сухое, центральное водоснабжение и канализация.
3. Ребенок не посещает детское учреждение.
7. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (на день
курации)
Дата: 26.03.12, день болезни 12, день лечения
11.
ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО. Общее состояние:
средней тяжести. Положение больного:
активное. Сознание: ясное. Выражение лица:
спокойное.
Температура 36,70С. Рост 96 см. Вес 14кг.
Оценка физического
развития по центильным таблицам: рост — 75 центилей, вес — 25 центилей, окружность грудной клетки — 3 центиля. Развитие ребенка среднее
дисгармоничное.
КОЖА. Окраска: бледно-розовая. Тургор: сохранен.
Влажность: нормальная.
Кожа на ощупь теплая.
СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые,
влажные. Незначительная гиперемия задней
стенки глотки, увеличение небных миндалин.
ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Развитие подкожной жировой клетчатки
равномерное, умеренное. Толщина жировой
складки: под лопаткой — 6 мм, над остью подвздошной кости — 7 мм, над трицепсом — 9 мм, над бицепсом — 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок — 26 мм. Степень развития подкожной жировой
клетчатки 1 балл.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не увеличены, округлые, эластичные,
подвижные, не спаяны с окружающими тканями.
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ без патологических изменений:
безболезненны, нормальных размеров, мягкие,
кожа в области желез не изменена.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Общее
развитие мышц хорошее. Тонус мышц в норме, болезненность при
пальпации или движениях не отмечается.
КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Боли
в костях и суставах не отмечаются. Деформации,
трещины, утолщения, припухлость, флюктуация,
хруст, контрактуры, анкилоз отсутствуют.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Нос: дыхание свободное,
затрудненное. Отделяемое из носа гнойное,
необильное. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормальная. Деформация
грудной клетки, наличие рахитических
чёток не отмечены.
Голосовое дрожание усилено с обеих
сторон.
Сравнительная перкуссия легких:
притупления легочного звука нет.
Топографическая
перкуссия легких.
1. верхняя граница
легких: спереди (справа и слева)
на 3 см выше середины ключицы
по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) — на уровне остистого отростка
CVII.
2. ширина полей
Кренига: слева — 4 см, справа — 4 см.
3. Нижние границы легких:
правое легкое | левое легкое | |
Среднеключичная линия | 6 ребро | — |
средняя подмышечная линия | 8 ребро | 9 ребро |
Лопаточная линия | 9 ребро | 10 ребро |
Сравнительная аускультация легких.
Характер дыхания: жесткое, удлиненный
выдох. Хрипы: влажные среднекалиберные.
Частота дыханий — 25 в минуту.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
При осмотре
сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется
в V межреберье на 1 см кнаружи
от левой среднеключичной линии, локализованный,
умеренной высоты и силы. Кошачье мурлыканье
не определяется.
Границы относительной
сердечной тупости:
Правая — по правой парастернальной линии.
Левая — 2 см кнаружи от
левой среднеключичной линии.
Верхняя — II ребро по левой
окологрудинной линии.
Поперечный размер сердца
7,5см.
Границы абсолютной сердечной
тупости:
Правая — по левому краю грудины.
Левая — по левой среднеключичной линии.
Верхняя – 2-й межреберный
промежуток.
Поперечный размер сердца
2см.
При аускультации
тоны сердца ясные, ритмичные.
Частота пульса
— 118 ударов в минуту. Пульс ритмичный.
Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение удовлетворительные,
напряжение и величина нормальные. Пульс
одинаковый на обеих лучевых артериях.
Видимой пульсации сосудов шеи нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Слизистая оболочка полости рта без
патологических изменений. Язык влажный,
не обложен; зубы санированы , зев свободен.
Слизистая оболочка задней стенки глотки
незначительно гиперемирована, налета
нет, небные миндалины увеличены. Язычок
нормальный, запах изо рта не чувствуется.
Глотание свободное, безболезненное.
Живот правильной формы,
нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно.
Видимая перистальтика и венозная сеть
на поверхности живота отсутствуют.
При перкуссии живота
скопления жидкости в брюшной
полости не обнаружено; флюктуация
отсутствует.
Данные поверхностной
пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области
справа.
Данные глубокой пальпации:
в левой подвздошной области
пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром
1 см, гладкая, не урчит, безболезненная
при пальпации. В правой подвздошной области
пальпируется слепая кишка в виде цилиндра
диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная
при пальпации. Поперечная ободочная кишка
не пальпируется.
Пальпация точек:
Дежардена (на биссектрисе правого
верхнего квадранта — толчка головки поджелудочной
железы), Шафара (верхний правый угол, образованный
двумя взаимно перпендикулярными линиями,
проведенными через пупок, делится биссектрисой
пополам — тело поджелудочной железы),
Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего
левого квадранта не доходя на 1/3 до края
реберной дуги — хвост поджелудочной железы),
Боаса (рефлекторная болезненность при
надавливание справа от ThVIII на спине — желчный пузырь), Оппенховского — безболезненны.
Симптомы: Мерфи
(болезненность при надавливании
в области проекции желчного пузыря
в момент вдоха), Ортнера (боль
на вдохе при поколачивании по правому
подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации
области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом — болезненность при надавливании
между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы), Щеткина-Блюмберга — отрицательный.
Печень выходит
за край реберной дуги на 1 см., пальпируется
на высоте вдоха — ее нижний край гладкий, мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову:
— по linea medioclavicularis dextra — 7 см
— по linea mediana anterior — 6 см
— по левой реберной дуге — 5 см.
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки:
— поперечник (по среднеподмышечной линии) — 4 см,
— длинник (по X ребру) — 6 см.
Стул регулярный, примерно
1 раз в день, оформленный, коричневого
цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь
не пальпируются. Пальпация поясничной
области и живота по ходу мочеточников
безболезненная. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Развитие
мошонки и яичек соответствует возрасту.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Не пальпируется.
ЗРЕНИЕ не нарушено.
СЛУХ. Острота в норме. Выделения
из уха, болезненность при давлении на
козелки и сосцевидные отростки отсутствуют.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное.
Психическое развитие соответствует возрасту.
Поведение активное.
Зрачки равновеликие
с обеих сторон, адекватно реагируют
на свет. Носогубные складки не сглажены,
симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные
с обеих сторон. Патологических рефлексов
нет. Менингеальные симптомы не выявлены.
Патологических явлений со стороны черепно-мозговых
нервов нет. Красный дермографизм. Походка
нормальная.
8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании:
- жалоб при поступлении в стационар: повышение
температуры тела до 390С, появление
незначительного кашля, заложенность
носа; - анамнеза болезни: острое начало с резким
подъемом температуры тела до 38,50С; - эпиданамнеза: наличие в семье старшего ребенка
с ОРИ; - результатов объективного исследования: незначительная
гиперемия задней стенки глотки, небольшое
увеличение небных миндалин, жесткое дыхание,
наличие среднекалиберных свистящих хрипов.
предварительный клинический
диагноз: внебольничная двусторонняя очаговая
пневмония, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.
9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
А) Общий анализ крови, общий анализ мочи,
исследование на дифтерию, рентгенография
грудной клетки, консультация ЛОР-врача.
Б) 1.режим – палатный; 2. диета №15;
3.медикаментозные средства:
а) этиотропная терапия
Rp.:. Ceftriaxoni 0,5
D.T.D. № 15
S. Развести в 5мл физраствора,
вводить в/м 2раза в сутки
Sol. Sulfacylum-natrium 20%
D.S.
Закапывать по 2 капли в каждый носовой
ход 3 раза в день.
б) патогенетическая терапия
Муколитические средства для разжижения
мокроты:
Rp.:Ambroxoli0,03
D.T.D.№20 in tab.
S. По пол таблетки 3 раза
в день
Антигистаиминные препараты:
Rh.: Loratadini 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. внутрь по пол таблетки
1 раз в день
Витаминотерапия:
Rp.: Piridoxini hydrochloridi 0,01
D.t.d. №20 in tab.
S. внутрь по2 таблетки 2 раза в день
Антипиретики:
Rp.: Tab. Paracetamoli 0,2
D.S. Внутрь по 1 таблетке при температуре
выше 38,5
Проторголовые капли 2% по
2 капли 3 раза в день.
Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа.
Массаж грудной клетки.
Электрофорез магния
на область грудной клетки.
10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Общий анализ крови от
17.03.12 г.:
эритроциты — 4,19 х 1012/л
гемоглобин — 126 г/л
ЦП — 0,81
Гематокрит – 34,6
Тромбоциты – 207 х 109/л
лейкоциты — 21,1 х 109/л
палочкоядерные — 2%
сегментоядерные — 74%
лимфоциты — 21%
моноциты — 3%
СОЭ — 25 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ.
Общий анализ крови от 23.03.12 г.:
эритроциты — 4,77 х 1012/л
гемоглобин — 134 г/л
ЦП — 0,83
Гематокрит – 36,0
Тромбоциты – 330 х 109/л
лейкоциты — 7,7 х 109/л
эозинофилы — 1%
палочкоядерные — 4%
сегментоядерные — 51%
лимфоциты — 38%
моноциты — 6%
СОЭ — 19 мм/час
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, ускорение СОЭ, положительная динамика
Общий анализ крови от
28.03.12 г.:
эритроциты — 5,04 х 1012/л
гемоглобин — 145 г/л
ЦП — 0,84
Гематокрит – 37,9
Источник