История болезни острый остеомиелит верхней челюсти
Æàëîáû ïàöèåíòà íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà. Ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ. Ïåðèîñòîòîìèÿ ñ âåñòèáóëÿðíîé è ÿçû÷íîé ñòîðîíû. Àñèììåòðèÿ ëèöà çà ñ÷åò îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé â ïðàâîé ùå÷íîé è ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ïåðèîñòîòîìèÿ îòåê èíôèëüòðàöèîííûé àíåñòåçèÿ
Ô.È.Î.
Âîçðàñò:
Ìåñòî æèòåëüñòâà:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 23.04.2014
Äàòà êóðàöèè: 24.04.2014
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: Ñî ñëîâ ìàòåðè, ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà èíòåíñèâíóþ, ïîñòîÿííóþ, íîþùóþ áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå íèæíåé ÷åëþñòè, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè íàêóñûâàíèè, îòåê òêàíåé ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè è ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38 Ñ, ïîòåðÿ àïïåòèòà, ñëàáîñòü.
2. Àíàìíåç ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ
Ñî ñëîâ ìàòåðè, ðåáåíîê áîëåí ñ 22.04.2014, êîãäà ïîÿâèëàñü ñëàáîèíòåíñèâíàÿ íîþùàÿ çóáíàÿ áîëü â ïðàâîé ïîëîâèíå íèæíåé ÷åëþñòè.  íî÷ü ñ 22.04.2014 íà 23.04.2014 áîëü ñòàëà áîëåå èíòåíñèâíîé, ïðèîáðåëà îñòðûé õàðàêòåð, ïîÿâèëñÿ îòåê ìÿãêèõ òêàíåé ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè è ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà äî 38 Ñ.23.04.2014 ñ ýòèìè æàëîáàìè ïîñòóïèëè â îòäåëåíèå ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè ÎÄÊÁ ¹ 2.
3. Àíàìíåç æèçíè
Òå÷åíèå áåðåìåííîñòè áåç îñîáåííîñòåé. Ðîäû ïåðâûå, ñðî÷íûå. Ðîäû è ïîñëåðîäîâîé ïåðèîä ïðîòåêàëè áåç îñëîæíåíèé äëÿ ìàòåðè è äëÿ ðåáåíêà.
 ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàåò.
Çàáîëåâàíèå â àíàìíåçå: êàæäûé ãîä â îñåííå-âåñåííèé ïåðèîä çàáîëåâàåò ÎÐÂÈ. Äåòñêèå èíôåêöèè îòðèöàåò.
 àíàìíåçå ïåðåíåñåííûõ îïåðàöèé íåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü.
Áîëüíîìó áûëè ïðîâåäåíû ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè : ÁÖÆ, ÀÊÄÑ, ïðîòèâ ïîëèîìèåëèòà, êðàñíóõè ïî êàëåíäàðþ.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Íàñëåäñòâåííîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè ê àëëåðãîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì ó ðåáåíêà íåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Êîíòàêò â ñåìüå, êâàðòèðå, äåòñêîì êîëëåêòèâå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè çà ïîñëåäíèå 3 íåäåëè, âêëþ÷àÿ ãðèïï, îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ, îòðèöàåò.
Ïîâåðõíîñòü ïëîòíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ãëàäêàÿ. Ñòóë åæåäíåâíûé 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñèõ ïðèìåñåé.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè, ïîêðàñíåíèÿ, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
4. Ñïåöèàëüíûé ñòàòóñ
Âûðàæåííàÿ àñèììåòðèÿ ëèöà çà ñ÷åò îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé â ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè è ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, ñîáèðàåòñÿ â ñêëàäêó. Ðîò îòêðûâàåòñÿ.  8.5 ãëóáîêàÿ êàðèîçíàÿ ïîëîñòü, çóá ïîäâèæåí, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïåðêóññèè. Ïîäâèæíû è áîëåçíåííû 8.3, 8.4,8.5. Ïåðåõîäíàÿ ñêëàäêà â îáëàñòè 8.3, 8.4, 8.5 ãèïåðåìèðîâàíà, ðåçêî áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Ãèïåðåìèÿ è îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè ñ ÿçû÷íîé è âåñòèáóëÿðíîé ñòîðîíû, ñèìïòîì Âåíñàíà.
Çóáíàÿ ôîðìóëà:
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
5. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñòðûé îäîíòîãåííûé îñòåîìèåëèò íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà.
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 23.04.2014ã.
Ãåìîãëîáèí 123ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,4*/ë
Ëåéêîöèòû 11,3*
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 0,65%
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 75%
Ëèìôîöèòû 14,8%
Ìîíîöèòû 8,16%
Ýîçèíîôèëû 1,31%
Îáùåå: Àñèììåòðèÿ ëèöà çà ñ÷åò îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè, öâåò êîæè íå èçìåíåí, îíà ñîáèðàåòñÿ â ñêëàäêè.  ïîëîñòè ðòà îïðåäåëÿåòñÿ «ðàçðóøåííûé» ïðè÷èííûé çóá, ãèïåðåìèÿ, ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü ïåðåõîäíîé ñêëàäêè. Ñèìïòîìû èíòîêñàöèè.
Ðàçëè÷èÿ: Ïðè îäîíòîãåííîì îñòåîìèåëèòå îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòüþ «ïðè÷èííîãî» çóáà, à ñîñåäíèå çóáû ïîäâèæíû è áîëåçíåííû. Îïðåäåëÿåòñÿ ñèìïòîì Âåíñàíà. Áîëåå ÿðêî âûðàæåíû ñèìïòîìû èíòîêñàöèè.
Íàãíîèâøàÿñÿ ðàäèêóëÿðíàÿ êèñòà. Îáùåå: ãèïåðåìèÿ, îòå÷íîñòü, èíôèëüòðàöèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà è òåëà íèæíåé ÷åëþñòè, áîëåçíåííîñòü. Ðàçëè÷èÿ: íàãíîåíèå êèñòû ñ ïðèçíàêàìè îñòðîãî âîñïàëåíèÿ ïðîèñõîäèò âòîðè÷íî, åìó ïðåäøåñòâóåò èçìåíåíèå êîíôèãóðàöèè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà è òåëà ÷åëþñòè â âèäå îêðóãëîãî âûïÿ÷èâàíèÿ; ïîçæå ñèìïòîì ïåðãàìåíòíîãî õðóñòà, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè, äåâåðãåíöèÿ êîðíåé çóáîâ, íàëè÷èå ñïåöèôè÷åñêîãî ïóíêòàòà.
Îäîíòîãåííàÿ ôëåãìîíà. Îáùåå: ñèíäðîì èíòîêñàöèè, â îáëàñòè ìÿãêèõ òêàíåé îòåê, ãèïåðåìèÿ, õàðàêòåðíàÿ ñàìîïðîèçâîëüíàÿ áîëü è áîëü â ìîìåíò ïàëüïàöèè. Îïðåäåëÿåòñÿ «ïðè÷èííûé» çóá. Ðàçëè÷èÿ: ïðè îäîíòîãåííîé ôëåãìîíå ïîðàæåíèå ÷åëþñòè â ïðåäåëàõ ïàðîäîíòà îäíîãî çóáà, ïðè îäîíòîãåííîì îñòåîìèåëèòå ïîðàæåíèå ÷åëþñòè íà áîëüøåì ïðîòÿæåíèè. Ïðè ðàñïîëîæåíèè ôëåãìîí â ãëóáîêèõ êëåò÷àòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâàõ ÿðêî âûðàæåííîé îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè ìÿãêèõ òêàíåé ìîæåò íå áûòü, õàðàêòåðíî âûïàäåíèå òàêèõ ôóíêöèé êàê îòêðûâàíèå ðòà, ãëîòàíèå.
6. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé îäîíòîãåííûé îñòåîìèåëèò íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— æàëîá áîëüíîãî íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà;
— äàííûõ àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ î òîì, ÷òî ðåáåíîê áîëåí îêîëî äâóõ äíåé, êîãäà îñòðî çàáîëåë çóá íà íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà, ïîÿâèëñÿ îòåê ùå÷íîé îáëàñòè ñïðàâà î ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38 Ñ;
— äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ — âûðàæåííàÿ àñèììåòðèÿ ëèöà çà ñ÷åò îòåêà ìÿãêèõ òêàíåé â ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè è ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, ñîáèðàåòñÿ â ñêëàäêó. Ðîò îòêðûâàåò.  8.5 ãëóáîêàÿ êàðèîçíàÿ îáëàñòü, çóá ïîäâèæåí, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïåðêóññèè. Ïîäâèæíû è áîëåçíåííû 8.3, 8.4, 8.5. Ïåðåõîäíàÿ ñêëàäêà â îáëàñòè 8.3, 8.4, 8.5 ãèïåðåìèðîâàíà, ðåçêî áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Ãèïåðåìèÿ è îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè ñ ÿçû÷íîé è âåñòèáóëÿðíîé ñòîðîíû, «ìóôòîîáðàçíîå» óòîëùåíèå.
— ðåçóëüòàòîâ ïðîâåäåííîãî ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ (ïîâûøåíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîç).
7. Ëå÷åíèå
Îïåðàòèâíîå: Ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ. Óäàëåíèå «ïðè÷èííîãî» çóáà 8.5.
Ïåðèîñòîòîìèÿ ñ âåñòèáóëÿðíîé è ÿçû÷íîé ñòîðîíû.
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
— ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ
Rp: Tab. Ibuprofeni 0,5
D.S: ïðèíèìàòü âíóòðü ïî îäíîé òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü (7 äíåé).
— àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ
Rp: Cephazolini 0,5
D.t.d. ¹15 in flac.
S: ââîäèòü â/ì ïî 2,5 ìë, ïðåäâàðèòåëüíî ðàçâåñòè ñîäåðæèìîå ôëàêîíà â 5 ìë 0,5% ðàñòâîðà íîâîêàèíà, 2 ðàçà â äåíü (10 äíåé).
— äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ
Rp: Tab.Loratadini 0.01 ¹15
S: âíóòðü ïî 0,5 òàáëåòêè 1 ðàç â äåíü (7 äíåé)
— ôèçèîòåðàïèÿ
Ìàãíèòîòåðàïèÿ 5 ìèí â òå÷åíèå 5 äíåé.
8. Äíåâíèê
25.04.2014
Æàëîáû: áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîëîâèíå íèæíåé ÷åëþñòè, íåçíà÷èòåëüíàÿ îòå÷íîñòü ìÿãêèõ òêàíåé ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 Ñ. ×ÄÄ=20 â ìèí. ÀÄ 110/65 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 90óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàòÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ìåñòíî: íåçíà÷èòåëüíàÿ îòå÷íîñòü ìÿãêèõ òêàíåé ïðàâîé ùå÷íîé îáëàñòè. Öâåò êîæè íå èçìåíåí.  ïîëîñòè ðòà âèçóàëèçèðóåòñÿ ëóíêà óäàëåííîãî çóáà 8.5, çóáû 8.2, 8.3, 8.4 íåïîäâèæíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàçðåçîâ ñ âåñòèáóëÿðíîé è ÿçû÷íîé ñòîðîíû àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè.
Ðàíà îáðàáîòàíà ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà, ïðè ðàçâåäåíèè êðàåâ ðàíû íàáëþäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíîå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå, ïîâòîðíàÿ îáðàáîòêà ðàíû õëîðãåêñèäèíîì, ïðèëîæèòü òàìïîí ñ ìàçüþ Ìåòðîãèë-äåíòà.
26.04.2014
Æàëîáû: íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîëîâèíå íèæíåé ÷åëþñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,8 Ñ. ×ÄÄ=21 â ìèí. ÀÄ 105/65 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 93óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàòÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ìåñòíî:  ïîëîñòè ðòà âèçóàëèçèðóåòñÿ ëóíêà óäàëåííîãî çóáà 8.5, çóáû 8.2, 8.3, 8.4 íåïîäâèæíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàçðåçîâ ñ âåñòèáóëÿðíîé è ÿçû÷íîé ñòîðîíû àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè.
Ðàíà îáðàáîòàíà ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà, ïðè ðàçâåäåíèè êðàåâ ðàíû íàáëþäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíîå ñåðîçíîå îòäåëÿåìîå, ïîâòîðíàÿ îáðàáîòêà ðàíû õëîðãåêñèäèíîì, ïðèëîæèòü òàìïîí ñ ìàçüþ Ìåòðîãèë-äåíòà.
28.04.2014
Æàëîáû: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6 Ñ. ×ÄÄ=22 â ìèí. ÀÄ 105/60 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ 90óä/ìèí, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàòÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë, äèóðåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ìåñòíî:  ïîëîñòè ðòà âèçóàëèçèðóåòñÿ ëóíêà óäàëåííîãî çóáà 8.5, ïîñëåîïåðàöèîííûå ðàçðåçû ñ âåñòèáóëÿðíîé è ÿçû÷íîé ñòîðîíû àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè, çàæèâàþùèå ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.
Ðàíà îáðàáîòàíà ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà, ïðèëîæåí òàìïîí ñ ìàçüþ Ìåòðîãèë-äåíòà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ | Поиск учебного материала на сайте | Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного. |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник