История болезни острый тонзиллит средней степени тяжести
Ïóòè ðàçâèòèÿ âîñïàëåíèÿ íåáíûõ ìèíäàëèí. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç è îáùèé àíàëèç ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî ãíîéíîé àíãèíîé. Êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ è ìî÷åîòäåëåíèÿ. Ðàçðàáîòêà ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ òîíçèëëèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Æàëîáû áîëüíîãî. Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíòêà ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38.7?Ñ, áîëè â ãîðëå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëîòàíèè, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, óâåëè÷åíèå è áîëåçíåííîñòü ïîä÷åëþñòíûõ ëèìôîóçëîâ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò.
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 7.12.2012, êîãäà íà ôîíå ïåðåîõëàæäåíèÿ ïîÿâèëèñü òåìïåðàòóðà äî 38,7?Ñ, îçíîá, ñèëüíàÿ áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ãëîòàíèè, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíûÿ áîëü. Ïðèíèìàëà ïàðàöåòàìîë, öåôòðèàêñîí. 09.12.2012. Îáðàòèëàñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå Âèòåáñêîé îáëàñòíîé èíôåêöèîííîé áîëüíèöû, êóäà è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà ïîñëå îñìîòðà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.  êîíòàêòå ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè (äèôòåðèåé, àäåíîâèðóñíîé èíôåêöèåé, ñòðåïòîêîêêîâîé èíôåêöèåé) íå áûëà. Îòìå÷àåò ïåðåîõëàæäåíèå. Êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé íå áûëî.  ó÷åáíîì çàâåäåíèè, ãäå îáó÷àåòñÿ ïàöèåíòêà, êàðàíòèíà íå áûëî.  ñåìüå íà äàííûé ìîìåíò íèêòî íå áîëåí.
Èñòîðèÿ æèçíè.
Ðîäèëàñü 2-ì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü õîðîøî.  íàñòîÿùèé ìîìåíò ó÷èòñÿ.
Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ñáàëàíñèðîâàííîå.
Íàëè÷èå ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ òàêèõ çàáîëåâàíèé êàê: òóáåðêóëåç, ãåïàòèò, ñèôèëèñ îòðèöàåò.
Èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ïðîñòóäíûå, õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, âàçîìîòîðíûé ðèíèò.
Îïåðàöèé íå áûëî.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîàíàìíåç: àëëåðãèÿ íà êîøà÷üþ øåðñòü.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî…
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñàìî÷óâñòâèå õîðîøåå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Ðîñò — 167 ñì. Ìàññà — 65 êã. Òåëîñëîæåíèå ïî íîðìîñòåíè÷åñêîìó òèïó, ïðîïîðöèîíàëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,60.
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ÷èñòûå, ñóõèå. Ñûïè íåò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: ñëèçèñòàÿ ãëàç âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñêëåðû áåëîãî öâåòà, áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû ðûõëûå, óâåëè÷åíû (2 ñòåïåíü), âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, â ëàêóíàõ íàë¸òà íåò. Äåñíû íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïîä÷åëþñòíûå è øåéíûå íå óâåëè÷åíû.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Ìîëî÷íûå æåëåçû ìÿãêèå.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç îñîáåííîñòåé.
Ñóñòàâû íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. Îùóùåíèÿ ñóõîñòè â íîñó íåò. Îùóùåíèÿ ñóõîñòè, ïåðøåíèÿ èëè öàðàïàíüÿ â ãîðëå íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû.  àêòå äûõàíèÿ îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò ðàâíîìåðíî è îäèíàêîâî. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. ×Ä — 18/ìèí.
Âåðõíèå è íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè íå èçìåíåíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Æàëîá íåò. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû.
×ÑÑ — 76 óä/ìèí, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Æàëîá íåò. Àïïåòèò õîðîøèé.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêèé, íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îòìå÷àåòñÿ, îïóõîëåé, ãðûæ, ðàñõîæäåíèé ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíû.
Ïå÷åíü.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè ïðîõîäèò ïî êðàþ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ïå÷åíè íå èçìåíåíû.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíàÿ êîíòàêòíà.
Íàñòðîåíèå õîðîøåå.
Îáîñíîâàíèå ïðåäïîëîæèòåëüíîãî äèàãíîçà.
Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòêè (íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ æàëîáû íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38.7?Ñ, áîëè â ãîðëå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëîòàíèè, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü), àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ — ïàöèåíòêà ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 7.12.2012., êîãäà ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ âîçíèêëè âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (çàäíÿÿ ñòåíêà ãèïåðåìèðîâàíà, ìèíäàëèíû ðûõëûå, óâåëè÷åíû (2 ñòåïåíü), âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Ïîÿâëåíèå íàëåòà áåëîãî öâåòà íà ïîâåðõíîñòè ìèíäàëèí ñ 2-õ ñòîðîí, ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåãèîíàðíûì ëèìôàäåíèòîì, èíòîêñèêàöèÿ óìåðåííàÿ ìîæíî âûñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: îñòðûé ãíîéíûé òîíçèëëèò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Àíàëèç êðîâè îáùèé;
2. Àíàëèç êðîâè áèîõèìè÷åñêèé (Î-ñòðåïòîëèçèí, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê);
3. Àíàëèç ìî÷è îáùèé;
4. ÝÊÃ;
5. Ìàçîê ñ ìèíäàëèí íà ôëîðó;
6. RW;
7. Êàë íà ãëèñòû;
8. Ïîñåâ èç çåâà è íîñà íà äèôòåðèþ;
9. Êîíñóëüòàöèÿ ËÎÐ-âðà÷à.
Ïëàí ëå÷åíèÿ:
1. Ðåæèì ïàëàòíûé;
2. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå. Ñòîë Ï;
3. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ: Öåôòðèàêñîí 1,0 õ 2 ð. äåíü, â/â;
4. Ñèïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ:
— Sol.Analgini5.0%-1.0;
— Sol.Dimedroli 1%-1.0 (ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû 38.5 ?Ñ).
5. Ñàíàöèÿ çåâà éîäîíàòîì 3 ðàçà â ñóòêè;
6. Ïîëîñêàíèå ãîðëà ð-îì ñîäû 3 ðàçà â äåíü;
7. Sol. Papaverini 2% — 2,0 õ 2ð ñ ñóòêè, â/ì.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 10.12.2012 ã.
Hb 121 ã/ë.
Ýðèòðîöèòû- 4,15 Õ 1012/ë.
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü — 0,88.
ÑÎÝ — 37 ìì/÷àñ.
Ëåéêîöèòû — 9,2 õ 109/ë.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 13.12.2012 ã.
Hb 123 ã/ë.
Ýðèòðîöèòû- 4,05 Õ 1012/ë.
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü — 0,91.
ÑÎÝ — 42 ìì/÷àñ.
Ëåéêîöèòû — 6,7 õ 109/ë.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 10.12.2012 ã.
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
ÐÍ — êèñëàÿ.
Îòíîñèò. ïëîòíîñòü — 1026.
Áåëîê — íåò.
Ãëþêîçà — îòð.
Ëåéêîöèòû- 1-2.
Çàêëþ÷åíèå: äàííûå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 11.12.2012 ã.
Öâåò- ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
ÐÍ- ùåëî÷íàÿ.
Îòíîñèò. ïëîòíîñòü — 1012.
Áåëîê — ñëåäû.
Ãëþêîçà — îòð.
Ëåéêîöèòû — 1-4.
Ýïèò. ïëîñê. — 1-2.
Çàêëþ÷åíèå: äàííûå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 12.12.2012 ã.
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ.
ÐÍ — êèñëàÿ.
Îòíîñèò. ïëîòíîñòü — 1012.
Áåëîê — íåò.
Ãëþêîçà — îòð.
Ëåéêîöèòû- 4-5.
Ýðèòðîöèòû — 1-2.
Ýïèò. ïëîñê. — 1-2.
Çàêëþ÷åíèå: äàííûå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 13.12.2012 ã.
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïðîçðà÷íàÿ
ÐÍ — ùåëî÷íàÿ.
Îòíîñèò. ïëîòíîñòü — 1012.
Áåëîê — íåò.
Ãëþêîçà — îòð.
Ýðèòðîöèòû- 0-1.
Ýïèò. ïëîñê. — åä.
Çàêëþ÷åíèå: äàííûå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Ïîñåâ ìàçêà èç çåâà íà ì/ô îò 12.12.12.
Ñêóäíûé ðîñò ãðèáîâ ðîäà Candida.
Ïîñåâ ìàçêà èç çåâà è íîñà íà äèôòåðèþ îò 11.12.12 — îòð.
Êàë íà ÿéöà ãëèñò. îò 11.12.12 — íå îáíàðóæåíû.
Ãèíåêîëîã îò 10.12.12.
Áåðåìåííîñòü 16 íåäåëü, óãðîæàþùèé ñàìîïðîèçâîëüíûé âûêèäûø.
ÝÊà îò 12.12.2012 ã. ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíãèíà òîíçèëëèò
Ðèòì ñèíóñîâûé. Âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38,7?Ñ, áîëè â ãîðëå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ãëîòàíèè, îáùóþ ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü), àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 7.12.2012., êîãäà íà ôîíå ïåðåîõëàæäåíèÿ ïîÿâèëèñü âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (çàäíÿÿ ñòåíêà ãèïåðåìèðîâàíà. Ìèíäàëèíû ðûõëûå, óâåëè÷åíû (2 ñòåïåíü), âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Ïîÿâëåíèå íàëåòà áåëîãî öâåòà íà ïîâåðõíîñòè ìèíäàëèí ñ 2-õ ñòîðîí, ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåãèîíàðíûì ëèìôàäåíèòîì, èíòîêñèêàöèÿ óìåðåííàÿ), ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (ÎÀÊ: ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, íåéòðîôèëë¸ç) âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — Îñòðûé ãíîéíûé òîíçèëëèò, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Ýïèêðèç: ïàöèåíòêà, 20 ëåò, çàáîëåëà îñòðî 7.12.12.
9.12.2012 îáðàòèëàñü â ïðèåìíîå îòäåëåíèå. Ïîñëå îñìîòðà áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà. Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòêè, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ, äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — Îñòðûé ãíîéíûé òîíçèëëèò, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.  ïåðèîä íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíàÿ ïîëó÷àëà ñëåäóþùåå ëå÷åíèå:
1. Ðåæèì ïàëàòíûé;
2. Ëå÷åáíîå ïèòàíèå. Ñòîë Ï;
3. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ: Öåôòðèàêñîí 1,0 õ 2ð äåíü, â/â;
4. Ñèïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ:
— Sol.Analgini5.0% — 1.0;
— Sol.Dimedroli 1% — 1.0 (ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû 38.5?Ñ).
5. Ñàíàöèÿ çåâà éîäîíàòîì 3 ðàçà â ñóòêè;
6. Ïîëîñêàíèå ãîðëà ð-îì ñîäû 3 ðàçà â äåíü;
7. Sol. Papaverini 2% — 2,0 õ 2 ð. ñ ñóòêè, â/ì;
Ïàöèåíòêà âûïèñàíà.
Ðåêîìåíäàöèè: èçáåãàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ, âèòàìèíîòåðàïèÿ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ è æèçíè ïàöèåíòà. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èçó÷åíèå ìàçêîâ èç çåâà íà ìèêðîôëîðó è èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ îñòðîé ëàêóíàðíîé àíãèíû ñðåäíåé òÿæåñòè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÁÞÄÆÅÒÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ
ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
«ÁÀØÊÈÐÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ»
ÌÈÍÇÄÐÀÂÀ ÐÎÑÑÈÈ
Êàôåäðà èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ñ êóðñàìè ÈÄÏÎ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Óôà 2015
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ:
Âîçðàñò:
Äîìàøíèé àäðåñ:
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Îñòðûé òîíçèëëèò íåóòî÷íåííûé
Äíè êóðàöèè: 13.10.2015ã.-16.10.2015ã.
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Ëàêóíàðíàÿ àíãèíà ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Æàëîáû
Íåáîëüøàÿ áîëåçíåííîñòü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè òâåðäîé ïèùè, ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû 37,8 0Ñ, çàëîæåííîñòü íîñà.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ:
Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü 6 îêòÿáðÿ, îñòðî ñ ïîÿâëåíèÿ áîëè â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè ñ óòðà, ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 37,8 0Ñ. Ñ 7.10. — 11.10-t äî 38Ñ-39Ñ, ñëàáîñòü, áîëü â ãîðëå, çàëîæåí íîñ. Ïðèíèìàë íóðîôåí, êëàöèä. 11 îêòÿáðÿ âûçâàëè áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè è áûë äîñòàâëåí â Èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó ¹4.
2. Àíàìíåç æèçíè
Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ â ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë, íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Ïåðåíåñåííûå èíôåêöèè: âåòðÿíàÿ îñïà, ÎÐÂÈ.
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç: íà öåôòðèàêñîí
Îïåðàöèé è ãåìàòðàíñôóçèé íå áûëî.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, âëàæíàÿ óáîðêà è ïðîâåòðèâàíèå ïðîâîäÿòñÿ ðåãóëÿðíî.  ñåìüå 3 ÷åëîâåêà. Âñå ÷ëåíû ñåìüè çäîðîâû. Êîíòàêòîâ ñ èíôåêöèîííûìè è äðóãèìè áîëüíûìè íå îòìå÷àåò. Çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàë. Ïðèâèò ïî êàëåíäàðþ.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïîëîæåíèå ïàññèâíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå.
Ëèöî:
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ñêëåðû îáû÷íîãî öâåòà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ìûøå÷íî- ñóñòàâíîå ÷óâñòâî ñîõðàíåíû. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé íå ñòîéêèé êðàñíûé, âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ 10 ñåê. Èñ÷åçíîâåíèå ÷åðåç 2 ìèí.
Ãëîòàòåëüíûå è êîðíåàëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ïðÿìàÿ è ñîîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò àäåêâàòíàÿ, àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ ñîõðàíåíû.
Ëîêîìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ ñîõðàíåíà, ïîâåäåíèå ïðè îñìîòðå àäåêâàòíîå, ýìîöèîíàëüíî óñòîé÷èâîå. Ðå÷ü, ãíîçèñ áåç íàðóøåíèé, àíàëèçàòîðû íå íàðóøåíû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíû. Ïàëüöåíîñîâàÿ è êîëåíîïÿòî÷íàÿ ïðîáû âûïîëíÿþòñÿ. Ïðîáà Ðîìáåðãà — óñòîé÷èâîå ïîëîæåíèå.
Êîæà è ïîäêîæíî- æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
Êîæà áëåäíî- ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí. Âûñûïàíèé íà êîæå íåò.
×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ñîõðàíåíà. Äåðìîãðàôèçì áûñòðûé íå ñòîéêèé êðàñíûé, âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ 10 ñåê. Èñ÷åçíîâåíèå ÷åðåç 2 ìèí.
Âîëîñû íà ãîëîâå ãóñòûå, íîãòè íå ñëîÿòñÿ. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ.
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàâíîìåðíî. Îòåêîâ íåò. Òóðãîð ìÿãêèõ òêàíåé ñîõðàíåí. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äèàìåòðîì 1 ñì, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áîëåçíåííûå, ïàëüïèðóþòñÿ ïåðåäíåå-øåéíûå ëèìôîóçëû äèàìåòðîì îò 1-1,5 ñì. ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áîëåçíåííû. Äðóãèå ãðóïïû ëèìôîóçëîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Êîñòíî- ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ïðîïîðöèîíàëüíî. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ãîëîâà îâàëüíîé ôîðìû. Äåôîðìàöèé è àíîìàëèé âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå íàáëþäàåòñÿ.
Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííûå, íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, òåìïåðàòóðà è öâåò êîæè íàä ñóñòàâàìè íå èçìåíåíû. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé íå îãðàíè÷åí. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ — â ôèçèîëîãè÷åñêîì îáúåìå.
Îðãàíû äûõàíèÿ:
Íîñîâîå äûõàíèå çàòðóäíåíî, ×ÄÄ 20 â ìèí., âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íèÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ 9 ïàðíûõ òî÷åê.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê â 9 ïàðíûõ òî÷êàõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ëåâîãî è ïðàâîãî ëåãêîãî 2,5 ñì, Êåðíèãà 4 ñì.
Òàáëèöà 1. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Îêîëîãðóäèííàÿ | Ïî âåðõíåìó êðàþ VI ðåáðà | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | Ïî íèæíåìó êðàþ VI ðåáðà | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ |  VII ì/ð |  VII ì/ð |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ |  VIII ì/ð | ÂVIII ì/ð |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ |  IX ì/ð |  IX ì/ð |
Ëîïàòî÷íàÿ |  IX ì/ð |  IX ì/ð |
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà II ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà II ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Òàáëèöà 2. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
Ëèíèè | ñïðàâà | Ñëåâà |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2ñì | 2 ñì |
ñðåäíåàêñèëÿðíàÿ | 3ñì | 3ñì |
ëîïàòî÷íàÿ | 2ñì | 2ñì |
Ñèìïòîì Êîðàíüè, Àðêàâèíà, «÷àøè» Ôèëîñîôîâà — îòðèöàòåëüíû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò.
Ñåðäå÷íî- ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Ïðè îñìîòðå êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî- ðîçîâîãî öâåòà, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûå òîë÷êè è ïóëüñàöèè â îáëàñòè êðóïíûõ ñîñóäîâ è âåí âèçóàëüíî íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ðàçëèòîé 2,0 ñì, âûñîêèé óñèëåííûé â 5 ì/ð íà 1,5 ñì âíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå âûÿâëåí. Ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, ðåãóëÿðíûé, ðàâíîìåðíûé, ×ÑÑ 88 óä â ìèí.
ëàêóíàðíûé àíãèíà áàêòåðèîëîãè÷åñêèé àíòèáèîòèê
Òàáëèöà 3. Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöà | Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü | Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü |
Ïðàâàÿ | 4 ì/ð ïî ïðàâ. Ñòåðí. ëèíèè | 4 ì/ð ïî ëåâ. Ñåðí. ëèíèè |
âåðõíÿÿ | 3ìð ïî ëåâ. Ñòåðí ëèíèè | 3ì/ð ïî ëåâ. Ñòåðí. ëèíèè |
Ëåâàÿ | 5 ì/ð íà 0,5 ñì., âíóòðè îò ñð.êëþ÷è÷íîé ëèíèè | 4 ì/ð ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå. Íà âåðõóøêå âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì. ×ÑÑ 82óä â ìèí.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Ñëèçèñòàÿ ðòà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí, ñòåíêè ãëîòêè, íåáíûõ äóæåê ãèïåðåìèðîâàíû. Ìèíäàëèíû óâåëè÷åíû II ñòåïåíè, íàëåòîâ îòåêîâ ìèíäàëèí íåò. ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì íà ñïèíêå è ó êîðíÿ, ñîñî÷êè ñãëàæåíû.
Ïðè îñìîòðå æèâîò îáû÷íîé îêðóãëîé ôîðìû, âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé, áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà, ãðûæåâûå îòâåðñòèÿ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà, Äóìáàäçå, Âîñêðåñåíñêîãî îòðèöàòåëüíû.
Ñòóë 1 ðàç â äåíü, îôîðìëåííûé, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè àêò äåôåêàöèè áåçáîëåçíåííûé.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ:
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì «ïîêîëà÷èâàíèÿ» ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå 4- 5 ðàç â ñóòêè, öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé. Íåäåðæàíèÿ ìî÷è íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ïîëîâàÿ ñèñòåìà.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Âîëîñû íà ãîëîâå ìÿãêèå. Ïîäêîæíî- æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàâíîìåðíî. Ïîëîâûå îðãàíû ñôîðìèðîâàíû ïî ìóæñêîìó òèïó.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà áîëü ïðè ãëîòàíèè, è íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ãèïåðåìèÿ çåâà, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè, óâåëè÷åíèå ïîä÷åëþñòíûõ è ïåðåäíå-øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà ëèìôîèäíàÿ òêàíü ðîòîãëîòêè. Ó÷èòûâàÿ àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå íà÷àëî, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38 0Ñ, íàëè÷èå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè — ìîæíî ñäåëàòü âûâîäû, ÷òî ïðîöåññ âîñïàëèòåëüíûé, èíôåêöèîííûé.
Âûÿâëåíû ñèíäðîìû: ãèïåðòåðìè÷åñêèé ñèíäðîì (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38 0Ñ), ñèíäðîì èíòîêñèêàöèè (ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü), áîëåâîé ñèíäðîì (áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè).
Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ýòèõ ñèíäðîìîâ, à òàêæå âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ íà ìèíäàëèíàõ, óâåëè÷åíèå ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ, ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç àíãèíà. Èç äàííûõ àíàìíåçà: ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð — â ëàêóíàõ ìèíäàëèí áûë æåëòîâàòî-áåëûé íàëåò, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ëàêóíàðíîé àíãèíû. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî çàáîëåâàíèå äëèòñÿ ìåíåå 2 íåäåëü, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðîöåññ îñòðûé. Ó÷èòûâàÿ èç àíàìíåçà, ÷òî òåìïåðàòóðà ïîâûøàëàñü äî 380Ñ, âûðàæåííûå ãîëîâíûå áîëè, òîøíîòó, îáèëüíûå ãíîéíûå íàëîæåíèÿ íà ìèíäàëèíàõ — ìîæíî ïîñòàâèòü ñðåäíåòÿæåëóþ ôîðìó.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: «Îñòðàÿ ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà»
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
1. Îáùèé êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è.
3. Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàçêîâ èç çåâà íà ìèêðîôëîðó (?-ãåìîëèòè÷åñêèé ñòðåïòîêîêê) è èññëåäîâàíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì.
4. ìàçêè èç çåâà è íîñà íà äèôòåðèþ.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:
Îáùèé àíàëèç êðîâè (11.10.15):
Hb 114ã/ë.
Ëåéêîöèòû 20.1 *109/ë
ÑÎÝ 41ìì/÷
Ýîçèíîôèëû 1
Ïàëî÷êîÿäåðíûå —
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 62
Ëèìôîöèòû 27
Ìîíîöèòû 10
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, ÑÎÝ óâåë.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (11.10.15):
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé.
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ.
Óä. Âåñ: 1016.
Áåëîê: îòðèöàòåëüíî.
Ñàõàð: îòðèöàòåëüíî.
Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ.
Çàêëþ÷åíèå: áåç ïàòîëîãèé
Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ (11.10.15):
Îòðèöàòåëüíî.
Ìàçêè èç çåâà è íîñà íà äèôòåðüþ (17.12.08): íå âûäåëåíû
Ëå÷åíèå
Ðåæèì ïàëàòíûé
Äèåòà ¹1
Rp: Sol. Cefotaximi 400
DS. 2ð â äåíü â/ì
Rp: Sol. Analgini 50%-0,3
DS. 2ð â äåíü â/ì
Rp: Sol.Dimedroli 1%-0,3
DS. 2ð â äåíü â/ì
Rp: Dragee Diazolini 0,025
D.S ïî 1 äðàæå 2 ð â äåíü
Ïîëîñêàíèå ãîðëà ôóðàöèëëèíîì 4-5ð â ñóòêè
3. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà áîëü ïðè ãëîòàíèè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38.5 °Ñ, ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, âûÿâëåíèÿ ãèïåðåìèè çåâà è ìèíäàëèí, æåëòî-áåëîãî íàëåòà â ëàêóíàõ, ïðè îñìîòðå ðîòîãëîòêè, íàëè÷èÿ ãèïåðòðîôèè ìèíäàëèí II ñòåïåíè, íàëè÷èè ïðèçíàêîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â îáùåì àíàëèçå êðîâè — íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ, ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç: Îñòðàÿ ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåòÿæåëàÿ ôîðìà.
Äíåâíèê:
13.10.15ã Òåìïåðàòóðà òåëà 36.7°Ñ, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó, ×ÑÑ 87 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîáû íà íåçíà÷èòåëüíóþ áîëü ïðè ãëîòàíèè, ñóõîé ïèùè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå.  çåâå óìåðåííàÿ ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé ìèíäàëèí, ìèíäàëèíû î÷èùåíû îò ãíîéíûõ íàëîæåíèé è âêëþ÷åíèé, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí II ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîå èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5,+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíå-øåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
14.10.15ã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6°Ñ, ×ÄÄ 19 â ìèíóòó, ×ÑÑ 81 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå.  çåâå ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí íå ãèïåðåìèðîâàíà, íàëîæåíèé íåò, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíåøåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
15.10.15ã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6°Ñ, ×ÄÄ 18 â ìèíóòó, ×ÑÑ 81 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå.  çåâå ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí íå ãèïåðåìèðîâàíà, íàëîæåíèé íåò, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíåøåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
16.10.15ã. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6°Ñ, ×ÄÄ 19 â ìèíóòó, ×ÑÑ 81 â ìèíóòó.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå.  çåâå ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí íå ãèïåðåìèðîâàíà, íàëîæåíèé íåò, ãèïåðòðîôèÿ ìèíäàëèí 2 ñòåïåíè. Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîãî èç íîñà íåò.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò.  ñåðäöå òîíû ÿñíûå, çâó÷íûå, øóìîâ íåò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü +0.5+0.5+0.5. Ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû äî 1ñì, ãëàäêèå, ýëàñòè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ïåðåäíå-øåéíûå (2) äèàìåòð 1 ñì, ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå. Ñòóë è äèóðåç â íîðìå.
4. Ýïèêðèç
Áîëüíîé Ñòåïàíîâ À.À. ïîñòóïèë 11.10.15ã ñ æàëîáàìè íà áîëü â ãîðëå, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè ãëîòàíèè; ãîëîâíóþ áîëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà (ìàêñèìàëüíàÿ òåìïåðàòóðà òåëà 38,6); íà îáùóþ ñëàáîñòü è ñíèæåíèå àïïåòèòà. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ëàêóíàðíàÿ àíãèíà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ïîñëå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé: îáùèé àíàëèç êðîâè (óñêîðåíèå ÑÎÝ äî 41 ìì/÷), îáùèé àíàëèç ìî÷è (áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé) è îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ ìàçêîâ íà BL ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïîäòâåðæäåí. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: -àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ -ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ (îðàëüíàÿ) -ìåñòíîå ëå÷åíèå: ïîëîñêàíèå ãèïåðòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì è ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1) Å.Ï. Øóâàëîâà. -Ìîñêâà, 1982 ãîä «Èíôåêöèîííûå áîëåçíè»
2) Í.Ä. Þùóê; Þ.ß. Âåíãåðîâ. -Ìîñêâà, 1999 ãîä «Ëåêöèè ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì» 1 òîì
3) Í.Ä. Þùóê; Þ.ß. Âåíãåðîâ. -Ìîñêâà, 1999 ãîä «Ëåêöèè ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì» 2 òîì
4) Ã.Â. Òðóáíèêîâ. — Áàðíàóë, 2001 ãîä «Ìåòîäè÷åñêèå îñíîâû ïîçíàíèÿ òåðàïèè»
5) Å.Ï. Øóâàëîâà; Å.Ñ. Áåëîçåðîâ; Ò.Â. Áåëÿåâà; Å.È. Çìóøêî. Ðîñòîâ-íà-Äîíó, 2001 ãîä, «Èíôåêöèîííûå áîëåçíè».
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник