История болезни острый тромбоз бедренной артерии
Скачать историю болезни [16,4 Кб] Информация о работе
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основное заболевание: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени
Осложнение основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: остеоартроз
Куратор: студентка 3 курса 315 группы
лечебного факультета Гадмилова А.З.
Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лаберко Л.А.
Преподаватель: доцент, к.м.н. Счастливцев И.В.
Москва 2013
Паспортная часть
1 Ф.И.О.:
2 Пол:
3 Возраст:
4 Дата рождения:
5 Постоянное место жительства:
6 Место работы:
7 Дата поступления:
Жалобы
Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,
Анамнез настоящего заболевания (ANAMNESISMORBI)
Считает себя больной с 29.03.2013г, когда почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечались боли и левой голени, но относительно менее интенсивные; наблюдалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.
Анамнез жизни (ANAMNESISVITAE)
Родилась в 29.10.1951 году, на Украине в г.Ромны Сумской области. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом. В 1972 году переехала в Москву на ПМЖ.
Около 10 лет занимается плаванием 2 раза в неделю.
Наследственность не отягощена.
Профессиональный анамнез: Работает администратором физкультурного комплекса. Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез удовлетворительный. Рацион питания – разнообразный.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Вредные привычки: отрицает
Аллергологический анамнез: отрицает
Беременностей 2. Родов 2.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа, корь,
Перенесенные операции:
В детстве была проведена операция по удалению гланд
В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени
Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась.
Настоящее состояние (STATUSPRAESENS)
Общий осмотр.
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура 36,6°С. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.
Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)
Трофических изменений нет. Видимой костно-мышечной патологии нет.
Развитие мышечной ткани удовлетворительное. Сила и тонус мышц нормальные.
Деформаций костей не выявлено, болезненности при пальпации нет.
Система органов дыхания
Осмотр:
Нос:форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.
Гортань:деформаций и припухлости в области гортани нет.
Грудная клетка: форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.
Дыхание: везикулярное. Отставания в дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация:
Болезненности при пальпации грудной клетки нет
Перкуссия лёгких:
При сравнительной перкуссииопределяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:
Топографические ориентиры
Правое лёгкое
Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди
4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади
Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
6 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия
VI ребро
VI ребро
Срединно-ключичная линия
VI ребро
VI ребро
Передняя подмышечная линия
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная линия
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная линия
IX ребро
IX ребро
Лопаточная линия
X ребро
X ребро
Околопозвоночная линия
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior
5 см
5 см
Аускультация:
Основные дыхательные шумы:везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр:
Осмотр шеи:наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца
(систолическое или диастолическое) не определяется.
Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.
Перкуссия:
Относительная тупость сердца:
Границы
Ориентиры
Правая
На 1 см. правее края грудины
Левая
На 5 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя
Верхний край III ребра
Поперечник относительной тупости сердца 19 см.
Ширина сосудистого пучка 7 см.
Конфигурация сердца аортальная.
Абсолютная тупость сердца
Границы
Ориентиры
Правая
Левый край грудины
Левая
2 см
кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя
V ребро
Аускультация:
Тонысердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 80 уд/мин. Пульс 90 уд/мин.
Первый тон нормальной звучности.
Второй тон нормальной звучности.
Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.
Шумы:отсутствуют.
Шум трения перикарда:
отсутствует.
Исследование сосудов
Исследование артерий:
височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет, пульсация на а.dorsalis pedis хорошего наполнения, одинакова на обеих стопах.
Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульсна обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.
Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.
Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется нормально выраженная пульсация вен шеи. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.
Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей: незначительная болезненность по ходу глубоких вен левой голени, отек.
Система органов пищеварения
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
Живот:обычной формы, мягкий, безболезненный, подкожно-жировой слой развит равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
Перкуссия: Перкуторный звук – тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация: Поверхностная ориентировочная:передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
Илеоцекальный угол не пальпируется.
Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Аускультация: Перистальтика кишечника ослаблена.
Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.
Перкуссия:
Границы печени по Курлову
Линии
Верхняя граница
Нижняя граница
Правая срединно-ключичная линия
V ребро
На 1 см ниже края рёберной дуги
Передняя срединная линия
–
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая рёберная дуга
–
Левая парастернальная линия
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.
Размеры печени по Курлову
Линии
Размеры
Правая среднеключичная
11 см
Передняя срединная
8 см
Левая рёберная дуга
6 см
Желчный пузырь: безболезненный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.
СЕЛЕЗЕНКА
Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру – 6 см, поперечный – 5 см.
Пальпация: селезенка не пальпируется.
Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненная.
Система органов мочевыделения
Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
Эндокринная система
Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.
Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
Нервная система и органы чувств
Осмотр: Сознание ясное, интеллект высокий. Больной уравновешен, общителен, спокоен.
Statuslocalis:Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.
Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.
План обследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
4. Коагулограмма
5. Флебография
Данные лабораторных исследований
Клинический анализ крови.
гемоглобин 100 гл
эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.6
количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр
эозинофилы 1
сегментоядерные 55
лимфоциты 33
моноциты 10
СОЭ 20 ммч
Анализ мочи
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1012
сахар 0
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
Мочевина(моль/л) 10,9
Креатинин (мг%) 95
Холестерин общий (моль/л) 4,7
Билирубин (мкмоль/л) 10.88
АлАт (ед/л) 73
АсАт (ед/л) 61
ЛДГ (ед/л) 332
КФК 575
Коагулограмма:
Время, свертывая крови 7 мин 10 сек
Фибринолитическая активность 16,7%
Протромбин время 83%
Гематокрит 40%
Ретракция кровяного сгустка 50%
Клинический диагноз
Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.
Обоснование клинического диагноза
Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен. Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливаются при ходьбе. Ад 140/90 мм. рт. ст. – гипертензия.
В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени.
По результатам плана обследования, и поставленного диагноза было принято решение направить пациентку на плановую операцию 1.04.2013г.
Предоперационный эпикриз
Ф.И.О.
Возраст
Диагноз
Объем операции
Больная обследована, противопоказаний к операции не выявлено.
Согласие больной получено.
Группа крови и резус-фактор
Анестезия
Операционная бригада
Операция назначена на
Предоперационная подготовка
Подпись
Скачать историю болезни [16,4 Кб] Информация о работе
Источник
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ (òðîìáîçà ëåâîé áåäðåííîé âåíû) ó áîëüíîãî. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ìî÷åîòäåëåíèÿ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è ëå÷åíèå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÐÍÈÌÓ èì. Í.È. Ïèðîãîâà
ÏÅÄÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÈÉ ÔÀÊÓËÜÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÎÁÙÅÉ ÕÈÐÓÐÃÈÈ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÔÈÎ: Ëîïàòèíñêèé Äìèòðèé Âëàäèìèðîâè÷
Äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Òðîìáîç ëåâîé áåäðåííîé âåíû
Äèàãíîç îñëîæíåíèé îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: Äâóñòîðîííÿÿ òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íûõ àðòåðèé
Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé: Êîíñîëèäèðóþùèå ïåðåëîìû ëîäûæåê ëåâîé ãîëåíè, ñîñòîÿíèå ïîëå îñòåîñèíòåçà
Ñòóäåíòêà
Ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
339 ãðóïïà Ñèäüêî Àêñèíüÿ
Äàòà êóðàöèè: 9 äåêàáðÿ 2013 ã.
I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ëîïàòèíñêèé Äìèòðèé Âëàäèìèðîâè÷
2. Âîçðàñò: 34
3. Ïîë: ìóæñêîé
4. Ïðîôåññèÿ: ñîòðóäíèê ÌÂÄ
5. Ìåñòî ïîñòîÿííîãî æèòåëüñòâà: ã. Ìîñêâà, óë. Áåäíîãî Äåìüÿíà ä.17 ê1 êâ. 7
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 04.12.2013 ã.
7. Äàòà êóðàöèè: 09.12.2013 ã.
II. Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé íå ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû ïî îñíîâíîìó çàáîëåâàíèþ.
Íà ìîìåíò ãîñïèòàëèçàöèè áûëè æàëîáû íà îäûøêó, êàøåëü, îáùóþ ñëàáîñòü, èíòåíñèâíóþ ðàñïèðàþùóþ áîëü â ëåâîé áåäðåííîé îáëàñòè, ñèëüíûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.
III. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Ànamnesismorbi)
 ðåçóëüòàòå ÄÒÏ 22.10.13 ñëîìàë ìàëóþ áåðöîâóþ êîñòü íà ïðàâîé íîãå, ïîñëå ÷åãî áûë ñäåëàí îñòåîñèíòåç. Ïîñëå ÷åãî áîëüíîé âîññòàíàâëèâàëñÿ äîìà. Âå÷åðîì 22.11.13 ã. ðåçêî ïîÿâèëàñü îäûøêà è îùóùåíèå ñåðäöåáèåíèÿ ïðè íàãðóçêå, ïîâûøåííàÿ ïîòëèâîñòü, òîøíîòà, îäíîêðàòíàÿ ðâîòà. Âðà÷ ñêîðîé ïîìîùè ïîìåðÿë äàâëåíèå — 130/90 âêîëîëè îáåçáîëèâàþùåå. Áîëüíîé äî óòðà ïðåáûâàë â õîëîäíîì ïîòó è ìó÷àëà îäûøêà.  9 óòðà ïðèåõàë âðà÷, êîòîðûé çàðåãèñòðèðîâàë äàâëåíèå 90/60.  ýòîò æ äåíü ñêîðàÿ ïðèåçæàëà 2 ðàçà, ïîñëå ÷åãî ïîñòàâèëè äèàãíîç — òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè, íî áîëüíîé îòêàçàëñÿ îò ãîñïèòàëèçàöèè. Ïîñëå ýòîãî îñòàâàëñÿ äîìà, ïîä ïðèñìîòðîì æåíû. Ïî ñëîâàì áîëüíîãî åìó ñòàëî ëó÷øå, áûëà íåáîëüøàÿ îäûøêà, äàâëåíèå áûëî â íîðìå, ãîëîâíîé áîëè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû íå íàáëþäàëîñü.  ñðåäó 27.11.2013 âå÷åðîì ñòàëî ïëîõî, äàâëåíèå -90/60 ïóëüñ-100 óäàðîâ/ì. ãîëîâîêðóæåíèå, ñèëüíàÿ áîëü çà ãðóäèíîé. Ïðèåõàëà áðèãàäà ñêîðîé ïîìîùè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî, áîëüíîé áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÍÈÈ èì Ñêëèôîñîâñêîãî â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè, ãäå ïðîâîäèëàñü êîìïëåêñíàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, èíôóçèîíààÿ, àíòèêîàãóëÿíòíàÿ, àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, âèòàìèíîòåðàïèÿ.
Ïî ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ 02.12.13 ïåðåâåäåí â îòäåëåíèå ñîñóäèñòîé õèðóðãèè. òðîìáîç âåíà ëàáîðàòîðíûé ëå÷åíèå
Ïðè îñìîòðå âûÿâëåíî ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè. Íîðìàëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ. Ïåðèôåðè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà, Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò, ÀÄ- 130/80. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ 89 óäàðîâ â ìèíóòó.
Ïðè àóñêóëüòàöèè — äûõàíèå æåñòêîå,ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ — 21-23 â ìèíóòó. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Îáëàñòü ïî÷åê íå èçìåíåíà. Äèçóðèè íåò.Äèóðåç àäåêâàòíûé.
Ïðàâàÿ ñòîïà è ãîëåíü õîëîäíûå, ìðàìîðíîé îêðàñêè. Äâèæåíèÿ â ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâå îãðàíè÷åíû, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Èêðîíîæíûå ìûøöû ìÿãêèå, ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííûå. Ïîäêîæíûå âåíû ñëàáî çàïîëíåíû. Ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò íà âñåõ óðîâíÿõ. Ïîñòîïåðàöèîííûé ðóáåö â áåäðåííîì òðåóãîëüíèêå çàæèâàåò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì. Ëåâàÿ êîíå÷íîñòü òåïëàÿ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü è äâèæåíèÿ ñîõðàíåíû. Ïóëüñàöèÿ â áåäðåííîì òðåóãîëüíèêå.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 28.11.13 Ëåãî÷íûå ïîëÿ ïðîçðà÷íûå. Êîðíè ñòðóêòóðíûå. Ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü íå îáíàðóæåíû.Êîíòóðû äèàôðàãìû ðîâíûå è ÷åòêèå.
ÝÊà — ðèòì ñèíóñîâûé ñ ×ÑÑ 88 ñ â ìèíóòó.
Ñöèíòèãðàôèÿ ëåãêèõ 28.11.13. Äâóñòîðîííÿÿ òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íûõ àðòåðèé ñ ñóììàðíûì äåôèöèòîì ïåðôóçèè 35-50%
ÓÇÄà âåí í/êîíå÷íîñòåé — ïðèçíàêè íåîêêëþçèîííîãî òðîìáîçà áåäðåííî- ïîäêîëåííîãî ñåãìåíòà âåí ñëåâà
Îñìîòð òðàâìàòîëîãà — Êîíñîëèäèðóþùèåñÿ ïåðåëîìû ëîäûæåê ëåâîé ãîëåíè ,ñîñòîÿíèå ïîñëå îñòåîñèíòåçà.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 02.12.12ã. Ãåìîãëîáèí — 62ã/ë; Ýðèòðîöèòû — 5,5 1012/ë; Ãåìàòîêðèò 46%;Ëåéêîöèòû 6,57 10 6 /ë íåéòðîôèëû 42% ; áàçîôèëû 0,5% ; Ýîçèíîôèëû 2,6% Òðîìáîöèòû 252; ÑÎÝ 9 ìì/÷àñ
Ðîäñòâåííèêè áîëüíîãî îò äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ îòêàçàëèñü. Âûïèñàí â îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. 09.12.13 äîáðîâîëüíî ãîñïèòàëèçèðîâàëñÿ â 4 ÃÊÁ, â êîòîðîé åìó ïðîâîäèòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è ïðîôèëàêòèêà ÒÝËÀ.
IV. Èñòîðèÿ æèçíè (Ànamnesisvitae)
Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëñÿ â Ìîñêâå.
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç:  áðàêå ñîñòîèò. 3 ðåáåíêà, âñå äåâî÷êè.
Òðóäîâîé àíàìíåç: Ïðîôåññèÿ — ïîëèöåéñêèé. Ðàáîòàåò â ÌÂÄ
Áûòîâîé àíàìíåç: Ñåìüÿ ñîñòîèò èç ïÿòè ÷åëîâåê è â íàñòîÿùåå âðåìÿ çàíèìàåò áëàãîóñòðîåííóþ òðåõêîìíàòíóþ êâàðòèðó îáùåé ïëîùàäüþ áîëåå 70 ì2.  òå÷åíèå âñåé æèçíè ïðîæèâàë â ã. Ìîñêâå, â çîíàõ ýêîëîãè÷åñêèõ áåäñòâèé íå áûë.
Ïèòàíèå: êàëîðèéíîå, ðàçíîîáðàçíîå. Â ïîñëåäíèå ãîäû íå ñîáëþäàåò ðåæèì ïèòàíèÿ. Âûÿâëåíî îæèðåíèå 2 ñòåïåíè.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, àëêîãîëü ïüåò ðåäêî, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ïåðåëîì ìàëîé áåðöîâîé êîñòè 22.10.2013ã.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
V. Íàñëåäñòâåííîñòü
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ, ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ãåìîððàãè÷åñêèõ äèàòåçîâ, àëêîãîëèçìà, íàëè÷èå òóáåðêóëåçà, ñèôèëèñà, ÂÈ×-èíôåêöèè ó áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
VI.Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå(Statuspraesens)
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ:
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: ñðåäíåé òÿæåñòè.
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå: ãèïåðñòåíè÷åñêèé êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï, ðîñò 175 ñì, ìàññà òåëà êã. Ïåðåäâèãàåòñÿ ïðè ïîìîùè êîñòûëÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,7ºÑ.
Âûðàæåíèå ëèöà: íîðìàëüíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû, íîãòè è âèäèìûå ñëèçèñòûå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíîâàòûå. Âûñûïàíèé íåò.
Êîæà ñóõàÿ, åå òóðãîð â íîðìå.
Íîãòè: ôîðìà ïðàâèëüíàÿ (èçìåíåíèÿ ôîðìû íîãòåé â âèäå «÷àñîâûõ ñòåêîë» èëè êîéëîíèõèé îòñóòñòâóþò). Öâåò íîãòåé ðîçîâûé, èñ÷åð÷åííîñòè íåò.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå; âûñûïàíèé íà ñëèçèñòûõ (ýíàíòåìû), ÿçâ, ýðîçèé íåò.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà ÷ðåçìåðíî. Áîëåçíåííîñòü è êðåïèòàöèÿ ïðè ïàëüïàöèè ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè îòñóòñòâóåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: íå óâåëè÷åíû.
Çåâ: ÷èñòûé.
Ìûøöû: ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Îñòàåòñÿ íåáîëüøàÿ áîëåçíåííî÷òü ïðè ïàëüïàöèè èêðîíîæíûõ ìóøö.
Êîñòè: äåôîðìàöèé íåò. Ïîñëå îïåðàöèè îñòåîñèíòåçà ìàëàÿ áåðöîâàÿ êîñòü âîññòàíîâèëàñü íåäîñòàòî÷íî, èç-çà ÷åãî áîëüíîé íå ìîæåò âñåé ìàññîé òåëà íàñòóïàòü íà íîãó, ïîýòîìó ïåðåäâèãàåòñÿ ïðè ïîìîùè êîñòûëåé.
Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Ïðèïóõëîñòè è áîëåçíåííîñòè ñóñòàâîâ ïðè èõ îùóïûâàíèè, à òàêæå ãèïåðåìèè, èçìåíåíèÿ òåìïåðàòóðû êîæè íàä ñóñòàâàìè íåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå âî âñåõ ñóñòàâå, êðîìå ãîëåíîñòîïíîãî, èç-çà íåäàâíî ïåðåíåñåííîé îïåðàöèè.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Òîïîãðàôè÷åñêèå îðèåíòèðû | Ïðàâîå ë¸ãêîå | Ëåâîå ë¸ãêîå |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè | 3 ñì âûøå êëþ÷èöû | |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè | Îñòèñòûé îòðîñòîê VII øåéíîãî ïîçâîíêà | |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 5 ñì | |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ | ||
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | V ðåáðî | — |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | Vðåáðî | — |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | VII ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | VIII ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | IX ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | X ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê III ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà: | |
Ãðàíèöû | Îðèåíòèðû |
Ïðàâàÿ | Ïðàâûé êðàé ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | Íà 2 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ |
Âåðõíÿÿ | Âåðõíèé êðàé III ðåáðà |
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà | |
Ãðàíèöû | Îðèåíòèðû |
Ïðàâàÿ | Ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 3 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå V ìåæðåáåðüÿ |
Âåðõíÿÿ | IV ðåáðî |
Ëèíèè | Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | Íèæíÿÿ ãðàíèöà |
Ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ | VI ðåáðî | Íà 1 ñì íèæå êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè |
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ | — | Ñðåäíÿÿ òðåòü ðàññòîÿíèÿ îò ïóïêà äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Ëåâàÿ ð¸áåðíàÿ äóãà | — | Ëåâàÿ ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ |
Ëèíèè | Ðàçìåðû |
Ïðàâàÿ ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 10 ñì |
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ | 9 ñì |
Ëåâàÿ ð¸áåðíàÿ äóãà | 7 ñì |
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ | Íîðìà |
Ãåìàòîêðèò | ||
Ìóæ÷èíû | 0.450 | 0.407-0.503 |
Æåíùèíû | 0.361-0,443 | |
Ãåìîãëîáèí | ||
ìóæ÷èíû | 162 | 138 — 172 ã/ë |
æåíùèíû | 121 — 151 ã/ë | |
Ýðèòðîöèòû | ||
Ìóæ÷èíû | 5,2 1012/ë | 4.5-5.7 × 1012/ë |
Æåíùèíû | 3.9-5.0 × 1012/ë | |
Ëåéêîöèòû | ||
×èñëî ëåéêîöèòîâ | 9,7 × 109/ë | 3.8-9.80 × 109/ë |
Ëèìôîöèòû | 20% | 1.2-3.0 × 109/ë èëè 19-37% |
Ìîíîöèòû | 6% | 0.1-0.6 × 109/ë èëè 3-11% |
Ãðàíóëîöèòû | 5,5 × 109/ë | 1.8-6.6 × 109/ë |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå | 1% | 0,04-0,3 × 109/ë èëè 1-6% |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 72% | 2,0-5,5 × 109/ë èëè 47-72% |
ÑÎÝ | 3 ìì/÷ | 3 — 10 ìì/÷ |
Òðîìáîöèòû | 242 × 109/ë | 190-405 × 109/ë |
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ | Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè |
Áåëîê îáùèé | 62,6 ã/ë | 65-85 ã/ë |
Ãëþêîçà | 5.8 ììîëü/ë | 3.58-6.05 ììîëü/ë |
Êðåàòèíèí | 98 ìêìîëü/ë | 44-120 ìêìîëü/ë |
Ìî÷åâèíà | 7.0 ììîëü/ë | 2.5 — 8.32 ììîëü/ë |
Àìèëàçà | 28 åä/ë | 35-118 åä/ë |
ÀÑÒ | 32 åä/ë | 11-47 åä/ë |
ÀËÒ | 42 åä/ë | 7 -53 åä/ë |
ËÄÃ | 150 åä/ë | 90-280 åä/ë |
ÊÔÊ | 64 åä/ë | 30-220 åä/ë |
ÌÂ-ÊÔÊ* | 7 åä/ë | 0-12 åä/ë |
Ê+ | 4.4 ììîëü/ë | 3,4-5,3 ììîëü/ë |
Na+ | 145 ììîëü/ë | 135 — 155 ììîëü/ë |
Cà++ | 2,2ììîëü/ë | 2,2-2,75 ììîëü/ë |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è | 02.11.13 | Íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè |
Êîë-âî | 0,02 | |
Öâåò | Ñâåòëî-æåëòûé | Ñîëîìåííî-æåëòûé |
Ïðîçðà÷íîñòü | Ïðîçðà÷íàÿ | ïðîçðà÷íàÿ |
Ðåàêöèÿ | 5,0 | ñëàáî-êèñëàÿ |
Ïëîòíîñòü | 1004 | 1008-1025 |
Áåëîê (êà÷.) | íåò | íåò |
Áåëîê (ï/êîë.) | íåò | íåò |
Áåëîê (êîë.) | íåò | íåò |
Ãëþêîçà (êà÷/) | íå îïðåäåëÿåòñÿ | |
Ãëþêîçà (ï/êîë.) |
VIII. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Òðîìáîç ãëóáîêèõ âí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé . ÒÝËÀ
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
I. Æàëîá (äëèòåëüíîå, íàðàñòàþùåå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé è ñèëüíîå îùóùåíèå óäóøüÿ; îäûøêà èíñïèðàòîðíîãî õàðàêòåðà ïðè ôèçè÷åñêîì äâèæåíèè; ÷óâñòâî òÿæåñòè â ãðóäíîé êëåòêå,áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, êàøåëü.
II. Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ îñòðî.22.11.13 ã. âíåçàïíî ïîÿâèëèñü îäûøêà â ïîêîå è êàøåëü, ðàñïèðàþùèå áîëè â ëåâîé îáëàñòè áåäðà, îáðàòèëàñÿ â ñêîðóþ ïîìîùü.
III. Äàííûå ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (òàõèêàðäèÿ â ïîêîå, òàõèïíîå â ïîêîå, íåâîçìîæíîñòü ãëóáîêîãî âäîõà, ãèïåðòîíèÿ)
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÎÊÎÍ×ÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÄÈÀÃÍÎÇÀ:
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé è ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà:
· íåèððàäèèðþùèå áîëè çà ãðóäèíîé ðàñïèðàáùåãî õàðàêòåðà
· áîëü óñèëèâàåòñÿ ïðè äûõàíèè
· òàõèêàðäèÿ (×ÑÑ 100+ óä./ìèí)
· òàõèïíîå (22 â ìèí)
· ãèïåðòîíèÿ (150100 ìì ðò ñò)
· îäûøêà ñìåøàííîãî õàðàêòåðà
· êàøåëü ïðè èíòåíñèâíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå ïðåèìóùåñòâåííî â íî÷íîå âðåìÿ
· ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå
· ãîëîâíûå áîëè
· îòåêè ãîëåíåé è áîëåé â îáëàñòè áåäðà è ãîëåíè
IX. Ëå÷åíèå
Источник