История болезни пациента с хроническим периодонтитом

Скачать историю болезни [19,3 Кб]   Информация о работе

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

История болезни

Острый серозный периодонтит

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Преподаватель: к.м.н., доцент

Выполнила: студентка группы

СТ-303Б

Уфа-2012

АНАМНЕЗ

I.Официальный анамнез

1. Дата обращения в клинику –11 марта 2012г.

2. ФИО —

3. Пол — мужской

4. Возраст – 32 года (11.03.1980г.)

5. Место работы –

6. Домашний адрес —

7. Первичное обращение

II.Жалобы больного

Больной обратился с жалобами на непрерывную боль 22, которая усиливается при накусывании. Пациента беспокоит неприятный запах изо рта.

III.Анамнез настоящего заболевания

Зуб 2.2 был лечен по поводу среднего кариеса около трех лет назад, через два года после лечения пломба выпала, зуб не беспокоил и пациент к стоматологу не обращался. Три дня назад появились неприятные ощущения при накусывании на зуб. А сегодня утром боль стала непрерывной.

IV. Анамнез жизни больного

Пациент родился 11.03.1980 г. Родился в срок, вскармливался естественно. Рос, развивался в соответствии с возрастом и полом. В школу пошёл с 7-ми лет. В 1999 году поступил в УГНТУ. В 2006 году женился, имеет двух детей. Материальное положение семьи состоятельное. Питается регулярно.

Вредные привычки отрицает.

Перенесённые заболевания: язвенная болезнь желудка, операция по поводу аппендицита. 2 раза в год болеет простудными заболеваниями. Болезнь Боткина, туберкулёз и венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощён.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Уход за полостью рта производит ежедневно: зубы чистит 2 раза в день утром и вечером (утром до еды, вечером после еды) зубной щёткой средней жёсткости, зубной пастой «Colgat». Дополнительных средств гигиены полости рта не использует.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Подкожно-жировой слой умеренно выражен. Вид пациента соответствует паспортному возрасту. Кожные покровы, цвет глазных склер — физиологической окраски, без видимых элементов поражения. Дыхание свободное через нос. Пульс ритмичный, высокий, интенсивный — 72 удара в минуту. АД 120/70, t° — 36.6.

Патологической асимметрии лица и шеи нет. Регионарные лимфатические узлы немного увеличены на стороне пораженного зуба, при пальпации безболезненные, эластичные, неспаянные с окружающими тканями, подвижные.

Исследование челюстно-лицевой области и полости рта

Подвижность в височно-нижнечелюстном суставе выполняет в полном объеме, в пределах физиологической нормы. Движения суставов плавные, равномерные. Рот открывает в полном объёме.

Губы смыкает по линии Клейна. Красная кайма губ физиологической окраски, умеренно влажная, без видимых элементов поражения.

Осмотр полости рта

Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно — розового цвета, влажная, блестящая. В области 2.2 слизистая отечна, гиперемирована. На внутренней поверхности губы имеется выводной проток мелких слюнных желез.

Глубина преддверия полости рта средняя (1см). Уздечки имеют срединное прикрепление.

Тяжи в области премоляров выражены умеренно. На уровне 6-7 зубов имеется проток околоушной железы, при ее массировании выделяется капля прозрачного секрета. Слизистая оболочка дистальных отделов преддверия полости рта бледно-розового цвета, влажная, блестящая.

Слизистая оболочка дистальных отделов полости рта, мягкого неба, небных дужек, миндалин бледно-розового цвета, влажная, блестящая.

Свод неба средней высоты. Поперечные складки, резцовый сосочек, линия А выражены.

Язык средних размеров. Слизистая оболочка языка бледно-розовая, влажная, отпечатков зубов на боковой поверхности нет, сосочки хорошо выражены. Язык обложен белесоватым налетом, при соскабливании шпателем легко снимается.

Слизистая оболочка подъязычной области бледно-розового цвета, влажная, блестящая, венозный рисунок выражен, уздечка языка не укорочена, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез выражен.

Прикус: каждый зуб вступает в контакт с двумя антагонистами, преобладание в ширине верхних центральных резцов над нижними. Нижние зубы смещены мезиально по отношению к зубам верхнего зубного ряда. Верхние передние зубы перекрывают нижние приблизительно на 1/3 высоты коронки. Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с небной поверхностью верхних. При смыкании зубных рядов линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей лежат в сагиттальной плоскости. Передний щечный бугор первого верхнего моляра располагается на щечной поверхности нижнего первого моляра, в поперечной бороздке между его щечными буграми.

Маргинальная десна в норме. В области 2.2 имеется большое количество мягкого зубного налета.

Цвет зубов белый, зуб 2.2 имеет естественный белый цвет, по цветовой гамме с другими зубами не расходится. Зубы имеют физиологическую подвижность, зубы расположены в дуге (верхняя челюсть – полуэлипс, нижняя челюсть – парабола).

Зубы 1.7, 4.6, 3.6 под пломбой. Целостность пломб не нарушена, краевое прилегание пломб не нарушено. Наличие вторичного кариеса не выявлено. На язычной поверхности зуба 2.2 видна глубокая кариозная полость, заполненная большим количеством размягченного пигментированного дентина. Сообщения кариозной полости с полостью зуба нет. Зондирование дна полости безболезненно. Перкуссия резко болезненна, пальпация по переходной складке безболезненна. Тепловая проба вызывает неприятную чувствительность.

Status localis:

На стороне пораженного зуба регионарные лимфатические узлы немного увеличены, при пальпации безболезненные, эластичные, неспаянные с окружающими тканями, подвижные.

В области 2.2 слизистая отечна, гиперемирована, имеется большое количество мягкого зубного налета. На язычной поверхности зуба 2.2 видна глубокая кариозная полость, заполненная большим количеством размягченного пигментированного дентина. Сообщения кариозной полости с полостью зуба нет. Зондирование дна полости безболезненно. Перкуссия резко болезненна, пальпация по переходной складке безболезненна. Тепловая проба вызывает неприятную чувствительность.

1.Индекс гигиены полости рта Грин-Вермиллиона (ИГР-У, OHI-S):

Мягкий зубной налет покрывает зубы 1.6, 2.1, 3.1, на 1/3.

1

1

1

ИЗН = 3/6 = 0.5

Зубной камень покрывает зубы 1.6, 2.1, 3.1 на 1/3.

1

1

1

ИЗК = 3/6 = 0.5

ИГР-У = 0.5 + 0.5 = 1 (средний уровень гигиены)

Определение индекса PMA раствором Шиллера-Писарева:

Зубодесневые сосочки треугольной формы, плотно охватывают шейку зуба, не кровоточат при зондировании, бледно-розового цвета.

PMA = (3Ч100)/(3Ч32) = 3% (легкая степень)

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб – непрерывную боль 2.2, которая усиливается при накусывании, неприятный запах из-за рта; сбора анамнеза — зуб 22 был лечен по поводу среднего кариеса около трех лет назад, через два года после лечения пломба выпала, зуб не беспокоил и пациент к стоматологу не обращался. Три дня назад появились неприятные ощущения при накусывании на зуб. А сегодня утром боль стала непрерывной. Предварительный диагноз — острый серозный периодонтит 2.2.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

План обследования:

1.ЭОД – 200 мА

2.Рентгенологическое обследование — на прицельной рентгенограмме видна кариозная полость на коронке 2.2, которая не сообщается с полостью зуба. Периапикальная пластинка 2.2 ровная, не расширенная. Корень зуба прямой. Корневой канал облитерирован.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый серозный периодонтит дифференцируют с:

1. Острый гнойный периодонтит

2. Обострение хронического фиброзного периодонтита

Табл. 1

Острый серозный периодонтит

Острый гнойный периодонтит

Болевой синдром:

Боль постоянная, в области причинного зуба. Усиливается при надавливании и легкой перкуссии.

Боль интенсивная, пульсирующая, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва.

Подвижность зуба:

Пораженный зуб имеет физиологическую подвижность.

Поражённый зуб имеет патологическую подвижность.

ЭОД снижено:

200 мА

180 мА

Пальпация переходной складки:

Пальпация безболезненна. Без патологических изменений.

По переходной складке в области пораженного зуба может образоваться инфильтрат при гнойной форме.

Табл. 2

Острый серозный периодонтит

Обострение хронического фиброзного периодонтита

Болевой синдром:

Боль постоянная, в области причинного зуба. Усиливается при надавливании и легкой перкуссии.

Постоянная, ноющая, усиливающаяся при надкусывании на зуб

Зондирование безболезненно:

Зондирование дна полости безболезненно.

Всегда.

ЭОД снижено:

200мА

100-150 мА

Острый период:

Боль появилась не более 10дней назад.

3-5 дней, в анамнезе острая боль 1-2 года назад

Тепловая проба:

При серозном периодонтите зуб на холод не реагирует.

Реакция на холод со следовой болью.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных и дополнительных исследований.

Жалобы больного: на непрерывную боль 2.2, которая усиливается при накусывании. Пациента беспокоит неприятный запах из-за рта.

На язычной поверхности зуба 2.2 видна глубокая кариозная полость, заполненная большим количеством размягченного пигментированного дентина. Сообщения кариозной полости с полостью зуба нет. Зондирование дна полости безболезненно. Перкуссия резко болезненна, пальпация по переходной складке безболезненна. Тепловая проба вызывает неприятную чувствительность.

Дополнительные исследования: ЭОД — 200 мкА. На прицельной рентгенограмме видна кариозная полость на коронке 2.2, которая не сообщается с полостью зуба. Периапикальная пластинка 2.2 ровная, не расширенная. Корень зуба прямой. Корневой канал облитерирован. Термометрия — боли от температурных раздражителей, главным образом от горячего, не прекращающиеся после устранения действия раздражителя.

Клинический диагноз: Острый серозный периодонтит 2.2

ЛЕЧЕНИЕ: ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Первое посещение:

1.Обезболивание под инфильтративной анестезией ультракаином 2% 1,7 мл

Rp: Sol. Ultracain-DS-forte – 1,7 ml

D.t.d. N 1 in carp.

S. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии

2.Препарирование кариозной полости и полости зуба по 3 классу Блека.

3.Медикаментозная обработка хлоргексидином 0,06% раствора

Rp: Sol. Chlorhexidini 0,06% — 100 ml

D.S. Для обработки кариозной полости

4. Расширение полости зуба – удаление свода полости шаровидным бором.

5.Дробная эвакуация пульпы под ванночкой антисептика острым эскаватором 27 размера.

6.Медикаментозная обработка — Паркан 0,5%.

Rp: Sol. Parcani
0,5% — 100 ml

D.S. Для обработки корневых каналов

7.” Crown Down” № 35(0,6) К-файл вводят в канал на глубину 16 мм, производится механическая обработка этой части корневого канала + любрикант.

8.Медикаментозная обработка — Паркан 0,5%.

9.Определение временной рабочей длины. Рентгенограмма с К-файлом в канале, не доведенным до физиологической верхушки примерно на 3 мм.

10.Прохождение апикальной части канала на временную рабочую длину. Введение в канал до упора К-файла №35(0,6), делаем два полных оборота инструмента по часовой стрелке + любрикант.

11.Медикаментозная обработка — Паркан 0,5%.

12.К-файлом №30(0,6) вводим в канал до упора и вращаем без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении.

13. К-файл № 25(0,6) вводим в канал до упора и вращаем без нажима по часовой стрелке.

14. Медикаментозная обработка — Паркан 0,5%.

15. К-файл № 20(0,6) вводим в канал до упора и вращаем без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения в апикальном направлении + любрикант.

16.Определение окончательной рабочей длины. Рентгенограмма с эндодонтическим инструментом.

17. Расширяем корневой канал. Вводим в канал до упора К-файл № 40, два полных оборота по часовой стрелке + любрикант.

18.К-файл № 35(0,6) вводим в канал до упора, вращаем без нажима по часовой стрелке до максимального продвижения инструмента в апикальном направлении + любрикант.

19.Медикаментозная обработка — Паркан 0,5%.

20.К-файл № 30(0,6) вводим до упора, вращаем по часовой стрелке.

21.К-файл № 25(0,6) вводим до упора ,вращаем по часовой стрелке +любрикант.

22.Медикаментозная обработка — Паркан 0,5%.

23.К-файл № 15. Два полных оборота по часовой стрелке.

24.К-файл№ 45. Два полных оборота по часовой стрелке.

25. Медикаментозная обработка — Паркан 0,5%.

26.К-файл №50. Два полных оборота по часовой стрелке без апикального нажима + любрикант.

27.Медикаентозная обработка — Паркан 0,5%.

28.К-файл № 40(0,6). Два оборота по часовой стрелке.

29.Высушивание канала бумажными штифтами.

30.Повязка: кальций содержащим материалом Calasept.

31.Постановка временной пломбы.

32.На дом: теплые ванночки — полоскание ромашкой.

Второе посещение:

1.Снятие временной пломбы.

2.Медикаментозная обработка — Паркан 0,5%.

3.Инструментальная обработка корневых каналов.

4.Высушивание канала бумажными штифтами.

5. Припасовка центрального штифта.

6.Введение герметика Акросил.

7.Введение в канал основного гуттаперчевого штифта с конусностью (0,6) №30.

8.Оттеснение штифта к стенке канала с помощью спредера до тех пор, пока в канале не останется свободного места.

9.Введение дополнительного гуттаперчевого штифта с конусностью (0,4) № 25, предварительно смазанного герметиком Акросил, в образовавшееся пространство.

10. Вертикальная конденсация гуттаперчи в устье канала.

11. Срезание избытка гуттаперчи у устья канала с помощью гутката.

12.Ренгелогический контроль.

13.Наложить изолирующую прокладку на дно полости («Base Line»).

14.Наложить пломбу («Filtek supreme»).

15.Шлифование пломбы.

16.Полирование пломбы.

17.Профессиональная чистка зубов. Ультразвуковой метод.

18.На дом: теплые ванночки — полоскание ромашкой.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиология и патогенез

Этиология: Основную роль в развитии периодонтита принадлежат микроорганизмам и их токсинам. Они проникают в периодонт через корневой канал, пародонтальный карман или гематогенным и лимфогенным путями.

Чаще инфекция поступает через корневой канал и является следствием хронического гранулирующего периодонтитов и хронического гангренозного пульпитов, а также некроза пульпы. Микроорганизмы и их токсины, проникая в ткань периодонта, вызывают опасное воспаление.

Патогенез: Воспалительный процесс в периодонте обусловлен поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Вирулентности микрофлоры придают меньшее значение, чем влиянию на околоверхушечные ткани эндотоксина, образующегося при повреждении оболочки грамотрицательных бактерий. Попадание эндотоксина в периодонт ведет к образованию биологически активных продуктов, усиливающих проницаемость сосудов. Развивается острый периодонтит. В период острого воспаления в периодонте накапливаются антигены, которые медленно элиминируют из зоны вследствие того, что периодонт ограничен кортикальной пластинкой альвеолы. Эндотоксины оказывают сильное антигенное воздействие на иммунологическую систему периодонта и окружающих его тканей. Реакция тканей периодонта на непрерывное раздражение антигенами, поступающими из корневого канала, проявляется в виде антител озависимых и клеточно-обусловленных процессов. К антителозависимым относятся иммунокомплексные реакции типа Артюса и IgE-обусловленные реакции, к клеточно-обусловленным — реакции гиперчувствительности замедленного типа.

ПРОГНОЗ

Учитывая молодой возраст больного, при своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный.

ЭПИКРИЗ

1. Дата обращения в клинику –11 марта 2012г.

2. ФИО —

3. Пол — мужской

4. Возраст – 32 года (11.03.1980г.)

5. Место работы –

6. Домашний адрес —

7. Первичное обращение

Обратился с жалобами на непрерывную боль 2.2, которая усиливается при накусывании. Пациента беспокоит неприятный запах изо рта.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. На стороне пораженного зуба регионарные лимфатические узлы немного увеличены, при пальпации безболезненные, эластичные, неспаянные с окружающими тканями, подвижные.

Слизистая оболочка полости рта без видимых патологических изменений. В области 2.2 слизистая отечна, гиперемирована, имеется большое количество мягкого зубного налета.

На язычной поверхности зуба 2.2 видна глубокая кариозная полость, заполненная большим количеством размягченного пигментированного дентина. Сообщения кариозной полости с полостью зуба нет. Зондирование дна полости безболезненно. Перкуссия резко болезненна, пальпация по переходной складке безболезненна. Тепловая проба вызывает неприятную чувствительность.

На прицельной рентгенограмме видна кариозная полость на коронке 2.2, которая не сообщается с полостью зуба. Периапекальная пластинка 2.2 ровная, не расширенная. Корень зуба прямой. Корневой канал облитерирован.

ЭОД — 200 мА

Диагноз: Острый серозный периодонтит 2.2

Лечение проводилось в 2 посещение.

Корневые каналы пройдены, расширены и запломбированы. Сделана контрольная внутриротовая рентгенограмма 2.2. Каналы запломбированы до физиологического отверстия. Поставлена постоянная пломба из светоотверждаемого композита. Произведено шлифование и полирование пломбы. Профессиональная гигиена полости рта. Лечение проведено в полном объеме и надлежащего качества.

Рекомендации:

1)Посещение стоматолога 2 раза в год с целью санации полости рта.

Назначены контрольные посещения через 3, 6, 12 месяцев

полости рта.

Прогноз благоприятный.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Эндодонтия. Практическое руководство / И.К.Луцкая, И.Г.Чухрай-М.: Мед.лит.,2009-208с.:ил.

2. Терапевтическая стоматология :национальное руководство/под ред. Л.А.Дмитриевой, Ю.М.Максимовского-М.:ГЭОТАР-Медиа,2009-912с.-(Серия ,,Национальные руководства,,).

3. Практическая эндодонтия / Иванов В.С.,Овруцкий Г.Д.,Гемонов В.В.-М.: Медицина, 2008.-221с.

4. Эндодонтическое лечение зубов: методология и технология: учеб.пособие / Д.А. Кузьмина, О.Л.Пихур, А.С.Иванов.-СПБ.:СпецЛит,2010.-203 с.: ил.

5. Артюшкевич А.С. Заболевания периодонта. «Медицинская литература», 2008.- 328 с.

Скачать историю болезни [19,3 Кб]   Информация о работе