История болезни паркинсонизм ригидно дрожательная форма

Скачать историю болезни [12,5 Кб] Информация о работе

Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова

Кафедра нервных болезней.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Москва, 2003 г.

Паспортная часть.

1.Фамилия, имя, отчество:

2.Дата рождения:

3.Возраст: 66 лет.

4.Пол: женский.

5.Семейное положение: замужем.

6.Домашний адрес: г.Москва,

7.Место работы: на пенсии.

8.Дата поступления: 24.03.03г.

9.Диагноз при поступлении: болезнь Паркинсона.

10.Клинический диагноз: Болезнь Паркинсона. Дрожательно-ригидная форма.

Расспрос.

Жалобы при поступлении.

Больная была госпитализирована в клинику ММА имени И.М. Сеченова с жалобами на:

-дрожание в правой руке и правой ноге;

-замедление движений;

-шаркающую походку;

-оскуднение и монотонность речи;

-сильное ухудшение памяти;

-сердцебиение;

-затруднение при мочеиспускании;

-запоры.

История настоящего заболевания.

Начало заболевания – с 2000 года, когда появился тремор в правой ноге, а через некоторое время в процесс вовлеклась и правая рука. Пациентка постепенно стала обращать внимание на замедление движений, особенно в быту, а также на шаркающую походку, мелкими шажками. В момент инициации движений – с топотанием. Уменьшалась живая мимика, родные заметили, что лицо пациентки стало маскообразным. Речь оскуднела, стала монотонной.

Отмечает снижение памяти как в быту (забывает как зовут внука), так и на текущие события (оказывалась в незнакомом месте). Испытывает иллюзии.

Ощущает тахикардию, чувство дурноты, головокружение при переходе из горизонтального положения в вертикальное (приблизительно в течение 5 минут). Запоры, затруднение при мочеиспускании в момент инициации процесса.

Год назад была начата терапия мадопаром, на фоне которой стала уменьшаться ригидность, несколько улучшилась походка.

История жизни больного.

Родилась в 1936 году в Москве. Родилась в срок. Находилась на естественном вскармливании, рахитом не болела. С 7 лет ходила в школу, училась хорошо, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала, всегда была общительна. Жилищные условия и питание в период детства и юности хорошие. Обстановка в семье благоприятная.

Работала старшим инспектором главка запчастей, начальником связи свердловского узла (профессиональных вредностей не было), в 55 лет вышда на пенсию.

Семейный анамнез.

Замужем, есть дочь, 5 внуков и 1 правнук. Проживает в Москве в отдельной квартире, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, общий бюджет удовлетворительный, обстановка благоприятная. Питается дома, питание удовлетворительное.

Употребление алкоголя, наркотиков и курение отрицает.

Перенесённые заболевания.

Детские инфекции. Травма правой голени в 1997г.

Операции: холецистэктомия в 93 г., гемитиреоидэктомия в 95 г.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на лекарства, пищевые продукты, пыльцу растений и т.д. отрицает.

Наследственность.

По материнской линии – сердечно-сосудистые заболевания.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 16 лет, установились сразу, через 28 дней продолжительностью около 4-5 дней, умереннообильные, регулярные, безболезненные. Характер менструаций после начала половой жизни не изменился. В репродуктивный период: 1 беременность и 1 роды.

Менопауза с 53 лет, климактерический период перенесла легко, без сопутствующих симптомов.

Объективное исследование. Status praesens.

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: нормостеническое. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.

Рост: 172 см. Масса: 89 кг.

Окраска кожных покровов: кожа бледная. Видимые слизистые: розовые, чистые, влажные. Кожные покровы чистые. Влажность и эластичность кожных покровов в норме. Волосяной покров: нормально развит на голове, в подмышечной области. Тип оволосения — женский. Ногти нормальной формы, не ломкие.

Степень развития ПЖК: хорошее. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное.

Определяется незначительная пастозность голеней.

При осмотре лимфатические узлы не видны.

Общее развитие мышечной системы умеренное, одноимённые группы мышц развиты симметрично с обеих сторон.

Болей в костях нет. Деформации костей таза нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании трубчатых костей отсутствует.

Болей в суставах не возникает. Припухлости или утолщения области суставов отсутствуют.

Молочные железы без патологии.

Система дыхания.

Дыхание через нос: не затруднено.

В гортани при разговоре и глотании болей не возникает. Дыхание в гортани не затруднено.

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки: цилиндрическая. Грудная клетка симметрична. Уплощений, выбуханий грудной клетки не отмечается, западения или выбухания над- и подключичных пространств нет.

При дыхании правая и левая половины грудной клетки движутся синхронно. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания: смешанный. Число дыхательных движений в минуту — 18. Ритм дыхания правильный.

При аускультации над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается.

Система кровообращения.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

При осмотре сосудов и области сердца патологии не выявлено.

Аускультация сердца и больших сосудов:

Тоны: глухие, нормального ритма. Число сердечных сокращений в минуту — 75. Шума трения перикарда нет.

Исследование сосудов:

При осмотре и пальпации артерии: неизвитые, мягкие, с эластичными стенками, симптом «щипка» отрицательный.

Пульс одинаковый на правой и левой руках. Ритм правильный. Частота — 74 уд/мин. Пульс хорошего наполнения, напряжённый, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс отсутствует.

Артериальное давление: систолическое — 140, диастолическое — 100.

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не наблюдается.

Система пищеварения.

Жалоб на боли после еды и на голодный желудок не предъявляет. Тошноты, рвоты, повышения температуры нет.

Неприятных ощущений в животе не испытывает.

Болей при дефекации нет.

Иногда ощущает изжогу.

Слюнотечения нет. Жевание и глотание безболезненны.

Стул ежедневно по утрам, нормальный. Отхождение газов нормальное.

Исследование органов пищеварения:

Полость рта: запах обычный.

Язык: розовый, влажный, слегка обложен массами белого цвета ближе к корню языка. Слизистая полости рта розовая, влажная. Пигментации, кровоизлияния, налёты, трещины, язвочки не наблюдаются. Зубы нормальные.

Живот овоидной формы, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.

Пальпация печени: не проводилась.

Желчный пузырь и селезёнка не пальпировались.

Система мочеотделения.

Осмотр области почек:

Гиперемии, припухлости и других патологических изменений кожи над областью почек нет.

Исследование почек:

Метод поколачивания: симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Эндокринная система.

Исследование щитовидной железы:

Окружность шеи на уровне щитовидной железы не изменена (30 см). Экзофтальма нет. Патологические симптомы Авицены, «потолка», Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жофруа, Штельвага, Труссо, Хвостека отсутствуют.

Нервно-психическая сфера. Неврологический статус.

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Головной боли нет.

Тошноты и рвоты нет.

Менингеальные знаки: симптом ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига (прямой и перекрестный), симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний) – отсутствуют.

Черепно-мозговые нервы:

1 – обоняние сохранено с двух сторон.

2 – острота зрения: у больной гиперметропия, поддающаяся коррекции линзами. Поля зрения не ограничены.

3,4,6 – ширина глазных щелей нормальная, одинаковая с обеих сторон. Объём глазных движений полный при взгляде в стороны и вверх, диплопии при этом не возникает. Величина зрачков нормальная, одинакова с обеих сторон, D = S, форма зрачков округлая. Фотореакция зрачков: прямая и содружественная – сохранена. Аккомодация и конвергенция не нарушены, реакция зрачков нормальная. Экзофтальма или энофтальма не наблюдается.

5 – чувствительность на лице сохранена, болей в лице не испытывает, болезненности в точках Валле не возникает. Роговичные рефлексы справа и слева сохранены; нижнечелюстной рефлекс отсутствует. Жевательные мышцы симметричны, тризм отсутствует, смещения нижней челюсти при открывании рта не наблюдается, движения нижней челюсти – в полном объёме.

7 – лицо симметрично. Мимические пробы: поднимание и нахмуривание бровей, наморщивание лба, зажмуривание глаз, надувание щёк, оскаливание, вытягивание губ трубочкой – в полном объёме. Надбровный рефлекс живой. Блефароспазма нет.

8 – слух нормальный. Головокружения, нистагма нет.

9,10 – глотание, фонация сохранны. Мягкое нёбо расположено по срединной линии. Глоточный рефлекс живой. Болей в глотке, миндалинах, ухе нет.

11 – поднятие плеч, повороты головы – в полном объёме. Атрофии и фасцикуляции отсутствуют.

12 – девиация языка, атрофии, фибрилляции отсутствуют.

Двигательная сфера:

Проба Баре верхних и нижних конечностей отрицательная. Объём активных и пассивных движений полный, сопротивление конечностей полное – на 5 баллов. Гипотрофии конечностей не наблюдается, фибрилляций нет, тонус не изменён.

Наблюдается гипомимия, маскообразное лицо.

Насильственные движения: тремор покоя в правых конечностях.

Сухожильные рефлексы на верхних конечностях: сгибательнолоктевой и разгибательнолоктевой – живые, симметричные. Патологический рефлекс Россолимо верхних конечностей отсутствует. Сухожильные рефлексы нижних конечностей: коленный и ахиллов – живые, симметричные. Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и Гордона – отсутствуют.

Брюшные рефлексы: верхний, средний, нижний – живые, симметричные.

Патологические рефлексы отсутствуют, кроме рефлексов орального автоматизма в виде хоботкового, назолабиального, ладоноподбородочного; синкинезий и клонусов нет.

Координация:

Координаторные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная, на дизметрию, дисдиадохокинез, асинергию, симптом обратного толчка, проба Ромберга, хотьба с закрытыми глазами, пальце-пальцевая – выполнены удовлетворительно. Походка – семенящая, шаркающая.

Тазовые органы:

Императивных позывов не возникает.

Недержания нет.

Задержка: сложности при мочеиспускании во время инициации процесса.

Чувствительность:

Боли, иррадиации, парестезии отсутствуют.

Мышечно-суставное чувство не нарушено.

Симптомы натяжения (Лассего, Вассермана) отсутствуют.

Высшие мозговые функции:

Речевые расстройства: отсутствуют, однако наблюдается замедление речи и мышления (брадифрения).

Праксис: счёт, чтение, кратковременная и идиоторная память – сохранены, долговременная память нарушена.

Галлюцинации отсутствуют, но есть иллюзии.

Отношение к своей болезни: анозогнозии нет.

Определение правой и левой стороны – в норме.

Депрессия – присутствует.

План обследования больного.

Клинико-лабораторное исследование в условиях МЭС:

1.Общий анализ крови

2.Биохимический анализ крови.

3.Общий анализ мочи.

4.ЭКГ.

5.МРТ.

6.Консультации: терапевта, офтальмолога.

7.Исследование крови на определение гормонов щитовидной железы.

Данные дополнительных методов исследования.

Общий анализ крови.

Гемоглобин

121,3

г/л

Эритроциты

3,93

1012/л

СОЭ

мм/ч

Тромбоциты

302

109/л

Лейкоциты:

12,0

109/л

Нейтрофилы

35,96

Лимфоциты

Моноциты

Базофилы

0,53

Гематокрит

32,8

Свёртываемость: в пределах нормы.

Антитела к ВИЧ не выявлены.

Биохимическое исследование крови.

Все показатели в норме.

Анализ мочи.

Количество

160 мл

Цвет

Соломенно-жёлтый

Реакция

PH 5

Уд.вес

1006

Прозрачность

Прозрачная

Белок

Нет

Сахар

Нет

Ацетон

Нет

Желчные пигменты

Отрицательные

Уробилин

в норме

Эпител. Клетки плоские

Немного

Лейкоциты

Единичные в п/з

Слизь

Немного

Бактерии

Немного

Все показатели в норме.

ЭКГ.

Ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, неполная блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса. Диффузные изменения миокарда. Недостаточность кровоснабжения задней стенки левого желудочка.

Гормоны щитовидной железы.

Т3– 1,25 (0,8-3,0)

Т4– 115,3 (60-160)

ТТГ – 1,97 (0,17-4,05)

МРТ.

На полученных изображениях очагов патологического МР-сигнала не выявлено. Срединные структуры не смещены. Боковые желудочки симметричны, расширены.

Субарахноидальные пространства полушарий большого мозга расширены в височно-теменных отделах.

Церебро-спинальный переход без видимых изменений, нижний край миндалин мозжечка расположен на уровне линии Чемберлена.

Структура паренхимы спинного мозга на уровне С1-3позвоночника гомогенна. Дополнительные образования в позвоночном канале на верхне-шейном уровне не выявлено.

Заключение: МР-картина атрофического процесса.

Нейроофтальмологическое обследование.

Моторно-зрачковых нарушений нет.

Гиперметропия средней степени.

Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Плавающее помутнение в стекловидном теле.

Заключение терапевта.

ИБС: стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями проводимости. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных сосудов.

Артериальная гипертензия.

Медикаментозно компенсированный гипотиреоз.

Клинический диагноз.

Болезнь Паркинсона. Дрожательно-ригидная форма.

Обоснование диагноза.

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб на: дрожание в правых конечностях, замедление движений, шаркающую походку, оскуднение и монотонность речи, сердцебиение, запоры, сложности при мочеиспускании, снижение памяти.

2. Анамнеза заболевания: течение 3 лет; характерное начало с появления тремора в правой ноге (с одной стороны), затем вовлечение в процесс правой руки; замедление движений, особенно в быту; а также на шаркающую походку, мелкими шажками. Уменьшение живой мимики, маскообразное лицо. Ощущение тахикардии, чувства дурноты, головокружения при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Запоры, затруднение при мочеиспускании в момент инициации процесса.

На фоне лекарственной терапии стала уменьшаться ригидность, несколько улучшилась походка.

3. Неврологического осмотра: брадикинезия, гипомимия; тремор покоя в правых конечностях. Походка шаркающая, семенящая. Наличие рефлексов орального автоматизма. Вегетативные нарушения в виде ортоствтической гипотонии, сердцебиения, нарушений мочеиспускания. Брадифрения. Депрессия.

Дифференциальный диагноз.

В первую очередь следует дифференцировать болезнь Паркинсона от синдрома: для синдрома Паркинсона не характерно начало с одной стороны, что наблюдается у данной больной.

Для постэнцефалического паркинсонизма характерны глазодвигательные симптомы, кривошея, торсионные дистонии, чего нет у пациентки.

Посттравматический паркинсонизм чаще встречается у людей молодого и среднего возраста, к тому же в анамнезе отсутствует черепно-мозговая травма.

Марганцевый и оксиуглеродный паркинсонизм исключаются в связи с отсутствием марганца и карбоксигемоглобина в биологических жидкостях.

Лечение.

1.Заместительная терапия мадопаром.

2.Лечение сопутствующего заболевания верапамилом.

3.Трентал.

4.Ноотропил.

Прогноз.

Заболевание неуклонно прогрессирует, приводит к инвалидизации в течение нескольких лет.

Скачать историю болезни [12,5 Кб] Информация о работе

Источник

Àíàìíåç æèçíè è æàëîáû áîëüíîãî. Ñîñòîÿíèå äûõàòåëüíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ïèùåâàðèòåëüíîé è íåðâíîé ñèñòåìû áîëüíîãî. Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ è ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: ñîñóäèñòûé ïàðêèíñîíèçì, ðèãèäíî-äðîæàòåëüíàÿ ôîðìà. Ìåòîäèêà ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Æàëîáû: íà îáùóþ ñëàáîñòü, ìûøå÷íóþ ñëàáîñòü â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, áîëüøå â ïðàâîé íîãå, ææåíèå â ïðàâîé íîãå, ñêîâàííîñòü ïðè äâèæåíèè, òðóäíî íà÷àòü äâèæåíèå è òðóäíî îñòàíîâèòüñÿ, ïàäåíèå ïðè ïîïûòêè îñòàíîâèòüñÿ; íàðóøåíèå êîîðäèíàöèè (çàáðàñûâàåò â ñòîðîíû); òðåìîð êîíå÷íîñòåé (â ðóêàõ), óñèëèâàþùèéñÿ ïðè âîëíåíèè. Òàêæå ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñíèæåíèå ïàìÿòè íà òåêóùèå ñîáûòèÿ, ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâîêðóæåíèÿ, íàðóøåíèÿ ñíà (òðóäíî çàñíóòü), ïîïåðõèâàíèå ïðè åäå, ñíèæåíèå çðåíèÿ, ñíèæåíèå ñëóõà íà îáà óõà.

Ànaemnesis morbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ ñåíòÿáðÿ 1999 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îñòðî ïîÿâèëñÿ ïðèñòóï íåñèñòåìíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ, ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ, ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèïëåãèÿ; ïîñòóïèë â ïàëàòó ðåàíèìàöèè ñ äèàãíîçîì «ÎÍÌÊ — èøåìè÷åñêèé èíñóëüò». Ïîñëå ëå÷åíèÿ äâèæåíèÿ ïîÿâèëèñü, ëó÷øå âîññòàíàâëèâàëàñü ïðàâàÿ ðóêà. 1,5 ãîäà íàçàä ïîÿâèëàñü äðîæàíèå â ïðàâîé ðóêå, ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ïðèñîåäèíèëîñü äðîæàíèå â ëåâîé ðóêå. Â íîÿáðå 2010 ãîäà ïðîõîäèë ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ÈÁÑ, áûë êîíñóëüòèðîâàí íåâðîëîãîì, áûë ðåêîìåíäîâàí ïðèåì íàêîìà, ïðîíîðàíà, íî ïàöèåíò íè÷åãî íå ïðèíèìàë. Íàñòîÿùåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïðîèçîøëî 2 ìåñÿöà íàçàä, êîãäà óñèëèëñÿ òðåìîð â ðóêàõ, ïðèñîåäèíèëñÿ òðåìîð â íîãàõ. Ïðèíèìàåò ïîñòîÿííî Èçîñîðáèò (40 ìã 1 ð/ñóò), Äèðîòîí (5 ìã, 1ð/ñóò), Èíäàïàìèä (2,5 ìã 1ð/ñóò). Ïî ïîâîäó ïàðêèíñîíèçìà íå ëå÷èëñÿ

Anaemnesis vitaå

Ðîäèëñÿ 13.11.1946 ã. â ïîëíîé ñåìüå, ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â äåòñòâå óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå. Ðàáîòàë âîäèòåëåì ëåñîâîçà. Ñ 50 ëåò íà ïåíñèè. Èíâàëèä II ãðóïïû. Â 1964ã ïåðåíåñ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ïðàâîñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè, ×ÌÒ â 1970ã.

Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç îòÿãîùåí: îòåö óìåð îò èíñóëüòà. Íàëè÷èå âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ÑÏÈÄ, òóáåðêóë¸ç, ãåïàòèòû, à òàêæå ïåðåëèâàíèå êðîâè îòðèöàåò. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò. Àëëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Status praesent objectivus

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîâåäåíèå ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà êîíñòèòóöèè. Ðîñò — 165ñì. Âåñ — 65 êã.

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ýëàñòè÷íûå, ñóõèå, òóðãîð êîæè óäîâëåòâîðèòåëüíûé, ó÷àñòêîâ äå- è ãèïåðïèãìåíòàöèè, ãåìîððàãè÷åñêèõ ÿâëåíèé, âûñûïàíèé, íàðóæíûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé, ðóáöîâ íåò; îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó; íîãòè, âîëîñû áåç îñîáåííîñòåé.

Ïîäêîæíî — æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî. Îòìå÷àþòñÿ îòåêè íà ãîëåíÿõ, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí, æèðîâèêîâ, îïóõîëåâèäíûõ ïîäêîæíûõ îáðàçîâàíèé íåò. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ãëàç, ïîëîñòè íîñà è ðòà ÷èñòûå, âëàæíûå, áëåäíî — ðîçîâûå, âûñûïàíèé íåò.

Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàä — è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, ìåñòî ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííî; êîæà íå èçìåíåíà.

Ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí. Áîëåçíåííîñòè è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íåò. Âûÿâëåíà àòðîôèÿ ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà, íàäïëå÷üÿ, ãèïîòîíèÿ â ëåâîé ðóêå, àòðîôèÿ m.deltoideus, m.triceps, m.biceps ëåâîé ðóêè. Ïîñòîÿííîå äâèæåíèå â ïàëüöàõ ëåâîé ðóêè — ïåðåáèðàåò («ñ÷åò ìîíåò»). Ñèëà ìûøö äîñòàòî÷íàÿ â îáåèõ ðóêàõ. Íàáëþäàåòñÿ ãèïåðòîíóñ è ãèïîòðîôèÿ ìûøö ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.

Îñàíêà îáû÷íàÿ, ñîîòíîøåíèå ÷àñòåé ñêåëåòà íå ïðîïîðöèîíàëüíîå (ïðàâàÿ íîãà áîëüøå ëåâîé), ïëîñêèå è òðóá÷àòûå êîñòè îáû÷íîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííû ïðè ïîêîëà÷èâàíèè. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà ôèçèîëîãè÷íû. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ïàðàâåðòåáðàëüíûõ òî÷åê è îñòèñòûõ îòðîñòêîâ íåò. Âèñî÷íî-÷åëþñòíûå, êëþ÷è÷íî-ãðóäèííûå, ðåáåðíî-ãðóäèííûå, ïëå÷åâûå, ëîêòåâûå, ëó÷åçàïÿñòíûå, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûå, òàçîáåäðåííûå, êîëåííûå, ãîëåíîñòîïíûå, ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû êèñòåé è ñòîï îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû. Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè ïî õîäó ñóñòàâíîé ùåëè íåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå.

Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6Ñ.

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Ïðè îñìîòðå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé íîñ îáû÷íîé ôîðìû, äûõàíèå íå çàòðóäíåíî, áîëåâûõ îùóùåíèé íåò. Ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå. Îõðèïëîñòè ãîëîñà íåò.

Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè

Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâëèíîé ôîðìû, òèï òåëîñëîæåíèÿ: íîðìîñòåíèê. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè âûðàæåíû óìåðåííî, øèðèíà ïîñëåäíèõ ñîñòàâëÿåò 2 ñì; õîä ðåáåð êîñîé; ëîïàòêè óìåðåííî ïðèëåãàþò ê òåëó; ýïèãàñòðàëüíûé óãîë — 90.

Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ= 20 â ìèíóòó; ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû; ãðóäíàÿ êëåòêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ; ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 5 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ; ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ë¸ãêèõ ïî ïåðåäíåé, áîêîâûõ è çàäíåé ïîâåðõíîñòÿõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê îäèíàêîâûé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè — íà 3 ñì âûøå ñåðåäèíû êëþ÷èöû;

Íèæíèå ãðàíèöû:

Ëèíèÿ	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
Îêîëîãðóäèííàÿ	V ì/ð	IV ì/ð
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ	VI ì/ð	VI ì/ð
Ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ	VII ì/ð	VII ì/ð
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ	VIII ì/ð	VIII ì/ð
Çàäíåïîäìûøå÷íàÿ	IX ì/ð	IX ì/ð
Ëîïàòî÷íàÿ	X ì/ð	X ì/ð
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ	XI ì/ð	XI ì/ð

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ — 6 ñì ïî ëîïàòî÷íûì ëèíèÿì ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò; áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûå ó÷åñòêè.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ïóëüñàöèè â ýïèãàñòðèè, ÿð¸ìíîé ÿìêå, ñîííûõ àðòåðèé íå âèäíû. Íàáóõàíèÿ, ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íåò. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê — â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ëîêàëèçîâàííûé, óìåðåííîé âûñîòû è ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, ïîëîæèòåëüíûé. Ñèíäðîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíèÿ» íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ — IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;

Âåðõíÿÿ — III ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

Ïðàâàÿ — IV ìåæðåáåðüå ïî-ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû;

Âåðõíÿÿ — IV ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;

Ëåâàÿ — V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû.

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà îáû÷íàÿ; äëèííèê ïî Êóðëîâó 15 ñì, ïîïåðå÷íèê 14 ñì.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 76 â ìèíóòó, ñîîòíîøåíèå òîíîâ íà âåðõóøêå è îñíîâàíèè ñîõðàíåíî.

Ïóëüñ íà îáåèõ a. radialis îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ; ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû îáû÷íîé ôîðìû, ãëàäêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Íà ðóêàõ âåíîçíàÿ ñåòü íå âûðàæåíà, íà íîãàõ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí íåò.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 160/100 ìì ðò ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íåò.

Ïå÷åíü íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ìåñòî ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííî. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9 ñì, 8 ñì, 7 ñì;

Ñåëåç¸íêà èç-ïîä ðàÿ ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò, ìåñòà ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ìåñòî ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííî. Ïàëüïàöèÿ íàäëîííîé îáëàñòè è òî÷åê ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà îáû÷íîé ëîêàëèçàöèè, âåëè÷èíû è êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà. Êîæà ñóõàÿ, òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíû.

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû

I ïàðà, n. Olphactorius: îáîíÿíèå îòñóòñòâóåò.

II ïàðà, n. Opticus: îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà, Ìèîïèÿ Ä: (-) Ì 0,8; S: (-) Ì 0,7 , öâåòîîùóùåíèå â íîðìå,

Ïîëÿ çðåíèÿ:

Dex	Âåðõ 600	Âíèç 700	Êíóòðè 600	Êíàðóæè 900
Sin	Âåðõ 600	Âíèç 700	Êíóòðè 600	Êíàðóæè 600

III ïàðà, n.Oculomotorius; IV ïàðà, n.Trochlearis; VI ïàðà, n. Abducens; n.Sympaticus: ëåâàÿ ãëàçíàÿ ùåëü óæå ïðàâîé. Çðà÷êè îäèíàêîâîé âåëè÷èíû è ôîðìû, àêêîìîäàöèÿ ñíèæåíà, íåäîñòàòî÷íîñòü êîíâåðãåíöèè (áîëüøå ñëåâà). Ïòîçà íåò. Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Ñèíäðîì Ãîðíåðà îòðèöàòåëüíûé, Êîñîãëàçèÿ íåò.

V ïàðà, n. Trigeminus: òðèãåìèíàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû, ãèïåñòåçèè íà ïðàâîé ñòîðîíå ëèöà, êîðíåàëüíûå è êîíúþíêòèâàëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, âêóñ íà ïåðåäíèõ ? ÿçûêà ñîõðàíåí.

VII ïàðà, n. Facialis: ëåâûé óãîë ðòà íèæå ïðàâîãî, íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñïðàâà ñãëàæåíà. Ñâîáîäíî ïîäíèìàåò áðîâè, ñìûêàåò âåêè, ïðè îáíàæåíèè çóáîâ ëèöî ñèììåòðè÷íî. Âêóñ íå íàðóøåí.

VIII ïàðà, n. Vestibulîcochlearis: îñòðîòà ñëóõà íà ðàçãîâîðíóþ ðå÷ü íå íàðóøåíà, øåïîòíóþ ðå÷ü ñëûøèò ïëîõî. Ñèñòåìíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ, øóìà è çâîíà â óøàõ íåò. Íèñòàãìà íåò.

IX ïàðà, n. Glossopharingeus :âêóñ íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà ñîõðàíåí.

X ïàðà, n. Vagus: ãîëîñ îáû÷íûé, äóæêè ìÿãêîãî íåáà ðàñïîëîæåíû îáû÷íî, ïðè ôîíàöèè ïîäâèæíûå, ÿçû÷îê ðàñïîëîæåí ñèììåòðè÷íî, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ ñîõðàí¸í, ïåðèîäè÷åñêè ïîïåðõèâàåòñÿ.

XI ïàðà, n. Accessorius: — äâèæåíèÿ ãîëîâû â ñòîðîíû íåñêîëüêî îãðàíè÷åíû; ïëå÷è ïîäíèìàåò õîðîøî.

XII ïàðà, n. Hypoglossus: ÿçûê ïðè âûñîâûâàíèè îòêëîíÿåòñÿ âëåâî, íåçíà÷èòåëüíûå ôàñöèêóëÿðíûå ïîä¸ðãèâàíèÿ ÿçûêà, àòðîôèè íåò.

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà

Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ âî âñåõ ñóñòàâàõ ðóê è íîã ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå. Ñèëà ìûøö â ðóêàõ — ïðàâàÿ 5á, ëåâàÿ — 4á. Òîíóñ ìûøö: ãèïåðòîíèÿ ïî ýêñòðàïèðàìèäíîìó òèïó. Âûÿâëåíà àòðîôèÿ ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà, íàäïëå÷üÿ, ãèïîòîíèÿ â ëåâîé ðóêå, àòðîôèÿ m.deltoideus, m.triceps, m.biceps ëåâîé ðóêè. Ïîñòîÿííîå äâèæåíèå â ïàëüöàõ ëåâîé ðóêè — ïåðåáèðàåò. Â ïîçå Áàðå õóæå óäåðæèâàåò ïðàâóþ íîãó. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê îæèâëåíû, D>S. Êîëåííûå îæèâëåíû, D>S, àõèëëîâû D>S, ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ D>S. Áðþøíûå ðåôëåêñû íå âûçûâàþòñÿ. Ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà: õîáîòêîâûé. Âûçûâàþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: òûëüíàÿ ôëåêñèÿ áîëüøèõ ïàëüöåâ ñòîïû, áîëüøå ñïðàâà. Ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî îòðèöàòåëåí.

Àìèìèÿ, àõåéðîêèíåçèÿ, áðàäèêèíåçèÿ

×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà

Ïîâåðõíîñòíàÿ (áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, òàêòèëüíàÿ), ãëóáîêàÿ (ìûøå÷íî-ñóñòàâíàÿ, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ) ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Â ëåâîé ïîëîâèíå òåëà áîëåâàÿ ãèïåñòåçèÿ.

Ñëîæíûå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè (ñòåðåîãíîç, äâóìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîå ÷óâñòâî) ñîõðàíåíû. Ñèìïòîìû íàòÿæåíèÿ Íåðè, Ëàñåãà, Äåæåðèíà, Áåõòåðåâà îòðèöàòåëüíûå.

Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé

Â (ïðîñòîé) ïîçå Ðîìáåðãà ïîêà÷èâàåòñÿ, îòêëîíÿåòñÿ íàçàä; â (óñëîæí¸ííîé) ïîçå Ðîìáåðãà ñòîÿòü íå ìîæåò. Ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó âûïîëíÿåò òî÷íî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïîõîäêà ãåìèïàðåòè÷åñêàÿ. Òðåìîð ðóê ïî òèïó « ñ÷åòà ìîíåò», òðåìîð âåê.

Âåãåòàòèâíàÿ ñôåðà

Íàðóøåíèå òðîôèêè êîæè, âîëîñ, íîãòåé íå âûÿâëåíî. Ñëþíîîòäåëåíèå íå íàðóøåíî. Òàçîâûå íàðóøåíèÿ: ïîçûâû íà äåôåêàöèþ è ìî÷åèñïóñêàíèå. Äåðìîãðàôèçì ðîçîâûé, ñòîéêèé (øèðîêîé ïîëîñîé). Ðåôëåêñ Àøíåðà: — 5. Îðòîêëèíîñòàòè÷åñêàÿ ïðîáà: èñõîäíûé ïóëüñ 76 óäàðîâ â ìèíóòó, îðòîóñêîðåíèå + 10, êëèíîçàìåäëåíèå — 5.

Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ

Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, îáùèòåëåí. Ðå÷ü òèõàÿ, çàìåäëåííàÿ. Îðèåíòèðîâêà íà ìåñòå, âî âðåìåíè íîðìàëüíàÿ. Ðàññòðîéñòâà âîñïðèÿòèÿ è ìûøëåíèÿ íåò. Ñîñòîÿíèå èíòåëëåêòà â íîðìå.. Ýìîöèîíàëüíî-âîëåâàÿ ñôåðà íå íàðóøåíà. Èìååòñÿ ðàññòðîéñòâî ïàìÿòè íà òåêóùèå ñîáûòèÿ.

Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèé.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1) ÎÀÊ, ÎÀÌ

2) ÐÌÏ

3) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (ñàõàð, îáùèé áåëîê, áèëèðóáèí, ÕÑ, êðåàòèíèí, ôèáðèíîãåí, ÀÑÒ, ÀËÒ, ÙÔ )

4) ÝÊÃ, ÝõîÊÃ

5) ÝÝÃ, ÊÒ, ÌÐÒ

6) ÓÇÈ ïî÷åê, ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, ìî÷åâîãî ïóçûðÿ

7) Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà, òåðàïåâòà, óðîëîãà.

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèé:

ÎÀÊ: 12. 04. 11

Ýðèòðîöèòû 5*1012 Ìîíîöèòû 7

Hb 116 ã/ë Ëèìôîöèòû 37

Ëåéêîöèòû 8,5*1012 ÑÎÝ 12 ìì/÷àñ

Ýîçèíîôèëû 0

Ï/ÿ 1

Ñ/ÿ 54

ÎÀÌ: 12. 04. 11

Îáùåå êîëè÷åñòâî ìî÷è 100 ìë Ýïèòåëèé: åäèíè÷íûé â ïîëå çðåíèÿ

Öâåò: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé Ëåéêîöèòû 2 -3 â ïîëå çðåíèÿ

Ðåàêöèÿ: êèñëàÿ Ýðèòðîöèòû: 1 â ïîëå çðåíèÿ

Óäåëüíûé âåñ: 1010 Áåëîê: íåò

Ñàõàð: íåò

Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ Ñîëè: îêñàëàòû (óìåðåííî)

Á/Õ Àíàëèç êðîâè: 12 04 11

ÕÑ 3,9 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé 16,8 ìêìîëü/ë

Íåïðÿìîé: 7,7 ìêìîëü/ë

Ïðÿìîé: — 9,1 ìêìîëü/ë

Îáùèé áåëîê: 68

Ã: 5,3 ììîëü

Ôèáðèíîãåí 2,88 ã/ë

Êðåàòèíèí 99 ìêìîëü/ë

ÙÔ 199 Å/ë

ÀÑÒ 45Å/ë

ÀËÒ 27Å/ë

ÝÊÃ îò 13. 04. 11

Çàêëþ÷åíèå: èç-çà òðåìîðà òðóäíî îïðåäåëèòü ñèíóñîâûé ðèòì. Ïîëíàÿ áëîêàäà ëåâîé íîæêè Ãèñà, íàëè÷èå ðóáöîâûõ èçìåíåíèé â ñåïòàëüíîé îáëàñòè è áîêîâûõ îòäåëàõ. Ëåâûé æåëóäî÷åê ñ âòîðè÷íûìè íàðóøåíèÿìè ïðîöåññà ðåïîëÿðèçàöèè.

ÊÒ îò13.04.11

Çàêëþ÷åíèå: ñìåøàííàÿ àñèììåòðè÷íàÿ ãèäðîöåôàëèÿ.

Ýïèêðèç

Áîëüíîé ïîñòóïèë 11.04.2011 â ïëàíîâîì ïîðÿäêå íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.

Èç àíàìíåçà: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ ñåíòÿáðÿ 1999 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îñòðî ïîÿâèëñÿ ïðèñòóï íåñèñòåìíîãî ãîëîâîêðóæåíèÿ, ðâîòà, íåïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ, ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèïëåãèÿ, ïîñòóïèë â ïàëàòó ðåàíèìàöèè ñ äèàãíîçîì — ÎÍÌÊ (èøåìè÷åñêèé èíñóëüò). Ïîëòîðà ãîäà íàçàä ïîÿâèëîñü äðîæàíèå â ðóêàõ. Íàñòîÿùåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ïðîèçîøëî 2 ìåñÿöà íàçàä, êîãäà óñèëèëñÿ òðåìîð â ðóêàõ, ïðèñîåäèíèëñÿ òðåìîð â íîãàõ.

Îáúåêòèâíî:

Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. Îòìå÷àþòñÿ îòåêè íà ãîëåíÿõ.

Ìûøå÷íûé òîíóñ ñíèæåí. Âûÿâëåíà àòðîôèÿ ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà, íàäïëå÷üÿ, ãèïîòîíèÿ â ëåâîé ðóêå, àòðîôèÿ m.deltoideus, m.triceps, m.biceps ëåâîé ðóêè. Ïîñòîÿííîå äâèæåíèå â ïàëüöàõ ëåâîé ðóêè — ïåðåáèðàåò («ñ÷åò ìîíåò»). Íàáëþäàåòñÿ ãèïåðòîíóñ è ãèïîòðîôèÿ ìûøö ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè. Ñîîòíîøåíèå ÷àñòåé ñêåëåòà íå ïðîïîðöèîíàëüíîå (ïðàâàÿ íîãà áîëüøå ëåâîé).

Èç íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà:

I ïàðà, n. Olphactorius: îáîíÿíèå îòñóòñòâóåò.

II ïàðà, n. Opticus: îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà.

III ïàðà, n.Oculomotorius; IV ïàðà, n.Trochlearis; VI ïàðà, n. Abducens; n.Sympaticus: ëåâàÿ ãëàçíàÿ ùåëü óæå ïðàâîé, àêêîìîäàöèÿ ñíèæåíà, íåäîñòàòî÷íîñòü êîíâåðãåíöèè (áîëüøå ñëåâà).

V ïàðà, n. Trigeminus: ãèïåñòåçèÿ íà ïðàâîé ñòîðîíå ëèöà.

VII ïàðà, n. Facialis: ëåâûé óãîë ðòà íèæå ïðàâîãî, íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà ñïðàâà ñãëàæåíà.

XII ïàðà, n. Hypoglossus: ÿçûê ïðè âûñîâûâàíèè îòêëîíÿåòñÿ âëåâî, íåçíà÷èòåëüíûå ôàñöèêóëÿðíûå ïîä¸ðãèâàíèÿ ÿçûêà.

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà:

Òîíóñ ìûøö: ãèïåðòîíèÿ ïî ýêñòðàïèðàìèäíîìó òèïó. Âûÿâëåíà àòðîôèÿ ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà, íàäïëå÷üÿ, ãèïîòîíèÿ â ëåâîé ðóêå, àòðîôèÿ m.deltoideus, m.triceps, m.biceps ëåâîé ðóêè. Ïîñòîÿííîå äâèæåíèå â ïàëüöàõ ëåâîé ðóêè — «ñ÷¸ò ìîíåò».

Â ïîçå Áàðå õóæå óäåðæèâàåò ïðàâóþ íîãó. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê îæèâëåíû, ñ ðàñøèðåííîé çîíîé, D>S. Êîëåííûå îæèâëåíû, D>S, àõèëëîâû D>S, ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ D>S. Áðþøíûå ðåôëåêñû íå âûçûâàþòñÿ. Ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà: íàìå÷åí õîáîòêîâûé. Âûçûâàþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: òûëüíàÿ ôëåêñèÿ áîëüøèõ ïàëüöåâ ñòîïû, áîëüøå ñïðàâà. Ðåôëåêñ Áàáèíñêîãî îòðèöàòåëåí. Àìèìèÿ, àõåéðîêèíåçèÿ, áðàäèêèíåçèÿ.

×óâñòâèòåëüíàÿ ñôåðà: ëåâîñòîðîííÿÿ áîëåâàÿ ãèïåñòåçèÿ.

Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé: â ïðîñòîé ïîçå Ðîìáåðãà ïîêà÷èâàåòñÿ, îòêëîíÿåòñÿ íàçàä; â óñëîæí¸ííîé ïîçå Ðîìáåðãà ñòîÿòü íå ìîæåò. Ïîõîäêà ãåìèïàðåòè÷åñêàÿ. Òðåìîð ðóê ïî òèïó «ñ÷åòà ìîíåò», òðåìîð âåê.

Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ: ðå÷ü òèõàÿ, çàìåäëåííàÿ. Ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè íà òåêóùèå ñîáûòèÿ.

Äîïîëíèòåëüíûå îáñëåäîâàíèÿ:

ÊÒ (13.04.).

Çàêëþ÷åíèå: ñìåøàííàÿ àñèììåòðè÷íàÿ ãèäðîöåôàëèÿ.

ÝÊÃ (13. 04.)

Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà è ðåçóëüòàòîâ äîïîëíèòåëüíûé îáñëåäîâàíèé âûñòàâëåí äèàãíîç:

Ñèíäðîìàëüíûé äèàãíîç:

* Ñèíäðîì äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé â ôîðìå àêèíåòèêî-ðèãèäíûõ ãèïåðêèíåòè÷åñêèõ íàðóøåíèé: ãèïåðêèíåç, áðàäèêèíåçèÿ, ðèãèäíîñòü ìûøö, ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç ïî öåíòðàëüíîìó òèïó, ææåíèå, òàëàìè÷åñêèå áîëè â ëåâîé íîãå, àìèìèÿ;

* Ñèíäðîì íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè äâèæåíèé â ôîðìå ñòàòè÷åñêîé àòàêñèè, êîõëåî-âåñòèáóëÿðíûå íàðóøåíèÿ;

* Ñèíäðîì ÷óâñòâèòåëüíûõ íàðóøåíèé: áîëåâàÿ ãèïåñòåçèÿ ñëåâà.

* Ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ×ÌÍ: I, II, III, IV,V, VI, VII, XII.

Òîïè÷åñêèé äèàãíîç: ìíîãîî÷àãîâûé ïðîöåññ, î÷àãè â ïèðàìèäíîé, ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìå, ñòâîëå ìîçãà, ìîçæå÷êå.

Î÷àã â ïèðàìèäíîé ñèñòåìå, òàê êàê èìåþòñÿ íàðóøåíèÿ äâèãàòåëüíîé ñôåðû: àòðîôèÿ ìûøö ïëå÷åâîãî ïîÿñà, íàäïëå÷üÿ, ãèïîòîíèÿ â ëåâîé ðóêå, àòðîôèÿ m.deltoideus, m.triceps, m.biceps ëåâîé ðóêè. Â ïîçå Áàðå õóæå óäåðæèâàåò ïðàâóþ íîãó. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê îæèâëåíû, D>S. Êîëåííûå îæèâëåíû, D>S, àõèëëîâû D>S, ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ D>S. Áðþøíûå ðåôëåêñû íå âûçûâàþòñÿ. Ðåôëåêñû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà: õîáîòêîâûé. Âûçûâàþòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû: òûëüíàÿ ôëåêñèÿ áîëüøèõ ïàëüöåâ ñòîïû, áîëüøå ñïðàâà.

Î÷àã â ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèñòåìå: ãèïåðòîíèÿ ïî ýêñòðàïèðàìèäíîìó òèïó, Àìèìèÿ, àõåéðîêèíåçèÿ, áðàäèêèíåçèÿ. Ïîñòîÿííîå äâèæåíèå â ïàëüöàõ ëåâîé ðóêè — ïåðåáèðàåò («ñ÷åò ìîíåò»). Ëåâîñòîðîííÿÿ áîëåâàÿ ãèïåñòåçèÿ;

Î÷àã â ñòâîëå ìîçãà: ïîðàæåíèå I, II, III, IV, V, VI,VII, XII ïàðû ×ÌÍ;

Î÷àã â ìîçæå÷êå: íàðóøåíèå êîîðäèíàöèè — â ïðîñòîé ïîçå Ðîìáåðãà ïîêà÷èâàåòñÿ, îòêëîíÿåòñÿ íàçàä; â óñëîæí¸ííîé ïîçå Ðîìáåðãà ñòîÿòü íå ìîæåò. Ïîõîäêà ãåìèïàðåòè÷åñêàÿ. Òðåìîð ðóê ïî òèïó «ñ÷åòà ìîíåò», òðåìîð âåê.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Áîëåçíü Ïàðêèíñîíà

Ñîñóäèñòûé ïàðêèíñîíèçì

Ýïèäåìè÷åñêèé ýíöåôàëèò, õðîíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ

Ýòèîëîãèÿ

Ïîðàæåíèå äîôàìèíåðãè÷åñêèõ íåéðîíîâ ÷åðíîé ñóáñòàíöèè è äðóãèõ äîôàìèíåðãè÷åñêèõ ÿäåð ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà

Öåðåáðîâàñêóëÿðíûå çàáîëåâàíèÿ (èíñóëüòû, öåðåáðàëüíûé àòåðîñêëåðîç)

Âîçáóäèòåëü — íåèçâåñòåí. Â îñíîâå — íàðóøåíèÿ îáìåíà äîôàìèíà

Êëèíèêà

Ìîòîðíûå íàðóøåíèÿ: áðàäèêèíåçèÿ, ðèãèäíîñòü, òðåìîð, ïîñòóðàëüíàÿ íåóñòîé÷èâîñòü;

Âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ: ãèïåðñàëèâàöèÿ,òàçîâûå, êîëåáàíèÿ ÀÄ;

Íåéðîïñèõè÷åñêèå: íàðóøåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, äåïðåññèÿ; Îäíîñòîðîííåå íà÷àëî ïðîÿâëåíèé, äàëåå âîâëåêàåòñÿ ïðîòèâîïîëîæíàÿ ïîëîâèíà.

«Ïàðêèíñîíèçì íèæíåé ÷àñòè òåëà»; îòñóòñòâèå òðåìîðà ïîêîÿ è ïîçû ïðîñèòåëÿ; ðàííåå ðàçâèòèå ïîñòóðàëüíîé íåóñòîé÷èâîñòè, äåìåíöèè; êîãíèòèâíûå ðàññòðîéñòâà; ïñåâäîáóëüáàðíûé ñèíäðîì, íàëè÷èå ìîçæå÷êîâîé, ïèðàìèäíîé ñèìïòîìàòèêè; îäíîñòîðîííÿÿ ðèãèäíîñòü, ñêîâàííîñòü; ñèììåòðè÷íîñòü ïîðàæåíèÿ

Êëèíèêà ïàðêèíñîíèçìà + ýíäîêðèííûå ðàññòðîéñòâà (èíôàíòèëèçì, íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà, îæèðåíèå/êàõåêñèÿ, ãèïåðòèðåîèäèçì, íåñàõàðíûé äèàáåò. Èçìåíåíèå õàðàêòåðà, ýìîöèîíàëüíî-âîëåâîé ñôåðû.

Âîçìîæåí ýïèëåïòèôîðìíûé ñèíäðîì, íàðêîëåïñèÿ