История болезни пневмония верхней доли правого легкого

Выдержка
Похожие работы
Помощь в написании

Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Кафедра внутренних болезней № 2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: ______

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести Куратор:

Студент 618 группы лечебного факультета

Мерзляков Артем Евгеньевич Красноярск 2014

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ внебольничная пневмония кашель Ф.И.О. больного: ______

Дата и время поступления: 9.11.2014г. 11:31

Дата курации: 12.11−15.11.2014г Пол: Женский Возраст: 18 лет.

Профессия и место работы: Студентка Домашний адрес: г. Красноярск, _____

Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония .

ЖАЛОБЫ На повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, общую слабость, головную боль, ломоту в теле, снижение работоспособности.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с конца октября, когда впервые появился кашель и насморк, температура тела не повышалась. Лечилась самостоятельно: грудной сбор, синекод, барсучий жир, амоксициллин — без эффекта. C 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№ 1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.

ANAMNESIS VITAE

Бытовой анамнез: Жилищные условия благоприятные.

Характер питания: Питается 2−3 раз в день.

Перенесенные заболевания: Пневмония от 2012 г Операции: отрицает Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь, бронхиальную астму, онкологические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен Вредные привычки: Отрицает Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты, предметы бытовой химии, на укусы пчел, комаров, блох, клопов и других насекомых, растения, пыль, домашних животных отрицает.

Гинекологический анамнез: Менструации c 14 лет, регулярные, беременностей 0

ANAMNESIS ВТЭ Выписать справку учащегося с 9.11.14

STATUS PREAZENS

Общий осмотр.

Состояние: Средней степени тяжести обусловлено интоксикационным синдромом.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип. Рост 165 см, вес 65 кг.

Температура: 38 С.

Кожные покровы чистые, теплые, нормальной влажности, тургор нормальный, эластичность умеренная. Отеки: нет. Слизистые чистые. Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются

При осмотре костной системы деформаций нет.

Суставы обычной конфигурации, симметричные.

Движения в суставах не ограничены Дыхательная система.

Осмотр: дыхание через нос затруднено.

Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Сатурация О2- 97 Грудная клетка нормостенического типа, асимметрии не наблюдается. Обе половины активно учавствуют в акте дыхания.

Пальпация: Эластичность грудной клетки удовлетварительная. Эпигастральный угол 90 град.

Глосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.

Перкуссия: отмечается тупой перкуторный звук в нижних отделах справа.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек
спереди	слева
Спереди	3 см выше уровня ключицы	3 см выше уровня ключицы
Сзади	На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка	На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга-справа 5 см., слева-5,5 см

Нижние границы легких

Топографическая линия	Pulmo dexter	Pulmo sinister
Окологрудинная	5 межреберье
Среднеключичная	VI ребро	;
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI Th позвонка	Остистый отросток XI Th позвонка

Подвижность нижнего края:

Топографическая линия	справа	слева
На вдох	На выд	сумм	На вдох	На выд	сумм
Среднеключичная	2 см	2 см	4 см	;	;	;
Средняя подмышечная	3 см	3 см	6 см	3 см	3 см	6 см
Лопаточная	2 см	2 см	4 см	2 см	2 см	4 см

Аускультация: В нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые единичные хрипы

Сердечно-сосудистая система. Деформации грудной клетки нет. Тоны сердца ясные ритмичные.

Шумы в 5 классических точках аускультации не выслушиваются. ЧСС -105 уд/мин.

АД- 100/70 мм.рт.ст Органы пищеварения.

Язык чистый влажный. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика сохранена. Газы отходят свободно, стул 2 раза в день/

Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4−5 раз в сутки.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ В клинике данного заболевания можно выделить следующие синдромы:

Синдром инфильтрации легочной ткани — объективно при пальпации локальное усиление голосового дрожания в области нижней доли правого легкого, локальное укорочение перкуторного звука над областью нижней доли правого легкого, аускультатативно ослабленное везикулярное дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе правого легкого. Рентгенография грудной клетки от 9.11.2014г.: В н/доле справа (проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров («https://referat.bookap.info», 5).

Лихорадочный синдромжалобы на озноб, потливость, повышение температуры тела до 38,7 С, Обьективно температура тела — 38 C

Интоксикационный синдром — жалобы на слабость, утомляемость, головные боли, ломоту в теле, снижение работоспособности. Обьективно: состояние средней степени тяжести, ЧСС-105 уд/мин.

Бронхитический синдром — жалобы на сухой приступообразный кашель

На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных можно сформулировать следующий диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РАК Биохимический анализ крови (СРБ, билирубин, АЛТ, АСТ, K, Na, общий холестерин, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, фибриноген, сиаловые кислоты) Кровь на RW

ОАМ

R-графия ОГК

Анализ мокроты на КУМ, цитологию, бак. посев с антибиотикограммой Кал на я/глистов ЭКГ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Антибиотикотерапия (Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol. Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в кап 1р/д (Цефалоспорины III поколения), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol. Glucosae 5%-200,0 в/в кап 1 р/д (Макролиды))

Муколитики (Tab. Bromgexini 0,008 по 2 таб 3 р/д) Дезинтоксикационная терапия (Sol.Plasmoliti 500.0 в/в кап 2 р/д) НПВС (Sol Ketopropheni 2,0 в/м при подьеме температуры тела выше 38,5 C)

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ РАК от 10.11.14 г. Гемоглобин- 119 г/л Эритроциты- 2,76 г/л Лейкоциты- 15,19 г/л Тромбоциты- 262 г/л Палочкоядерные -7%

Сегментоядерные- 70.5%

Лимфоциты- 17,1%

Моноциты-4%

Эозинофилы -3%

СОЭ- 38 мм/час Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ Биохимический анализ крови от 10.11.14 г. Общий белок-73 г/л (66−87)

Мочевина- 2 ммоль/л (1,70−8,30)

Креатинин- 67 ммоль/л (74−110)

Билирубин общий- 18,1 ммоль/л (1,7−20)

Глюкоза — 4.82 ммоль/л (4,10−5,90)

Холестерин общий- 5,0 ммоль/л (0−5,30)

Na-120 ммоль/л (90−150)

К-3,8 ммоль/л (3,3−5,5)

Ca общий- 2,64 ммоль/л (2,20−2,65)

АСТ- 14,3 Ед/л (0−36)

АЛТ- 11,8 Ед/л (0−45)

CРБ- 57,40 мг/л (0−5)

Fe- 12,4 ммоль/л (10,70−32,20)

ОЖСС- 55,10 ммоль/л (45.30−77.10)

Фибриноген- 3,8 г/л (2−4)

Заключение

: повышение СРБ,.

Общий анализ мочи от 10.11.14 г. Цвет: Соломенно-желтый Прозрачность: прозрачная Реакция: 6,0

Белок: отрицателно Сахар: Отрицательный Лейкоциты: 0−2-4 в поле зрения Эритроцитыизмененные 0−1-2 в поле зрения Эпителий плоский: в значительном колличестве Удельный вес: 1021

Бактерии +

Заключение

: Нормальные показатели Анализ крови на RW от 10.11.14 г. — отрицательно Анализ кала на яйца глистов от 11.11.14 г. — отрицательно Рентгенография грудной клетки от 9.011.14г-.: В н/доле справа (проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров. корни легких не расширены, синусы плевры свободны, диафрагма расположена обычно. Тень сердца не изменена.

Анализ мокроты от 10.11.14- КУМ отрицательно, цитология: С/я -10−15, макрофаги-ед, клетки плоского эпителия- 6−8 в п/з ЭКГ от 10.11.14 г. гРитм синусовый ЧСС- 85 уд/мин ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.

Туберкулёз лёгких Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов.

Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза.

Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями — семейный или профессиональный.

Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды.

В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).

Рак лёгкого Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания.

Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом.

Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем.

Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей.

В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как «лучистость» контура, увеличение тени на динамических снимках.

Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы

ТЭЛА ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде.

У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов.

Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении — одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия.

Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры.

При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой — к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические «холодные» зоны в лёгких.

На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

Эозинофильный инфильтрат Для эозинофильного инфильтрата характерна «летучесть» изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией.

Типичны эозинофилия крови и/или мокроты Наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

12.11.14

Состояние больной средней степени тяжести. Больная в сознании адекватна. Жалуется на повышение температуры тела до 38C умеренную слабость, недомогание, снижение аппетита, кашель, боли в грудной клетке справа.

Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, множественные инспираторные, мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-18, АД 10 070, ЧСС- 76 уд/мин, PS- 76 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 37 С

Стол № 15

Режим стационарный Термометрия Терапия согласно плану

13.11.14

Состояние больной с положительной динамикой в виде нормализации температуры тела и уменьшения интоксикационного синдрома. Больная в сознании адекватна. Жалуется на слабость, кашель, сохранение болей в грудной клетке справа.

Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, инспираторные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-17, АД 10 070, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,7 С

Терапия плановая Термоиетрия

15.11.14г Состояние больной ближе к удовлетворительному. Больная в сознании адекватна. Жалуется на, кашель, боли в грудной клетке справа.

Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, единичные влажные инспираторные хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-16, АД 10 070, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,5 С Динамика состоянияна фоне терапии отмечается уменьшение кашля, интенсивности болей, интоксикации, хрипов

1.Терапия плановая

2.Термометрия

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Больная ______ 18 лет с 9.11.14г находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении КГБУЗ№ 1 с диагнозом Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.

С конца октября стала отмечать сухой кашель, с 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№ 1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. СРБ-57,4 мг/л Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.

В отделении проводится комбинированная антибиотикотерапия Цефтриаксоном и Сумамедом, дезинтоксикационная, муколитическая и противовоспалительная терапия. На фоне проводимого лечения общее состояние больной с положительной динамикой в виде купирования лихорадочного синдрома, уменьшения интоксикационного синдрома, уменьшения интенсивности кашля, болей в грудной клетке аускультативно отмечается уменьшение выраженности хрипов.

Показать весь текст

Источник

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии № 2

Заведующий кафедрой: д. м.н. проф.

Преподаватель:

Куратор: студент 513 гр.

Больной: Жуйков Иван 2,9 лет.

Клинический диагноз:

Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.

Барнаул 2008 г.

Палата № 10

Паспортные данные:

Ф. И.О.

Возраст. 2.9л.

Год рождения. 03.02.06. г.

Место жительства: г. Барнаул,

Дата поступления. 05.01.08г.

Дата курации: 12.10.08.

Кем направлен: скорой помощью.

Жалобы

При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

На момент курации — на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.

Заболел 1 ноября 2008 года, когда к вечеру поднялась температура до 38*С, реребнок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли парацетамол, флемоксин. В течение двух последующих дней улучшения не натсупало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось, поднялась температура до 39,5. С подозрением на пневмонию был доставлен на скорой в детскую больницу №5.

Anamnesis vitae

Беременность вторая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3750г длина 53см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить — в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6 .Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни — против вирусного гепатита В. На 7 день — против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.

Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец — Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.

Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.

Общий осмотр:

Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Нервно-психический статус:

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Физическое развитие:

Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.

Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.

Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.

Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.

Индекс Тура=5

Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.

Подкожно-жировой слой:

ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфоузлы:

Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

Зубная формула(соответствует возрасту):

Форма грудной клетки правильная.

Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Органы дыхания:

ЧДД 24 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанного характера. Форма грудной клетки правильная, видимых деформаций не имеет. Носовое дыхание затруднено, грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания.

ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука легочный, в подмышечной и подлопаточных областях справа притупление перкуторного звука.

Топографическая перкуссия:

Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	5 межреберье
Подмышечные
— передняя	6 межреберье	7 межреберье

— средняя	7 межреберье	8 межреберье
— задняя	8 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	9 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка

Верхушки лёгких
— спереди	3см.	3см.
-сзади	2,5 см	2,5 см.
Поля Кренига	4 см.	3,5 см.
Подвижность нижнего края лёгких	5 см.	4,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Дыхание проводится по всем полям, жёсткое, ослабление дыхания и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.

При пальпации: верхушечный толчок в 5 м. р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца
Правая	На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии
Левая	На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии
Верхняя	В II межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая	Левый край грудины
Левая	Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями
Верхняя	В III межреберье слева по парастернальной линии

Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.

ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст

Пищеварительная система:

Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.

Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.

Половые органы:

Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.

Общий клинический анализ мочи от 06.11.08.

Цвет: соломенно — желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Удельный вес 1021

Белок: отрицательно

Глюкоза отрицательно

Кетоны: отрицательно

Лейкоциты: 1-2 в поле зрения

Эритроциты: 0-1 в поле зрения

Заключение: показатели мочи в норме.

2. Рентгенограмма грудной клетки: Определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.

Заключение: очаговая пневмония правого легкого.

Общий анализ крови:

Эритроциты – 4,73*1012;

Лейкоциты: 10*109;

СОЭ 14 ммч.

Гемоглобин: 126гл

Тромбоциты: 183 *109

Эозинофилы

Базо-

филы

миело-циты

Метами-елоциты

Палочкоядерные

Сегментоядерные

лимфо-циты

моно-циты

Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Клинический диагноз

На основании жалоб: на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

Из анамнеза заболевания известно, что заболевание имело острое начало, имели место повышение температуры тела (до +38 0 С), появление слабости, вялости, кашля. Резкое ухудшение состояния через 3 дня. Все это говорит о наличии интоксикационного синдрома.

По данным лабораторного исследования – в крови выявлены лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

На рентгенограмме определяется мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне справа. Легочной рисунок усилен за счет сосудистого, перебронхиального компонентов. Корни малострукурны.

По данным объективного обследования: малопродуктивный кашель, носовое дыхание затруднено, а так же то, что при аускультации выслушивается жесткое дыхание с мелкопузырчатыми хрипами, и притупление в правых отделах легких говорит о нахождении секрета в просвете бронхов (мокроты). Т. к. заболевание возникло вне стен больницы, значит это внебольничное заболевание.

Учитывая жалобы и анамнез заболевания, а также данные дополнительных методов исследований и характерной локальной физикальной симптоматики, можно поставить диагноз: Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.

Дневник

12.10.08.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно – психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.

Лечение

Режим постельный, на период интоксикации. Стол № 5 Медикаментозное лечение

— защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)

— макролиды.

Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.

-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.

-щелочное питье

— вибрационный массаж, постуральный дренаж.

— при высокой температуре – жаропонижающие – парацетамол – 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.

Диспансеризация:

В течение одного года у пульмонолога и педиатра.

Прогноз:

При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.

Использованная литература

«Все по уходу за больным», Москва, 1999 «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997 Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г. Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.

Источник