История болезни по акушерству 40 недель
ANAMNESIS VITAE:
Родилась 20 февраля 1986 года в г.Алейске.Была третьим ребенком. По умственному и физическому развитию не отставала от сверстников. В детском возрасте перенесла ветряную оспу, других болезней детского возраста не помнит. В умственном и психическом развитии от сверстников не отставала. Воспитывалась в полной семье, проживала в удовлетворительных социальных и жилищно-бытовых условиях. Материальная обеспеченность, условия питания удовлетворительные. Использование отдыха полноценное. Образование среднее специальное. Работает по специальности, трудовой анамнез с учетом условий труда не отягощен, профессиональных вредностей нет.
Страдает мочекаменной болезнью с 2000 года.
Других экстагенитальных заболеваний, со слов беременной, нет. Из перенесенных хирургических операций: апендэктомия в 2003 году. Вредные привычки: алкоголь, курение — отрицает.
Отягощена наследственность по перенашиванию беременности: мать беременной вынашивала три беременности до срока 41-42 недели.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
1.менструальная функция
Первая менструация на 14 году (2000г), установились сразу. Продолжительность 4-5 дней. Интенсивность: скудные, выделения со сгустками. Ритмичность менструаций до беременности — ежемесячно. Периодичность: 28дней. Менструальные кровотечения безболезненны. С началом половой жизни изменений менструальной функции не было.
2.половая функция
Половая жизнь с 16 лет (2002г, регулярная с 19 лет. Состоит в 1-ом по счету браке. Способы контрацепции: барьерные (презервативы). Даты последнего коитуса не помнит. Со слов беременной, муж здоров.
3.детородная функция
Беременность первая, наступила на 19 году жизни, 3-й год половой жизни. Беременность наступила через 1 месяц после прекращения использования контрацепции.
4. Секреторная функция
Выделения в умеренном количестве, светлые, без запаха. Появились во время беременности, на 20-ой неделе.
ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Последняя менструация началась10 августа, закончилась12 августа.
Первое шевеление плода: 9 января. 21- 22неделя беременности, как правило первородящие начинают ощущать шевеление плода с 20-ой недели беременности.
Первая половина беременности: без особенности и патологических отклонений.
Вторая половина беременности: отмечает снижение АД на 37-ой неделе, со 120/80 мм. рт. ст.до 90/70 мм. рт.ст.
Общая прибавка в весе за беременность составила 14.4 килограмм.
Первая явка в ЖК:11 января 2006г. (22 недели беременности). Посещала регулярно. Наилучшим считается постановка на учет до 12 недель.
Физиопсихопрофилактика не проводилась, специальную литературу беременная не читала.
Беременная-домохозяйка, если бы женщина работала, дородовый отпуск был бы предоставлен на сроке 30 недель.
На данный момент беременная находится в отделении патологий беременности, на дородовой госпитализации.
Родовой деятельности не было.
Дата начала курации15.05.06г.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное.
Телосложение правильное. Костно-мышечная система без особенностей. Степень развития мышц умеренная, тонус сохранен. Лордозы и кифозы позвоночного столба правильно выражены. Активные и пассивные движения в суставах сохранены, в полном объеме
Конституция нормостеническая, диспропорции не наблюдается. Питание нормальное.
Походка ровная, осанка прямая.
Рост 165 см. Вес до беременности 58 кг, за время беременности набрала в весе14.4,настоящий вес 72.4 кг.
Слизистые ротовой полости и глотки бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Система органов дыхания: Нос правильной формы. Носовое дыхание свободное. Тип дыхания грудной. ЧД=19 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка регидна, безболезненна. При перкуссии над лёгкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов кровообращения: При аускультации сердца тоны ритмичны. ЧСС=76 в минуту. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД=110/70 мм рт.ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения: Слизистая полости рта бледно-розовая. Язык сухой, не обложен. Миндалины не увеличены.
Печень не выходит из-под края рёберной дуги. Край печени при пальпации безболезненный, ровный, гладкий.
Стул (со слов беременной)не регулярный, запор по 2-3 дня.
Система органов мочеотделения: Отёков в поясничной области нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание (со слов беременной) 6-7 раз в сутки, безболезненно, незатруднено.
Беременная страдает мочекаменной болезнью, заболевание протекает в латентной форме, не имеет клинических проявлений, следовательно прогноз беременности и родов как для матери, так и для плода благоприятен.
Эндокринная и нервная система: Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки по женскому типу. Сон спокойный, ночной.
Группа крови 3-я, резус-принадлежность «-»-возможность развития резус-конфликта: необходимо наблюдать за титром изосенсибилизируемых антител, но так как беременность является первой прогноз благоприятный.
Расчет ОЦК: 72.4*82=5937мл.
Допустимая кровопотеря:
СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Живот правильной продольно-овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный. ОЖ = 94 см, ВСДМ = 38 см. Положение плода продольное
Проведении наружного акушерского исследования приемами Леопольда-Левицкого:
первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают. У беременной в дне матки определяется крупная, менее плотная округлая часть — тазовый конец плода.
вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о положении и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают в проекции боковых поверхностей матки. Слева и кпереди определяется крупная плотная часть — спинка плода, справа — мелкие части, из чего можно заключить — первая позиция, передний вид.
третий прием служит для определения предлежащей части плода. Одну руку, обычно правую, кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы первый палец находился на одной стороне, а четыре остальных — на другой стороне нижнего сегмента матки. У беременной прощупывается округлая плотная, имеющая отчетливые контуры, баллотирующая часть, то есть головка плода.
Четвертый прием, являющийся дополнением и продолжение третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния.
Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту, выслушивается акушерским стетоскопом наиболее отчетливо на уровне пупка слева.
Размеры таза:
Distantia spinarum — 25 см
Distantia cristarum — 28 см
Distantia trochanterica — 31 см
Conjugata externa — 20см
Conjugata vera-11 см
Индекс Соловьева — 14см
Ромб Михаэлиса правильной формы, вертикальный/горизонтальный размеры = 10/10 см.
Предполагаемый вес плода:
Метод Жорданиа:ВДМ*ОЖ (в гр.) Р = 38*94 = 3572г.
Метод Ланковица:(ОЖ+ВДМ+рост+вес матери)*10 = (94+38+165+72.4)*10 = 3694г.
Метод Стройковой Р = ((ВДМ*ОЖ)+(вес матери/К))/2 = ((38+94) + (72400/20))/2 =(132+3620)/2= 3752г.
Прогноз клинически узкого таза:
По Матвееву — сумма четырех разностей —
рост — ВДМ
рост — ОЖ
индекс таза — 12 ОЖ
индекс таза — ВДМ
индекс таза — сумма всех размеров большого таза в см.
(165-38)+(165-94)+((25+28+31+20)-94/2)+((25+28+31+20)-38) = 127+71+57+66 = 321, отсюда роды через естественные родовые пути возможны. Так как сумма четырех разностей превышает 301.
Индекс Файнберга = (индекс Соловьева + 3)/наружная конъюгата = (14+3)/20 = 0,85, исход родов благоприятный, так как индекс меньше 1.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ:
По дате последней менструации: 10.08.05 + 7 — 3 месяца = 17.05.06-предполагаемая дата родов.
По первой явке в ЖК: во время первой явки 11 января в ЖК был поставлен срок беременности 21-22 недель, что соответствовало сроку беременности по месячным. Беременность 39-40 недель.
По овуляции: дата овуляции 25.08.05 + 38 нед.-17.05.06- предполагаемый срок родов. Беременность 40 недель.
По первому шевелению плода — 09.01.06.у первородящих соответствует сроку беременности в 20 недель, соответственно предполагаемый срок родов -29.05.06.,беременность 38 недель.
По мнению женщины на момент курации срок беременности 39недель.
ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружные половые органы сформированы правильно, оволосенение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Влагалище нерожавшей. Шейка матки расположена кзади (0 баллов), осмотрена в зеркалах — чистая, плотная (0баллов), длина около 2 см (0 баллов), канал шейки проходим для 1 пальца, в области внутреннего зева определяется уплотнение (1 балл).
Сумма — 1 балл — шейка матки «незрелая».
Околоплодные воды не текут.
Предлежит головка плода, над lin. Terminalis. Мыс недостижим. Деформации костей таза нет.
Размер истинной конъюгаты =11см.
Размер диагональной коньюгаты=13см.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Беременность можно поставить исходя из данных наружного акушерского исследования, определения достоверных признаков беременности. На основании пальпаторного определения шевеления плода, выслушивания сердцебиения плода, данных наружного акушерского исследования приемами Леопольда — Левицкого:
первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки. У беременной в дне матки определяется крупная, менее плотная округлая часть — тазовый конец плода.
вторым приемом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о положении и виде. Слева и кпереди определяется крупная плотная часть — спинка плода, справа — мелкие части, из чего можно заключить — первая позиция, передний вид.
третий прием служит для определения предлежащей части плода. У беременной прощупывается округлая плотная, имеющая отчетливые контуры, баллотирующая часть, то есть головка плода.
Четвертый прием позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень ее стояния.
Таким образом, можно предположить беременность с головным предлежанием, первой позицией, передним видом плода.
На основании данных определения сроков беременности и родов:
Срок беременности -39-40 недель
На основании данных влагалищного исследования с применением шкалы оценки степени «зрелости» шейки матки, согласно которому, наружные половые органы сформированы правильно, оволосенение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Влагалище нерожавшей. Шейка матки- «незрелая».Предлежит головка плода, над lin. Terminalis. Мыс недостижим. Деформации костей таза нет.
Можно говорить о «незрелости» шейки матки.
Таким образом на основании анализа данных анамнезов, объективного и специального исследования беременной, можно поставить предположительный диагноз:
БЕРЕМЕННОСТЬ 39-40 НЕДЕЛЬ, ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ, ПЕРЕДНИЙ ВИД. «НЕЗРЕЛАЯ» ШЕЙКА МАТКИ. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ СПРАВА
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Клинический анализ крови: Hb, лейкоциты, для исключения анемии беременных, признаков воспаления.
Б/х анализ крови на определение общего белка, билирубина, фибриногена. Для исключения эксрагенитальной
ОАМ для определения удельного веса, уровня белка в моче, для исключения позднего гестоза.
Коагулограмма для исключения и профилактики острого и хронического ДВС — синдрома.
определение группы крови по системе АВО и резус — фактора, для исключения резус — конфликтной беременности и родов.
RW для исключения внутриутробного инфицирования и перинатального поражения плода сифилисом.
реакция на ВИЧ
УЗИ для исключения ФПН, внутриутробного страдания плода, оценки околоплодных вод, подтверждения прогноза крупного плода, определения места расположения и степени зрелости плаценты.
УЗИ щитовидной железы для исключения нейроэндокринного синдрома, патологии железы.
мазки из заднего свода и цервикального канала на степень чистоты, оценки флоры, характера слизистой пробки.
Консультация терапевта, стоматолога, лора на случай оперативного вмешательства.
ЭКГ для исключения позднего гестоза, на случай оперативного вмешательства в родах.
проведение аллергических проб на новокаин для исключения анафилаксии при использовании.
КТГ плода, для исключения гипоксии.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ:
Данную беременную можно отнести в группу риска по разрывам в родах, так как имеется тенденция к крупному плоду.
Ввиду незрелости шейки матки, вести подготовку к родам с использованием простагландинов и спазмолитиков.
I период родов.
Роды вести через естественные родовые пути с применением спазмолитиков и анальгетиков. При нарушении сроков и скорости раскрытия шейки матки, применение окситоцина и простагландинов внутривенно. Влагалищное исследование каждые 4 часа при возникновении показаний, оценка сердцебиения плода, состояния плодного пузыря. Первый период заканчивается полным раскрытием шейки матки — до 10 см. Фиксация длительности, динамики первого периода в курационном листе.
II период родов.
Период изгнания. Характеризуется учащением, регулярностью схваток, возникновением потуг при вставлении головки плода, раздражением рецепторов тазового дна.
После излития вод провести влагалищное исследование с целью определения предлежащей части, вставления (асинклитическое, синклитическое), сгибательное/разгибательное предлежание. В какой части таза находится головка. Измерение диагональной конъюгаты и оценка соответствия размеров таза. Оценка состояния плода по КТГ с контролем сердцебиения, при аномалиях родовой деятельности своевременная родостимуляция, родовспоможение, профилактика и лечение гипоксии плода созданием ЭГВК фона. При аномалиях, не поддающихся лечению с прогрессирующей гипоксией плода — провести Кесарево сечение. При угрозе разрыва шейки матки — эпизиотомия. Своевременное обезболивание при необходимости.
Профилактика кровотечения — введение окситоцина в момент прорезывания переднего плечика.
III период родов.
Составляет 2 часа, характеризуется изменением консистенции и расположения матки, она уплотняется с каждой последовой схваткой. Дно матки поднимается вверх до уровня выше пупка, отклоняется вправо.
Необходима профилактика гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде: катетеризация мочевого пузыря, выведение мочи, грелка со льдом на низ живота фракционно, введение окситоцина в момент прорезывания головки в дозе 5 ЕД в/в.
Вести период в готовности к кровотечению — доступ к вене, анестезиолог при наличии показаний.
Оценка кровопотери в родах, восполнение при превышении допустимых норм (более 1% от массы тела родильницы).
Оценка отделившейся плаценты, при патологии отделения — своевременное ручное отделение и выделение последа в операционной, профилактика и восполнение кровопотери, при неэффективности — шов по Лосицкой на шейку матки, тампон с эфиром в задний свод влагалища.
Проведение осмотра шейки в зеркалах, ушивание при разрывах. Осмотр влагалища и промежности, помощь при разрывах.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.: …
Возраст: 20 лет.
Дата рождения: 20.02.1986год.
Место работы: домохозяйка.
Дата и время поступления: 10.05.2006г.
Заключительный диагноз: БЕРЕМЕННОСТЬ 39-40 НЕДЕЛЬ, ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ, ПЕРЕДНИЙ ВИД. «НЕЗРЕЛАЯ» ШЕЙКА МАТКИ. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ СПРАВА.
АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №1.
Зав. Кафедрой: профессор, …
Преподаватель: к.м.н. …
Куратор: студентка 415 гр. …
ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Беременная: …
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: БЕРЕМЕННОСТЬ 39-40 НЕДЕЛЬ, ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ, ПЕРВАЯ ПОЗИЦИЯ, ПЕРЕДНИЙ ВИД. «НЕЗРЕЛАЯ» ШЕЙКА МАТКИ. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ СПРАВА.
г. Барнаул-2006 год.
Источник
Скачать историю болезни [20,0 Кб] Информация о работе Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова. Кафедра акушерства и гинекологии. ИСТОРИЯ РОДОВ Преподаватель: Куратор: Москва, 2008 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО: Возраст: 28 лет (11.09.1979 г.р.) Место жительства: г. Москва. Семейное положение: замужем. Профессия: товаровед. Дата поступления: 9 февраля 2008 года. Дата курации: 9 февраля 2008 года. Группа крови: 0 (I) Резус-фактор: Положительный. ЖАЛОБЫ На схваткообразные боли в нижних отделах живота регулярного характера в течение последних 2 часов. Дата последней менструации: 1 мая 2007 г. Дата первого обращения в женскую консультацию 28 июня 2007 г. (8 недель). ОБЩИЙ АНАМНЕЗ Родилась 11 сентября 1979 года, в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту, не отставая от сверстников. После окончания школы, получила высшее образование и в данный момент работает товароведом. Профессиональные вредности отсутствуют. Жилищно-бытовые условия хорошие, живет вдвоем с мужем. Питание регулярное, 3 раза в день, полноценное. Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами отрицает. Перенесенные заболевания: Детские болезни – коклюш, паротит, ветряная оспа. ОРВИ (1 раз в год), грипп, ангина (нечасто; лечилась антибиотиками, местно применяла противовоспалительные средства, Биопарокс), атопический дерматит, нейродермит. Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает. Наследственность:не отягощена. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Менструальная функция. Менструации начались в 12 лет, установились сразу. Продолжительность менструального цикла 30-32 дня, менструальные кровотечения в течение 4-5 дней, в 1-ый день обильные, в остальные дни умеренные, безболезненные. После начала половой жизни, характер менструаций не изменился. Первый день последней менструации – 1 мая 2007 года, менструация носила обычный характер. Половая функция. Половую жизнь начала в 19 лет. Мужу 27 лет, практически здоров. Гинекологические заболевания: Эрозия шейки матки, не леченая. Миома матки. ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ Настоящая беременность – первая. В женскую консультацию обратилась на сроке беременности 8 недель. Течение настоящей беременности: I II III Общая прибавка в весе – 14 кг. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациентки активное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Температура тела – 36,5 оС. Рост – 164 см. Масса тела до беременности – 69, 4 кг, на момент курации – 83 кг (прибавка в весе »14 кг) Кожные покровы. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные, чистые. Окраска видимых слизистых нормальная. Эластичность кожи нормальная. Развитие волосяного покрова нормальное. Тип оволосения – женский. Ногти не изменены. Подкожная жировая клетчатка. Подкожный жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков нет. Молочные железы. Молочные железы развиты нормально, соски нормальные, из сосков выделяется молозив. Лимфатическая система. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, размером около 1 см, мягко-эластической консистенции, не спаяны с кожей и подлежащими тканями. Околоушные, шейные, надключичные, подмышечные лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Мышечная система. Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Исследование суставов. Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствует. Система дыхания. Исследование верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовых кровотечений нет. Обоняние нормальное. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельные, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос: громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется. Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тупой эпигастральный угол. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Границы легких в пределах нормы. Аускультация легких: При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхании. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, голосовой шум одинаковый с обеих сторон. Система кровообращения. Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный не резистентный. Систолическое втяжение на месте верхушечного толчка, а также в других местах сердечной области (по левому краю грудины) отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание, симптом “кошачьего мурлыкания” у верхушки сердца и его основания не определяются. Пульсации в эпигастральной области нет. Перкуссия сердца: Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Аускультация сердца: Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 86 в мин. Выслушивается диастолический шум в точке проекции трикуспидального клапана. Исследование сосудов: При осмотре и ощупывании лучевые, сонные, бедренные и артерии стопы не извитые, мягкие. Симптом “щипка” отрицательный. Пульс одинаковый на правой и левой руках, частотой – 82 удара в минуту, правильный, ненапряженный. Капиллярный пульс не определяется. АД 110/70мм рт ст. При выслушивании крупных артерий изменений не отмечается. При осмотре и пальпации вен болезненности и уплотнений нет. Система пищеварения. Осмотр полости рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твердого неба розовой окраски. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажны, чистый. Зев розовой окраски. Небные душки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные душки. Исследование печени: верхняя и нижняя правые, левая границы абсолютной печеночной тупости в пределах нормы. Исследование селезенки: верхняя и нижняя границы селезенки определяются в пределах нормы. Мочеполовая система. Жалоб нет. Мочеотделение свободное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации нет. Эндокринная система. Исследование щитовидной железы: при осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади- 38см. Нервно-психический статус. Сознание ясное. Пациентка правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Настроение ровное, поведение адекватное. Головных болей, головокружений, обмороков нет. При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушения чувствительности не отмечает. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС Живот овоидной формы. Пупок выпячен. Окружность живота на уровне пупка 97 см. Схватки по 20-25 секунд через 5-6 минут, нормальной силы, умеренной болезненности. Матка с чёткими контурами, между схваток расслабляется полностью. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 уд./минуту. Выделения из половых путей светлые слизистые. Измерение размеров таза: Distantia spinarum 25 см. Distantia cristarum 27 см. Distantia trochanterika 32 см. Conjugata externa 21,5 см. Индекс Соловьева 14 см. Ромб Михаэлиса — 11´11 см. Пальпация плода в матке – наружные приемы акушерского исследования (приемы Леопольда). Положение плода – продольное. В дне матки определяются ягодицы, следовательно предлежащая часть – головка. Дно матки находится на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Позиция плода I Предлежащая часть – головка, которая прижата ко входу в малый таз. Предлежащая часть – головка, которая неподвижна (симптом баллотирования — отрицательный), прижата ко входу в малый таз. PER VAGINUM: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище достаточной емкости. Вход во влагалище свободный. Шейка матки по проводной оси малого таза, мягкой консистенции, длиной 1 см. Наружный маточный зев проходим для 2 пальцев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССДЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 9.02.08. Показатель Результат Единицы измерения Норма SOE 33 мм/ч 2-20 WBC 8,7 ´109/л 4,3-10 RBC 4,15 ´1012/л 3,8-5,8 HGB 132,0 г/л 110-160 HCT 0,380 л/л 0,36-0,52 PLT 211 ´109/л 150-420 PCT 0,2 ´109/л 0,106-0,399 MCV 92 фл 79-103 MCH 31,9 пг 26,5-34,0 MCHC 349 г/л 300-380 RDV 13,1 % 11,5-14,5 MPV 9,5 фл 7,1-9,5 PDV 12,9 % 10-18 LYM 26,6 % 25-40 MON 6,2 % 2-8 GRA 67,2 % 55-80 # LYM 2,3 ´109/л 1,1-4,0 # MON 0,5 ´109/л 0,1-0,8 # GRA 5,9 ´109/л 2,4-8,0 м/ц 1 % 0-0 п/я 7 % 1-4 с/я 54 % 45-72 э/ф 1 % 0-5 б/ф % 0-1 моно/ц 6 % 2-8 лимфоциты 31 % 25-40 Биохимический анализ крови от 9.02.08. Глюкоза 3,8 ммоль/л (N:3,9-5,5) Мочевина 3,7 ммоль/л (N:2,5-8,3) Креатинин 54 мкмоль/л (N:50-110) Общ. белок 72 г/л (N:64-83) Альбумин 40 г/л (N:35-50) Мочевая кислота 273 мкмоль/л (N:150-450) Определение группы крови и резус фактора. Группа крови II (А). Резус-фактор «-». Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов). Реакция Вассермана — отрицательная Анализ на наличие HIV (ВИЧ) — отрицательный Анализ на наличие HbsAg (гепатит В) — отрицательный Анализ на наличие антител к HCV (гепатит С) – отрицательный Общий анализ мочиот 9.02.08. Цвет – соломенно-желтый Прозрачность – полная Белок – нет Микроскопия осадка: Эпителий плоский – ед. в п/зр Лейкоциты – 1-2 в п/зр Эритроциты – нет Цилиндры – нет. Мазок по Граму (вагинальный) от 9.02.08. (Для выявления возможных инфекционных заболеваний внутренних половых органов и родовых путей) Лейкоциты – 15-30 в п/зр Эритроциты – нет Эпителий поверхностный – значительное количество промежуточный – единичные базальный — нет Ключевые клетки – нет Candida spp. – нет Общее количество бактерий – 107´108 Морфотип Lactobacillu – доминирует Другие Грам + палочки — нет Морфотип Gardnerella – нет Mobiluncus – нет Другие Грам – палочки или Грам вариабельные палочки – единичные Морфотип Neisseria – нет Другие Грам – кокки – нет Грам + кокки – нет УЗИ от 02.02.07. (УЗИ применяется для оценки жизнедеятельности плода, измерения фетометрических параметров, для диагностики возможных врожденных пороков развития плода, для исследования состояния плаценты, определения срока беременности) Имеется один живой плод в головном предлежании. BPD – 95 мм (38 недель) AC – 341 мм (38 недель) FL – 71 мм (36-37 недель) ПМП – 3280 гр Анатомия плода – врожденных пороков развития не обнаружено. Сердечная деятельность плода определяется до 140 уд. в мин. Плацента на задней стенке матки. Степень зрелости – 2, что соответствует сроку беременности. Структура плаценты – N. Количество околоплодных вод – нормальное. Качество околоплодных вод – прозрачные. Индекс амниотической жидкости – N. Пуповина имеет 3 сосуда. Обвитие пуповины вокруг шеи плода не обнаружено. Тонус миометрия – нет. Заключение: беременность 38 недель, головное предлежание. ДИАГНОЗ Беременность 39-40 недель. Головное предлежание. I позиция, передний вид. I период родов. Миома матки. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА Срок беременности 39-40 недель. Головное предлежание, I I период родов. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Роды вести через естественные родовые пути под кардиомониторинговым контролем с применением анальгетических и спазмолитических средств. В родах проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в конце II и раннего послеродовом периоде. ДНЕВНИК КУРАЦИИ: 12.02.08г.. Всвязи с острой внутриутробной гипоксией плода (урежение сердцебиение плода до 90 ударов в минуту по данным КТГ) 10 февраля 2008 года в 3 часа 50 минут путём кесарева сечения извлечён живой доношенный мальчик, m=3500 г, рост 50 см, Apgar на 1 минуте – 5, через 5 минут – 9. На данный момент жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, нормальной влажности, чистые; окраска видимых слизистых нормальная. Отеков нет. АД – 110/70 мм рт. ст. Пульс – 86 уд. в мин. Частота дыхания – 17 в мин. Язык влажный, живот мягкий, не вздут, мягкий, незначительно болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Повязка сухая. Диурез адекватный. 15.02.08г.: На шестые сутки выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребёнком. Скачать историю болезни [20,0 Кб] Информация о работе |
Источник