История болезни по акушерству головное предлежание

Скачать историю болезни [14,6 Кб]   Информация о работе

Московская медицинская академия им И.М.Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии

ИСТОРИЯ РОДОВ

Куратор:

Преподаватель:

Паспортная часть.

ФИО: .

Возраст: 19 лет

Семейное положение: замужем

Студентка 3 курса СГУ

Домашний адрес: г.Москва .

Поступила 05.05.2003.

Жалобы.

Жалоб не предъявляет. Поступила по направлению женской консультации с диагнозом «Беременность 39-40 недель. Гестоз.»

Дата последней менструации: 01.08.2003

Дата первого шевеления:

Дата первого обращения в женскую консультацию

Анамнез жизни.

Родилась в срок, когда матери было 23 года, отцу 27. На том момент они были здоровы. Росла и развивалась нормально, не отставая от сверстников. Закончила школу и в 2001 году поступила в СГУ, где в данный момент продолжает обучение.

Условия быта: живет с мужем в комнате двухкомнатной квартиры.

Профессиональные вредности: отсутствуют.

Перенесенные заболевания: в детстве – краснуха, ангина, ОРВИ, корь.

Питание регулярное, сбалансированное.

Вредные привычки: курение. До беременности по 1 пачке в день, во время беременности 2-3 сигареты.

Аллергологический анамнез: непереносимость медикаментов, пищевых продуктов и др. не отмечает.

Наследственность: наличие наследственных заболеваний отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез.

Менструальная функция: возраст начала менструаций – 12 лет, установились сразу, продолжительность менструального цикла 28 дней, менструальные кровотечения в течение 5 дней, умеренные, безболезненные; после начала половой жизни, характер менструаций не изменился. Последняя менструация 1-7 августа 2002года.

Половая функция.

Возраст начала половой жизни 17 лет;

Возраст вступления в брак 17 лет;

Беременностей, абортов не было. Контрацепция : презервативы.

Генеративная функция.

I.
Беременность — в настоящее время.

Течение настоящей беременности:

I триместр- тошнота, рвота. Угрозы прерывания беременности не было. Лечилась амбулаторно.

II триместр – без осложнений.

III триместр – В сроке 37-38 недель беременности отмечала появление умеренных отеков нижних конечностей.

Гинекологические заболевания.

Эрозия шейки матки – в 18 лет, не лечилась, на данный момент не выявляется.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Рост – 166 см. Вес до беременности 75 кг, на момент первого обращения в женскую консультацию 76 кг, на момент курации 93 кг ( прибавка в весе 18 кг).

Кожные покровы.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные, чистые. Окраска видимых слизистых нормальная. Эластичность кожи нормальная. Развитие волосяного покрова нормальное. Тип оволосения – женский. Ногти не изменены.

Подкожная жировая клетчатка.

Подкожный жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка 2 см.), распределен равномерно.

Лимфатическая система.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, размером около 1 см, мягко-эластической консистенции, не спаяны с кожей и подлежащими тканями.

Околоушные, шейные, надключичные, подмышечные лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мышечная система.

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы – умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Костная система.

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов.

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствует.

Система дыхания.

Жалоб нет.

Исследование верхних дыхательных путей.

Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовых кровотечений нет. Обоняние нормальное. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельные, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос: громкий, чистый. Гортань: жалоб нет. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка цилиндрической формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тупой эпигастральный угол. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания – 17 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

Границылегких в пределах нормы.

Аускультация легких.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхании. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, голосовой шум одинаковый с обеих сторон.

Система кровообращения.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный не резистентный. Систолическое втяжение на месте верхушечного толчка, а также в других местах сердечной области (по левому краю грудины) отсутствует.

Систолическое и диастолическое дрожание, симптом “кошачьего мурлыкания” у верхушки сердца и его основания не определяются. Пульсации в эпигастральной области нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, аритмичные. Частота сердечных сокращений – 69 в мин. Шумов нет.

Исследование сосудов.

При осмотре и ощупывании лучевые, сонные, бедренные и артерии стопы не извитые, мягкие. Симптом “щипка” отрицательный.

Пульс одинаковый на правой и левой руках, частотой – 69 ударов в минуту, неправильный, повышенного напряжения. Капиллярный пульс не определяется. АД 120/80мм рт ст.

При выслушивании крупных артерий изменений не отмечается.

При осмотре и пальпации вен болезненности и уплотнений нет.

Система пищеварения.

Осмотр полости рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твердого неба розовой окраски. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажны, чистый. Зев розовой окраски. Небные душки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные душки.

Перкуссия живота.

Отмечается тимпанит различной степени выраженности. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Исследование печени.

Верхняя и нижняя правые, левая границы абсолютной печеночной тупости в пределах нормы.

Исследование селезенки.

Верхняя и нижняя границы селезенки определяются в пределах нормы.

Мочеполовая система.

Жалоб нет. Мочеотделение свободное. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации нет.

Эндокринная система.

Исследование щитовидной железы.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади- 38см.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Настроение ровное, поведение адекватное.

Головных болей, головокружений, обмороков нет.

При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушения чувствительности не отмечает.

Акушерский статус.

Живот овоидной формы. Окружность живота на уровне пупка 104 см. Высота стояния дна матки 34 см. Наилучшая точка выслушивания сердцебиения плода – ниже пупка справа (ЧСС плода 140 уд в мин). Шевеление плода ощущает хорошо.

Измерение размеров таза.

Distantia spinarum 25см

Distantia cristarum 27,5см

Distantia trochanterika 36,5см

Conjugata externa 23,5см

Истинная конъюгата 14,5см

Индекс Соловьева 17см.

Ромб Михаэлиса: длина 10см, ширина 11,5см.

Положения плода – продольное, позиция II ( спинка плода слева ), головное предлежание, головка находится во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин.

Вагинальное исследование.

Наружные половые органы без особенностей, влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки отклонена кзади, внутренний зев приоткрыт, длина шейки матки 2,5-3 см. Канал проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел, мыс не достижим. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения умеренные, светлые.

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови.

Гемоглобин 102

Эритроциты 3,72 * 10.12

Цвет. Показатель 33,6

Тромбоциты 261

Лейкоциты 13,1

Палочкоядерные 11

Сегментоядерные 62

Эозинофилы 0

Лимфоциты 20

Моноциты 7

СОЭ 22

Анализ мочи.

Результат норма

Натрий 144,4 ммоль/л 135

Кальций 2,24 2,1

Н.фосфор 3,1 мг/дл 2,5

АСТ 19 ед/л 10

Г-ГТ 18 11

Щел.фосфатаза 47 32

О. Белок 7,1 6,0

Альбумин 4,1 3,5

Глюкоза 83 70

Креатинин 0,9 0,7

Азот мочевины 12 10

Моч. Кистота 3,7 2,5

О.билирубин 0,7 0.2

П.билирубин 0.1 0.0

Отделяемое мочеполовых органов и прямой кишки.

Эпителий – умеренно

Лейкоциты 27-30

Эритроциты – частично

Микрофлора

Трихомонады отсутствуют

Гонококки

Атипичные клетки

УЗИ от 06.05.03.

Плод один, предлежит головка. Плацента по передней стенке. БПР 92, Д дивота 335/107, длина бедра 77, толщина 32. степень зрелости – 3, нижний край >7см

Выше внутреннего зева, перекрывает внутр. Зев. Количество околоплодных вод снижено.

Диагноз:

Беременность 39-40 недель.

Головное предлежание.

II позиция, передний вид.

Гестоз. Водянка беременных 1 степени.

Умеренное маловодие.

Обоснование диагноза.

1. Срок беременности 39-40 недель.

-на основании расчетов (от даты первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней) ожидаемая дата родов 8 мая.

-даты первой явки в женскую консультацию – 28.09.02. – 10 недель.

-на основании даты первого шевеления ( 21 неделя ) ,

-данных УЗИ (от 06.05.03 ): БПР 92, Д дивота 335/107, длина бедра 77, толщина 32 .

-объективного обследования (высота стояния дна матки 34 см, окружность живота на уровне пупка 104 см, пупок сглажен).

2. Головное предлежание, II позиция, передний вид.

На основании наружного исследования (головка плода прижата ко входу в малый таз, точка выслушивания сердцебиения плода находится ниже пупка) и данных УЗИ.

2. Гестоз: на 2 –3 месяце беременности ощущала тошноту, слабость.

3. Умеренное маловодие поставлено на основе данных УЗИ.

Лечение.

1. Синестрол 0,3-2%

АТФ – 1,0 в/м

В1 – 1,0 в/м

Назначается перед рожостимуляцией для снижения порога чувствительности матки. Создается гормональный фон.

2. в/в, капельно Глюкоза 10% 400,0

Эуфеллин 2,4% — 10,0

Инсулин – 10 ед.

Дибазол 6,0

Папаверин 2,0

Назначается, поскольку отмечалось повышение АД.

3. Сибазон 2,0 — седативный препарат.

4. Метионин 1т. 2 раза

Фолиевая кислота 1т. 3 раза в качестве общеукрепляющих препаратов.

План ведения родов: Роды вести выжидательно через естественные родовые пути с внутривенным введением спазмолитиков и анальгетиков. Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода, строго следить за уровнем АД роженицы. II период родов вести с иглой в вене чтобы быстро отреагировать на изменение АД роженицы. Учитывая маловодие показана ранняя амниотомия с предварительным введением ношпы 2,0 м/в.

Профилактика кровотечений в 3 и раннем послеродовом периоде.

Принципы ведения. Последовый период ведется выжидательно при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, считать пульс, измерять АД, справляться о самочувствии; учитывать количество крови, теряемой роженицей. Наблюдение за формой матки и высотой стояния ее дна позволяет судить об отслойке плаценты, а также предполагать возникновение позадиплацентарной гематомы. Не допускать переполнения мочевого пузыря (катетеризация).

Признаки отделения плаценты:

1) Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера).

2) Удлинение наружного отрезка пуповины (признак Альфельда).

3) Появление выпячивания над симфизом.

4) Позыв на потугу (признак Микулича).

5) Удлинение пуповины при натуживании роженицы (признак Клейна).

6) Признак Кюстнера — Чукалова: если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при не отделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается.

Способы выделения отделившегося последа:

1) Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки для ее сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

2) Способ Гентера. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться.

3) Способ Креде — Лазаревича. Мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Легким массажем стараются вызвать сокращение матки; становятся слева от роженицы, лицом к ее ногам, дно матки обхватывают правой рукой таким образом, чтобы I палец находился на передней стенке матки, ладонь — на дне, а 4 пальца – на задней поверхности матки; производят выжимание последа: сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

Туалет новорожденного. Родившегося ребенка обтирают стерильной ватой или марлей. Стерильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными ногами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натянутой. Осматривают ребенка и следят за его поведением.

Профилактика гонобленнореи: Sol.Albucidi 30% в глазки и НПО

Обработку пуповины осуществляют в два этапа:

1) После прекращения пульсации пуповины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от него. Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его.

2) Отделенного от матери ребенка переносят на лотке на пеленальный стол. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пуповину туго отжимают между указательным и большим пальцами.

Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови, то новорожденному на остаток пуповины длиной 5 см накладывают стерильную шелковую лигатуру, чтобы в случае необходимости можно было провести заменное переливание крови через сосуды пуповины. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пуповины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с шелковой лигатурой завязывают стерильной марлевой салфеткой в виде колпачка. После обработки пуповины производят первичную обработку кожных покровов.

Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Затем, после измерений на ребенка надевают стерильную теплую распашонку, завертывают его в стерильную пеленку и одеяло, кладут в кроватку и оставляют на 2 ч под наблюдением акушерки, после чего переводят в палату новорожденных.

Дневник наблюдения.

09.05.03, 13.00. Появились схватки по 20 сек через 15 мин. Шейка матки сглажена, раскрытие 2см.

15.00. Интенсивность схваток нарастает, по 20 сек через каждые 7 минут. Раскрытие шейки матки 4 см.

16.00 схватки по 25 сек через каждые 4 мин, раскрытие 10 см.

16.15. изилитие околоплодных вод, интенсивность схваток уменьшилась.

16.20. появились потуги через каждые 5 минут.

16.30 родилась девочка массой 2850 гр., длиной 48 см. по шкале Апгар ребенок оценен на 9 баллов. После прекращения пульсации пуповины на нее наложили два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй на 2 см кнаружи от первого. Участок пуповины находящийся между зажимами, обработали 5% спиртовым раствором йода и пересекли его.

16.40 – отделился послед. Объем кровотечения не превысил 500мл.

Родильница в удовлетворительном состоянии, переведена в послеродовое отделение.

Дневник наблюдения 2.

… 24 лет, поступила в родильное отделение со схватками 15.05.03. в 18.00. Первородящая.

В момент поступления: схватки регулярные. По 30 сек, через каждые 10 минут. Шейка матки сглажена, раскрытие 6 см, плодный пузырь отсутствует. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 уд. мин., шевеление ощущает слабо.

18.15. схватки по 30 сек. Через 5 минут. Раскрытие 10 см.

18.20. Появились потуги через каждые 6 минут, врезывание головки плода.

18.40. Родила мальчика рост 54см, вес 3400 г, по шкале Апгар оценен в 9 баллов.

18.55. отделился послед. Объем кровотечения не превысил 500мл.

Роженица переведена в послеродовое отделение.

Дневник наблюдения 3.

…. 22 лет, поступила в родильное отделение со схватками 17.05.03. в 10.30. Роды первые.

В момент поступления : Схватки идут регулярно, по 25 сек, через каждые 15 минут. Шейка матки сглажена, раскрытие 4 см, плодный пузырь присутствует. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 158 уд. мин., шевеление ощущает слабо.

Диагноз: 1 период родов.

Головное предлежание

2 позиция, передний вид.

10.55. схватки по 25 сек, через 5 мин, полное раскрытие шейки матки – 12см.

11.00 излитие околоплодных вод. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 145 уд. мин.

11.10 появились потуги через к