История болезни по акушерству тазовое предлежание

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Àíàìíåç

ÔÈÎ: Íåáèòîâà Âèêòîðèÿ Þðüåâíà

Âîçðàñò: 24 ãîäà

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì

Àäðåñ: Õàðüêîâñêàÿ îáë, Ïåðâîìàéñêèé ð-í, ñ. Àëåêñååâêà

Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 28.03.18 â 11-35

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè

Æàëîáû íà ñõâàòêîîáðàçíûå è ðåãóëÿðíûå áîëè âíèçó æèâîòà, ïîÿâèâøèåñÿ â 9-00.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñõâàòîê 25 ñåêóíä ÷åðåç 8 ìèíóò.

Ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ

Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, óñòàíîâèëèñü ñðàçó. Ìåíñòðóàöèè ÷åðåç 28 äíåé ïî 3-4 äíÿ, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå. Ïîñëå íà÷àëà ïîëîâîé æèçíè íå èçìåíèëèñü. Ïîñëåäíèå ìåñÿ÷íûå — 07.07.17, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå.

Ïîëîâàÿ ôóíêöèÿ

Íà÷àëî ïîëîâîé æèçíè — ñ 19 ëåò. Íà äàííûé ìîìåíò ñîñòîèò â ïåðâîì áðàêå ñ 2016 ãîäà. Âíåáðà÷íóþ ïîëîâóþ æèçíü îòðèöàåò. Áîëè âî âðåìÿ ïîëîâîãî ñíîøåíèÿ îòðèöàåò, óäîâîëüñòâèå ïîëó÷àåò, ñïîñîá ïðåäîõðàíåíèÿ — ïðåçåðâàòèâû. Âðåìÿ ïîñëåäíåãî ïîëîâîãî ñíîøåíèÿ — 09.01.2017.

Äåòîðîäíàÿ ôóíêöèÿ

Äàííàÿ áåðåìåííîñòü ïåðâàÿ. Íàñòîÿùàÿ áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà ãëàäêî, â ïåðâîì òðèìåñòðå — ýïèçîäè÷åñêè îòìå÷àëà óìåðåííóþ òîøíîòó, îäíîêðàòíóþ ðâîòó. Îäûøêó, îòåêè, ãîëîâîêðóæåíèå îòðèöàåò. Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îäèí ðàç áîëåëà ÎÐÂÈ, ëå÷åíèå ïðîõîäèëà ïîä íàáëþäåíèåì òåðàïåâòà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îòìå÷àëàñü áåññèìïòîìíàÿ áàêòåðèóðèÿ. Ïðèáàâêà âåñà 8 êã. Ïåðâîå øåâåëåíèå ïëîäà — 27.11.17

Ñîñòîèò íà ó÷åòå â æåíñêîé êîíñóëüòàöèè ñ 10é íåäåëè áåðåìåííîñòè. Ïîñåòèëà åå 10 ðàç. Îáñëåäîâàíà ñîãëàñíî ïðîòîêîëó ¹503.

 ðîääîì ïîñòóïèëà ñ îáìåííîé êàðòîé.

 æåíñêîé êîíñóëüòàöèè áûëè ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ:

· ÎÀÊ;

· ÎÀÌ;

· êðîâü íà RW;

· Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ ïðèíàäëåæíîñòü;

· Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð;

· Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ìåòîäîì ÈÔÀ;

· Ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ìåòîäîì ÏÖÐ;

· Öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

ÎÀÊ îò 25.09.17:

Ãåìîãëîáèí — 124 ãë

Ýðèòð 4,1õ109ë

Ëåéê 7,1õ109ë

ÑÎÝ 21 ìì÷

Çàêëþ÷åíèå: ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

ÎÀÌ îò 25.09.17:

êîë-âî 100 ìë

öâåò ñâåòëî-æåëòûé

ðåàêöèÿ ñëàáî êèñëàÿ

ïëîòíîñòü 1016

Áåëîê, àöåòîí, ãëþêîçà íå îáíàðóæåíû

ëåéê 1-2 â ïç

ñëèçü íåìíîãî

Çàêëþ÷åíèå: ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìà

êðîâü íà RW îò 13.09.17

îòðèöàòåëüíî

Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð

O(I) Rh+

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð îò 25.09.17

ãëþêîçà êðîâè=4,4 ììîëüë

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ ìåòîäîì ÈÔÀ îò 19.09.17

âèðóñ ãåðïåñà ïðîñòîãî (IgG) îòðèö

öèòîìåãàëîâèðóñ (IgG) îòðèö

öèòîìåãàëîâèðóñ (IgÌ) îòðèö

Òîêñîïëàçìîç (IgG) îòðèö

Òðèõîìîíèàç (IgÌ) îòðèö

Âèðóñ êðàñíóõè (IgG) îòðèö

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ ìåòîäîì ÏÖÐ îò 19.09.17

Chlamidia trachomatis îòðèö

Îáñëåäîâàíèå íà âèðóñíûå ãåïàòèòû Â è Ñ îò 19.09.17

HBs Ag îòðèö

HCV îòðèö

Öèòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 25.09.17

C V Ö

ëåéêîöèòû 6-8 8-10 5-6

ìèêðîôëîðà ìåëêèå áàêòåðèè

ýïèòåëèé ïëîñêèé ìíîãî

ñëèçü íåìíîãî

Òðèõîìîíàäû —

Ãîíîêîêêè, ãðèáû, ìèêîïëàçìà —

ðÍ 4,1

Çàêëþ÷åíèÿ: ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû.

Ïîñåòèëà êóðñ ïñèõîïðîôèëàêòè÷åñêîé ïîäãîòîâêè (6 çàíÿòèé). Ìîëî÷íûå æåëåçû ê ëàêòàöèè ïîäãîòîâèëà.

Ïðåäïîëàãàåìûé ñðîê ðîäîâ:

· ïî äàòå ïîñëåäíèõ ìåñÿ÷íûõ 28.03.18

· ïî ïåðâîìó øåâåëåíèþ ïëîäà 20.03.18

· ïî ïåðâîé ÿâêå â êîíñóëüòàöèþ 28.03.18

· ïî ðåçóëüòàòàì ÓÇÈ 07.04.18

Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ

Ïîñëåäíþþ íåäåëþ îòìå÷àåò ïîÿâëåíèå ñëèçèñòûõ ïðîçðà÷íûõ âûäåëåíèé èç ïîëîâûõ ïóòåé áåç çàïàõà, íå ðàçäðàæàþò íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû è áåäðà.

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëàñü ïåðâûì ðåáåíêîì â ñåìüå, â ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Æèëèùíî-áûòîâûå è ìàòåðèàëüíûå óñëîâèÿ â äåòñòâå áûëè óäîâëåòâîðèòåëüíûìè.  äåòñòâå áîëåëà ãðèïïîì, âåòðÿíîé îñïîé. Âçðîñëîé áîëåëà ÎÐÇ, áðîíõèòîì. Ýíäîêðèííûå, íåðâíûå, ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îíêîïàòîëîãèþ, èíôàðêò ìèîêàðäà è èíñóëüò, áðîíõèàëüíóþ àñòìó è òóáåðêóëåç ó ñåáÿ è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Òðàâì è îïåðàöèé íå áûëî. Íå êóðèò, àëêîãîëü è íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà íå óïîòðåáëÿåò.

Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ÷èòàåò óäîâëåòâîðèòåëüíûìè: æèâåò ñ ìóæåì â èçîëèðîâàííîé äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå.

Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è ðåàêöèè íà ïåðåëèâàíèÿ êðîâè, ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ìåäèêàìåíòîâ; âëèÿíèå íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèé ðàçëè÷íûõ ïèùåâûõ âåùåñòâ, êîñìåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, çàïàõîâ îòðèöàåò.

Æàëîáû íà ðàññòðîéñòâà ôóíêöèè îðãàíîâ è ñèñòåì íå ïðåäúÿâëÿåò.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå

Îáùèé ñòàòóñ

Ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ðîñò 175 ñì, âåñ 78 êã. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîæà òåëåñíîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íàÿ ñ ñîõðàíåííûì òóðãîðîì, îòåêè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî, ðàâíîìåðíî. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó, ñèììåòðè÷íàÿ, ïðè ïàëüïàöèè ìûøå÷íàÿ ñèëà è òîíóñ ñîõðàíåíû, áåçáîëåçíåííû, àòðîôèè è ñóäîðîã íåò. Êîñòíàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó, áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûå, áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, áåçáîëåçíåííûå, âûïîëíÿþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå. Ìîëî÷íûå æåëåçû óâåëè÷åíû, ìÿãêèå, ñîñêè óâåëè÷åíû, ãèïåðïèãìåíòèðîâàíû.

Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷íàÿ. ×Ä=16ìèí. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíî â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìð íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íå ðàñøèðåíû. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàþòñÿ 2 òîíà äîñòàòî÷íîé ãðîìêîñòè, ðèòìè÷íûå. Ïóëüñ 72 óäìèí. ÀÄ=13070 ìì ÐÒ ñò.

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâàÿ. Àïïåòèò ñîõðàíåí.

Æèâîò îêðóãëûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàâíîìåðíî óâåëè÷åí çà ñ÷åò áåðåìåííîé ìàòêè. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, åå êðàé îêðóãëûé, ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé. Ñòóë îôîðìëåííûé áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ðåãóëÿðíîå, 6-8 ðàç â ñóòêè.

Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé. Ñóõîæèëüíûå, ïåðèîñòàëüíûå, çðà÷êîâûå ðåôëåêñû æèâûå.

Àêóøåðñêèé ñòàòóñ

Æèâîò îêðóãëûé, ðàâíîìåðíî âûïÿ÷åí. Ïóïîê âûïÿ÷åí. Ïèãìåíòàöèÿ áåëîé ëèíèè óìåðåííî âûðàæåíà. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà — 100 ñì

Âûñîòà ñòîÿíèÿ äíà ìàòêè íàä ëîíîì — 35 ñì

Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå. Ñïèíêà ñëåâà êïåðåäè, ìåëêèå ÷àñòè ïëîäà ñïðàâà. Ïðåäëåæàò ÿãîäèöû, ïðèæàòû êî âõîäó â ìàëûé òàç. Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà 140 óäìèí, ÷åòêîå, ðèòìè÷íîå, âûñëóøèâàåòñÿ ñëåâà íèæå ïóïêà. Ñõâàòêè ïî 25 ñåêóíä ÷åðåç 8 ìèíóò, ðåãóëÿðíûå.

Ðàçìåðû òàçà:

Dist spinarum 26 ñì

Dist cristarum 30 ñì

Dist trochanterica 35 ñì

Èíäåêñ Ñîëîâüåâà 21 ñì

Ïðåäïîëîæèòåëüíûé âåñ ïëîäà 3,528 êã

Ðîìá Ìèõàåëèñà 11õ11 ñì.

Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî ïîëó è âîçðàñòó, ðàñòèòåëüíîñòü ïî æåíñêîìó òèïó. Ýðîçèé, âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íåò.

Äàííûå âëàãàëèùíîãî èññëåäîâàíèÿ ¹1

28.03.18 â 12-30

Âëàãàëèùå íåðîæàâøåé æåíùèíû ñ óìåðåííî âûðàæåííîé ñêëàä÷àòîñòüþ, ðàñòÿæèìîå, ñâîáîäíî ïðîïóñêàåò 2 ïîïåðå÷íûõ ïàëüöà. Øåéêà ìàòêè ìÿãêàÿ, ñãëàæåíà, êðàÿ ñðåäíåé òîëùèíû, ïîäàòëèâûå. Îòêðûòèå ìàòî÷íîãî çåâà 3 ñì. Ïëîäíûé ïóçûðü öåë, âûïÿ÷åí íà ñõâàòêå, íàïðÿãàåòñÿ. Ïðåäëåæàò ÿãîäèöû, ïðèæàòû êî âõîäó â ìàëûé òàç. Ýêçàñòîçîâ è îïóõîëåé â ìàëîì òàçó íåò. Âûäåëåíèÿ èç ïîëîâûõ ïóòåé ñëèçèñòûå. Âëàãàëèùå îðîøåíî ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000.

Äèàãíîç: áåðåìåííîñòü I 38 íåäåëü, ðîäû I, ïåðâàÿ ïîçèöèÿ, ïåðåäíèé âèä, ÿãîäè÷íîå ïðåäëåæàíèå, ïåðâûé ïåðèîä ðîäîâ.

Ïëàí âåäåíèÿ ðîäîâ:

1. Ðîäû âåñòè ÷åðåç åñòåñòâåííûå ðîäîâûå ïóòè;

2. Ïðîâîäèòü ïðîôèëàêòèêó äèñòðåññ ñèíäðîìà ïëîäà, êðîâîòå÷åíèÿ â òðåòüåì ïåðèîäå ðîäîâ, ðàííåì ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå.

Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ðîäîâ

I ïåðèîä

28.03.18 12-40

ÀÄ 12070 ìì ÐÒ ñò

Ïóëüñ 76 óäìèí

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîâåäåíèå àêòèâíîå. Ïðèìåíÿåò ïðèåìû ïñèõîïðîôèëàêòè÷åñêîãî îáåçáîëèâàíèÿ. Ðîäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü ðåãóëÿðíàÿ. Ñõâàòêè ïî 35 ñåê ÷åðåç 4 ìèíóòû. Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå. Ïðåäëåæèò ãîëîâêà, ïðèæàòà êî âõîäó â ìàëûé òàç. Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà 140 óäìèí, ÷åòêîå, ðèòìè÷íîå, âûñëóøèâàåòñÿ ñëåâà íèæå ïóïêà íà 3 ñì.

28.03.18 13-40

ÀÄ 13070 ìì ÐÒ ñò

Ïóëüñ 74 óäìèí

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîâåäåíèå àêòèâíîå. Ïðèìåíÿåò ïðèåìû ïñèõîïðîôèëàêòè÷åñêîãî îáåçáîëèâàíèÿ. Ðîäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü ðåãóëÿðíàÿ. Ñõâàòêè ïî 45 ñåê ÷åðåç 3 ìèíóòû. Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå. Ïðåäëåæèò ãîëîâêà, ïðèæàòà êî âõîäó â ìàëûé òàç. Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà 140 óäìèí, ÷åòêîå, ðèòìè÷íîå, âûñëóøèâàåòñÿ ñëåâà íèæå ïóïêà íà 3 ñì.

28.03.18 14-40

ÀÄ 12070 ìì ÐÒ ñò

Ïóëüñ 78 óäìèí

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîâåäåíèå àêòèâíîå. Ïðèìåíÿåò ïðèåìû ïñèõîïðîôèëàêòè÷åñêîãî îáåçáîëèâàíèÿ. Ðîäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü ðåãóëÿðíàÿ. Ñõâàòêè ïî 55 ñåê ÷åðåç 2 ìèíóòû. Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå. Ïðåäëåæèò ãîëîâêà, ïðèæàòà êî âõîäó â ìàëûé òàç. Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà 140 óäìèí, ÷åòêîå, ðèòìè÷íîå, âûñëóøèâàåòñÿ ñëåâà íèæå ïóïêà íà 3 ñì.

28.03.18 15-40

ÀÄ 11060 ìì ÐÒ ñò

Ïóëüñ 72 óäìèí

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîâåäåíèå àêòèâíîå. Ïðèìåíÿåò ïðèåìû ïñèõîïðîôèëàêòè÷åñêîãî îáåçáîëèâàíèÿ. Íà ôîíå ðåãóëÿðíîé ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè ïðîèçîøëî èçëèòèå ïðîçðà÷íûõ îêîëîïëîäíûõ âîä â êîëè÷åñòâå 250 ìë. Ñõâàòêè ïî 60 ñåê ÷åðåç 3 ìèíóòû. Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå. Ïðåäëåæèò ãîëîâêà, ïðèæàòà êî âõîäó â ìàëûé òàç. Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà 140 óäìèí, ÷åòêîå, ðèòìè÷íîå, âûñëóøèâàåòñÿ ñëåâà íèæå ïóïêà íà 3 ñì.

Âëàãàëèùíîå èññëåäîâàíèå ¹2

Âëàãàëèùå íåðîæàâøåé æåíùèíû. Øåéêà ìàòêè ñãëàæåíà, êðàÿ òîíêèå, ïîäàòëèâûå, îòêðûòèå ìàòî÷íîãî çåâà 9 ñì. Ïëîäíûé ïóçûðü îòñóòñòâóåò. Ïðåäëåæèò ãîëîâêà, ìàëûì ñåãìåíòîì âî âõîäå â ìàëûé òàç. Ñòðåëîâèäíûé øîâ â ïðàâîì êîñîì ðàçðåçå. Ìàëûé ðîäíè÷îê ñëåâà êïåðåäè, íèæå áîëüøîãî ðîäíè÷êà. Âëàãàëèùå îðîøåíî ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà 1:5000.

II ïåðèîä

28.03.18 15-45

ÀÄ 12070 ìì ÐÒ ñò

Ïóëüñ 78 óäìèí

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîâåäåíèå àêòèâíîå. Íà÷àëèñü ïîòóãè ïî 60 ñåêóíä ÷åðåç 2 ìèíóòû, ïðîâîäèò àêòèâíî. Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå. ßãîäèöû â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà. Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà 142 óäìèí, ÷åòêîå, ðèòìè÷íîå, âûñëóøèâàåòñÿ íà 4 ñì âûøå ëîíà ïî ñðåäíåé ëèíèè.

28.03.18 15-55

ÀÄ 11070 ìì ÐÒ ñò

Ïóëüñ 76 óäìèí

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîâåäåíèå àêòèâíîå. Ïîòóãè ïî 60 ñåêóíä ÷åðåç 2 ìèíóòû, ïðîâîäèò àêòèâíî. Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå. ßãîäèöû íà òàçîâîì äíå. Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà 142 óäìèí, ÷åòêîå, ðèòìè÷íîå, âûñëóøèâàåòñÿ íàäî ëîíîì ïî ñðåäíåé ëèíèè.

28.03.18 16-05

ÀÄ 12070 ìì ÐÒ ñò

Ïóëüñ 74 óäìèí

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîâåäåíèå àêòèâíîå. Íà÷àëèñü ïîòóãè ïî 60 ñåêóíä ÷åðåç 1 ìèíóòó, ïðîâîäèò àêòèâíî. Ïîëîæåíèå ïëîäà ïðîäîëüíîå. Ïðîðåçàëàñü ãîëîâêà. Ñåðäöåáèåíèå ïëîäà 142 óäìèí, ÷åòêîå, ðèòìè÷íîå, âûñëóøèâàåòñÿ íàäî ëîíîì ïî ñðåäíåé ëèíèè.

28.03.18 16-10

ÀÄ 12070 ìì ÐÒ ñò

Ïóëüñ 76 óäìèí

Ñàìîñòîÿòåëüíî â ïåðâîé ïîçèöèè ïåðåäíåãî âèäà, ÿãîäè÷íîãî ïðåäëåæàíèÿ ðîäèëà æèâîãî äîíîøåííîãî ìàëü÷èêà.

Îöåíêà íîâîðîæäåííîãî ïî øêàëå Àïãàð 8-8 áàëëîâ.

Ïîñëå ðîæäåíèÿ ðîæåíèöå ââåäåíî 10 ÅÄ îêñèòîöèíà âì.

Ðåáåíîê çàêðè÷àë ñðàçó, êðèê ãðîìêèé â òå÷åíèå 1 ìèíóòû.

Ïóïîâèíà ïåðåñå÷åíà ìåæäó çàæèìàìè, êëåéìèðîâàíà ñêîáîé íà ðàññòîÿíèè 0,5 ñì îò êîæíîãî êîëüöà.

Ðåáåíîê îñóøåí òåïëûì ïîëîòåíöåì, óëîæåí íà æèâîò ìàòåðè, óêðûòû îäåÿëîì.  òå÷åíèå 15 ìèíóò ðåàëèçîâàëñÿ ñîñàòåëüíûé ðåôëåêñ. Ãëàçà ðåáåíêà îáðàáîòàíû 1 % òåòðàöèêëèíîâîé ìàçüþ.

Êîíòàêò «êîæà ê êîæå» ïðîâîäèëñÿ â òå÷åíèå 2 ÷àñîâ.

Âåñ íîâîðîæäåííîãî 3150 ã

äëèíà 51 ñì

Îêðóæíîñòü ãîëîâêè 35 ñì

Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè 34 ñì

 óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè íîâîðîæäåííûé îñòàâëåí ñ ìàòåðüþ â ðîä çàëå íà 2 ÷àñà.

III ïåðèîä

16-25 Ñàìîñòîÿòåëüíî îòäåëèëàñü ïëàöåíòà è âûäåëèëñÿ ïîñëåä ïî öåíòðàëüíîìó òèïó ñî âñåìè äîëüêàìè è îáîëî÷êàìè. Ïëàöåíòà ðàçìåðîì 21õ16õ20 ñì ñ ðîâíûìè çàêðóãëåííûìè êðàÿìè. Ïðèêðåïëåíèå ïóïîâèíû öåíòðàëüíîå, äëèíà 60 ñì, áåç îñîáåííîñòåé. Âûâåäåíà ìî÷à êàòåòåðîì, ñâåòëàÿ, ÷èñòàÿ 200 ìë.

Ìàòêà ïëîòíàÿ, ìÿãêàÿ, ðîäîâûå ïóòè îñìîòðåíû â çåðêàëàõ — öåëû. Îáùàÿ êðîâîïîòåðÿ 250 ìë. Âëàãàëèùå îáðàáîòàíî éîäîì. ×åðåç 2 ÷àñà ðîäèëüíèöà è íîâîðîæäåííûé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè ïåðåâåäåíû â ïîñëåðîäîâóþ ïàëàòó.

Ðåçþìå ðîäîâîãî àêòà

Ðîäû II, ñðî÷íûå

Íà÷àëî ñõâàòîê 28.03.18 â 9-00

Îòõîæäåíèå âîä 28.03.18 â 15-40

Íà÷àëî ïîòóã 28.03.18 â 15-45

Ðîæäåíèå ïëîäà 28.03.18 â 16-10

Ðîæäåíèå ïîñëåäà 28.03.18 â 16-25

Äëèòåëüíîñòü

I ïåðèîä 6 ÷ 45 ìèí

II ïåðèîä 25 ìèí

III ïåðèîä 15 ìèí

Äëèòåëüíîñòü ðîäîâîãî àêòà 7 ÷àñîâ 25 ìèíóò

Çàêëþ÷åíèå: òå÷åíèå ðîäîâ íîðìàëüíîå, ñîãëàñíî ïëàíó âåäåíèÿ ðîäîâ, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé âî âðåìÿ ðîäîâîãî àêòà.

Îáåçáîëèâàíèå ðîäîâ: ïñèõîïðîôèëàêòè÷åñêîå. Ýôôåêò ïîëíûé.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: áåðåìåííîñòü I, 38 íåä., ðîäû I, ñðî÷íûå, ïåðâàÿ ïîçèöèÿ, ïåðåäíèé âèä, ÿãîäè÷íîå ïðåäëåæàíèå.

Áèîìåõàíèçì ðîäîâ

1 ìîìåíò—îïóñêàíèå è âíóòðåííèé ïîâîðîò ÿãîäèö. Âíóòðåííèé ïîâîðîò ÿãîäèö çàêàí÷èâàåòñÿ óñòàíîâëåíèåì linea intertrochanterica â ïðÿìîì ðàçìåðå âûõîäà ìàëîãî òàçà. Ïðîâîäíàÿ òî÷êà — ïåðåäíÿÿ ÿãîäèöà.

2 ìîìåíò—ðîæäåíèå ÿãîäèö (áîêîâîå ñãèáàíèå òóëîâèùà ïëîäà â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà).  ðåçóëüòàòå ñãèáàíèÿ ïîçâîíî÷íèêà ïðîèñõîäèò ðîæäåíèå ÿãîäèö ïëîäà. Ïåðâîé ïðîðåçûâàåòñÿ ïåðåäíÿÿ ÿãîäèöà. Îáëàñòü ïîäâçäîøíîé êîñòè ïåðåäíåé ÿãîäèöû ïîäõîäèò ïîä ëîííîå ñî÷ëåíåíèå è îáðàçóåò ïåðâóþ òî÷êó ôèêñàöèè. Âîêðóã òî÷êè ôèêñàöèè ïðîèñõîäèò ñèëüíîå áîêîâîå ñãèáàíèå òóëîâèùà, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî ïðîèñõîäèò ðîæäåíèå çàäíåé ÿãîäèöû è âñåãî òàçîâîãî êîíöà ïëîäà

3 ìîìåíò—ðîæäåíèå ïëîäà äî íèæíåãî óãëà ïåðåäíåé ëîïàòêè (äâîéíîé: âíóòðåííèé è íàðóæíûé ïîâîðîò òóëîâèùà). Êîãäà ÿãîäèöû îïóñêàþòñÿ íà òàçîâîå äíî âî âõîä â ìàëûé òàç âñòóïàþò ïëå÷èêè â òîì æå êîñîì ðàçìåðå, ÷òî è linea intertrochanterica. Çàêàí÷èâàåòñÿ ïîâîðîò ïëå÷èêîâ óñòàíîâëåíèåì linea biacromialis â ïðÿìîì ðàçìåðå âûõîäà ìàëîãî òàçà.

4 ìîìåíò—ðîæäåíèå ïëå÷åâîãî ïîÿñà (áîêîâîå ñãèáàíèå òóëîâèùà ïëîäà â øåéíî-ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà). Çà ñ÷åò 4 ìîìåíòà áèîìåõàíèçìà ðîäîâ ïðîèñõîäèò ðîæäåíèå ïëå÷åâîãî ïîÿñà. Ïåðâûì èç ðîäîâûõ ïóòåé ïîêàçûâàåòñÿ ïåðåäíåå ïëå÷èêî ñ îáðàçîâàíèåì âòîðîé òî÷êè ôèêñàöèè â âåðõíåé åãî òðåòè, íî ïåðâîé ðîæäàåòñÿ çàäíÿÿ ðó÷êà, çàòåì èç-ïîä ëîíà ñâîáîäíî ðîæäàåòñÿ ïåðåäíÿÿ ðó÷êà.

5 ìîìåíò — âíóòðåííèé ïîâîðîò ãîëîâêè. Êîãäà ïëå÷èêè ïëîäà çàêàí÷èâàþò âíóòðåííèé ïîâîðîò, âî âõîä â ìàëûé òàç âñòóïàåò ãîëîâêà â ñîñòîÿíèè óìåðåííîãî ñãèáàíèÿ, ñòðåëîâèäíûì øâîì â ïîïåðå÷íîì èëè â îäíîì èç êîñûõ ðàçìåðîâ, ïðîòèâîïîëîæíûõ íàïðàâëåíèþ linea intertrachanterica è biacromialis. Âíóòðåííèé ïîâîðîò ãîëîâêè çàêàí÷èâàåòñÿ óñòàíîâëåíèåì ñòðåëîâèäíîãî øâà â ïðÿìîì ðàçìåðå âûõîäà ìàëîãî òàçà.

6 ìîìåíò — ðîæäåíèå ãîëîâêè (ñãèáàíèå ãîëîâêè). Çà ñ÷åò 6 ìîìåíòà áèîìåõàíèçìà ðîäîâ ïðîèñõîäèò ðîæäåíèå ãîëîâêè. Ñãèáàíèå ïðîèñõîäèò âîêðóã òðåòåé òî÷êè ôèêñàöèè — ïîäçàòûëî÷íîé ÿìêè. Äèàìåòð ïðîðåçûâàíèÿ — ìàëûé êîñîé ðàçìåð — diameter suboccipitobregmatica— 9,5 ñì, circumferentiasuboccipitobregmatica— 32 ñì.

Ïîñëåðîäîâîé ïåðèîä è ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè

I ñóòêè

29.03.18

ÀÄ 12070 ììðòñò

Ïóëüñ 72 óäìèí

Ò = 36,6îÑ

Îáùåå ñîñòîÿíèå ðîäèëüíèöû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Íàõîäèòñÿ íà ñîâìåñòíîì ïðåáûâàíèè ñ ðåáåíêîì, êîðìèò ãðóäüþ. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ìîëî÷íûå æåëåçû ìÿãêèå, ñîñêè ÷èñòûå, ïðè íàäàâëèâàíèè âûäåëÿåòñÿ ìîëîçèâî. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìàòêà ïëîòíàÿ, âûñîòà äíà ìàòêè íà 1 ïîïåðå÷íûé ïàëåö íèæå ïóïêà. Ëîõèè êðîâÿíèñòûå, óìåðåííûå (äî 100 ìë). Ìî÷åèñïóñêàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå. Ñòóëà íå áûëî.

Íàçíà÷åíèÿ: îáùèé óõîä, êîðìëåíèå ãðóäüþ.

×Ä 40ìèí

Ïóëüñ 120ìèí

Âåñ 3150 ã

Îáùåå ñîñòîÿíèå íîâîðîæäåííîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîí ñïîêîéíûé. Ñîñàòåëüíûå äâèæåíèÿ àêòèâíûå. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, ÷èñòûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë ìåêîíèé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 16 ðàç â ñóòêè. Ïóïî÷íûé îñòàòîê ÷èñòûé, çàñûõàåò. Êîæà ïóïî÷íîãî êîëüöà íå èçìåíåíà.

Íàçíà÷åíèÿ: êîðìëåíèå ãðóäüþ.

II ñóòêè

30.03.18

ÀÄ 13070 ììðòñò

Ïóëüñ 70 óäìèí

Ò = 36,6îÑ

Îáùåå ñîñòîÿíèå ðîäèëüíèöû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Íàõîäèòñÿ íà ñîâìåñòíîì ïðåáûâàíèè ñ ðåáåíêîì, êîðìèò ãðóäüþ. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ìîëî÷íûå æåëåçû ìÿãêèå, ñîñêè ÷èñòûå, íà÷àëî ïðèáûâàòü ìîëîêî. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìàòêà ïëîòíàÿ, âûñîòà äíà ìàòêè íà 2 ïîïåðå÷íûé ïàëåö íèæå ïóïêà. Ëîõèè êðîâÿíèñòûå, óìåðåííûå (äî 75 ìë). Ìî÷åèñïóñêàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, áåçáîëåçíåííîå, 6 ðàçñóòêè. Ñòóë îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.

Íàçíà÷åíèÿ: îáùèé óõîä, êîðìëåíèå ãðóäüþ.

×Ä 40ìèí

Ïóëüñ 122ìèí

Âåñ 3100 ã

Îáùåå ñîñòîÿíèå íîâîðîæäåííîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîí ñïîêîéíûé. Ñîñàòåëüíûå äâèæåíèÿ àêòèâíûå. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, ÷èñòûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë ìåêîíèé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 16 ðàç â ñóòêè. Ïóïî÷íûé îñòàòîê ìóìèôèöèðóåòñÿ.

Íàçíà÷åíèÿ: êîðìëåíèå ãðóäüþ.

III ñóòêè

31.03.18

ÀÄ 12070 ììðòñò

Ïóëüñ 72 óäìèí

Ò = 36,6îÑ

Îáùåå ñîñòîÿíèå ðîäèëüíèöû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íåò. Íàõîäèòñÿ íà ñîâìåñòíîì ïðåáûâàíèè ñ ðåáåíêîì, êîðìèò ãðóäüþ. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Ìîëî÷íûå æåëåçû â ñîñòîÿíèè óìåðåííîãî íàãðóáàíèÿ. ßçûê ÷èñòûé, âëàæíûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìàòêà ïëîòíàÿ, âûñîòà äíà ìàòêè íà ñåðåäèíå ìåæäó ëîíîì è ïóïêîì. Ëîõèè ñåðîçíî-êðîâÿíèñòûå, óìåðåííûå (äî 50 ìë). Ìî÷åèñïóñêàíèå ñàìîñòîÿòåëüíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5 ðàçñóòêè. Ñòóëà îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Ìîæåò áûòü âûïèñàíà äîìîé ñ ðåáåíêîì. ðîääîì êðîâîòå÷åíèå ïëîä ïàòîëîãè÷åñêèé

Íàçíà÷åíèÿ: îáùèé óõîä, êîðìëåíèå ãðóäüþ.

×Ä 40ìèí

Ïóëüñ 120ìèí

Âåñ 3130 ã

Îáùåå ñîñòîÿíèå íîâîðîæäåííîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîí ñïîêîéíûé. Ñîñàòåëüíûå äâèæåíèÿ àêòèâíûå. Êîæíûå ïîêðîâû ðîçîâûå, ÷èñòûå. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë ìåêîíèé. Ìî÷åèñïóñêàíèå 16 ðàç â ñóòêè. Ïóïî÷íûé îñòàòîê îòïàë, ðàíêà ýïèòåëèçèðóåòñÿ. Ïðîâåäåíà âàêöèíàöèÿ ÁÖÆ.

Ãîòîâÿòñÿ ê âûïèñêå èç ðîäèëüíîãî äîìà.

Ýïèêðèç

Íåáèòîâà Âèêòîðèÿ Þðüåâíà, 24 ëåò, ïåðâîðîäÿùàÿ, ïîñòóïèëà â ðîäèëüíûé äîì 28.03.18 â 11-35 ñ æàëîáàìè íà ñõâàòêîîáðàçíûå è ðåãóëÿðíûå áîëè âíèçó æèâîòà, ïîÿâèâøèåñÿ â 9-00, ïðîäîëæàþùèåñÿ ïî 25 ñåê ñ ïàóçàìè 8 ìèíóò. Âîäû îòîøëè â 15-40, ïîòóãè íà÷àëèñü â 15-45. Ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: áåðåìåííîñòü I 38 íåäåëü, ðîäû I, ïåðâàÿ ïîçèöèÿ, ïåðåäíèé âèä, ÿãîäè÷íîå ïðåäëåæàíèå, ïåðâûé ïåðèîä ðîäîâ. Ðåáåíîê ðîäèëñÿ â 16-10, æèâîé äîíîøåííûé ìàëü÷èê âåñîì 3150 ã. Îöåíêà íîâîðîæäåííîãî ïî øêàëå Àïãàð 8-8 áàëëîâ. Çàêðè÷àë ñðàçó, êðèê ãðîìêèé, â òå÷åíèå 1 ìèíóòû. Ïåðåäàí â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè â ïîñëåðîäîâóþ ïàëàòó.  16-25 ñàìîñòîÿòåëüíî îòäåëèëàñü ïëàöåíòà è âûäåëèëñÿ ïîñëåä ïî öåíòðàëüíîìó òèïó ñî âñåìè äîëüêàìè è îáîëî÷êàìè. Îáùàÿ êðîâîïîòåðÿ 250 ìë. Ïîñëåðîäîâîé ïåðèîä ïðîòåêàë ãëàäêî, áåç îñëîæíåíèé. Òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ íîðìàëüíàÿ.

02.04.18 ðîäèëüíèöà è íîâîðîæäåííûé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñàíû èç ðîäèëüíîãî äîìà.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Àêóøåðñòâî è ãèíåêîëîãèÿ: äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå. Ó÷åáíîå ïîñîáèå.  2-õ òîìàõ. Äå×åðíè À.Õ., Íàòàí Ë. 2009 ã. Èçäàòåëüñòâî: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì

2. Àêóøåðñòâî. Êëèíè÷åñêèå ëåêöèè: ó÷åáíîå ïîñîáèå ñ êîìïàêòäèñêîì / Ïîä ðåä. ïðîô. Î.Â.Ìàêàðîâà.- Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà, 2007. — 640 ñ.: èë.

3. Àêóøåðñòâî. Íàöèîíàëüíîå ðóêîâîäñòâî. Ãðèô ÓÌÎ ïî ìåäèöèíñêîìó îáðàçîâàíèþ. Àéëàìàçÿí Ý.Ê., Ðàäçèíñêèé Â.Å., Êóëàêîâ Â.È., Ñàâåëüåâà Ã.Ì. 2009 ã. Èçäàòåëüñòâî: Ãýîòàð-Ìåäèà.

4. Êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Àêóøåðñòâî è ãèíåêîëîãèÿ. Ñàâåëüåâà Ã.Ì., Ñåðîâ Â.Í., Ñóõèõ Ã.Ò. 2009 ã. Èçäàòåëüñòâî: Ãýîòàð-Ìåäèà.

5. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïðèìåíÿåìûå â àêóøåðñòâå è ãèíåêîëîãèè /ïîä ðåäàêöèåé Â.Í. Ñåðîâà, Ã.Ò. Ñóõèõ/ 2010 ã., èçä. 3, èñïðàâëåííîå è äîïîëíåííîå — Ì.: ÃÝÎÒÀÐ-Ìåäèà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru