История болезни по анестезиологии и реанимации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для самостоятельной работы студентов по теме: » КУРАЦИЯ И НАПИСАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ «.

Иваново 2017

ФГБОУ ВО ИвГМА  Минздрава РФ

Кафедра общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии

Зав.кафедрой доцент С.В.Корулин

                                                                               Преподаватель  ……………….

ИСТОРИЯ  БОЛЕЗНИ

…………………………………….

(фамилия, имя, отчество, возраст больного)

Клинический диагноз:

Осложнения:

Сопутствующий диагноз:

Операция (название, дата, обезболивание):

Осложнения операции:

       Куратор:

студент…курса…группы

…………..факультета

                                         ……………………

                        (фамилия, имя, отчество студента)                                     

                                          Дата курации ……….

I. ПАСПОРТНАЯ  ЧАСТЬ.

Ф.И.О. больного ……………

Пол …….Возраст……Национальность ………

Профессия ………Место работы……………..

Адрес ………….

Дата поступления в клинику …………………

II. ЖАЛОБЫ  БОЛЬНОГО.

     Основные жалобы. Излагаются жалобы больного на  момент  курации, обусловленные основным заболеванием. Описывается  характеристика болей,  других  проявлений  болезни; их  выраженность, связь  с приемами пищи, физической  нагрузкой, длительной  ходьбой, неудобным положением  в  постели, движением, глубоким дыханием, кашлем, стулом, мочеиспусканием, действием холода, тепла и т.д.

     Сопутствующие жалобы. Описываются все  другие  жалобы, которые может предъявить больной, но не относящиеся к основному  заболеванию. Например, нарушение сна, головные  боли, сердцебиение, потливость и т.п. Их следует описать в соответствующих разделах истории болезни  (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др. )

III.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

     Из беседы с больным необходимо выяснить  начальные  проявления заболевания, подробно изложить последовательность  его  развития, т.е. динамику клиники. При остром начале  заболевания  указать точное время его возникновения. При выявлении характера болей установить  время  их  появления, стойкость, интенсивность   (постоян-

ные, схваткообразные, опоясывающие, постепенно нарастающие, повторяемость, периодичность, иррадиация, связь с травмой, приемом  пищи, стулом, рвотой, мочеиспусканием, головокружением и т.д.).      Указать где, когда, чем и долго ли  продолжал  лечение? Выявить время первого обращения за медицинской помощью и первый  диагноз

врача.  Проводилось  ли  самолечение, какими    средствами, его    результат. При длительном нахождении в стационаре на лечении (до дня курации студентом, указать ход течения болезни вплоть до дня курации.

     Описание развития симптомов заболевания производится в  хронологическом порядке. Указываются периоды обострения  и  появления новых признаков болезни.

     При наличии данных различных методов  исследования, проведенных в других лечебных  учреждениях, таких  как  рентгенологическое исследование, лабораторные анализы, они вносятся в этот раздел  истории болезни.

     При прохождении санаторно-курортного лечения указывается его время, место и результат (улучшение, ухудшение и др.); при  прохождении амбулаторного лечения  —  вид применяемых лекарств и их  эффективность.

IY. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

     В хронологическом порядке приводятся краткие  биографические данные: место рождения, каким ребенком по счету родился, как  разви-

вался, здоровье родителей. Учеба в  школе, техникуме, вузе. Перенесенные  заболевания: нервные  и    психические, острозаразные, туберкулез, сифилис, малярия, желтуха, операции, травмы, участие в войнах.

     Краткая характеристика условий жизни и труда. Состояние жилища  (санитарные  условия), профессиональные    вредности, продолжительность  рабочего  дня, условия  отдыха, питание, его  регулярность. Соблюдение гигиенического режима.

     Для женщин: время появления менструаций, их продолжительность,

регулярность, болезненность; замужество, беременность, роды, аборты,

климакс.

     Признаки аллергии: непереносимость  лекарств, пищевых  продук-тов, запахов, сывороток и др., переносимость антибиотиков.

     Гематологический анамнез: знает ли больной свою группу крови, проводилось ли ранее гемотрансфузии, как они переносились. Для жен-

щин дополнительно выявить: были ли  выкидыши, мертворождения, рождение детей с гемолитической желтухой.

     Наследственность: наличие у родителей и  близких  родственников заболеваний гемофилией, болезней обмена  веществ, злокачественных опухолей, психических заболеваний.

     Вредные привычки: курение, алкоголизм, наркомания, злоупотребление  чаем, кофе.

Y. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

     Общее состояние: удовлетворительное, средней  тяжести, тяжелое,

очень тяжелое.

     Положение: активное, пассивное, вынужденное.

     Выражение лица: осмысленное, безразличное, выражение страдания, боли. 

Поведение: обычное, возбужденное, заторможенное.

Питание: ожирение, повышенное, нормальное, сниженное.  Телосложение: гиперстеник, нормостеник, астеник.

Рост, вес, температура  тела. 

Окраска  кожи, влажность  кожи, тургор тканей. Цвет кожных покровов, окраска розовой каймы губ и  видимых слизистых оболочек ротовой полости.

     Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над-  и подключичные, подмышечные, паховые, их величина, консистенция,   болезненность.

     Мышцы: развитие  мышечной  системы  хорошее, умеренное, слабое; тонус снижен, нормальный, повышенный; при  пальпации  болезненность, безболезненные.

     Суставы: конфигурация, припухлость, объем движений, контрактуры.

Наличие послеоперационных рубцов и их  характеристика: гипертрофированы, тонкие линейные, неправильной формы, спаяны или нет с подлежащими  тканями, звездчатые, втянутые, изъязвленные, пигментированные и т.д., их локализация.

    Щитовидная железа: увеличена, нормальных  размеров, наличие  уз-

лов в доле и перешейке, смещение при глотании, спаянность  с  кожей

передней поверхности шеи, болезненность при  ощупывании, консистенция, поверхность.

а) Система органов дыхания.

     Жалобы (отмечаются если есть, по  указанной  схеме).  Дыхание через нос  и  рот  свободное, затрудненное, его  глубина, ритмичность. астота дыханий в одну минуту. Форма грудной клетки, участие  ее в акте дыхания. Тип дыхания. Подвижность  нижнего  легочного  края. Проба Штанге (с задержкой дыхания на вдохе), проба Генче (на  вдохе). Пальпация грудной клетки: голосовое дрожание. Перкуссия сравнительная и топографическая: верхние границы, поля  Кренига, нижние границы по стандартным линиям. Перкуторный звук  легочный, с  коробочным оттенком, тупой.

     Аускультация: тип  дыхательных  шумов, наличие  хрипов  (  су-

хих, влажных), шум трения плевры, крепитация.

б) Система органов кровообращения.

     Жалобы (при их наличии): сердцебиения, перебои, боли  и  другие неприятные ощущения в области сердца, отеки.

     Осмотр: пульсация и набухание шейных вен. Пуль на лучевых  арте-

риях :частота, ритмичность, наполнение, напряжение, эластичность  артериальной стенки. Артериальное давление. Наличие варикозного  расширения вен конечностей.

     Пальпация: сердечный  толчок, его  локализация, площадь, высота, резистентность, «кошачье мурлыканье».

     Аускультация: громкость тонов сердца (ясные, приглушенные, глухие). Сердечные шумы (чистота  тонов  сердца  и  перикардические).

Ритм (нарушение ритма – маятникообразный, ритм галопа, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная  тахикардия, брадикардия, тахикардия и др ).

     Перкуссия: границы сердца — определение относительной и абсолютной тупости сердца. Поперечник сосудистой тупости во 2-м межреберье.

в) Система органов пищеварения.

     При наличии жалоб указать на них (потеря и извращение  аппетита, слюнотечение, отвращение к мясной пище, чувство быстрого насыщения, полноты  в  желудке, отрыжка, изжога, рвота, вздутие  живота, затрудненное отхождение газов, боли в животе и др.).

     Осмотр ротовой полости: язык  (влажный, налеты, трещины, атрофия сосочков, лаковый и др.); зубы (кариес, протезирование), десны, миндалины; глотание (свободное, дисфагия).

     Осмотр живота: форма, ассиметрия, участие в акте  дыхания, выраженность  подкожно-жировой  клетчатки, наличие   послеоперационных рубцов, их локализация,  размеры, пальпация.

     Перкуссия живота: наличие свободного газа и жидкости в  брюшной полости.

     Пальпация  живота: напряжение  брюшной    стенки    (мышечная защита),  определение    болезненности, опухолевидных    образова-ний. Пальпация желудка, печени, селезенки, слепой и сигмовидной кишок.

     Аускультация живота: определяется характер  перистальтических шумов (слабые, вялые,  обычные, усиленные, отсутствуют).

     Размеры печени определяются по Курлову по стандартным линиям.

     Характер  стула: ежедневный, запоры, поносы, чувство   неполного опорожнения кишечника, боли, примеси крови, гноя; прием слабительных; смена запоров поносами и др.

г) Мочевыделительная  система

     Жалобы.  Характер  мочеиспускания  (свободное, затрудненное, бо-

лезненное, учащенное). Частота мочеиспускания днем и  ночью. Примерный суточный диурез. Боли в поясничной области.

     Осмотр поясничной области, пальпация почек, проверка  симптома Пастернацкого.

д) Нервная система и органы чувств

     Жалобы  больного. Сознание  (ясное, заторможенное, коматозное), память (хорошая, ослабленная), сон (прерывистый, тревожный, бессонница), настроение (ровное, тревожное, спокойное).

     Обоняние, осязание, слух, зрачковые рефлексы, дермографизм.

е) Эндокринная система

     Потоотделение, дрожание конечностей, состояние волосяного покрова, пигментация кожи, соответствие общего развития  возрасту, рост и величина отдельных частей тела, количество потребляемой жидкости.

     Симптомы Грефе, Мебиуса. Пальпация щитовидной железы.

YI. МЕСТНЫЙ СТАТУС.

1. Локализация патологического процесса.

2. Величина и форма дефекта, припухлости, новообразования и его отношение к окружающим тканям  (подвижность, неподвижность, ограничение подвижности, спаяние, втяжение кожи).

3. Консистенция образования: мягкая, эластичная, плотная, напряженная.

4. Состояние регионарных лимфатических узлов (форма, величина, конcистенция, подвижность, болезненность, изменение кожи и др.).

5. При наличии раны, язвы дается их описание:

   а) края дефекта тканей ровные, неровные, подрытые, бледные,      красные, цианотичные, мягкие, плотные, омозолелые;

   б) дно: углубленное или приподнятое, покрыто некротическими тканями, грануляциями, фибрином.

   в) отделяемое серозное, кровянистое, гнойное, его количество.

   г) характер грануляций: красные, бледные, имеют вид  цветной  капусты, возвышаются над окружающими тканями, легко кровоточат,  выстилают дно и края дефекта).

6. Состояние кожных  покровов: бледность, цианоз, пигментация, истончение, шелушение, мокнутие, местная кожная температура, состояние волосяного покрова конечности. Ногтевые пластинки  обычные, гипертрофированные, деформированные, крошащиеся и др.

7. Состояние магистральных артериальных и венозных стволов: наличие ,отсутствие или ослабление пульсации на бедренной,  подколенной и артериях стопы (дорзальной и задней  берцовой);  варикозное расширение вен  (тип  строения),уплотнения  по  ходу  расширенных вен, их консистенция, болезненность, окраска кожи. Определяются  характерные симптомы, проводятся функциональные пробы. Отечность  конечности (измерить размеры окружности больной и  здоровой  конечности на симметричных участках).

8. При наличии свищей указать их локализацию, размеры, стенки, отделяемое, данные рентгенологического исследования.

           YII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

     Анализ крови, анализ мочи, данные ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, результаты инструментальных и  эндоскопических, бактериологических и функциональных методов исследования  (из истории болезни больного).

YIII.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

     Вначале формируется диагноз  основного  заболевания, а  затем осложнения его и сопутствующие заболевания.

IX. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ (за один день).

     Состоит из трех частей:

     1. Объективные данные в день  осмотра  больного, температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания.

     2. а) отражение динамики состояния больного по органам и системам,

           б) отражение динамики местного статуса при визуальном  осмотре, при перевязке,

           в) перевязка,

           г) тактика хирурга на конкретный день.

    3. Конкретное  лечение: назначенные  анализы, стол, режим, лекарственные средства, манипуляции.

X. ЛЕЧЕНИЕ

     Включает в себя:

     1. Предоперационную подготовку конкретного больного.

     2. Предоперационный эпикриз.

     3. Протокол операции (из истории болезни больного).

     4. Ведение в послеоперационном периоде. Назначаемые  медикаменты пишутся по латыни с указанием дозы, концентрации, пути  введения. Поясняется цель назначения (механизм действия).

     Дается описание всех видов проводимого лечения.

XI.ПРОГНОЗ.

     Указывается прогноз по отношению к жизни, восстановлению здоровья, трудоспособности. Рекомендации по режиму труда и быта.

XII. ЭПИКРИЗ.

     Краткая характеристика течения болезни, данные  обследований, установленный диагноз. Характер и результаты проводимого  лечения, вид оперативного пособия,  течение послеоперационного периода.

     Дать рекомендации амбулаторному хирургу по дальнейшему ведению и лечению больного, дата явки  на  прием. Экспертиза  временной нетрудоспособности.

  Подпись куратора

XIII.ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

(список)

Решение о помещении больного после операции в палату интенсивной терапии оформляется в записи анестезиолога в завершение протокола анестезии. В остальных случаях решение о переводе больного из лечебного в отделение реанимации и интенсивной терапии оформляется записью консилиума (при обязательном участии начальника отделения реанимации и интенсивной терапии) или совместного осмотра анестезиологом–реаниматологом и специалистом профильного отделения. Специальный расширенный переводной эпикриз не оформляется[34].

При неотложных состояниях перевод больных в отделение реанимации и интенсивной терапии производится без оформления истории болезни. В таких случаях врач профильного отделения оформляет историю болезни в палате интенсивной терапии[35].

При благополучном состоянии больного в истории ежесуточно должны быть не менее двух дневников лечащего врача (данные утреннего обхода лечащим врачом, состояние в конце рабочего дня при передаче больного дежурному врачу) и двух записей дежурного врача (данные вечернего и утреннего обходов). При тяжёлом и критическом состоянии больного записи в истории болезни делают по мере необходимости: при возникновении осложнений, при ухудшении состояния, для обоснования изменения содержания проводимой терапии и т.д.[36]. Ежедневно оформляется запись врача профильного отделения, содержащая данные осмотра больного и сведения о выполненных им лечебно-диагностических мероприятиях[37]. Записи консультантов, обходов, клинических разборов и консилиумов производятся по изложенным выше рекомендациям.

Лист назначения в отделении реанимации и интенсивной терапии не ведётся, его функцию выполняет карта интенсивной терапии[38], заполняемая на каждого больного[39].

Решение о переводе больного из отделения реанимации и интенсивной терапии в другое лечебное отделение оформляется записью совместного обхода ведущего специалиста (хирург, терапевт, начальник центра анестезиологии и реанимации, начальник клиники), начальника отделения реанимации и интенсивной терапии и начальника профильного лечебного отделения с обоснованием перевода, при этом расширенный переводной эпикриз не оформляется[40].

IV.9. Оформление трансфузий крови и её компонентов

ПРЕДТРАНСФУЗИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № …, отделение ….

Группа крови и Rh-фактор больного ….

Показания к гемотрансфузии ….

Трансфузионная среда …, доза …, метод трансфузии ….

Противопоказания …

Лечащий врач подпись (инициалы, фамилия)

Трансфузиолог подпись (инициалы, фамилия)

Дата.

ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ ЭРИТРОЦИТСОДЕРЖАЩЕЙ СРЕДЫ

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….

Группа крови и Rh-фактор больного ….

С целью … показано переливание … доз … (название эритроцитосодержащей среды), заготовленного … (наименование СПК) … (дата заготовки), № …, фамилия и инициалы донора, группа крови и резус-фактор донора. Макросгустки и признаки гемолиза отсутствуют.

Контейнер герметичен. Ресуспендирующий раствор … мл 0,9 % NaCl серия ….

Перед трансфузией выполнены контрольные исследования:

– повторное определение группы крови больного фамилия и инициалы и компонента (цоликлон анти–А с … к …, анти–В с … к …);

– проба на совместимость по системе АВ0 – совместима;

– проба на совместимость по Rh–фактору с 33 % раствором полиглюкина – совместима;

– биологическая проба отрицательная.

Среда подогревалась при комнатной температуре.

Дата в … часов внутривенно капельно перелито … мл среды. Реакций и осложнений не было или указать название. Первая порция мочи … мл, прозрачная (мутная, цвета «мясных помоев»).

Состояние больного (ЧСС, АД, t° тела): перед переливанием…, во время переливания …, через 1 час …, 2 часа …, 3 часа ….

Дата. Врач подпись (инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ ПЛАЗМЫ

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….

Группа крови и Rh-фактор больного ….

С целью … показано переливание … (название плазмы), заготовленной … (наименование СПК) … (дата заготовки), № …, группа крови и резус-фактор донора. Плазма разморожена в теплой 37 °С воде за … мин., прозрачная, сгустки и посторонние примеси отсутствуют. Контейнер герметичен. Биологическая проба отрицательная.

Дата в … часов внутривенно капельно перелито … мл плазмы. Реакций и осложнений не было или указать название.

Состояние больного (ЧСС, АД, t° тела): перед переливанием…, во время переливания …, через 1 час …, 2 часа …, 3 часа ….

Дата. Врач подпись (инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ АЛЬБУМИНА

Дата. Время начала и окончания переливания.

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….

С целью … внутривенно капельно перелито … мл … % раствора альбумина, серия № …, контроль № …, годен до дата. Изготовлен … (наименование СПК).

Раствор прозрачный, отсутствуют сгустки и посторонние примеси. Флакон герметичен. Биологическая проба отрицательная. Реакций и осложнений не было или указать название.

Врач подпись (инициалы, фамилия)

V. Оформление экспертных решений

Решение об освидетельствовании военно-врачебной комиссией военнослужащего, находящегося на лечении, принятое начальником военно-медицинского учреждения[41], оформляется записью обхода, в которой должны быть отражены:

1) воинское звание, фамилия, инициалы больного;

2) срок стационарного лечения;

3) диагноз основного заболевания, основные проведённые лечебные мероприятия и их результат;

4) диагноз больного на момент освидетельствования;

5) решение об освидетельствовании и цель освидетельствования;

6) план обследования в целях военно-врачебной экспертизы;

7) указание в необходимых случаях о запросе из воинской части справки о травме, служебной и медицинской характеристик[42], а также других документов[43].

Обход подписывают начальник военно-медицинского учреждения[44], начальник отделения и лечащий врач.

При освидетельствовании военнослужащего по другим основаниям в истории болезни по той же форме (за исключением п. 5) записывается обход начальника отделения, определяющий возможность представления больного на ВВК (определившийся врачебно-экспертный исход или окончание стационарного лечения)[45]. Аналогичной записью обхода начальника отделения оформляется решение о представлении больного на освидетельствование медико-социальной экспертной комиссией.

Копии запросов документов (указанных в п. 7) вклеиваются в историю болезни с указанием исходящего номера и даты отправки.