История болезни по дерматовенерологии бляшечная склеродермия

1

17

Ãîñóäàðñòâåííîå îáùåîáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå

âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÐÔ

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Áîëüíîé: Ðàéêîâîé Âàëåíòèíû Èâàíîâíû

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:L 94.0 — Ëîêàëèçîâàííàÿ ñêëåðîäåðìèÿ, áëÿøå÷íàÿ ôîðìà, ñòàäèÿ àòðîôèè.

Áàðíàóë, 2009.

1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ

Ô.È.Î.: Ðàéêîâà Âàëåíòèíà Èâàíîâíà

Âîçðàñò:40 ëåò

Äàòà ðîæäåíèÿ: 17.04.1969 ã.

Ìåñòî ðàáîòû: Íàðêîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð, ôåëüäøåð-ëàáîðàíò.

Ìåñòî æèòåëüñòâà: Àëòàéñêèé êðàé, ã. Áàðíàóë, óë. Íîâîñèáèðñêàÿ, 16-46.

Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â áîëüíèöó: 05.10.2009 ãîäà.

Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 22.10.2009 ãîäà.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ëîêàëèçîâàííàÿ ñêëåðîäåðìèÿ, áëÿøå÷íàÿ ôîðìà, ñòàäèÿ àòðîôèè.

2. ÆÀËÎÁÛ

Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà:

ü Ïîÿâëåíèå â íèæíèõ 2/3 ãîëåíåé ïëîòíûõ íà îùóïü î÷àãîâ èíôèëüòðàöèè, áîëåçíåííûõ ïðè êàñàíèè.

ü Ïîÿâëåíèå â îáëàñòè ñî÷ëåíåíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ñ ãðóäèíîé î÷àãà, îòëè÷íîãî îò îêðóæàþùåé êîæè.

ü Èçìåíåíèå öâåòà êîæíûõ ïîêðîâîâ â ìåñòàõ èíôèëüòðàöèè.

Æàëîáû ñî ñòîðîíû äðóãèõ ñèñòåì îðãàíîâ îòñóòñòâóþò.

3. ANAMNESISMORBI

Áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ èþíÿ 2009 ãîäà. Ñî ñëîâ áîëüíîé, ñ ìàÿ ïî àâãóñò 2009 ã., îòäûõàëà íà ñîë¸íîì îçåðå. Âî âðåìÿ îòäûõà åæåäíåâíî íàíîñèëà íà êîæó ãîëåíåé ãðÿçü. Ïðè ïåðâîì æå íàíåñåíèè îùóòèëà ëåãêîå ïîêàëûâàíèå, ææåíèå; îòìåòèëà ïîêðàñíåíèå, îäíàêî ïðîäîëæèëà íàíîñèòü ãðÿçü.

 àâãóñòå 2009 ñòàëà îòìå÷àòü ïîÿâëåíèå î÷àãîâ èíôèëüòðàöèè, âûñòóïàþùèõ íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè, ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè. Êîæíûå ïîêðîâû â îáëàñòè èíôèëüòðàöèè ïðèîáðåëè íåîäíîðîäíóþ èçæåëòà-êîðè÷íåâóþ îêðàñêó, áëèçêóþ ïî öâåòó ê ñëîíîâîé êîñòè (ñî ñëîâ áîëüíîé, êàê çàñòàðåëûé êðîâîïîäòåê) ñ ñèðåíåâàòûì îáîäêîì ïî ïåðèôåðèè. Ê âðà÷ó íå îáðàùàëàñü, â öåëÿõ ñàìîëå÷åíèÿ ïðèìåíÿëà ãåïàðèíîâóþ ìàçü è ìàñëî ÷àéíîãî äåðåâà, ýôôåêòà íå ïîëó÷èëà.

5 îêòÿáðÿ â ñâÿçè ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì çàáîëåâàíèÿ (íàðàñòàíèåì îòåêà, áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèåì áëÿøåê) îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îòêóäà å¸ íàïðàâèëè íà ãîñïèòàëèçàöèþ â Àëòàéñêèé êðàåâîé êîæíî-âåíåðîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð ñ äèàãíîçîì: ëîêàëèçîâàííàÿ ñêëåðîäåðìèÿ?

4. ANAMNESISVITAE

Ðàéêîâà Âàëåíòèíà Èâàíîâíà ðîäèëàñü 17.04.1969 ã. â ã. Áàðíàóëå â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå, âòîðûì ðåáåíêîì (åñòü ñòàðøèé áðàò). Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ñîöèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ, â êîòîðûõ ðîñëà, îöåíèâàåò êàê õîðîøèå.  øêîëó ïîøëà ñ 8 ëåò è çàêîí÷èëà 9 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû. Îêîí÷èëà ìåäèöèíñêèé êîëëåäæ ïî ñïåöèàëüíîñòè ôåëüäøåð-ëàáîðàíò. Ñîñòîèò â áðàêå, ñûí 20 ëåò.

Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç:Ïî îêîí÷àíèþ ìåäèöèíñêîãî êîëëåäæà â 1988 ã. ðàáîòàåò ôåëüäøåðîì-ëàáîðàíòîì â íàðêîëîãè÷åñêîì äèñïàíñåðå. Ïðîôåññèîíàëüíûõ âðåäíîñòåé (íî÷íîé ðåæèì ðàáîòû, ñêâîçíÿêè, âîçäåéñòâèå íèçêèõ è âûñîêèõ òåìïåðàòóð, íåíîðìèðîâàííûé ðàáî÷èé äåíü) îòðèöàåò.

Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíûå, ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ ñåìüè îöåíèâàåò êàê õîðîøèå. Ïðîæèâàåò â êâàðòèðå âìåñòå ñ ñóïðóãîì è ñûíîì. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå; ñïåöèàëüíûõ äèåò íå ïðèäåðæèâàåòñÿ.

Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ìåíñòðóàöèè íà÷àëèñü ñ 13 ëåò — áåçáîëåçíåííûå, îáèëüíûå; ðåãóëÿðíûìè ñòàëè ÷åðåç 1 ãîä. Òðè áåðåìåííîñòè, èç íèõ îäíè ðîäû(1989 ã), äâà ìåäèöèíñêèõ àáîðòà.

Ñòðàõîâîé àíàìíåç: ïîñëåäíèé ëèñòîê íåòðóäîñïîñîáíîñòè â 2007 ã ïî ïîâîäó ÎÐÂÈ..

Îïåðàöèîííûé àíàìíåç: àïïåíäýêòîìèÿ â 1997 ã.

Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ñî ñëîâ áîëüíîé, äî 35 ëåò ñòðàäàëà ÷àñòûìè èíôåêöèÿìè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.

Ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ëåêàðñòâåííàÿ àëëåðãèÿ — íà íîâîêàèí. Ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ — íà êîï÷åíîñòè, ìåä. Ïðîÿâëÿåòñÿ êðàïèâíèöåé, çóäîì.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà íå óïîòðåáëÿåò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî (ñî ñëîâ áîëüíîé, ïî ïðàçäíèêàì áîêàë âèíà)

Íàñëåäñòâåííîñòü: ïîäîáíûõ ÿâëåíèé â ñåìüå íå îòìå÷àåò.

5. STATUSPRÀESENSCOMMUNIS

Íà ìîìåíò êóðàöèè îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêèé òèï êîíñòèòóöèè. Ðîñò 165 ñì, âåñ 75 êã. Èíäåêñ ìàññû òåëà 22. Àïïåòèò â íîðìå. Òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íàÿ, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð â íîðìå, îòåêîâ íåò. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó.

Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, óìåðåííî ïëîòíûå, áåçáîëåçíåííûå, ðàçìåðîì ñ ãîðîøèíó, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿíû ìåæäó ñîáîé è ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà. Äðóãèå ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìîëî÷íûå æåëåçû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ñèëà ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Áîëåçíåííîñòè è äðîæàíèÿ ìûøö íå âûÿâëåíî. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç ïàòîëîãèè. Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè, äâèæåíèÿ ñâîáîäíû, áåç îãðàíè÷åíèé, êîæíûå ïîêðîâû â îáëàñòè ñóñòàâîâ íå èçìåíåíû. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

6. ÎÑÌÎÒÐ ÏÎ ÑÈÑÒÅÌÀÌ ÎÐÃÀÍÎÂ

6.1 ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß

Îñìîòð: Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Àêò äûõàíèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ áåç ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ — äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñîâåðøàþòñÿ îäíîâðåìåííî çà ñ÷åò ñîêðàùåíèÿ ìåæðåáåðíûõ ìûøö è äèàôðàãìû. Ãëóáèíà äûõàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 17/ìèíóòó.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïî ïàðàñòåðíàëüíîé, ñðåäíåêëþ÷è÷íîé, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé, ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé, çàäíåé ïîäìûøå÷íîé, ëîïàòî÷íîé, ïàðàâåðòåáðàëüíîé ëèíèÿì áåçáîëåçíåíà. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïîäàòëèâà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïî 9 ïàðíûì òî÷êàì â íîðìå, ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïåðêóññèÿ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïî ìåæðåáåðüÿì â 9 ïàðíûõ òî÷êàõ ñëûøåí ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê.

Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ðàâíà 3 ñì ñïðàâà è ñëåâà, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà ðàâíà 5 ñì.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ñïðàâà:

ü Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ 5ñì;

ü Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 6ñì;

ü Ëîïàòî÷íàÿ 5ñì;

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ñëåâà:

ü Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 6ñì;

ü Ëîïàòî÷íàÿ 5ñì;

Àóñêóëüòàöèÿ:íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è ñçàäè â îáëàñòè 7 øåéíîãî ïîçâîíêà ÷¸òêî ïðîñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå.  îñòàëüíûõ òî÷êàõ àóñêóëüòàòèâíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Äîïîëíèòåëüíûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ (õðèïîâ, øóìîâ è êðåïèòàöèè) íåò.

6.2 ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß

Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ïàëüïàòîðíî: ñëåâà â 5 ìåæðåáåðüå ñìåùåí îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 1ñì êíóòðè, íîðìàëüíîé âûñîòû, ñèëû, ðåçèñòåíòíîñòè, ïëîùàäüþ 1,5 ñì2. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.

Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 76 óäàðîâ â ìèíóòó.

Ïóëüñ îäèíàêîâî ïðîùóïûâàåòñÿ íà îáåèõ ðóêàõ, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ 110/80.

Ïåðêóññèÿ: Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì âî âòîðîì ìåæðåáåðüå. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Òðåóãîëüíèê Áîòêèíà âûïîëíåí ñåðäå÷íîé òóïîñòüþ. Äëèííèê ñåðäöà ïî Êóðëîâó — 13 ñì, ïîïåðå÷íèê ñåðäöà — 11 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè ñïîêîéíîì äûõàíèè è åãî çàäåðæêå âûñëóøèâàþòñÿ ÿñíûå, ðèòìè÷íûå òîíû ñåðäöà. Îñëàáëåíèÿ, ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ òîíîâ, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ ñåðäöà íå îáíàðóæåíî.

6.3 ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÍÈß

Îñìîòð: Öèàíîç ãóá îòñóòñòâóåò, óãëû ãóá áåç òðåùèí. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ. ßçûê âëàæíûé, áåç íàëåòà, âêóñîâûå ñîñî÷êè õîðîøî âûðàæåíû. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Áðþøíàÿ ñòåíêà ñèììåòðè÷íà, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ: íàïðÿæåííîñòè è áîëåçíåííîñòè ìûøö íåò, áðþøíîé ïðåññ ðàçâèò óìåðåííî, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå óâåëè÷åíî, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà — ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè äèàìåòðîì 3 ñì, ïîäâèæíîñòü 4 ñì; ñëåïóþ êèøêó ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü; âîñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè — ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2 ñì; íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè — ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2 ñì; ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà — ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2,5 ñì. Òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé êèøêè, æåëóäîê íå ïàëüïèðóþòñÿ; Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè áåçáîëåçíåííûé, âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 1 ñì. Ñåëåçåíêà ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ: Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ñèìïòîìû Ìåíäåëÿ, Îðòíåðà, Âàñèëåíêî, Çàõàðüèíà îòðèöàòåëüíûå. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9õ8õ7ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ: øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.

Ñòóë: ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, îáû÷íîé îêðàñêè.

6.4 ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Îñìîòð: â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïàöèÿ: Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ: Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3 — 4 ðàçà â ñóòêè.

6.5 ÍÅÉÐÎ-ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ

Ñîçíàíèå áîëüíîé ÿñíîå. Íàâÿç÷èâûõ èäåé, àôôåêòîâ, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, îáùèòåëüíà, ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà, çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå â íîðìå. Íàðóøåíèå ïàìÿòè íå âûÿâëåíî.

Ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà áåçáîëåçíåííà, ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíà, óçëîâ è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî, ïðèçíàêîâ ãèïî- è ãèïåðòèðåîçà íåò.

7. STATUSSPECIALIS

Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, öèàíîç ãóá îòñóòñòâóåò. Òåìïåðàòóðà êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íàÿ, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü è òóðãîð â íîðìå. Ñàëî è ïîòîîòäåëåíèå â íîðìå, ðèñóíîê êîæè íå âûðàæåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè êîíúþíêòèâ, íîñîâûõ õîäîâ, ïîëîñòè ðòà ðîçîâûå, ÷èñòûå; îòäåëÿåìîãî íåò. Ñêëåðû íîðìàëüíîé îêðàñêè.

Âîëîñû ñóõèå, íå ëîìêèå, ïåðõîòè íåò, ïåäèêóëåçà íå âûÿâëåíî. Íàðóøåíèé ðîñòà âîëîñ â âèäå ÷ðåçìåðíîãî ðîñòà èëè îáëûñåíèÿ íå îáíàðóæåíî. Íîãòè ãëàäêèå, áëåñòÿùèå, èìåþò ðîçîâóþ îêðàñêó, áåç ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè.

Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1.5 ñì, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî ïî æåíñêîìó òèïó. Ïèãìåíòàöèÿ óìåðåííàÿ. Äåðìàòîãðàôèçì â íîðìå, ïðè óìåðåííîì ëèíåéíîì ðàçäðàæåíèè âîçíèêàåò êðàñíàÿ ïîëîñà, êîòîðàÿ áåññëåäíî èñ÷åçàåò ÷åðåç 3 ìèíóòû. Ýðèòåìà ñòûäëèâîñòè îòñóòñòâóåò. Ìûøå÷íî-âîëîñêîâûé ðåôëåêñ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Òàêòèëüíàÿ, áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà, ãèïåðåñòåçèè íåò.

Êîæíî-ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íîñèò ëîêàëèçîâàííûé, ñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð, ðàñïîëàãàåòñÿ íà ïåðåäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòè îáåèõ ãîëåíåé íà óðîâíå ñðåäíåé è íèæíåé òðåòè, ïðåäñòàâëåí î÷àãîâîé, îãðàíè÷åííîé àòðîôèåé, íåçíà÷èòåëüíî âîçâûøàþùåéñÿ íàä ïîâåðõíîñòüþ êîæè. Íà ãðóäè ïðîöåññ ïðåäñòàâëåí î÷àãîì ðóáöîâîé òêàíè îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðîì îêîëî3 ñì â äèàìåòðå.

Íà ó÷àñòêàõ ïîðàæåíèÿ ðèñóíîê êîæè ñãëàæåí, óñòüÿ âîëîñÿíûõ ôîëëèêóëîâ ðàñøèðåíû, êîæà ïëîòíî ïðèëåãàåò ê ïîäëåæàùèì òêàíÿì, íå ñîáèðàåòñÿ â ñêëàäêè, õàðàêòåðèçóåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûì óïëîòíåíèåì. Öâåò î÷àãîâ íåîäíîðîäíûé, ïðèáëèæàåòñÿ ê öâåòó ñëîíîâîé êîñòè ñ ñèðåíåâàòûì îòòåíêîì ïî ïåðèôåðèè. Âîëîñû â î÷àãå îòñóòñòâóþò, íåò ñàëî — è ïîòîîòäåëåíèÿ. Êîæíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðèòóïëåíà; î÷àãè ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííû.

8. ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

3. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ

4. Ôëþîðîãðàôèÿ

5. Êàë íà ÿ/ãëèñò

6. Êðîâü íà RW

7. Èììóííîå èññëåäîâàíèå êðîâè íà ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð

8. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:

À) Îáùèé áåëîê

Á) Áåëêîâûå ôðàêöèè

Â) Ñåðîìóêîèä

Ã) ÀëÀÒ

Ä) ÀñÀÒ

Å) Áèëèðóáèí

Æ) Ìî÷åâèíà

Ç) Àëüäîëàçû

9. ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Ëîêàëèçîâàííóþ ñêëåðîäåðìèþ äèôôåðåíöèðóþò ñ íåäèôôåðåíöèðîâàííîé ôîðìîé ëåïðû, âèòèëèãî, ëîæíîé ëåéêîäåðìîé.

Âèòèëèãî èìååò áîëåå ÷åòêèå ãðàíèöû, êîòîðûå îñîáåííî õîðîøî âèäíû ïðè íàëè÷èè ãèïåðïèãìåíòèðîâàííîé çîíû âîêðóã âèòèëèãèíîçíîãî ïÿòíà. Ïîâåðõíîñòü ïÿòåí ãëàäêàÿ, áåç àòðîôèè è øåëóøåíèÿ, îíè ÷àùå ëîêàëèçóþòñÿ íà êîæå ëèöà è êîíå÷íîñòåé. Ïÿòíà ðàñïîëàãàþòñÿ ñèììåòðè÷íî, ñîõðàíÿþòñÿ äëèòåëüíî áåç ðàçâèòèÿ óïëîòíåíèÿ, ÷òî îòëè÷àåò èõ îò ïÿòåí ïðè áëÿøå÷íîé ñêëåðîäåðìèè.

Ïðè íåäèôôåðåíöèðîâàííîé ëåïðå èçìåíåíèÿ íà êîæå ïðåäñòàâëåíû ïÿòíèñòûìè âûñûïàíèÿìè, êîòîðûå ìîãóò áûòü ýðèòåìàòîçíûìè ñ ðàçëè÷íûìè îòòåíêàìè (îò ðîçîâîãî äî ñèíþøíîãî) è ãèïîïèãìåíòíûìè.  îáëàñòè ïÿòåí áîëåâàÿ, òàêòèëüíàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæåíû.

Ëîæíàÿ ëåéêîäåðìà âîçíèêàåò íà ìåñòå áûâøèõ î÷àãîâ îòðóáåâèäíîãî ëèøàÿ; ïñîðèàçà; ó áîëüíûõ, ïîäâåðãàâøèõñÿ âîçäåéñòâèþ ñîëíå÷íîãî èëè óëüòðàôèîëåòîâîãî îáëó÷åíèÿ.  îòëè÷èå îò ñêëåðîäåðìèè, ýòè ïÿòíà íå èìåþò óïëîòíåíèÿ è èñ÷åçàþò ïîñëå îñëàáëåíèÿ çàãàðà.

10. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà: ïîÿâëåíèå â íèæíèõ 2/3 ãîëåíåé ïëîòíûõ íà îùóïü î÷àãîâ èíôèëüòðàöèè, áîëåçíåííûõ ïðè êàñàíèè, ïîÿâëåíèå â îáëàñòè ñî÷ëåíåíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ñ ãðóäèíîé î÷àãà, îòëè÷íîãî îò îêðóæàþùåé êîæè, èçìåíåíèå öâåòà êîæíûõ ïîêðîâîâ â ìåñòàõ èíôèëüòðàöèè; à òàêæå îñíîâûâàÿñü íà äàííûõ ñóáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòêè ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Ëîêàëèçîâàííàÿ ñêëåðîäåðìèÿ, áëÿøå÷íàÿ ôîðìà, ñòàäèÿ àòðîôèè.

11. ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ

Ýòèîëîãèÿ òî÷íî íå óñòàíîâëåíà. Îòíîñèòñÿ ê ìóëüòèôàêòîðèàëüíûì çàáîëåâàíèÿì. Ê ôàêòîðàì, ïðîâîöèðóþùèì äàííîå çàáîëåâàíèå ìîæíî ïðè÷èñëèòü: ñòðåññ, õðîíè÷åñêèå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, ôèçè÷åñêèå ôàêòîðû (ïåðåîõëàæäåíèå, èíñîëÿöèÿ, âèáðàöèÿ), õèìè÷åñêèå ôàêòîðû, íàðóøåíèÿ ãîðìîíàëüíîãî ôîíà. Ñóùåñòâóåò ïðåäïîëîæåíèå î ãåíåòè÷åñêîé äåòåðìèíàöèè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.

Ïàòîãåíåç:

Ñêëåðîäåðìèÿ — ìóëüòèôàêòîðèàëüíîå çàáîëåâàíèå. Âàæíûì â ïàòîãåíåçå ÿâëÿþòñÿ ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ôèáðîáëàñòîâ.  ðàçâèòèè äåðìàòîçà èãðàþò ðîëü àóòîèììóííûå ðåàêöèè ê êîëëàãåíó, ñâÿçàííûå ñ âûðàæåííîé àíòèãåííîé «êîëëàãåíîâîé ñòèìóëÿöèåé» Îïðåäåëåííóþ ðîëü èãðàþò ðàçëè÷íûå ýíäîêðèííûå, íåâðîëîãè÷åñêèå è îáìåííûå íàðóøåíèÿ, êîòîðûå îòíîñÿò ê ñïîñîáñòâóþùèì ôàêòîðàì.

Ïàòîìîðôîëîãèÿ:

Çàáîëåâàíèå ïðîõîäèò 3 ñòàäèè: îòåê, èíäóðàöèÿ, àòðîôèÿ (íî íå ðóáöîâàÿ)

 íà÷àëüíîì ïåðèîäå îòìå÷àåòñÿ âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò âîêðóã ñîñóäîâ äåðìû è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ñîñòîÿùèé èç ëèìôîöèòîâ. Ñòåíêè ñîñóäîâ îòå÷íû è èíôèëüòðèðîâàíû, ýíäîòåëèé àêòèâíî ïðîëèôåðèðóåò. Äèñòðîôèÿ êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí ïðîõîäèò 3 ñòàäèè: ìóêîèäíîå, ôèáðèíîèäíîå íàáóõàíèå, ôèáðèíîèäíûé íåêðîç.

 äàëüíåéøåì íà ïåðâûé ïëàí âûõîäÿò àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ.

12. ËÅ×ÅÍÈÅ

1. Ðåæèì áîëüíîé îáùèé, ñòîë ¹15.

2. ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÀß ÒÅÐÀÏÈß.

Àíòèáîòèêè.

Áåíçèëïåíèöèëëèíà íàòðèåâàÿ ñîëü:

RP: Benzylpenicillini natrii 500 000 ED

Dtd ¹ 40

S: Ïðåïàðàò ãîòîâèòü ex tempore, äîáàâëÿÿ ê ñîäåðæèìîìó ôëàêîíà 3 ìë 0,9% NaCl. Ââîäèòü ïî 4 ðàçà â äåíü, âíóòðèìûøå÷íî. Êóðñ ëå÷åíèÿ ðàññ÷èòàí íà 10 äíåé.

Ïåíèöèëëèí ñïîñîáåí ðàñøèðÿòü êðîâåíîñíûå ñîñóäû, ÷òî íåîáõîäèìî, òàê êàê â ïðîöåññå ïàòîãåíåçà ñêëåðîäåðìèè ïðîèñõîäèò ñïàçì ñîñóäîâ, ïðèâîäÿùèé íàðÿäó ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè ê ðàçâèòèþ ïàòîëîãèè êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ; òîðìîçèò èçáûòî÷íûé ñèíòåç ïðîêîëëàãåíà; îáëàäàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì. Êðîìå òîãî, ïåíèöèëëèí âî âðåìÿ ñâîåãî ðàñïàäà îáðàçóåò îäèí èç ïðîìåæóòî÷íûõ ïðîäóêòîâ — ïåíèöèëëàìèí, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ ïðîäóêòîì îáìåíà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.

Ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû.

Ãèäðîêîðòèçîí

RP: Ung. Hydrocortisoni 1%-10 ml

DS: Íàíîñèòü íà ïîðàæåííûå ó÷àñòêè êîæè òîíêèì ñëîåì 2-3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 14-20 äíåé.

Öåëü ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà — êîððåêöèÿ ìåòàáîëèçìà è ïîäàâëåíèå àóòîèììóííûõ ïðîöåññîâ â î÷àãå ñêëåðîäåðìèè.

Àíãèîïðîòåêòîðû.

Ïàðìèäèí

RP: Parmidini 0,25

Dtd ¹ 60 in tab.

S: Ïî 1 òàáëåòêå 4 ðàçà â äåíü. Êóðñ ëå÷åíèÿ ðàññ÷èòàí íà 14 äíåé

Ïðåïàðàò íàçíà÷åí ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ îòå÷íîñòè, óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè, à òàêæå ìåòàáîëèçìà ñîñóäèñòîé ñòåíêè, îáëàäàåò àíòèáðàäèêèíèíîâûì ýôôåêòîì.

Ïîëèâèòàìèííûå ïðåïàðàòû.

RP: Caps. «Aevitum» ¹ 40

S: Ïî 1 êàïñóëå 2 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ åäû. Êóðñ ëå÷åíèÿ ðàññ÷èòàí íà 20 äíåé.

Öåëü — óëó÷øåíèå òðîôèêè òêàíåé, àêòèâèçàöèÿ ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè.

Ôåðìåíòíûå ïðåïàðàòû.

Ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ ôîíîôîðåçà ñ öåëüþ êîððåêöèè êîñìåòè÷åñêîãî äåôåêòà.

3. ÔÈÇÈÎÒÅÐÀÏÈß.

Ýëåêòðîôîðåç.

Ìåñòíûå àïïëèêàöèè ïàðàôèíà.

Ôîíîôîðåç ñ ëèäàçîé.

4. ÌÀÑÑÀÆ.

5. ËÅ×ÅÁÍÀß ÃÈÌÍÀÑÒÈÊÀ.

13. ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÏÐÈ ÂÛÏÈÑÊÅ

1. Ïîëíîöåííîå ïèòàíèå ñ äîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì æèâîòíûõ áåëêîâ, ðàñòèòåëüíîãî ìàñëà, îâîùåé, ôðóêòîâ.

2. Ñàíàòîðíî — êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

3. Ñèñòåìàòè÷åñêîå äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè áëàãîïðèÿòíûé, ò. ê. íå îïèñàíî äîñòîâåðíûõ ñëó÷àåâ ïåðåõîäà ëîêàëèçîâàííîé ñêëåðîäåðìèè â ñèñòåìíóþ.

ÑÏÈÑÎÊ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÍÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

1. Ñêðèïêèí Þ. Ê. «Êîæíûå è âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè» Ì:«Ìåäèöèíà» 1995 ã.

2. Âàñèëåíêî Â.Õ, Ãðåáåíåâ À.Ë. «Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé». Ì:“Ìåäèöèíà”, 2002 ã.

3. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà». Ì:“Ìåäèöèíà”, 2005 ã.

4. Êóáàíîâà À.À «Êîæíûå áîëåçíè» Ìîñêâà, 1999 ã.