История болезни по детским болезням хронический пиелонефрит
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия Имя Отчество:
Возраст:6 лет 8 месяцев (родилась 25.08.93).
Пол: женский.
Домашний адрес:
Дата поступления в стационар: 25.04.00 14-45
Диагноз при поступлении: Хр. пиелонефрит.
Клинический диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.
Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
При поступлении жаловалась на слабость, подъем температуры до 41 0С; частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле.
ANAMNESIS MORBI:
Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела до 39 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно обратилась к врачу 25.04.00 после подъёма температуры до 41 0С. Девочка была направлена в ДСО, откуда была переведена в РЦИБ из-за контакта с больным эпидемическим паротитом.
Заболевание связывает с переохлаждением в бассейне.
ANAMNESIS VITAE:
Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении. Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г, рост – 53 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.
Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси «Малютка», «Малыш»).Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.
Перенесённые заболевания:в 1999 г был выставлен диагноз хр. гастрит. Редкие ОРЗ.
Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не отмечалось.
Здоровье членов семьи: Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.
Аллергоанамнез: не отягощён.
Материально-бытовые условиясемьи хорошие.
Контакт с инфекционными больными: имела контакт с больным эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен карантин.
АНТРОПОМЕТРИЯ:
Возраст — 7 лет, 8 месяцев.
Среднее значение роста для данного возраста рассчитывается по формуле: в 8 лет — 130 см, на каждый недостающий год отнять по 7 сантиметров, на каждый последующий год прибавить 5 сантиметров. Следовательно, среднее значение роста равно на данный возраст 123 см. Рост ребенка 120 см, разница между фактическим ростом и средним ростом, рассчитанным по формуле составляет -3 см, что меньше 1 возрастного интервала (5 см.). Следовательно, по формуле рост ребенка средний.
Средняя масса тела для данного возраста равна 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг (в 5 лет масса ребенка = 19 кг, на каждый недостающий год минус 2 кг, а на последующий — плюс 3 кг). Разница между полученным результатом и фактической массой ребенка составляет 4,6 кг, что больше среднегодовой прибавки в массе, которая составляет 3 кг, следовательно, масса ребенка низкая.
Индекс Чулицкой 1: 3 окружности плеча + 1 окружность голени + 1 окружность бедра – длинна тела = 3*16+23+28–120= —21. В норме для ребёнка 7 лет составляет —15—16, следовательно имеет место гипотрофия.
Индекс Эрисмана: ОГК – ½ длинны тела = 60 – 120/2=0. Для ребёнка данной возрастной группы этот индекс должен быть +2-+4, что также свидетельствует о гипотрофии.
STATUS PRESENS
Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.
Менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц при пассивном наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) — отсутствует.
Кожа и видимая слизистая оболочка.
При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей.
При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления — 3 сек. Время исчезновения — 10 сек.
Подкожно-жировой слой.
Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет.
При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.
Мышечная система.
При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно.
При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.
Косная система.
При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.
1. Осмотр головы:
Голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого черепа 2 : 1. Окружность головы — 53 см.
На лице глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Уши находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный, строение верхней и нижней челюсти — без особенностей. Небо низкое. Зубов — 24, из них 12 молочных и 12 постоянных. Зубная формула:
Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.
2. Исследование грудной клетки:
Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Эпигастральный угол приближается к 900. Втяжения межреберных промежутков и уступчивых мест грудной клетки не отмечается.
Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность грудной клетки — 60 см.
3. Исследование позвоночника:
Физиологические изгибы умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.
4. Исследование конечностей:
Осмотр: визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова; длинна правой и левой нижних конечностей одинакова. Соотношение окружностей:
справа слева
Свод стопы высокий. Плоскостопия нет. Все суставы правильной формы, симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные движения в полном объеме.
Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев — изменений нет (“нити жемчуга” — отсутствуют). В суставах движения безболезненны, в полном объеме. Угол сгибания и разгибания в суставах одинаковый слева и справа.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Жалобы ребенка при поступлении на боль в горле.
ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания — 18/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание — 5/1 (пульс = 90/мин). Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.
ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой — одинакова, не утолщена.
ПЕРКУССИЯ:
Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек:
Ширина полей Кренига: справа — 4 см, слева — 4 см.
Нижние границы легких:
Подвижность нижнего края легких:
АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Источник
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Дата поступления в стационар: 3.03.05 11:00
Фамилия Имя Отчество:
Дата рождения, возраст: 10.12.2000 г., 4 года.
Пол: женский. Национальность: русская
Домашний адрес:
Фамилия Имя Отчество матери:
Фамилия Имя Отчество отца:
Направлена участковым педиатром с диагнозом:
Хронический пиелонефрит, обострение.
Клинический диагноз:
Основной:
Вторичный хронический пиелонефрит (неполное удвоение чашечно-лоханочной системы слева, аномалия отхождения левого мочеточника), рецидивирующее течение, активная стадия, ФПС.
Сопутствующий:
Ожирение 2 ст.
II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
- Ребенок от третьей беременности. Первая беременность завершилась рождением здоровой девочки, вторая прервана медицинским абортом на сроке 8 дней. Данная беременность протекала нормально. Осложнений со стороны матери и ребёнка не наблюдалось. В период беременности питание матери полноценное, достаточное в качественном и количественном отношении. Из проф. вредностей отмечает сырость. Травм, инфекционных заболеваний во время беременности не было.
- Роды вторые, срочные, со стимуляцией, физиологические, в роддоме КБСМП г. Смоленска. Девочка закричала сразу. Признаков асфиксии и родовой травмы не было. Вес ребёнка при рождении 3620 г, рост – 52 см.
- К груди приложена в первые 30 мин. После родов. Сосала активно, не срыгивала.
- Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.
- Выписана из роддома на 6-е сутки с чистой кожей, сухой пупочной ранкой. Вес при выписке 3600 г.
- Девочка находилась на смешанном вскармливании до 2-х месяцев.
Затем переведена на искусственное вскармливание смесью “Энфамил”.
Прикормы вводились своевременно:
первый – овощное пюре – в 6 мес.;
второй – безглютеновая каша на цельном молоке — в 7 мес.;
третий – в 8 мес. – «Нутрилак-2»
Пищевые добавки:
Сок – с 4 мес.
Фруктовое пюре — с 4,5 мес.
Желток – с 6 мес.
Мясной бульон, творог – с 7 мес.
Мясной фарш – с 7,5 мес.
Постная рыба – с 9 мес.
С 3-х недель до 2-х лет, за исключением летних месяцев, получала вит. D с профилактической целью:
до 2-х месяцев – в дозе 500 ЕД/сут., далее – по 250 ЕД/сут.
- 7. Физическое развитие на первом году жизни.
Месячные прибавки ребенка на первом году жизни:
| Рост, см. | Масса тела, г. | |
| За 1-й мес. | 3 | 600 |
| За 2-й мес. | 3 | 800 |
| За 3-й мес. | 2,5 | 800 |
| За 4-й мес. | 2,5 | 750 |
| За 5-й мес. | 2 | 700 |
| За 6-й мес. | 2 | 650 |
| За 7-й мес. | 2 | 600 |
| За 8-й мес. | 2 | 550 |
| За 9-й мес. | 1,5 | 500 |
| За 10-й мес. | 1,5 | 450 |
| За 11-й мес. | 1,5 | 400 |
| За 12-й мес. | 1,5 | 350 |
Рост ребенка в 1 г. – 77 см., масса тела — 10,8 кг
Далее росла и развивалась нормально. С 2-х лет отмечается избыток массы тела.
- 8. Развитие моторики:
Самостоятельно удерживает голову с 1,5 мес.
Сидит с 6 мес.
Стоит с 8 мес.
Ходить начала с 10 мес.
9. Развитие психики:
Начала улыбаться в 1 мес.
гулить – в 2 мес.
узнавать мать – в 4 мес.
произносить первые слоги – в 6 мес.
первые слова – в 11 мес. (первое слово – «папа»)
запас слов к 1 году – 10 слов
Дефектов речи не наблюдается.
10. Прививки.
Привита по возрасту:
БЦЖ – в роддоме на 5-й день (рубчик 5 мм.)
RW АКДС – 18.07.02.
Побочный действий прививок не отмечалось.
Последняя реакция Манту – 21.09.04 г. – 3 мм. На учете у фтизиатра не состоит.
11. Перенесенные заболевания.
Признаков рахита и экссудативного диатеза не наблюдалось.
ОРВИ 3-4 раза в год, часто осложняются бронхитом.
С 1 г. 11 мес. – хронический пиелонефрит.
12. Аллергоанамнез: отмечаются пищевая аллергия на цитрусовые и аллергическая реакция на амоксициллин в виде покраснения и зуда кожи в области наружных половых органов.
13. Здоровье членов семьи: Семья из 6 человек. Мать 31 год, здорова, отец 32 года, здоров, старшая сестра 9 лет, здорова. У бабушки по отцовской линии МКБ.
Материально-бытовые условиясемьи хорошие. Проживают в благоустроенной квартире. Санитарно-гигиенические правила выполняются.
Контакт с инфекционными больными: в последние 3 недели не было.
III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больна 2 года. Впервые диагноз “Хронический пиелонефрит” был выставлен в 1 год 11 мес. во время обследования в стационаре №1. Обострялся 2 раза. Последнее обострение в октябре-ноябре 2004 года. Проходила стационарное лечение. По данным экскреторной урографии – аномалия отхождения левого мочеточника. Диагноз: хронический вторичный пиелонефрит.
Настоящее обострение за 2 недели до поступления. После перенесённой ОРВИ сохранялась субфебрильная температура тела в течение недели, в анализах мочи выявлялись изменения: лейкоцитурия (лейкоциты густо покрывают всё поле зрения), протеинурия (белок 0,033 — 0,165 г/л), в анализе крови – СОЭ 18 мм/ч. Амбулаторно получала ксидифон, вит. В6, С, Е. Направлена в стационар с целью обследования и лечения.
Жалобы при поступлении: не предъявляет.
IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
- Общее состояние ребенка удовлетворительное. t тела – 36,5 °С
- Положение активное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.
Кожа и видимые слизистые.
При осмотре: кожа бледно-розовая. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие.
При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дефектов, сыпи не отмечается. Видимые слизистые розовые, чистые. Катаральных явлений нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно, видимых отеков нет.
При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор мягких тканей удовлетворительный.
Лимфоузлы визуально не увеличены.
Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов:
| подчелюстные л/у | эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, слева – 1 см., справа – 1 см., не спаяны между собой и с окружающими тканями. |
| подмышечные л/у | слева – 0,5 см., справа – 0,5 см., мягкие, подвижные, безболезненные; не спаяны между собой и с окружающими тканями. |
| паховые л/у | слева – 0,5 см., справа – 0,5 см., мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. |
Мышечная система.
При осмотре: мышцы развиты умеренно, равномерно.
При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц удовлетворительная, симметричная.
Костная система.
При осмотре: походка правильная, осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет. Зубы – 20 молочных.
Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
Пальпаторно изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено.
Физиологические изгибы позвоночника умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Уровень углов лопаток одинаковый.
Суставы обычной конфигурации, кожа и мягкие ткани в области суставов не изменены. Активные и пассивные движения в полном объеме. Пальпация суставов безболезненна, деформаций не выявлено.
3. Система дыхания
Осмотр: Нос обычной формы. Дыхание через нос не затруднено. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. На проекции придаточных пазух болезненности нет. Голос не изменён. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе половины ее одинаково участвуют в дыхании. Над и подключичные ямки обозначены достаточно. Дыхание смешанного типа, без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхания – 22 /мин. Ритм дыхания правильный. Зев, миндалины без катаральных явлений.
Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуссия:
Перкуторно в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Нижние границы легких:
топографическая линия | справа | слева |
среднеключичная | 6 ребро | ——— |
средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
паравертебральная | остистый отросток 11 грудного позвонка | остистый отросток 11 грудного позвонка |
Аускультация: В легких дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.
4. Сердечно-сосудистая система
Осмотр: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.
Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Пульс на лучевых артериях симметричный на обеих руках. ЧСС – 98 /мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет. АД – 105/65 мм. рт. ст.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
правая | Кнутри от парастернальной линии |
левая | На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии |
верхняя | 2-е межреберье |
Поперечник относительной тупости сердца 9 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Аускультация: Тоны сердца ясные, звучные, соотношение 1 и 2 тонов не нарушено.
Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.
Источник
Ребенок
Клинический
диагноз: Хронический пиелонефрит,
двухсторонний, активная стадия
Осложнения:
отсутствуют.
Сопутствующие
заболевания: отсутствуют.
ДАННЫЕ
РАСПРОСА БОЛЬНОГО.
Общие
сведения о больном.
ФИО:
Возраст
Дата
поступления в клинику :Место
жительства:Учится
в средней школе №1 9А классеДанные
о родителях:
,
Группа
крови II, резус фактор
положительный.Клинический
диагноз
Основной:
Хронический пиелонефрит, двухсторонний,
активная стадия
I
Жалобы больного.
Жалобы при
поступлении на температуру до 38,5 С,озноб,
боли в поясничной области с обеих сторон,
вялость, уреженное мочеиспускание,
однократная рвота
2
.04.09 в
11.40Жалобы
на момент курации на
незначительные боли тянущего характера
в области поясницы.
II
История настоящего заболевания
Впервые
в 2005 году перенесла острый пиелонефрит.
По данному поводу проводилось обследование
и лечение в ЦРБ по месту жительства. На
фоне проводимого лечения отмечалась
положительная динамика, была выписана
с рекомендациями.
В
течение последующих лет жалоб со стороны
почек не было, к врачу не обращалась.
3
месяца назад, с декабря 2008 года больная
начала отмечать появление периодических
болей в пояснице, подъем температуры
до субфебрильных цифр,
нарушение самочувствия в виде общей
слабости, сонливости, раздражительности,
головной боли, повышенной потливости.
Самостоятельно принимала анальгетики
и жаропонижающие препараты, без особого
эффекта.
Со
слов больной 2 недели назад перенесла
ОРВИ. Стала отмечать повышение температуры
до 38, усиление болей в поясничной области
с двух сторон, урежение мочеиспускания,
озноб.Обратилась в больницу по месту
жительства, дано направление на
госпитализацию в ОДКБ.
В
больнице по месту жительства обследования
не проводились
III Анамнез жизни.
1)
Акушерский анамнез (со слов матери)
Родилась
от II
беременности, II
родов на фоне угрозы выкидыша I
и II
половы беременности по поводу которого
матери проводилось лечение с положительным
эффектом. Питание матери во время
беременности удовлетворительное,
профессиональные вредности отсутствовали.
Родилась в сроке 39-40
недель, с массой 3400
гр. Закричала сразу. К груди приложена
в первые сутки. На 4 сутки переведена в
ОПИ ГДБ № 1 с диагнозом коньюгационная
желтуха.
Родовые
травмы неонатального периода отрицает.
2)
Физическое и нервно-психическое развитие.
Нарастание
массы и длины тела происходило
соответственно полу и возрасту. Детский
сад посещала с 3 лет, школу — с 7 лет.
Успеваемость в школе хорошая.
3)
Перенесенные заболевания.
ОРВИ
часто, ветряная оспа
4)
Наследственный и семейный анамнез
У
матери Хр. гастродуоденит.
5)
Материально-бытовые условия:
удовлетворительные
IV Эпидемиологический анамнез.
Контакт
с инфекционными больными, включая грипп
, за последние 3 недели отрицает.(со слов
матери)
V
Аллергологический анамнез
Медикаментозную
аллергическую реакцию отрицаетПищевая
— на цитрусовые, сладкое.
VI
Наркотический анамнез
Родители
наличие вредных привычек и употребление
наркотических веществ отрицают.
VII
Прививочный анамнез
По
календарю. Без осложнений
VIII
Трансфузионный анамнез
Переливание
крови и ее компонентов отрицает.
IX
Данные объективного обследования.
Дата
День госпитализации 7-й(04.03.09)
Назначения
Т
36,1 С
Стол №7
Пульс
72/мин Амоксициллин
2 таб.2р/д (150 мг/кг/сут)
Макропен
по 1 таб. 2 р/д (15 мг/кг/сут)
ЧД
20/мин Постельный
режим
Ограничение
белка до 1,5 – 2 г/кг
NaCl< 3г/сут
АД
120/80 мм рт ст
Наружный осмотр.
Общее
состояние больного:удовлетворительное.
Самочувствие:хорошее.
Положение:активное.
Сознание:ясное
Телосложение:нормостеническое. Рост 152 см., вес 39 кг,
Телосложение гармоничное.
Кожные
покровы:
бледного цвета, эластичные, умерено
влажные. Сыпь, рубцы, варикозные расширения
вен , отеки отсутствуют. Слизистые
оболочки:слизистые
глаз, носовой и ротовой полостей, губ –
бледно-розовые;
Подкожная
клетчатка: развита умеренно до 1.0 см.,
равномерно, соответственно полу и
возрасту. Пастозность не определяется.
Лимфатические
узлы:подчелюстные, шейные, затылочные,
подмышечные величиной 3-4 мм, мягко-эластичной,
однородной консистенции, не спаяны с
окружающей клетчаткой и между собой,
безболезненны при пальпации.
Мышцы:
безболезненны при пальпации, пассивных
и активных движениях; средней степени
развития; тонус мышц соответствует
возрасту.
Кости:
безболезненны при пальпации и
поколачивании; без деформации
Суставы:
нормальной конфигурации без деформаций;
безболезненны при пальпации; гиперемия
кожи и местное повышение температуры
в области суставов не отмечается;
движения в суставах активные и пассивные
– свободные, безболезненные.
Органы
дыхания.
Дыхание через нос
не затруднено, смешанного типа, ритмичное,
поверхностное, ЧД 24/мин. Голос не изменен.
Одышка, кашель не определяются. Грудная
клетка правильной формы. Над- и подключичные
выражены умеренно, эпигастральный угол
менее 90 .Правая и левая половины грудной
клетки симметрично участвуют в акте
дыхания.
При пальпации —
грудная клетка эластичная, безболезненна,
шум трения плевры не определяется.
Голосовое дрожание проводится
симметрично.
При
сравнительной перкуссии над обоими
легкими ясный легочной звук.
Данные
топографической перкуссии: высота
стояния верхушки спереди:
а) справа — выше
ключицы на 2см.
б) слева — выше
ключицы на 2см
Нижние
границы легких:
правого:
среднеключичная
линия – 6 ребро
средняя подмышечная
– 8 ребро
задняя подмышечная
– 9 ребро
лопаточная – 10
ребро
паравертебральная|
остистый отросток 11 грудного позвонка
левого:
средняя подмышечная
–9ребро
задняя подмышечная–
10 ребро
лопаточная – 11
ребро
паравертебральная остистый
отросток 11 позвонка
Подвижность нижних
границ легких по задней подмышечной
линии при форсированном дыхании 2,5
см.
При аускультации
дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация,
шум трения плевры не прослушивается.
Бронхофония
симметрична.
Органы
кровообращения.
При осмотре:
сердечный горб отсутствует. Видимая
пульсация сонных артерий, шейных вен,
в эпигастральной области не отмечается.
При пальпации:
левожелудочковый толчок в V м/р по
срединноключичной линии локализованный,
средней силы, положительный.
Правожелудочковый
толчок: не пальпируется. Патологическая
пульсация, сердечное дрожание, ощущение
трения перикарда не определяются.
Границы относительной
сердечной тупости: правая — правый край
грудины в IV м/р, верхняя — III ребро, левая
– по левой срединно-ключичной линии в
V м/р.
При аускультации:
тоны сердца средней громкости, ритмичные.
ЧСС 102 удара в минуту.
Пульс одинаковый
на обеих руках, ритмичный, частота пульса
102 удара в минуту, удовлетворительного
наполнения, ненапряжен, обычный по
форме. Дефицита пульса не наблюдается.
АД на левой руке
— 120/80 мм рт.ст., на правой — 120/80 мм рт.ст.
Стенки периферических
артерий мягко-эластической консистенции,
гладкие, безболезненные.
Органы пищеварения.
Язык и слизистые
оболочки ротовой полости влажные. Язык
обложен белым налетом. Зев не гиперемирован.
Глотание не нарушено. Зубы санированы.
Живот обычной
конфигурации, участвует в акте
дыхания, видимой перистальтики и
расширения вен передней брюшной стенки
не отмечается. Расхождения прямых мышц
живота не наблюдается. Пупок по срединной
линии.
Перкуторный звук
тимпанический, свободная жидкость не
определяется. Размеры печени по
данным перкуссии по Курлову: I -8 см, II —
7 см, III — 6 см. Размеры селезенки: длинник
по 10 ребру — 6 см, поперечник — 4 см.
При поверхностной
пальпации живот мягкий, безболезненный.
При глубокой
пальпации: пальпируется сигмовидная;
слепая кишка; восходящий и нисходящий
участки толстого кишечника в виде
мягких, эластичных, умеренно подвижных,
безболезненных тяжей шириной 1,5-2,0 см.
Тело и пилорический отдел желудка,
поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Селезенка, желчный пузырь не пальпируется.
Печень не выступает из под края реберной
дуги.
При аускультации:
перистальтика умеренная, тихая. Стул
1 раз в сутки без крови, слизи и
патологических примесей.
Источник