История болезни по детским правосторонняя пневмония
Клинические симптомы болезни при поступлении (кашель, повышение температуры, общая слабость, вялость и одышка). Результаты общего осмотра, предварительный диагноз (пневмония). Результаты лабораторных исследований. Окончательный диагноз, лечение.
Подобные документы
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Небольшой кашель, отхождение мокроты преимущественно в утренние часы, повышение температуры, общая слабость, насморк. Носовое дыхание. Секрет в просвете бронхов. Очаговая пневмония. Медикаментозное лечение. Мелкоочаговая инфильтрация в прикорневой зоне.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4 С, слабость, недомогание, головную, боль. Лабораторные исследования. Диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония. План лечения.
история болезни, добавлен 17.03.2009
Симптомы: влажный кашель со слизистой мокротой, ежедневное повышение температуры тела. Состояние костно-мышечной, сердечнососудистой, дыхательной системы. Диагноз: внебольничная бактериальная левосторонняя пневмония. Этиология и патогенез заболевания.
история болезни, добавлен 12.03.2011
Жалобы при поступлении на лечение на повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования. Лечение внебольничной пневмонии.
история болезни, добавлен 22.12.2014
Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на повышение температуры, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки. Постановка диагноза на основании данных обследования: внебольничная пневмония.
история болезни, добавлен 15.01.2016
Диагноз: острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести. Жалобы на влажный кашель, повышение температуры. Органы дыхания, сердечно-сосудистая система. Обоснование клинического диагноза, план лечения, рекомендации.
история болезни, добавлен 17.12.2012
Схема изучения анамнеза жизни заболевшего ребенка, результаты осмотра систем организма. Обоснование клинического диагноза «нижнедолевая пневмония», результаты проведенных лабораторных исследований, план лечения и дневник протекания заболевания.
история болезни, добавлен 29.03.2010
История болезни пациентки, сведения о жизни и настоящее состояние организма. Лабораторные исследования анализов крови и мочи в динамике, предварительный диагноз «острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония» и его обоснование, план лечения.
история болезни, добавлен 11.03.2009
Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.
история болезни, добавлен 20.05.2009
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии № 2
Заведующий кафедрой: д.м.н. проф. Клименов Л.Н.
Преподаватель: Шахова Н. В.
Куратор: студент 513 гр. Ткаченко Е. В.
Больной: Жуйков Иван2,9 лет.
Клиническийдиагноз:
Очаговая пневмония нижней долиправого легкого, внебольничная,неосложнённая, острое течение.
Барнаул 2008 г.
Палата № 10
Паспортные данные:
Ф.И.О.
Возраст. 2.9л.
Год рождения. 03.02.06. г.
Место жительства: г. Барнаул,
Дата поступления. 05.01.08г.
Дата курации: 12.10.08.
Кем направлен: скорой помощью.
Жалобы
При поступлении — на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.
На момент курации- на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.
5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
з | з | з | з | з | з | з | з | З | з |
Линии | Справа | Слева |
Среднеключичная | 5 межреберье | |
Подмышечные | ||
— передняя | 6 межреберье | 7 межреберье |
— средняя | 7 межреберье | 8 межреберье |
— задняя | 8 межреберье | 9 межреберье |
Лопаточная | 9 межреберье | 10 межреберье |
Околопозвоночная | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отрост-ка 11 грудного позвонка |
Верхушки лёгких | ||
— спереди | 3см. | 3см. |
-сзади | 2,5 см | 2,5 см. |
Поля Кренига | 4 см. | 3,5 см. |
Подвижность нижнего края лёгких | 5 см. | 4,5 см. |
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5 м.р. по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. Пульс 100 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | На 0,5 см. кнутри от правой парастернальной линии |
Левая | На 1,5 см. кнаружи от левой сосковой линии |
Верхняя | В II межреберье слева по окологрудинной линии |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | Левый край грудины |
Левая | Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями |
Верхняя | В III межреберье слева по парастернальной линии |
Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено.
ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 105/90 мм рт. Ст
Пищеварительная система:
Неприятного запаха изо рта нет, стул оформленный, регулярный, 3 раза в сутки.
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит на 1 см. из-под края реберной дуги, плотноэластической консистенции, безболезненный.
Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4)
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день.
Половые органы:
Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту.
Эозинофилы | филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
1 | 1 | 4 | 12 | 33 | 41 | 8 |
12.10.08.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Со стороны нервно — психической системы патологии не выявлено. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Частота дыхания 23, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 100 уд/мин, артериальное давление 110/90 мм рт. ст. Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Отмечается улучшение самочувствия. Нормализация температуры тела.
Лечение
Режим постельный, на период интоксикации.
Стол № 5
Медикаментозное лечение
— защищенные пенициллины (ПАНКЛАВ)
— макролиды.
Антибиотикотерапию продолжают в течение трех дней после нормализации температуры и лабораторных данных.
-отхаркивающие (до исчезновения симптомов): бромгексин, амброксол.
-щелочное питье
— вибрационный массаж, постуральный дренаж.
— при высокой температуре — жаропонижающие — парацетамол — 10-15 мгкг; сироп нурофен 5мгкг.
Диспансеризация:
В течение одного года у пульмонолога и педиатра.
Прогноз:
При отсутствии осложнений прогноз благоприятный.
Использованная литература
Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997
Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
Баранов А. А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.
Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.
Источник
Скачать историю болезни [17,2 Кб] Информация о работе Северный государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнила: студентка IV к., 4 гр., стоматологического факультета Время курации: с 10.09 по 13.09. Архангельск 2012г. Паспортная часть Имя Возраст Дата рождения Место учебы Анамнез заболевания Ребенок поступил 4 сентября 2012 г. в 15:42 с жалобами на частый малопродуктивный кашель, слабость, повышение температуры до 40,2ºС. Со слов родителей, болеет неделю, начало острое с повышения температуры до 38,5ºС. В лечении назначены: Амосин, с переходом на аугментин, бронхипрет, сумамед. В поликлинике из-за отсутствия положительной динамики в заболевании был назначен рентген грудной клетки. На Rg от 03.09.12 было выявлено – в S1и S2 правого легкого неоднородная инфильтрация. Девочка была госпитализирован в детское отделение для дальнейшего лечения. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявлял. Заключение по анамнезу заболевания: исходя из предоставленных данных предполагаю поражение дыхательной системы. Анамнез жизни Ребенок от первой беременности. В период раннего детства рос и развивался по возрасту. В физическом и психическом развитии от сверстников не отстает. Девочка контактная, общительная. Учится хорошо. Генеалогическое дерево — лицо мужского пола (здоров) — лицо женского пола (здорова) — пробанд (пациент) Возможности подсчитать генеалогический индекс нет. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ветреная оспа, о.дв.сред.отит, ветряная оспа. Профилактические прививки в соответствии с Национальным календарем прививок. Аллергический анамнез: флемоксин. На учете в тубдиспансере не состоит. Контакт с инфекционными больными отрицает. Семейный анамнез Отец – 28 лет, СМЗ — шлифовщик. Мать – 29 лет, — мед. сестра. Туберкулез, венерические заболевания, токсоплазмоз, алкоголизм, курение, психические заболевания отрицают. В семье один ребенок. Материально-бытовые условия хорошие. Семья проживает в квартире с удобствами. Квартира хорошо освещена, ежедневно проветривается. У ребенка есть отдельная комната. Девочка соблюдает режим дня. Питание в семье сбалансированное. Общее заключение по анамнезу: исходя из данных о наличии жалоб на влажный кашель, повышение температуры до 40,2ºС предполагаю поражение дыхательной системы. Предполагаю, что заболевание носит острый характер, т.к. началось внезапно. Объективное исследование Общий осмотр: состояние средней тяжести по интоксикации, положение активное, выражение лица и глаз без видимой патологии, нарушений осанки и походки не выявлено. Нервная система: сознание ясное, нервно-психическое развитие соответствует возрасту, настроение подавленное, но мальчик контактный. Глазные щели симметричны, косоглазия, нистагма не выявлено. Диаметр зрачка 0.5 см, реакция на свет сохранена. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского) отрицательные. Симптомы повышенной нервной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста) отрицательные. Состояние кожи и видимых слизистых: кожный покров чистый, обычной окраски, эластичный, умеренной влажности. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные. Волосы и ногти без патологических изменений. Высыпаний и рубцов не обнаружено. Эндотелиальные пробы (симптомы жгута, молоточка, щипка) отрицательные. Дермографизм красный, стойкий. Подкожно-жировой слой: развит достаточно. Наличия отеков, уплотнений не выявлено. Тургор мягких тканей сохранен. Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы до 0.7 см, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Паховые, подмышечные, подбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные лимфатические узлы пропальпировать не удалось. Глоточные миндалены до 1 см, налета не обнаружено. Мышечная система: мускулатура развита умеренно, тонус и сила мышц сохранены. Костная система: патологических изменений формы и величины головы не выявлено, голова округлой формы. Грудная клетка правильной формы. Рахитических четок и гариссоновой борозды не обнаружено. Видимых патологических изменений позвоночника не выявлено. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника не обнаружена. Конечности симметричны, пропорциональны длине туловища. Суставы безболезненны, не увеличены, симметричны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Эпигастральный угол 90 градусов. Лопатки умеренно отстают от грудной клетки. Надключичные ямки выражены умеренно. Грудной отдел туловища равен брюшному. Пациент нормостенической конституции. Данные антропометрии: рост 141 см (IV), масса тела 34 кг (IV), Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное. Органы дыхания: патологических изменений в голосе не выявлено. Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД = 22/’. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, эластична. Болезненность в болевых точках не выявлена. При сравнительной перкуссии притупление лёгочного звука в верхней части правого легкого. Нижние границы лёгких: · по окологрудинной линии — на уровне 5 межреберья, · слева по среднеключичной линии – на 6 ребре, · слева и справа по средней подмышечной линии – на 8 ребре, · слева и справа по лопаточной линии – на 10 ребре, При аускультации дыхание ослаблено. Выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы в области S1-S2 правого легкого. Симптомы бронхоаденита (Кораньи, Аркавина, чаши Философова, Д’Эспина) отрицательные. Сердечно-сосудистая система: пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации области сердца и эпигастрия не обнаружено. Пульс на лучевой артерии ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, синхронный, частота 90/’, пульс на бедренной артерии и на артерии стопы соответствует пульсу на лучевой артерии. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумы не обнаружены. Артериальное давление на руках 95/60 мм рт.ст. Органы пищеварения: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, язык влажный, чистый, кариозных зубов не обнаружено. Зубная формула: п 6 V 4 III 2 1 1 2 III 4 V 6 6 V 4 III 2 1 1 2 III 4 V 6 п Живот округлой формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания. Асцит и псевдоасцит не определяются. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, уплотнений не обнаружено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край ровный, безболезненный. Размеры по Курлову 9-8-7 см. Болезненности в болевых точках: точка желчного пузыря, Дежардена, Мейо-Робсона, Боаса, Опенховского не выявлено. Болевые симптомы: Георгиевского-Мюсси, Керра, Ортнера, Мерфи отрицательные. При аускультации живота над проекцией кишечника урчание не выслушивается. Акт дефекации не нарушен, безболезненный. Стул оформленный. Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области и области мочевого пузыря патологические изменения не выявлены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болевые точки мочеточника (верхние, средние, нижние) безболезненны. Болезненность в реберно-поясничных и реберно-позвоночных точках не выявлена. Со слов больного, мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки. Эндокринная система: рост и масса тела соответствуют возрасту. Подкожно-жировой слой распространен равномерно. Щитовидная железа визуально не определяется. Заключение: основываясь на полученные данные можно поставить предварительный диагноз — острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония средней степени тяжести, ДНо. План обследования 1) ОАК 2) ОАМ 3) Исследование кала на яйца глист 4) Соскоб на энтеробиоз 5) Rg грудной клетки 6) ЭКГ Дополнительные данные: 1.Общий анализ крови (05.09.12) WBC HGB RBC (концентрация эритроцитов) – 5,05 х10*12/л (N) Лимфоциты 44% (N) Моноциты 4,7% (N) п/я 2% (N) с/я 42% (N) СОЭ 26 мм/ч (>N) Заключение: на данный момент в анализе прослеживается скорости оседания эритроцитов, остальные показатели в пределах допустимой нормы. 2. Исследование на энтеробиоз (05.09.12) Заключение: обнаружены яйца остриц. 3. Общий анализ мочи (05.09.12) Цвет – светло-желтый Прозрачность — прозрачная Реакция – кислая Белок – отриц. Сахар – отриц. Удельная плотность: 1,030 Заключение: анализ мочи в пределах нормы. 4. Исследование кала на яйца глистов (05.09.12) Заключение: яйца глистов не обнаружены. Дифференциальная диагностика признак О.простой бронхит О.обструктивный бронхит О.пневмония температура 37 ºС 37 ºС-38 ºС 38 ºС-39 ºС кашель Сухой/влажный влажный Сначала может отсутствовать, затем сухой, потом влажный Дыхательная недостаточность — I-II степени тяжести I-III степени тажести Интоксикация — -/+ Очень выраженная Перкуссия Ясный легочный Тимпанический, оттенок ниже места обструкции Локально тупой перкуторный звук Аускультация Жесткое дыхание, хрипы могут быть или нет Влажные рассеянные хрипы Сначала хрипы отсутствуют, затем ослабление легочного дыхания локально, после сухие хрипы, затем влажные средне и мелкопузырчатые RG Усиление легочного рисунка инфильтрация Повышенная воздушность лёгких ОАК лимфоцитоз лимфоцитоз Лейкоцитоз, повышены палочкоядерные, сегментоядерные и СОЭ Посев и микроскопия мокроты — Белесоватая жидкость, присутствуют пневмококки, вирусная микрофлора С зелеными или желтыми вкраплениями, выявляются стрептококки, стафилококки, пневмококки. Пикфлоуметрия N Временно ниже нормы N Заключение: данные свидетельствуют о наличии острой пневмонии. Обоснование клинического диагноза Клинический диагноз: Основное заболевание: Острая внебольничная полисегментарная правосторонняя пневмония в S1-S2 средней степени тяжести, ДН0. Осложнения: — Сопутствующие заболевания:- Диагноз поставлен на основании: 1) Жалоб: на частый малопродуктивный кашель, повышение температуры до 40,2ºС 2) Анамнеза: болел в течении недели, резкое начало с повышения температуры тела до 38,5ºС. 3) Осмотра: состояние средней степени тяжести по интоксикации, ЧДД = 22/’, притупление лёгочного звука в верхней части правого легкого. 4) При аускультации дыхание ослаблено в области S1-S2 правого легкого, там же влажные мелкопузырчатые хрипы. 5) Дополнительные данные: Rg грудной клетки, сделанный амбулаторно – в S1и S2 правого легкого неоднородная инфильтрация. План лечения 1) Палатный режим 2) Медикаментозное лечение: · Анальгетическое ненаркотическое средство · Муколитики – Амброксол в таблетках · Антигельминтные средства – Пирантел в таблетках · Антибиотики, цефалоспорин – Зинацеф, внутримышечные инъекции · Ингаляции – Беродуал (бронхолитики), Лазолван (муколитики) · УВЧ на грудную клетку справа верней доле №4 · Раствор хлорида натрия в нос. · Гигиенические мероприятия по энтеробиозу. Рекомендации 1) Рентген грудной клетки через 2 недели 2) Продолжить ингаляции и массаж грудной клетки 3) Поставить на диспансерный учёт на 1 год в соответствии с основным заболеванием 4) Освободить от занятий физ.культурой на улице на срок 3 недели. 5) Провести курс витаминотерапии для поднятия общего иммунитета. Скачать историю болезни [17,2 Кб] Информация о работе |
Источник