История болезни по детской психиатрии аутизм

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы​

ФИО, мужской, 13 лет

ИЗ АНАМНЕЗА. Наследственность, со слов, психопатологически не отягощена. Мать нервная, очень переживает из-за сына. С отцом брак не регистрировался, отец мальчика опекает, гуляет с ним. Со стороны матери есть сводная сестра 10 месяцев. Мальчик проживает с матерью, в другой квартире проживает бабушка с младшей сестрой. Мальчик от 1-й беременности, протекавшей нормально. Роды с ранним отхождением вод, кесаревым сечением, вес 4200г, рост 53 см, 9 баллов по шкале Апгар. Выписаны на 8 день. Развивался вначале хорошо, спал крепко, кушал охотно. Сидит с 8 мес, но ползал хорошо, выявлялась дисплазия тазобедренных суставов, пошел в 1г 2 мес, первые слова до 1 года, но с 1г 8 мес замолчал, стал общаться жестами, «мычал» до 6 лет, хотя буквы называл, с 8 лет начал считать до 10, называя цифры. С июня 2010г стал говорить фразы «мама, деда, пошли кушать в столовую, а Вова купается». Себя называет в 3-м лице. Всегда был осторожным, «оберегал себя», не давал дотронуться до себя, постригаться. Около 2-х лет стал стереотипно трясти ладонями, последние годы раскачивается. С 2,5 лет оформлен в детский сад, посещал 1 год обычную группу, с 3-х лет был в группе ЗПР, где сам ел, раздевался, одевался, якобы, «в толпе особо не отличался». С 6 до 8 лет находился в специализированном ДДУ№000, где перестал одеваться, стал кричать, подражая другим. С 8 лет был оформлен в школу №00, но бабушка водила 2 раза в неделю (в классе не понимал дисциплины, дистанции, был расторможен, бегал), переведен на домашнее обучение. Учится формально, переведен в 6 класс. С 3-х лет наблюдается краевым детским психиатром Н.Н.Н. с диагнозом «Аутизм», в 2009 г на ЭЭГ мониторинге выявлялись комплексы «пик-медленная волна» во время сна-генерализованная активность. С 2006г получал эглонил 50мг-1р, затем сероквель 50мг с улучшением, рисполепт с 2007г по 2009г по 0,5мг/сут. В это время (в 5-6 лет) наблюдалось обострение симптоматики, был возбужденным, агрессивным. С 21.04.2009 г получал сероквель, аминазин, с мая 2009 г- азалептин 25 мг 1/4т т на ночь, стал спокойнее. С 2009 г назначались конвульсан, депакин-хроно, на трилептал была аллергическая сыпь. С сентября 2010г в ГПД назначен сонапакс 10мг-3р с улучшением, на хлорпротиксен-возбуждение. Дома играл с конструктором, строит кошке дом, помогал бабушке готовить, набирал буквы на компьютере, пишет слова «школа, мама, деда» и т.д. Ролевая игра примитивная. Последня выписка из ПБ№0 в 2011 году, диагноз: «Атипичный аутизм эндогенный с выраженным расстройством экспрессивной речи,выраженным гиперкинетическим синдромом, расстройством поведения». После выписки непродолжительное время принимал поддерживающее лечение. В течении последних 2 лет специфического лечения не получает, находится на гомеопатическом лечении (со слов матери). Состояние начало ухудшаться с лета 2014 года- очень ждал сестренку, но после ее рождения стал агрессивен к ней, в связи с чем мать переселила ее к бабушке, осталась ухаживать за ним. В течении последней недели состояние значительно ухудшилось — ночью не спит, двигательно возбужден, крайне агрессивен, кидает предметы в родных, на любые звуки ломает мебель и бытовую технику, кидается драться на мать, отказывается мыться. По направлению врача психиатра ГПД госпитализирован в ПБ№0. Туберкулез, венерические заболевания, ЧМТ, СД отрицает.
Аллергологический анамнез- трилептал (сыпь)

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ. Продуктивному контакту не доступен. Двигательно возбужден, активен, на месте удерживается с трудом, переодически неадекватно смеется, кричит, визжит. На стуле сидит стериотипно ракачиваяь. Импульсивно падает на пол, начитнает размахивать руками, ногами. На вопросы отвечает крайне избирательно. Эмоционально неадекватен. Критики к своему состоянию нет. Мать подписала согласие на лечение.

В ОТДЕЛЕНИИ. С первого дня нахождения в стационаре возбужден, импульсивен, протестен, плаксив, трудноуправляем. Контакту недоступен, внимание привлекается с трудом, словарный запас ограничен (говорит «мама», «домой», «хочу», «курочка» и т.д). Примитивен, круг интересов ограничен физиологическими потребностями, самостоятельно не кушает, кормится мед.персоналом, при этом часто пытается укусить кормящего, вываливает пережеванную еду изо рта, падает на пол, начинает кричать, выть, плакать. Уговорам не поддается. В туалет самостоятельно не просится, в памперсе. В отделении находится в наблюдательной палате, постоянно стремится из нее выйти, большую часть времени либо сидит стереотипно раскачиваясь на кровати, либо лежит и «воет», при этом если подойти и потормошить, перестает, смотрит в глаза, успокаивается, если с ним разговариваешь. С матерью на свиданиях спокоен, ест все, подчиняем, выполняет все инструкции. Препараты принимает замешанные во фруктовом пюре, иначе таблетки выплевывает. Мнестико-интеллектуально выраженно снижен. Аффективно неустойчив, импульсивен. Мотивационно-волевой компонент деятельности снижен. Дефектен. Нуждается в постоянном контроле, надзоре и уходе. Социально дезадаптирован. На фоне лечения стал спокойнее, сам просится в туалет, двигательно более упорядочен, остается привередливым в еде, ест только домашнюю пищу, больничную ест не всегда, вываливает изо рта. С матерью на свиданиях спокоен, становится капризным и плаксивым после ее ухода.

ОБСЛЕДОВАНИЯ — Анализ крови на РВ от 30.06.15г — отрицат. Анализ крови на гормоны от 30.06.15г — ТТГ- 2,65 мкМЕ/мл, Т4св 17,8 нмоль/л.
Анализ крови от 29.06.2015: Лейкоциты (WBC): 10.4; Эритроциты (RBC): 4.77; Гемоглобин (HGB): 13.3; Гематокрит (HCT): 38.5; Тромбоциты (PLT): 261; LYM%: 25; MXD%: м8,э1; NEUT%: с64,п2; СОЭ: 10; MCH: 27.9; MCHC: 34.5; MCV: 80.7; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.6;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 29.06.2015 13:25:05: Результат: не обнаружено;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 29.06.2015 13:43:40: Результат: не обнаружено;
Анализ крови от 07.07.2015: Лейкоциты (WBC): 8.5; Эритроциты (RBC): 4.76; Гемоглобин (HGB): 13; Гематокрит (HCT): 38.7; Тромбоциты (PLT): 253; LYM%: 27; MXD%: 14.3; NEUT%: 58.7; СОЭ: 5; MCH: 27.3; MCHC: 33.6; MCV: 81.3; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.8;
Анализ мочи от 13.07.2015г: Прозрачность (CLA): неп; Цвет (COL): жел.; Белок (PRO): *1+ 30; Удельный вес (S.G): 1030; p.H: 6,0; Эпителиальные клетки: 0-0-0,поч.0-1-1-0; Лейкоциты: 1-3-6; Эритроциты: изм.0-2-4; Цилиндры: г.0-1-1-0; Слизь: ++;
Анализ Кала на Я/Глист от 16.07.2015г — микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
НЕВРОЛОГ: Без патологии.
ПЕДИАТР: Хр. тонзиллит, обострение (пролечен).
ЭКГ от 29.06.15г Ускоренный синусовый ритм, 96 в мин. Нормальное положение эос.
ПСИХОЛОГ: в ходе данного исследования выявляется: стойко выраженная социальная дезадаптация; эмоциональная неустойчивость, импульсивность, неадекватность, плаксивость; значительное снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; неспособность к самостоятельному жизнеобеспечению, потребность в постороннем надзоре и уходе; выраженное снижение интеллектуальной деятельности (ориентировочно IQ<50б.); замедленный психомоторный темп; выраженное снижение активного внимания и мнестических функций, непродуктивность, некритичность мышления.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — галоперидол, элзепам, пантогам, аминазин, рисполепт, клозапин, цефазолин, супрастин.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ На фоне лечения состояние с улучшением, стал несколько спокойнее.
22.07.15г консультирован главным детским внештатным психиатром Н. Н.Н, заключение: Умственная отсталость умеренной степени сложного генеза с легкими нарушениями поведения, требующими ухода и лечения, со стойкими нарушениями функций тазовых органов.

ДИАГНОЗ: F84.11 Атипичный аутизм с умственной отсталостью умеренной степени сложного генеза с легкими нарушениями поведения, требующими ухода и лечения со стойкими нарпушениями функции тазовых органов.
Сопутствующие заболевания: Хр. тонзиллит, обострение (пролечен).

В ГПД рекомендовано: Лечение и наблюдение у уч. врача психиатра ГПД. Поддерживающая терапия: Tab.Clozapini 50 мг в 9,21 час и 25 мг в 14 часов. Представить на ВК по месту жительства. Направить на ПМПК для направления в интернат социальной защиты.
ОГ-108, ОТ-110, ОБ-110, рост 174 см, вес при поступлении 98 кг. при выписке 98 кг.

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы​

Мальчик, 7 лет.
Проведено — 47 койко-дней

ЖАЛОБЫ: «отсутствие речи»,эхолалии,в контакте,при перевозбуждении прыгает и машет руками,садится на пол и кричит,манипулирует игрушками,избирательно ест,не ест рыбу и мясо.

АНАМНЕЗ: наследственность точно неизвестна. Мать 1987 г.р., обр. высшее, врач акушер-гинеколог, работает в роддоме №1, раздражительная, резкая. Отец 1985 г.р., обр. высшее, Амурский гос. университет, программист, подрабатывает дома. Семья в 2013г переехала из Амурской области. Мальчик единственный в семье. Родился от 1 беременности с токсикозом, роды №, вес 3490г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Наблюдался неврологом с ПЭП, получал лечение, массаж. Развивался своеобразно, слабо реагировал на дискомфорт, моторное развитие в срок, грудное вскармливание до 3-х мес, к 2-м годам была лепетная речь. К 3-м годам возникли слова, родители начали рано развивать сына, обучали счету, знал к 3-м годам алфавит, называл нараспев, в 4 года обследовался и лечился в г. Москве в детской больнице №0, где находился около 3-х мес, проводились занятия с дефектологом, логопедом, медикаментозное лечение, после чего речь улучшалась, начал читать «Муху-Цокотуху» и др. стихи, но к 4-5-годам возникли эхолалии, сохранялись стереотипные прыжки, взмахивания руками. Стереотипно переливает воду, в 3.5 года стереотипный бег от стены к стене. Сейчас увлекается мультфильмами, спонтанно повторяет фразы, слова героев, порой вне контекста. Контакты с детьми крайне ограничены, сам не стремится, забирает свои игрушки, может толкнуть. В д/саду с 2.5 лет, отличался замкнутостью, после переезда в … посещал группу «аутистов ЗПР», в коллективе удерживался, с 2013г посещал д/сад №1 для аутистов, но родители перестали возить из-за отдаленности. С 1.5 лет до настоящего времени боится звука дрели, кухонного комбайна. В еде крайне избирателен, не ест мясо, рыбу, сырые овощи. Получал лечение энцефаболом, пантогамом, глиатиллином, сейчас принимает тералиджен в течение 1 мес. Перенес в 11 мес о. гастроэнтерит, в 2г 8 мес ларинготрахеит. Детских инфекций не было. Аденоиды 2 ст. Аллергия на цитрусовые, шоколад. Пенсионирован с 3-х лет в ПсихМСЭ.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: мальчику 7 лет, грацильный, кожа и слизистые чистые. Зев спокоен.Т в №.
Н.с. без очаговой симптоматики.

ПСИХ СТАТУС: ходит по кабинету, садится за стол, сам берет сыр, какао, начинает есть, что-то спонтанно говорит, удается разобрать, что произносит фразы из мультфильмов, вне контекста ситуации, порой бросает быстрый взгляд на врача и тут же отводит. Иногда отмечаются эхолалии, о себе говорит в 1-м лице и в 3-м. Берет экскаватор, стереотипно повторяя «экскаватор, экскаватор…», возит его по полу. Пытается залезть в шкаф, где на полках стоят книжки и игрушки — поделки детей. Отмечается избыточная гибкость, садится на полу, скрестив ноги в позе «лотоса», даже чрезмерно. В отделении свободно оторвался от отца.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Соскоб на энтеробиоз от 20.11.2014 10:34:10: № порядковый: 1; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Анализ Кала на Я/Глист от 20.11.2014 10:38:55: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Соскоб на энтеробиоз от 21.11.2014 10:54:57: № порядковый: 2; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Соскоб на энтеробиоз от 24.11.2014 10:10:37: № порядковый: 3; микроскопические яйца глиста и энтеробиоза: не обнаружены;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 25.11.2014 10:30:36: Результат: не обнаружено;
Невролог:Жалобы:нет.Неврологический статус:Со стороны Ч.М.Н.:б/о Мышечный тонус,сила не изменены.Сухожильные рефлексы Д=S.Пат. рефлексы:нет. Чувствительные нарушения:нет. В позе Ромберга:устойчив.Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно.Менингеальные знаки:нет.Функции тазовых органов:сохранены. Диагноз:G94.8 Минимальная мозговая дисфункция.
Педиатр:Жалобы:ребенок не разговаривает.Состояние– удовлетворительное, самочувствие не страдает. АД 80/55 мм рт ст,рост 134 см,вес 28 кг,Т тела 36.5 .Кожа и слизистые–бледно-розовые,чистые.Носовое дыхание свободно.Зев гиперемирован,миндалины-б/о.Периферические л/узлы-безболезненные при пальпации,не увеличены. В легких дыхание-везикулярное,хрипов нет.Тоны сердца–ясные, ритмичные.Живот мягкий,доступен глубокой пальпации,безболезненный.Печень–у края реберной дуги,пузырные симптомы-отрицательные. Селезенка не увеличена. Мочеиспускание свободное,безболезненное.Стул–1 раз в сутки,патологических примесей нет. Диагноз:Острый назофарингит.
Окулист: Гл. дно без патологии.
ЭХО-ЭС:Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
ЭКГ: Синусовая тахикардия 111 уд в 1 мин,вертикальное положение эос.
ЭЭГ:На фоне формирования альфа ритма в затылочной обл.частот 8.4-10.1 Гц; , умеренные изменения БЭА мозга . На момент записи стойкой межполушарной асимметрии и типичной эпи активности не выявлено.
Психолог:на первый план выступает аутизированность,маловыразительность эмоций;речь с эхолалиями,стереотипиями;малопродуктивность мышления;труднопривлекаемость,пресыщаемость активного внимания;проведение полного патопсихологического исследования не представляется возможным.
Логопед:Недоразвитие средств языка на фоне тяжести основного заболевания.

В ОТДЕЛЕНИИ: находится под опекой персонала, несамостоятелен, за ручку идет в столовую, сидит за столом вместе со всеми, вчера съел суп и курицу. Сегодня утром съел сосиску. Приехала мать ребенка, дала письменное согласие на «рисполепт» per os. Не дается сделать ЭКГ, вопит, брыкается, испытывает страх перед любыми манипуляциями. Приглашен отец. Начаты логопедия, терапия рисполептом с письменного согласия родителей. В игровой комнате ходит быстрыми шагами, стереотипно подпрыгивая.
В кабинете логопеда речь вне контекста беседы, фразами, почерпнутыми из мультфильмов, услышанных разговоров, но на вопросы не отвечал, катал машинку. С детьми не общается, ходит по игровой комнате, взмахивая руками, произносит отдельные фразы, слова. На обыденные вопросы не отвечает. Берет кубик Рубика, спонтанно говорит «кубики», называет цвета, но игра манипулятивная, трясет им, стучит по столу.
Есть стал лучше, съедает курицу, сосиски. Собирает и разбирает ручки, чертит круговыми движениями на бумаге, что-то напевает, бормочет, прикладывая палец к губам. Доза рисполепта 0.075мг 2р. В настоящее время сохраняется выраженная аутизация, контактов, игры с детьми нет, в речи эхолалия, спонтанно произносит обрывки фраз из фильмов, но вне связи с окружающим, стереотипно бегает по отделению, подпрыгивает, размахивает руками, о себе говорит в 3-м лице. В вербальный контакт не вступает.
Возвращен отцом в отделение. Среди детей отгорожен, на диване принимает причудливую позу, задрав и скрестив ноги. Сохраняются эхолалии. Бежит в столовую вместе с детьми, ест лучше, забывает застегивать джинсы. В кабинет логопеда заходит за руку, садится перед зеркалом и что-то невнятно говорит, иногда нечетко повторяет фразы из мультфильмов. Инструкций не выполняет. При изучении «зимы» стереотипно штрихует участки листа рядом со Снеговиком, кубики и игрушки механически передвигает, в речевой контакт не вступает. Отец настаивает на логопедии, реабилитации. Проведена разъяснительная беседа логопедом с отцом. Бродит среди детей, листает детский журнал, при вопросах о содержании не отвечает и отодвигает его рукой.
Вызванный для осмотра в кабинет, эхолалично повторяет слова за врачом, внезапно увидев елку, произносит «елка, иголки», вне контекста говорит «белое» или говорит фразы из мультфильмов из 2-3-х слов грубоватым голосом.
Продуктивный вербальный контакт невозможен. С трудом в присутствии матери удалось сделать ЭЭГ, кричал, вырывался, успокоить не удавалось. По фрагментам записи — умеренные изменения БЭА, эпиактивности не выявлено. Сидит на банкетке, скрестив ноги в позе «лотоса», озирается по сторонам, что-то говорит сам с собой, в контакт с окружающими не вступает. Марширует по коридору, выкрикивает резким голосом слова из мультфильмов, стереотипно хватает себя за нос и трет. В утреннике участвовал формально. Оформлен в лечебный отпуск по письменному заявлению матери с выдачей медикаментов по л/назначений и рекомендациями. На контроле в сопровождении отца, сидит в кресле, произносит отдельные искаженные слова, иногда фразу вне контекста. С отцом проведена беседа о состоянии ребенка. Выданы лекарства по листу назначений.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ выписан под наблюдение детского психиатра, в отделении привык, сам ходил во все кабинеты, в столовую, пил лекарства, речевая продукция своеобразна, аутохтонна, не использует речь в качестве коммуникации.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — пантогам 0.25 1/2т 3р, глицин 0.1 1/2т 3р, магнелис 1/2т 3р, рисполепт 0.15 (3 дел) в 8.30 и 18.00, ФТЛ, ЛФК, массаж, КВЧ, логопедия, психокоррекция, симптоматическое лечение.

РЕКОМЕНДОВАНО продолжить прием рисполепта по 0.15 мг 2р в день, проводить курсы ноотропов 3 раза в год, представить на МСЭ. Эпикриз в ГПД.

ДИАГНОЗ — F84.12 Атипичный аутизм (эндогенный) без умственной отсталости с выраженным специфическим расстройством экспрессивной речи,социальная дезадаптация.

СОПУТСТВУЮЩИЙ ДИАГНОЗ — G94.8 Минимальная мозговая дисфункция. О. фаринготрахеит J02.8