История болезни по диффузному токсическому зобу
можно поставить предварительный диагноз: Диффузно-токсический зоб II средней тяжести в стадии декомпенсации.
VII. План обследования
1. Лабораторные методы:
· Анализ крови клинический
· Анализ мочи
· Сахар крови
· МРП
· Кал на я/г
2. Биохимические методы:
· Липидный спектр
· Протеинограмма
· Электролиты: К. Са, Nа, Mg
· Коагулограмма
3. Специфические исследования (гормональные обследования):
· Трийодтиронин
· Тироксин
· Тиротропин
· Тиреоглобулин
4. Функциональные и инструментальные методы исследования:
· ЭКГ
· УЗИ щитовидной железы
VIII.
1. Анализ крови клинический (31.12.2009)
Все показатели находятся в пределах нормы.
2. Анализ мочи (31.12.2009)
Цвет — светло-желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – слабокислая
Удельный вес – 1,015
Белок – следы
Эпителий – 2 – 3 в п/з
Лейкоциты – 2 – 3 в п/з
Эритроциты – 1 – 2 в п/з
Слизь – много
Все показатели находятся в пределах нормы.
3. Кровь на сахар (04.01.2010).
Сахар крови – 4,2 ммоль/л
Показатель соответствует норме.
4. МРП
Реакция Вассермана отрицательная.
5. Кал на яйца глистов.
Яйца гельминтов не обнаружены.
Биохимический анализ крови (04.01.2010)
В данном анализе отмечается снижение уровня общего билирубина и холестерина, а также гипомагнийемия.
6. Коагулограмма (04.01.2010)
На данной коагулограмме наблюдается снижение уровня фибриногена и повышение тромботеста.
Уровень гормонов крови (30.12.2009)
Увеличение содержания тироидных гормонов – как связанных с белками крови, так и свободных форм, депрессия тиротропина.
7. ЭКГ (04.01.2010):
Заключение: синусовая тахикардия.
8. УЗИ щитовидной железы (05.01.2010):
Заключение: увеличение размеров щитовидной железы, гиперэхогенность тканей, отсутствие узлов.
IX. Дифференциальный диагноз
X. Обоснование клинического диагноза
На основании предварительного диагноза и данных лабораторных, дополнительных, специфических и функциональных методов исследования:
· снижение уровня общего билирубина и холестерина, а также гипомагнийемия;
· увеличения содержания тироидных гормонов – как связанных с белками крови, так и свободных форм, депрессия тиротропина;
· данных ЭКГ: синусовая тахикардия;
· заключения УЗИ: увеличение размеров щитовидной железы, гиперэхогенность тканей, отсутствие узлов;
можно поставить клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб II средней тяжести в стадии декомпенсации.
XI. Этиология и патогенез заболевания
Наследственная предрасположенность → наличие ЛАТС → стимулирующее действие ЛАТС → увеличение образования цАМФ и активация биосинтеза и освобождения тироидных гормонов + наличие ТТГ – стимулирующих антител → лимфоидная инфильтрация щитовидной железы + дефект в системе иммунологического контроля → чрезмерное образование органоспецифических антитироидных антител → образование комплекса антиген – антитело – комплемент на мембране тироцита → деструкция клетки → вторичные антитела + комплекс с рецептором ТТГ → стимулирующее влияние на функцию щитовидной железы.
XII. Общие принципы лечения заболевания
1. Медикаментозное лечение:
· Антитиреоидные препараты (мерказолил, карбимазол, пропилтиоурацил): блокируют органификацию йода, образование йодтирозинов и конденсацию их в Т3 и Т4.
· Соли лития: уменьшают чувствительность тироцитов к стимулирующему влиянию ТТГ.
· Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизалон): угнетение секреции тиреоидных гормонов.
· Β-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин): снимают симптоматику, обусловленную влиянием катехоламинов: тревожность, потливость, тахикардию.
· Препараты калия (панангин, аспаркам): повышение содержания внутриклеточного и внеклеточного калия.
· Блокаторы каликреиновой системы (продектин).
· Иммунокоррегирующая терапия (левамизол).
· Средства, снижающие возбудимость нервной системы (настойка валерианы, валокордин, персен).
· Препараты, улучшающие метаболизм миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, витамины группы В, рибоксин).
· Биогенные стимуляторы.
2. Хирургическое лечение при зобе больших размеров, узелковых формах, с компрессией органов средостения, низком и загрудинном расположении, неэффективности медикаментозного лечения, аллергических реакциях, детский, подростковый возраст, зоб у беременных в І и ІІ триместрах беременности.
3. Лечение радиоактивным йодом при диффузном токсическом зобе среднего и тяжёлого течения с низкой эффективностью медикаментозного лечения; тяжёлых, висцеропатических формах; рецидивах после хирургического лечения; наличии сопутствующих аффективных психических расстройствах и др.
Лечение данной больной:
1. Тиотриозолин – 4,0 в/м – 1 раз в день 10 дней.
2. Витамин В12 – 0,5 в/м — 1 раз в день 10 дней.
3. Панангин — 10,0 развести физиологическим раствором 100мл — в/в через день – 5 раз.
4. Предуктал MR 1,0 по 1т. 2 раза в день.
5. Тирозол по 2т. 3 раза в день.
6. Анаприлин 0,04 по ½т. 3 раза в день.
7. Персен по 1т. 3 раза в день.
8. Ливонорм по 1т. 1 раз в день.
9. Пирозол по 1т. 4 раза в день.
10. Диетический стол №10.
XIII. Дневник
XIV. Эпикриз
Елена 55 лет, с 30.12.2009 по 13.01.2010 года находилась в эндокринологическом отделении ГБ № 5 на стационарном лечении. Поступила на плановую госпитализацию в связи с ухудшением состояния, с жалобами на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство «кома» в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, отёки ног.
Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, пациентка возбуждена. Кожные покровы обычной окраски, тёплые, влажные на ощупь, в области голеней несколько пигментированы; голени, стопы, передняя брюшная стенка пастозны. Пульс повышенного напряжения и наполнения, ускоренный, Ps – 110 в минуту, АД – 160/70, частота пульса и показатели АД при изменении положения тела не меняются. Щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная.
Источник
Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра внутренней медицины №4
История болезни
Диагноз клинический:
«Диффузно-токсический зоб средней тяжести в стадии декомпенсации»
Зав. кафедрой: проф. Шкала Л.В.
Группу ведёт: доц. Клодченко Н.Н.
Дата курации: 13.12.2010.
Куратор: студентка 4-го курса
педиатрического факультета
группы № 22
Гаврилова А.В.
Луганск 2010
I. Паспортная часть
Ф.И.О. больного:
Возраст: 55 лет
Дата рождения:
Пол: женский
Домашний адрес: г. Луганск
Профессия: бухгалтер
Место работы: не работает
Дата госпитализации: 30 декабря 2009г.
Диагноз при госпитализации: Тиреотоксикоз.
II. Жалобы
Больная предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство «кома» в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание за последние 4 месяца на 6кг, отёки ног.
III. Анамнез болезни
Впервые увеличение щитовидной железы было диагностировано в 2005 году при профилактическом осмотре. Больная дальнейшее обследование не проходила, лечения не получала.
В 2007 году впервые обратилась за медицинской помощью по поводу настоящего заболевания в связи с постоянным повышением АД, сердцебиениями, потливостью, раздражительностью и потерей массы тела. В результате обследования был поставлен диагноз тиреотоксикоз и назначено лечение. Эффект лечения – улучшение состояния. В течении последующих 1,5 лет больная принимала тиротол.
С августа 2009 года больная отмечает ухудшение состояния: повышение аппетита и, несмотря на это, потерю массы тела, повышение АД до 160/70 мм. рт. ст., плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, раздражительность, сердцебиения, боли в области сердца колющего характера. В связи с этим в декабре 2009 года обратилась за медицинской помощью в медчасть «Лугтепловоз», где был подтверждён диагноз тиреотоксикоза, и больная была направлена на плановую госпитализацию в ГБ № 5 в отделение эндокринологии.
IV. Анамнез жизни
Пациентка была вторым ребёнком в семье, родилась с весом 3200гр, в развитии от сверстников не отставала. В детстве болела ОРВИ, гриппом, краснухой, ветряной оспой.
Образование среднее специальное, трудовую деятельность начала в 18 лет на заводе ОР бухгалтером, где работала до сокращения в 2007 году. Профессиональных вредностей не было. В данное время является пенсионеркой.
Туберкулёз, гепатит, сифилис, ВИЧ отрицает. Операций, травм, переливания крови не было.
Аллергологический и наследственный анамнез не отягощён.
Курит в течении последних 15 лет, последнее время выкуривает по 6 – 7 сигарет в день.
Материально-бытовые условия хорошие, проживают вдвоём с мужем в 3-х комнатной квартире. Квартира тёплая (автономное отопление), светлая, просторная.
Гинекологический анамнез: менструации с 12-ти лет, регулярные. Родов II, вес детей при рождении – 3200 и 3600. Менопауза с 47 лет, без особенностей.
V. Объективное состояние
диагноз диффузный зоб лечение пациент
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, пациентка контактная, возбуждена, многословна. Выглядит моложе своих лет. Рост – 167см, вес – 76кг, ИМТ = 27,2.
Кожные покровы обычной окраски, в области голеней несколько пигментированы, кожа тёплая, влажная на ощупь. Тип оволосенения по женскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, избыточно, по женскому типу, отёки отсутствуют. Голени, стопы, передняя брюшная стенка пастозны.
Лимфатические узлы всех групп (кроме подчелюстных) не пальпируются, кожа над ними не изменена. При пальпации подчелюстных лимфоузлов справа и слева – единичные, до 3 – 5мм в диаметре, эластичные, подвижные, изолированные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные; кожа над ними не изменена.
Мышцы симметричные, умеренной степени развития, нормотонус. Сила мышц достаточная, движения в полном объёме. Атрофических изменений и болей нет.
Деформаций опорно-двигательного аппарата нет. Болезненности при пальпации костей не отмечается.
Подвижность в суставах сохранена, амплитуда пассивных и активных движений в полном объёме. Изменений кожи над суставами, припухлость над ними, болезненность при пальпации отсутствует.
Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос свободное, выделения отсутствуют, кашель не наблюдается. Частота дыхательных движений – 16/мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Голосовое дрожание симметричное. При сравнительной перкуссии над лёгкими – ясный легочной звук на всём протяжении. При аускультации над лёгкими везикулярное дыхание, хрипов нет, шум трения плевры не выслушивается.
Окружность грудной клетки – 82см, на высоте выдоха – 80см, на высоте вдоха – 86см, экскурсия – 6см.
Видимая пульсация, варикозно расширенные вены отсутствуют. Пульс синхронный, ритмичный, повышенного напряжения и наполнения, хорошей величины, ускоренный. Ps – 110 в минуту, частота при изменении положения тела не меняется. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление в положении лёжа: систолическое – 160мм. рт. ст., диастолическое – 70мм. рт. ст. Артериальное давление в положении стоя: систолическое – 160мм. рт. ст., диастолическое – 70мм. рт. ст.
Верхушечный толчок локализируется в левом V межреберье на 1см медиальнее срединной ключичной линии, положительный, занимает 2см², резистентный, нормальной величины.
Перкуторно границы относительной сердечной тупости:
Ширина сосудистого пучка – 5см, его границы соответствуют правому и левому краю грудины.
При аускультации деятельность сердца ритмичная. ЧСС – 110 ударов в минуту. Выслушиваются два тона. Первый тон звучный, превалирует на верхушке сердца. Второй тон – на основе сердца, симметричный с двух сторон, расщепления и раздвоения тонов не наблюдается; шумы сердца, шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум отсутствуют.
Язык влажный, умеренно обложен белым налётом, сосочки обычно выражены, язв и трещин нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, зева и конъюнктивы розовые, влажные, без элементов сыпи. Миндалины не изменены, не выходят за пределы передних дужек.
Живот обычной величины и формы, симметричный. При поверхностной пальпации болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Расхождения прямых мышц живота, опухолей передней брюшной стенки не наблюдается.
При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного, гладкого цилиндра толщиной 2см, безболезненного, который легко смещается, не урчит и редко перистальтирует. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, расширенного книзу, толщиной 2см, безболезненного, неподвижного. Восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишка пальпируется в виде безболезненных, подвижных цилиндров, умеренной плотности, которые не урчат и умеренно перистальтируют, толщиной 2 – 3см.
При пальпации нижний край правой доли печени не выступает из-под края рёберной дуги. Край печени закруглён, мягкий, безболезненный, поверхность органа гладкая.
Размеры печени по данным перкуссии по Курлову: среднеключичная линия – 10см, передняя срединная линия – 8см, левая рёберная дуга – 7см.
Селезёнка пальпаторно не найдена.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, моча соломенно-жёлтая. Суточный диурез – 2000мл.
Со стороны половых органов отклонений не найдено.
Щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная. Лимфатические узлы шеи не пальпируются, кожа над ними не изменена. Кожа над щитовидной железой обычной окраски, не отёчна, местного повышения температуры нет. Подвижность и состояние глазных яблок не нарушены. Энофтальма и экзофтальма не выявлено. Симптомы, обусловленные нарушением глазодвигательных реакций, аутоиммунной офтальмопатии отрицательные.
VI. Предварительный диагноз
На основании:
жалоб больной на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство «кома» в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание, отёки ног;
данных анамнеза заболевания: впервые увеличение щитовидной железы в 2005 году. В 2007 году впервые обратилась за медицинской помощью в связи с постоянным повышением АД, сердцебиениями, потливостью, раздражительностью и потерей массы тела. В результате обследования был поставлен диагноз тиреотоксикоз и назначено лечение. В течении последующих 1,5 лет больная принимала тиротол. С августа 2009 года больная отмечает ухудшение состояния;
данных объективного обследования: пациентка возбуждена, многословна, выглядит моложе своих лет; кожа тёплая, влажная на ощупь, в области голеней несколько пигментирована; голени, стопы, передняя брюшная стенка пастозны; пульс повышенного напряжения и наполнения, ускоренный, Ps – 110 в минуту, АД – 160/70 (большая разница пульсового давления), частота пульса и показатели АД при изменении положения тела не меняются; щитовидная железа равномерно, диффузно увеличена до II степени, пальпируется на боковых поверхностях шеи, эластической консистенции, с ровной поверхностью, безболезненная;
Источник
Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию Российской
Федерации
Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального
образования
Алтайский государственный медицинский
университет Росздрава
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии
№ 1
Заведующий кафедрой,
профессор Выходцева
Г.И.
Преподаватель: Малюга О.М.
Куратор:
ст-ка педиатрического ф-та,
632 гр. А.В.
Академическая история болезни
Пациент: больная Ю.А.В.
Клинический диагноз: Диффузно-токсический
зоб III степени. Тиреотоксикоз. Медикаментозный
гипотиреоз
Срок курации: 15.10 – 17.10.2012г.
Барнаул,
2012г.
Дата и время поступления: 11.10.2012г. в 1030
Дата и время выписки:
Отделение: пульмонологическое Палата: 10
Проведено койко-дней:
Вид транспортировки в отделение: самостоятельно
Группа крови: А (II) Резус-фактор:
положительный
Фамилия Имя Отчество: больная Ю.А.В.
Пол: женский
Возраст: 17 лет
Дата рождения: 16.10.1995 г.
Постоянное место жительства: Алтайский край, р-н
Михайловский
Кем направлен: ЦРБ
Доставлен в стационар: самостоятельно
Диагноз направляющего учреждения: Тиреотоксикоз на фоне
токсического зоба
Клинический диагноз: Диффузно-токсический
зоб III степени. Тиреотоксикоз. Медикаментозный
гипотиреоз
Сопутствующее заболевание: хронический тонзилит
Госпитализирован в данном году
по данному заболеванию: впервые
Жалобы
При поступлении:
Основные: слабость, быструю
утомляемость, увеличение в объеме передней
поверхности шеи, заложенность носа, чувство
удушья
На день курации: 15.10.2012г.
Состояние
средней степени тяжести. Самочувствие лучше, сохраняется
слабость, утомляемость.
Анамнез заболевания
Ребенок
болен в течение 6 месяцев. Заболел
остро в апреле 2012 года, когда после перенесенного
ОРВИ появилась одышка, чувство удушья,
заложенность носа.
С данными
жалобами обратились в АККДБ. После
определения гормонального статуса
(ТТГ 0,01, Т4
39,53) был выставлен диагноз Диффузно-токсический
зоб и назначено лечение – мерказолин
5мг утром.
С 7.10.2012г.
стала хуже себя чувствовать, появилось
чувство удушья, отек слизистой носа
не снимался дома (применяли нафтизин),
заметили увеличение передней поверхности
шеи. 8.10.2012г. обратились в ЦРБ, было проведено обследование
и ребенок был направлен в АККДБ с диагнозом
тиреотоксикоз на фоне токсического зоба.
Анамнез жизни
Перинатальный анамнез:
Ребенок от 3 беременности,
развивающейся на фоне угрозы выкидыша
в 28-29 недель. Роды 3 в срок гестации 40 неделя.
Закричала сразу.
Масса
при рождении 4500, длина 56 см. Оценка
по Апгару 6/7 баллов. К груди приложили
1 день, сосала активно, лактация была достаточная.
Группа
крови ребенка (II), Rh положительный.
Привита
по национальному прививочному календарю.
Перенесенные заболевания
Инфекционные: ОРВИ, грипп, лечилась
амбулаторно
Хронические: —
Травмы, операции: травм, операций, гемотрансфузий
не было
Проявление аллергии
Аллергологический
анамнез не отягощен. Аллергических реакций
на лекарственные препараты не было.
Семейный анамнез
Генеалогическое древо:
— Диффузно-токсический
зоб, сахарный диабет
— пробанд
— умер
Заключение: наследственность
отягощена по диффузно-токсическому зобу.
Эпидемический
анамнез
В семье 3 ребенок.
Жилищные условия
удовлетворительные: проживает в частном
доме с родителями, соответствующем санитарно-гигиеническим
нормам: вода и туалет в доме. Имеет отдельную
комнату, кровать, одевается по сезону.
Домашних животных нет.
Ребенок учится в школе. В стационаре
за последние 7 дней не был.
Контакта
с инфекционными больными не было.
Воду, молоко кипятят всегда, перебоев
с водоснабжением не было. За пределы
города не выезжают. Сырое
мясо, рыбу в пищу не употребляют.
Настоящее состояние больного
Общий осмотр
Общее
состояние ребенка средней степени тяжести,
самочувствие страдает умеренно, предпочитает
большее время опроса проводить на кровати.
Сознание ясное, положение активное, выражение
лица живое. При осмотре ребенок спокоен,
реакция на окружающие предметы адекватная.
Видимых
врожденных и приобретенных дефектов
нет. Менингиальные симптомы
отрицательные.
Неврологический статус
Сознание
ясное, положение активное, выражение
лица живое. При осмотре ребенок спокоен, реакция на
окружающие предметы адекватная, настроение
нормальное. Температурная, болевая,
тактильная чувствительность и мышечно-суставное
чувство сохранены, одинаково выражены
на симметричных участках. Кожные, сухожильные
рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек
(корнеальный, глоточный) сохранены,
живые, симметричные. При исследовании
болевых точек получены отрицательные
результаты. Патологических рефлексов
и симптомов не выявлено. Брюшные рефлексы:
верхний, средний и нижний сохранены. Белый
локальный дермографизм появляется через
5 минут после раздражения кожи, через
2-3 минуты становится красным и держится
в течение 20 минут. Менингеальные симптомы
(Кернига, Брудзинского верхний, средний,
нижний; симптом треножника, Флатау) отрицательные.
Симптом Грефе отрицательный, патологии
при исследовании координаторных систем
(пальценосовая и колено — пяточные пробы)
не отмечается. Двигательная функция нервной
системы не нарушена (парезов, параличей
нет).
Развитие
психики, статических и моторных
функций соответствует возрасту. Патологии
со стороны ЧМН, периферических нервов
не выявлено. Ригидности мышц затылка
не выявлено. Имеется повышенная потливость.
Органы
чувств: при внешнем осмотре
патологии со стороны глаз, ушей, носа,
рта не выявлено.
Кожа и подкожно-жировая клетчатка
Кожные
покровы бледные, теплые, кожа
эластичная, умеренно влажная, чистая.
Пробы щипка, жгута, молоточка, проба Нестерова
отрицательные.
Состояние
волос и ногтей удовлетворительное.
Отмечается
гиперемия слизистой зева. Слизистые без патологических
высыпаний и изъязвлений. Подкожно-жировой
слой развит умеренно, равномерно распределен
по всему телу. Визуально и пальпаторно
уплотнений и отеков не выявлено. Цианоза
нет.
Пальпируемые лимфоузлы: затылочные,
околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные,
подключичные, грудные, подмышечные, кубитальные,
паховые, подколенные — не увеличены, мягко-эластичной
консистенции, гладкие, безболезненные,
не спаянные с окружающими тканями.
Опорно-двигательная система
Мышечно-связочный
аппарат развит удовлетворительно, тонус и
сила мышц нормальные. Объем активных
и пассивных движений сохранен во всех
суставах. Патологических изменений суставов
(нарушение конфигурации, отечности, гиперемии,
повышения температуры, болезненности)
не выявлено.
Череп
правильной округлой формы, деформаций,
патологических изменений нет — нормоцефалия.
Грудная клетка цилиндрической формы
— нормостеническая. При исследовании
позвоночника патологических деформаций
не отмечено, физиологические изгибы хорошо
выражены. Кости конечностей развиты пропорционально
без патологических искривлений и деформаций.
Конфигурация суставов не изменена, движение
в них в полном объеме, безболезненные.
Кожа над суставами не изменена.
Мускулатура
развита нормально, мышцы контурируют.
При пальпации мышцы упругие, безболезненные.
Тонус мышц сохранен, сила достаточная.
Девочка развита пропорционально. Зубы
правильной формы, эмаль слегка желтая.
Органы дыхания
Кожные
покровы бледно-розового цвета, симптом
Франка отрицательный. Слизистая оболочка
миндалин, небных дужек, задней стенки
глотки умеренно гиперемирована. Небные
миндалины не увеличены, налетов нет. Носовое
дыхание затруднено. ЧД – 30 в мин, ритм
правильный. Одышки нет, вспомогательная
мускулатура в акте дыхания не участвует.
Голос чистый, звонкий. Кашля нет. Грудная
клетка цилиндрическая, симметричная,
лопатки расположены на одном уровне и
одинаковом расстоянии от позвоночного
столба, деформаций нет, равномерно участвует
в акте дыхания. При пальпации грудная
клетка безболезненна, резистентная. Голосовое
дрожание проводится одинаково на симметричных
участках, не изменено. При сравнительной
перкуссии отмечается ясный легочный
звук.
Органы кровообращения
Осмотр: Область сердца без
выпячиваний. Верхушечный и сердечный
толчок не просматриваются.
ЧСС 81 в мин.
Аускультация: Сердечные тоны ритмичные,
ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри
от грудинно-ключично-сосцевидной мышц
визуализуется слабая пульсация сонных
артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется
отрицательный венный пульс на яремных
венах. Пульс височных артерий пальпируется
в височных ямках. Пульс бедренной артерии
— на уровне середины паховой связки. Пульсация
надчревной области не визуализируется.
Пульс
лучевой артерии частый, ритмичный,
средний по величине, симметричный,
среднего напряжения, равномерный, нормальный
по характеру, синхронный на обеих руках.
Аускультация
сосудов: тоны и шумы над сонными
артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум
волчка» не определяется. Над бедренными
артериями систолический тон, двойной
тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.
Пищеварительная система
При осмотре
слизистые рта, губ розовые, язык не обложен,
запах изо рта обычный, акт глотания не
затруднен, безболезненный. Живот правильной
формы без видимых патологических выпячиваний,
кожа живота чистая, перистальтика визуально
не определяется, патологического расширения
подкожных вен нет.
При перкуссии
живота над всей поверхностью определяется тимпанический
звук.
При поверхностной
ориентировочной пальпации живот
мягкий, безболезненный
в пилородуоденальной зоне. Расхождений
прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних
органов не определяется. Результаты глубокой
методической топографической скользящей
пальпации:
— сигмовидная кишка
пальпируется в левой подвздошной и левой
латеральной областях в виде смещаемого
цилиндра.
— слепая кишка — пальпируется
в правой подвздошной области в виде смещаемого
цилиндра.
— поперечно-ободочня
кишка — в виде мягкого цилиндра диаметро,
подвижная и безболезненная.
— нисходящие отделы
ободочной кишки – не пальпируются
Печень
при пальпации на уровне реберной
дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный,
безболезненный при пальпации. Пузырная
точка безболезненна. Пропальпировать
селезенку не удалось.
Пропальпировать
поджелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона,
Дежардена безболезненны.
При аускультации
живота слышна умеренная перистальтика.
Шум трения брюшины не выслушивается.
Стул оформленный, регулярный (ежедневно).
Органы мочевыделительной системы
При осмотре
кожных покровов бледности, отеков, припухлости
и гиперемии кожи в поясничной
области не отмечается. Почки не
пальпируются. При пальпации проекции
хода мочеточников, мочевого пузыря болезненности нет, почки не пальпируются.
При перкуссии дно мочевого пузыря не
определяется. Редуцированный симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих
сторон. Мочеиспускание безболезненное,
свободное. Моча светло-соломенная, прозрачная.
Наружные
половые органы сформированы правильно
по женскому типу, пороков развития, признаков
воспаления нет.
Эндокринная система. Половая система
Физическое
развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.
Кожа бледно-розового цвета, умеренной
влажности, пигментации не отмечается. Волосы на голове мягкие.
Подкожно-жировой слой развит умеренно,
распределен равномерно по всему телу.
Щитовидная железа
Щитовидная
железа увеличена, тремор
век отсутствует, температура кожи на
области щитовидной железы не повышена.
Экзофтальма, блеска в глазах, тремора
век не выявлено. Симптомы Грефе, Мебиуса,
Дальримпля, Штельвага, Крауса, Еллинека,
Репрева – Мелихова отрицательны.
Половые железы и надпочечники
Телосложение
феминное, наружные половые
органы сформированы правильно по женскому
типу. Оценка полового развития по Таннеру:
Ах3 Р 2 Ма 3 Ме 3,
что соответствует возрасту.
Заключение и обоснование предварительного
обследования
На
основании жалоб на чувство удушья, заложенность
носа, вялость, слабость; анамнеза заболевания
— ДТЗ, объективных данных – увеличенная
щитовидная железа, данных прошлых результатов
гормонов
Можно
поставить клинический диагноз: Диффузно-токсический
зоб III степени. Тиреотоксикоз.
План дополнительного обследования
Лабораторные методы:
- Общий анализ крови;
- Общий анализ мочи;
- Биохимия крови: общий белок, холестерин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, В-ЛП, К, Na, ЩФ, сахар
- ТТГ, Т4 свободный
Инструментальные методы:
- УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы
- КИГ
- ЭКГ
Консультации специалистов:
- Консультация офтальмолога с осмотром глазного дна
- Консультация отоларинголога
- Консультация гинеколога
Результаты дополнительных методов
исследования
Общий анализ крови: от 12.10.2012г
WBC – 6,1 * 109/L эозинофилы
– 2
RBC – 5,04 * 1012/L сегментоядерные
– 63
Источник