История болезни по фтизиатрии диссеминированный туберкулез мбт

Этот
файл взят из
коллекции
Medinfo

https://www.doktor.ru/medinfo

https://medinfo.home.ml.org

E-mail:
medinfo@mail.admiral.ru

or
medreferats@usa.net

or
pazufu@altern.org

FidoNet
2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем
рефераты на
заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В
Medinfo для вас самая
большая русская
коллекция
медицинских

рефератов,
историй болезни,
литературы,
обучающих
программ, тестов.

Заходите
на https://www.doktor.ru — Русский
медицинский
сервер для
всех!

Санкт-Петербургская
Государственная

Медицинская
Академия
им.И.И.Мечникова

Кафедра
фтизиопульмонологии.

Зав.кафедрой:
проф. Иванов
А.К.

Преподаватель:Алтунина
М.М.

ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ.

Больной:
x, 46 лет.

Диагноз:
основное заболевание-

Диссеминированный
туберкулёз
лёгких в

фазе
инфильтрации
и распада, БК»+».

сопутствующие
заболевания-
нет

осложнения-
нет

Куратор:
студентка 541
группы

лечебного
факультета

Черепанова
О.В.

Срок
курации: 13.01 — 28.01.98г.

Спб 97

.

_ 2ПАСПОРТНАЯ
ЧАСТЬ.

 2Фамилия 0:
x

 2Имя: 0
x

 2Отчество: 0
x

 2Возраст: 0
46 лет

 2Профессия: 0
слесарь-сантехник,
слесарь-монтажник.

 2Дом.
адрес: 0

 2Дата
поступления: 0
23 сентября 1997г.

 _ 2ЖАЛОБЫ.

2На
момент поступления: 0
на повышение
температуры
тела до 38.9 С

и
незначительную
потливость
в течении всего
дня, насморк
со сли-

зистым
отделяемым, умеренно выраженную
слабость ( продолжает
рабо-

тать),потерю
аппетита и
снижение массы
тела на 3 кг; на
сухой ка-

шель
с однократным
выделением
в течении дня
слизистой
мокроты без

примеси
гноя и крови.

Жалоб
со стороны
других органов
и систем нет.

2На
момент осмотра: 0
жалоб нет.

 _ 2ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ
КОНТАКТ.

Бытовой
(в рабочем коллективе
имеется туберкулёзный
больной).

 _ 2АНАМНЕЗ
ЗАБОЛЕВАНИЯ . 0.

Больным
себя считает
с 1994г., когда впервые
находился на
лечении

в
туберкулёзном
диспансере
по поводу первичного
туберкулёза, выявлен-

ного
при профилактическом
осмотре. Подробности и срок лечения
больной

не
помнит, из препаратов
назвал тубозид
и аэрозоли, БК
«-«. До настоя-

щего
времени находился
на диспансерном
учёте .

С
26 августа после
переохлаждения
почувствовал
себя плохо,
подня-

лась
температура
до 38.2 С, появились
незначительная
потливость в те-

чении
всего дня, насморк
со слизистым
отделяемым,
умеренно выраженная

слабость
(но продолжал
работать).Снизился
аппетит, больной
отметил по-

худание
на 3 кг в течении
месяца. Появился
сухой кашель
с редким выде-

лением
слизистой
мокроты без
примеси гноя
и слизи.Обратился
к врачу, и

с
23 сентября находится
на лечении в
туберкулёзном
диспансере.
В тече-

нии
3-х дней после
начала химиотерапии
температура
спала, состояние

улучшилось.

.

 _ 2АНАМНЕЗ
ЖИЗНИ.

Родился
в 1952-м году в Тамбове.
Отклонений
в физическом
и интел-

лектуальом
развитии не
было.Закончил
8 классов школы. С 1968г живёт в

Санкт-Петербурге.
Закончил ПТУ.
Служил в армии
в танковых
войсках, где

несколько
раз находился
на лечении по
поводу заболеваний
лёгких.Был

женат,
разведён. Имеет
двое детей.

Длительное время работал слесарем-сантехником.
Сейчас работает

слесарем-монтажником
на заводе в
горячем цеху,
имеет постоянный
контакт

с
заводской
пылью,стружкой.
Психо-эмоциональная
обстановка
в коллективе

нормальная.

Живёт
в однокомнатной
квартире. Питание
регулярное,
достаточное,

сбалансированное.Особой
диеты не придерживается. Занимается лыжным

спортом.

2Перенесённые
заболевания.

В
1971г. — воспаление
лёгких.

В
1973г. — двухсторонняя
пневмония.

2Наследственность.

Со
слов больного, родители и
близкие родственники
сходных по

клинике
и этиологии
заболеваний
не имеют.

2Вредные
привычки.

Больной
курит с 1968-го
года по 1 пачке
папирос «беломорканал»

в
день. Другие
вредные привычки
отрицает.

2Аллергологический
анамнез.

Аллергические
реакции в виде
кожной сыпи,приступов удушья и

отёков
отрицает.
Непереносимость
лекарственных
препаратов
отрицает.

2Эпидемиологический
анамнез.

Гепатитом
и другими
инфекционными, в том числе
венерическими,

заболеваниями не болел.ВИЧ
не инфицирован. Контакт с ВИЧ
инфициро-

ванными
и инфекционными
больными отрицает. С больными
животными
контакт

отрицает.В
течении жизни
гемотрансфузий
не проводилось.
За последние
6

месяцев
инъекций не
делалось. Последние
6 месяцев за
пределы области

не
выезжал.

Стул
регулярный; каловые массы
обычной консистенции,
коричневого

цвета,
оформленные,
без примеси
крови и слизи;
1 раз в сутки.

 2Страховой
анамнез.

Длительность
последнего
больничного
листка 115 дней. Общая продол-

жительность
больничных
листков по
данному заболеванию
за последний ка-

лендарный
год — 13 дней.

.

_ 2ОБЩИЙ
ОСМОТР.

Состояние
удовлетворительное,сознание
ясное, положение
активное.

Температура
тела нормальная.

Телосложение
правильное. Рост 178 см, вес
70 кг, нормостениче-

ский
тип конституции.

Выражение
лица без особенностей. Работоспособность нормальная,

аппетит
хороший.

2Слизистые 0
рта и мягкого
нёба розового
цвета, чистые,
влажные. Зу-

бы
здоровые, белого
цвета, нижние
шестёрки имеют
кариозную
пигмента-

цию.
Язык розовый,
влажный, у корня
обложен белым
налётом.

2Кожные
покровы 0 обычной окраски, умеренно
влажные, эластичные.

Отёков
нет.

2Оволосение 0
умеренное.
Волосы здоровые,
блестящие.
слегка секутся.

Ногти
бледно-розового
цвета, неломкие.

2Подкожножировая
клетчатка 0 выражена умеренно.
(Толщина кожной

складки
около пупка
3см).

2Миндалины 0
не увеличены,
розовые, влажные.
Периферические
лимфати-

ческие
узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные,
затылочные,
подмышечные,

локтевые,
паховые) не
увеличены,
безболезненные,
эластичные,
с окружа-

ющими
тканями и между
собой не спаянные.

2Мышечная
система: 0 развитие
удовлетворительное,
тонус хороший,
бо-

лезненности
при ощупывании
нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп

мышц
нет.

Деформации 2
костей и суставов 0
не наблюдается. Суставы подвижные,

безболезненные.
Движения сохранены
в полном объёме.
Осанка ровная.

2Щитовидная
железа 0 нормальной
величины, обычной
консистенции,
без-

болезненная.

 _ 2ИССЛЕДОВАНИЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ.

Грудная
клетка в области
сердца не изменена. Усиление пульсации

сонных
артерий не
наблюдается. Набухание и
пульсация
шейных вен от-

сутствует.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье
на 1.5см

кнутри
от l.medioclavicularis, площадью
1см, средней
силы. Сердечный

толчок
не пальпируется. Эпигастральной
пульсации нет.
«Кошачье мурлы-

канье»
на аорте и верхушке
сердца не
пальпируется.

Патологической
пульсации нет. 2Пульс 0 одинаковый на обеих руках,

ритмичный,
удовлетворительного
наполнения
и напряжения,
обычной формы.

Частота
— 80 уд/мин. Сосудистая
стенка вне
пульсовой волны
не пальпи-

руется.

Границы 2
относительной
сердечной
тупости 0:

1Правая 0:IV
межреберье-
правый край
грудины.

III
межреберье
— 1.5 см кнаружи
от правого края
грудины.

1Верхняя 0:
III ребро между
l.sternalis и l.parasternalis.

1Левая 0:
V межреберье
— 2 см кнутри от
l. medioclavicularis sinistra.

IV
межреберье
— 1.5 см кнутри от
l.medioclavicularis

III
межреберье
— l.parasternalis

Границы 2
абсолютной
сердечной
тупости 0:

1Правая 0:
IV межреберье
— левый край
грудины

1Верхняя 0:
IV ребро у края
грудины

1Левая 0:
V межреберье
— 2 см кнутри от
левой границы относительной

сердечной
тупости.

Сосудистый
пучок не выходит
за пределы
грудины в I-м и
II-м меж-

реберьях.

При 2
аускультации 0: тоны сердца
ясные, ритмичные.
Шумов, патологи-

ческих
ритмов нет.

2Артериальное
давление 0:
120/80 мм рт ст.

 _ 2ИССЛЕДОВАНИЕ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ.

Грудная
клетка правильной
формы, симметричная,
обе половины
рав-

номерно
активно участвуют
в акте дыхания. Надключичные
и подключичные

ямки
симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные
промежутки хорошо

контурируются,
эластичные,
безболезненные.

Нос
не деформирован. 2Дыхание 0
свободное, ровное, нормальной
глуби-

ны,
ритмичное.
Частота дыхательных
движений — 18 раз
в минуту.

2Пальпация 0
грудной клетки
безболезненная. Грудная клетка
эластич-

ная.
Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных

участках.

При 2 топографической
перкуссии 0:

1Границы
правого лёгкого 0:

—
l. parasternalis: верхний
край 6-го ребра.

—
l. medioclavicularis: нижний край
6-го ребра

—
l. axillaris anterior: 7-е ребро

—
l. axillaris media: 8-е ребро

—
l. axillaris posterior: 9-е ребро

—
l. scapularis: 10-е ребро

—
l. paravertebralis: остистый
отросток XI грудного
позвонка

1Границы
левого лёгкого 0:

—
l. axillaris anterior: 7-е ребро

—
l. axillaris media: 9-е ребро

—
l. axillaris posterior: 9-е ребро

—
l. scapularis: 10-е ребро

—
l. paravertebralis: остистый
отросток XI грудного
позвонка

Верхушки
обоих лёгких спереди на 3
см выше ключиц, сзади — на

уровне
VII шейного позвонка.

Подвижность
нижнего края
обоих лёгких
по l.axillaris media сос-

тавляет
6 см.

Ширина
перешейков
полей Кренинга
— 7 см справа и
слева.

Симптом
Штернберга
и Потенжера
отрицательный.

При 2
сравнительной перкуссии 0
над всей поверхностью
лёгких опреде-

ляется
ясный лёгочный
звук.

При 2
аускультации 0
в межлопаточном
пространстве
выслушиваются
немно-

гочисленные
влажные мелкопузырчатые
хрипы. Над остальной поверх-

ностью
лёгких выслушивается
везикулярное
дыхание.

 _ 2ИССЛЕДОВАНИЕ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ.

Слизистые
рта и мягкого
нёба розовые, чистые, влажные.
Зубы здо-

ровые,
белого цвета, нижние шестёрки
с участками
кариозной
пигмента-

ции.
Язык розовый,
влажный, у корня
обложен белым
налётом.

Живот
правильной
формы, активно
участвует в
акте дыхания. Пупок

не
выпуклый, вены
не расширены.

При 2 поверхностной
пальпации 0:
живот мягкий,
безболезненный.

При 2
глубокой пальпации 0: в левой повздошной
области определяется

 1сигмовидная
кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная,

подвижная,
с ровной поверхностью,
неурчащая.

в правой
повздошной
области пальпируется

 1слепая
кишка 0: безболезненная,
подвижная,
слегка урчащая.

 1поперечно-ободочная
кишка 0 обычной кон-

систенции,
пальпируется
на уровне пупка,
безболезненная.

 1большая
кривизна желудка 0
пальпируется
в

виде
валика с ровной
поверхностью, расположенного
на 2 см выше пупка

по
обе стороны
от средней
линии тела

 1привратник 0
не пальпируется

 1нижний
край печени 0 не выступает
из под

рёберной
дуги. Размеры
печени по Курлову
— 9:8:7 см.

 1селезёнка 0
не пальпируется. Перкуторно

определяется
по l. axillaris media с 9-го ребра.

_ 2ИССЛЕДОВАНИЕ
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ.

Кожные
покровы в поясничной
области не
изменены. Почки
не пальпи-

руются.
Симптом поколачивания
отрицательный
с обеих сторон.

_ 2ПЛАН
ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1.Клинический
анализ крови.

2.Общий
анализ мочи.

3.Биохимический
анализ крови.

4.Анализ
мокроты на МБК
туберкулеза.

5.Кровь
на RW.

6.Форма
N 50.

7.Бактериологическое
исследование
кала на дизентерийную
и тифо-

паратифозную
группы.

8.Анализ
кала на я/глист.

9.Обзорная
рентгенография
грудной клетки.

10.Компьютерная
томография
грудной клетки.

11.ЭКГ.

12.Фибробронхоскопия.

13.Исследование
функции внешнего
дыхания.

_ 2РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЙ
И ЗАКЛЮЧЕНИЯ
КОНСУЛЬТАНТОВ.

1. 2Клинический
анализ крови.

24.09.97г. 05.12.97г.

Hb
-129 г/л —«—

Эритроциты
— 4*10 512 0 г/л —«—

Цветной
показатель
— 0.96 —«—

Лейкоциты
— 11*10 59 0 г/л 6*10 59 0г/л

Палочки
— 12% 3%

Сегменты
— 64% 51%

Эозинофилы
— 3% 3%

Лимфоциты
— 13% 36%

Моноциты
— 8% 5%

СОЭ
— 35 мм/ч 6 мм/ч

2. 2Общий
анализ мочи 0.

Количество
— 100 мл

Цвет
— светло-жёлтый

Прозрачность
— прозрачная

Удельный
вес — 1024

Белок
— нет

Сахар
— нет

Лейцоциты
— ед. в поле зрения

БК
«-«

3. 2Биохимический
анализ крови.

24.09.97г. 05.12.97г.

Общий
белок — 68.4 г/л

Альбумины
— 53.%

Глобулины
— 46.2%

АЛГ
— 0.18 ммоль/л/ч

АСТ
— 0.1 ммоль/л/ч

Общий
биллирубин
— 14.45 мкмоль/л

Сахар
— 5.2 ммоль/л

Мочевина
— 5.1 ммоль/л

Креатинин
— 0.08 ммоль/л

Холестерин
общий — 5.2 ммоль/л

Фибриноген
— 4.25 г/л 3.2 г/л

СРБ
— 1

4. 2Анализ
мокроты.

Цвет
— серый

Характер
— слизистый

Консистенция
— полувязкая

Запах
— нет

Эпителий
— 1

Альвеолярные
макрофаги — 3

Лейкоциты
— 1

МБ
туберкулеза обнаружены
в большом количестве

5. 2RW.

Отрицательная.

6. 2Форма
N 50.

ВИЧ
не инфицирован.

7. 2Бактериологическое
исследование
кала на дизентерийную
и ти-

 2фопаратифозную
группы.

Не
обнаружено.

8. 2Анализ
кала на я/глист.

Не
обнаружены.

9. 2ЭКГ 0.

Ритм
синусовый.

ЧСС
— 66.

Реполяризация
без особенностей.

10. 2
Обзорная
рентгенограмма
грудной клетки.

В
правом лёгком
в прикорневой зоне определяется негомогенный

инфильтрат
размером 6*6 с
размытыми
контурами,
соприкасается
с корнем,

в
верхне-латеральном
углу которого
имеется участок,
подозрительный
на

зону
распада, неправильной
формы, с нечёткими
границами. Корень рас-

ширен.
Имеются множественные
мономорфные
очаги в окружающей
ткани.

В
левом лёгком в прикорневой
зоне имеются
множественные очаги

различных
размеров, нечеткие,
сливаются. Корень интактный.

11. 2Компьютерная
томограмма
грудной клетки.

В
правом лёгком в прикорневой
зоне имеется
полость размером

2*2
см с нечёткими
внутренними
и наружными
контурами,
четко контрасти-

руется
«дорожка» к
корню; толщина
стенки полости
около 4мм. В
окружающей

ткани
имеются множественные
мономорфные
очаги.

12. 2
Исследование
функции внешнего
дыхания.

Вентиляционная
способность
лёгких в норме.

13. 2
Бронхоскопия.

При
эндоскопии: гребень бифуркации
по средней
линии, эластичный,

подвижный;
слизистая
розовая; трахеобронхиальный
угол свободный.

Слева:
умеренно утолщенная
слизистая, розовая; просвет бронхов

свободен
до субсегментарных.

Справа:
просвет бронхов
свободен до субсегментарных; слизистая

утолщена,
розовая.Утолщения
легко ранимы.
Расширены устья
бронхиальных

желёз.

Секрет
в бронхах слизистый.

Заключение:
гипертрофический
бронххит.

_ 2ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ.

На
основании 2
жалоб 0: — на
повышение
температуры
тела до 38.2 С

—
на незначительную
потливость
в течении все-

го дня

—
на умеренно выраженную слабость (больной

продолжал
работать)

—
на потерю аппетита
и снижение
массы тела на