История болезни по фтизиатрии экссудативный плеврит
Êëèíè÷åñêèé è ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîçû çàáîëåâàíèÿ, èñòîðèÿ åãî ðàçâèòèÿ. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî è îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Êàôåäðà ôòèçèîïóëüìîíîëîãèè è äåðìàòîâåíåðîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê
Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)
Ïðîáà ìàíòó îò 7.07.09 — 5ìì
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 05.08. 09 âðåìÿ 10.00
Îòäåëåíèå Äåòñêîå
Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»
Ô.È.Î: ïàöèåíòà
×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 27.05.1992
Ãðàæäàíñòâî:
Êàòåãîðèÿ ïàöèåíòà: ó÷àùàÿñÿ
Ìåñòî æèòåëüñòâà: óë.N äîì 29
Íàïðàâëåíèå: ÍÖÔ
Äîñòàâëåíà â ñòàöèîíàð ïîçäíî, ÷åðåç
24 ÷àñîâ, ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî Ó÷ðåæäåíèÿ: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, ñïåöèôè÷åñêîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç. +HBs (Äàòà ïîñòàíîâêè 05.08.09)
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê.
Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)
Ïðîáà ìàíòó îò 7.07.09 — 5ìì
Æàëîáû
Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà: Ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïëîõîé àïïåòèò, ðåäêèé êàøåëü, áîëè â îáëàñòè ïî÷åê, óâåëè÷åíèå æèâîòà â îáúåìå
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêò îòèöàåò
Ïðîáû ìàíòó îò 7.07.09 — 5ìì
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)
Ïàöèåíòêà áîëååò â òå÷åíèè 2 íåäåëü (ãîëîâíûå áîëè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü)
Îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó. Âðà÷ ñäåëàë ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è âûâåë çàêëþ÷åíèå: Àñöèò. Äèôôóçíîå ïîâûøåíèå ýõîãåííîñòè ïå÷åíè. Ãèäðîòîðàêñ ñïðàâà.
Íàïðàâëåíà â äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ.
Çàïîäîçðåí òóáåðêóëåçíûé ïðîöåññ è íàïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ â ÍÖÔ ïî ðàñïîðÿæåíèþ ãë.âðà÷à ãîñïèòàëèçèðîâàòü â ä/î ÍÖÔ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.
Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESIS VITAE)
1) Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:
Ðîäèëàñü 1992 ãîäó. Îò 4 áåðåìåííîñòè è ðîäîâ. Áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà íîðìàëüíî. ÂÏÐ-3, 300
Äî 1ã,6 ìåñ íàõîäèëàñü íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè ÷àñòî áîëåëà ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè.
Îáðàçîâàíèå íåçàêîí÷åííîå ñðåäíåå.
3) Áûòîâîé àíàìíåç: Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå
4) Âðåäíûå ïðèâû÷êè: îòðèöàåò
7) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ïîïóëÿöèÿ «À»
8) Íàñëåäñòâåííîñòü: Íå îòÿãîùåíà.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Îáùåå ñîñòîÿíèå.
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé: Ñðåäíåé òÿæåñòè.
2. Ñîçíàíèå: íåàêòèâíîå. Âûðàæåíû ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè
3. Ïîëîæåíèå áîëüíîé: âûíóæäåííîå
4. Òåëîñëîæåíèå: íîðìàñòåíè÷åñêîå
5. Òåìïåðàòóðà òåëà: 38 ?Ñ
6. Âåñ, ðîñò: 60êã
7. Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíûå,÷èñòûå.
8. Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî æåíñêîìó òèïó.
9. Íîãòè çäîðîâûå
10. Ìûøå÷íîé àòðîôèè íåò. Òîíóñ õîðîøèé.
11. Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå
12. Ëèìôîóçëû: ìàëîâûðàæåííû, áåçáîëåçíåííû
Îðãàíû ÷óâñòâ
Ãëàçà: ñïîêîéíûå, áèíîêóëÿðíîå çðåíèå
Ñëóõ: áåç îñîáåííîñòåé
×óâñòâèòåëüíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíåíà
Äåðìîãðàôèçì áåëûé
Îáîíÿíèå: áåç îñîáåííîñòåé
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Îñìîòð:
— Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: ñâîáîäíûé
— Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.
— Ãðóäíàÿ êëåòêà: îáû÷íîé ôîðìû
— Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé: îòñòàåò ñëåâà
— ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 26
— Ðèòì ïðàâèëüíûé
Ïàëüïàöèÿ:
— Áåçáîëåçíåííàÿ.
— Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.
— Ãîëîñîâîå äðîæàíèå óìåíüøåíî ñëåâà
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà ñëåâà
Àóñêóëüòàöèÿ: ñëåâà äûõàíèå îñëàáëåíî.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå
âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:
— âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé
ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè(íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).
Ãðàíèöû | Îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè | Àáñîëþòíîé òóïîñòè |
Ïðàâàÿ | 4 ìåæðåáåðüå 0.5 — 1 ñì ïðàâåå êðàÿ ãðóäèíû | 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | Îò îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà äâèãàòüñÿ ê öåíòðó (1.5-2ñì ìåäèàëüíåå) |
Âåðõíÿÿ | Ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ 3 ìåæðåáåðüå | 4 ìåæðåáåðüå |
Àóñêóëüòàöèÿ:
Òîíû: — ðèòìè÷íûå
— ÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 120 òàõèêàðäèÿ
— ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
— âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè
— äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 110/70 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïîëîñòü ðòà:
· ßçûê ñ áåëûì íàë¸òîì, îáëîæåí.
· Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû íå ñàíèðîâàíû.
· Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò:
· Óâåëè÷åí â îáúåìå çà ñ÷åò àñöèòà, áîëåçíåí, íàïðÿæåí ïëîòíûé.
· Íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ
· ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè.
Ïàëüïàöèÿ: ïå÷åíü, ñåëåçåíêà, æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ
Àóñêóëüòàöèÿ: êèøå÷íàÿ ïåðèëüñòàëüòèêà íåïðîñëóøèâàåòñÿ,
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? ìåíüøå ëèòðà. Æàëîì íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò, ñâîáîäíîå, ðåäêîå. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé.
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.
Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Ðàçâèòû ïî æåíñêîìó òèïó. Æàëîá íà áîëè íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ðîñò, òåëîñëîæåíèå è ïðîïîðöèîíàëüíîñòü ÷àñòåé òåëà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ñîîòâåòñòâåííàÿ ïèãìåíòàöèÿ. Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà:
Ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, ñîõðàíåíû. Íàñòðîåíèå — áîäðîå, îïòèìèñòè÷åñêîå. Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè â ñâÿçè ñ áîëåçíüþ.  ÷óâñòâèòåëüíîé ñôåðå íåò îòêëîíåíèé.
Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè:
îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñèòóàöèè.
Èíòåëëåêò ñîõðàíåí.
Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.
Óðàâíîâåøåíà, îáùèòåëüíà.
Íèêàêèõ îòêëîíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: Ïîõîäêà óñòîé÷èâàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, ñïåöèôè÷åñêîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Îáùèé àíàëèç êðîâè íà ñàõàð, íà Rh
Ïî÷å÷íûå òåñòû
Àíàëèç ìî÷è ïî Íè÷åïîðåíêî
ÓÇÈ
Ðåíòãåí
Êîíñóëüòàöèè: Óðîëîãà, Îêóëèñòà, Õèðóðãà,
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ è êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ïîêàçàòåëèäàòà | 6.08.09 | 30.08.09 | 24.11.09 |
Ýðèòðîöèòû (*1012/ë) | 4,2 | 4,9 | 4,9 |
Hb (ã/ë) | 116 | 140 | 136 |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 0,82 | 0,85 | 0,83 |
Ëåéêîöèòû (*109/ë) | 6,1 | 3,4 | 3,0 |
Ýîçèíîôèëû (%) | 1 | 5 | 3 |
Ïàëî÷êîÿäåðíûå (%) | 3 | 1 | 4 |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå (%) | 70 | 60 | 46 |
Ëèìôîöèòû (%) | 25 | 33 | 46 |
Ìîíîöèòû (%) | 1 | 1 | 1 |
ÑÎÝ (ìì/÷) | 39 | 55 | 11 |
Ñâåðòûâàþùàÿ ñèñòåìà Òðîìáîòåñò (VIII)
1)Ïðîòðîìáèí âðåìÿ 30 èíäåêñ 90 2)Ðåêàëüöèôèêàöèÿ 128
3)Òîëåðàíòíîñòü ïëàçìû ê ãåïàðèíó 8,20 4)Òðîìáèíîãåí 4884
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Ïîêàçàòåëèäàòà | 24.11.09 | 30.08.09 |
êîëè÷åñòâî | 10.0 | 10.0 |
öâåò | æåëò | Æåëò |
Ïðîçðà÷íîñòü | ïîëíàÿ | Ïîëíàÿ |
Ïëîòíîñòü | 1028 | 1020 |
Áåëîê | îòð | Îòð |
Ñàõàð | Îòð | Îòð |
Ýïèòåëèé | åä | 1-2 |
Ëåéêîöèòû | 1-3-4 | 3-4 |
Ýðèòðîöèòû | 0-1 | åä |
ph | 6,0 | 6,0 |
Ïî Íè÷åïîðåíêî
Ëåéêîöèòû 4 500 Ýðèòðîöèòû 4 000
Ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ.
Ãåïàòèò Â ÎÏs 30, HBsAg — ïîëîæèòåëåí OÏêð 0,112
Àíòè HBcIgM îòðèöàòåëåí
HBeAG îòðèöàòåëåí
àíòè HBe — ïîëîæèòåëåí
Ñ îòð, Ä îòð.
Ãåïàòèò À(IgG)+, Ãåïàòèò B(HBsAg)+, ãåïàòèò B(HBcAg ñóììàðíî)+
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Ïîêàçàòåëèäàòà | 24.11.09 | 30.09.09 |
Îáùèé áåëîê | 69,4 | 83,2 |
Áèëèðóáèí | 6,7 | 7,4 |
Òèìîëîâàÿ ïðîáà | 5,4 | 4,2 |
ÀÑÒ | 2,2 | 27 |
ÀËÒ | 24 | 17 |
Ìàðêåðû âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ.
Ãåïàòèò Â ÎÏs 30
HBsAg — ïîëîæèòåëåí OÏêð 0,112
Àíòè HBcIgM îòðèöàòåëåí
HBeAG îòðèöàòåëåí
àíòè HBe — ïîëîæèòåëåí
Ñ îòð, Ä îòð.
Ãåïàòèò À(IgG)+, Ãåïàòèò B(HBsAg)+, ãåïàòèò B(HBcAg ñóììàðíî)+
Ðåíòãåí
Íà Rãð îòê, ëåâîé áîêîâîé îò 5.08.09ã
ñëåâà èíòåíñèâíîå ãîìîãåííîå çàòåìíåíèå íà óðîâíå 4ðåáðà, êîðíè èíôèëüòðèðîâàíû.
DS: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà.
21.08.09 Íà Rãð îòê
Çàìåòíû óëó÷øåíèÿ.  ñëèçèñòûõ âûïîòà íåò. Êîðíè èíôèëüòðèðîâàíû. Âèäèìûõ î÷àãîâûõ òåíåé íåò.
30.10.09 Íà Rãð îòê
Ñòðóêòóðà êîðíåé óëó÷øàåòñÿ, èíôèëüòðàöèÿ óìåíüøàåòñÿ, ñèíóñû ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Íàçíà÷åíî ÓÇÈ êîíòðîëü ëåâîãî ñèíóñà.
ÓÇÈ
 ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñâîáîäíûé âûïîò â îáúåìå äî 400ìë. îäíîðîäíîãî ñîäåðæèìîãî.
 ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè á/î, áåç âûïîòà.
 áðþøíîé è â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà ñâîáîäíàÿ ýêññóäàöèÿ, òîíêèå ôèáðèíîâûå íèòè, ïëåíêè, áðþøèíà óïëîòíåííà äî 9,1 ìì ðûõëàÿ, çàáðþøèíà è ìåçåíòåðèêà ë.ó íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïå÷åíü óìåðåííî óâåëè÷åíà, ñòðóêòóðà ñ ïîâûøåííîé àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ.
Æåë÷íûé ïóçûðü á/î. Ñåëåçåíêà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ èç-çà æèäêîñòè.
Ïî÷êè ïðàâàÿ 110,0õ58,0, ëåâàÿ 93,0õ50,0
Ñïðàâà äèëàòàöèîñòðóêòóðû ÷.ë.ñ ÷àøå÷êè 29õ30,0, ëîõàíêà 46,0
Ñëåâà ÷.ë.ñ áåç ðàñøèðåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàêè àñöèòà, äàííûå çà àáäîìèíàëüíûå èçìåíåíèÿ òóáåðêóëåçíîãî ãåíåçà. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè. Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà. Ïèåëîíåôðèò ñïðàâà íàðóøåí îòòîê ìî÷è, ïî òèïó ãèäðîíåôðîçà ñïðàâà.
17.11.09 ÓÇÈ
 äèíàìèêå áåç ïðèçíàêîâ íàêîïëåíèÿ àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè, ãåïàòîìåãàëèÿ ñ óìåíüøåíèåì ñòðóêòóðû ïå÷åíè. Ïå÷åíü ïî ïðåæíåìó ñ ïîâûøåííîé àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ
21.08.09 ÓÇÈ
 äèíàìèêå îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå îáúåìà æèäêîñòè â áðþùíîé ïîëîñòè (íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî îñòàòî÷íîé æèäêîñòè â íèæíèõ îòäåëàõ)
Óìåíüøåíèå âûïîòà â ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè â îáúåìå äî 46,0 ìë îäíîðîäíàÿ
Ïå÷åíü óâåëè÷åíà 137,0 ìì, ïàðåíõèìà ñ ïîâûøåíèåì àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ.
26.10.09. ÓÇÈ
Ñëåâà â ñèíóñå çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå âûïîòà, â áðþøíîé ïîëîñòè íåáîëüøèå ó÷àñòêè æèäêîñòè âíèçó æèâîòà.
Ïå÷åíü ïðîâîäèòñÿ 133,0. Ñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü îêðóæàåò ãîìîãåííàÿ æåë÷ü
7.08.09. Ôòèçèîõèðóðã.
Ïðîâåäåíà ïóíêöèÿ Ï/ï ñëåâà ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé äî 1.Nov 0,5%-70,0
Óäàëåíî 370,0 æèäêîñòè.
Ïóíêòàò íàïðàâëåí íà èññëåäîâàíèå.
13.08.09 Ôòèçèîóðîëîã.
Ïðè îñìîòðå æàëîá ñî ñòîðîíû ìî÷åâîé ñèñòåìû íå ïðåäúÿâëÿåò.
Ñèìïòîì áàëîòåðìà(-) ñ îáîèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ðåêîìåíäîâàíî ïîâòîðèòü ÎÀÌ, ïî÷å÷íûå òåñòû.
17.08.09. Óðîëîã
Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè óðîãðàììó. Äëÿ ïîäãîòîâêè
1) Àêòèâèðîâàííûé óãîëü ïî 5 ò, 3 ðàç â äåíü
2)Î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû âå÷åðîì, óòðîì
20.08.09. Óðîëîã
Íà îáçîðíîé óðîãðàììå â/â. Íà 30, 60 ìèíóòàõ ñî ñòîðîíû âèäèìîé êîñòíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ïî÷êè ðàñïîëîæåíû â òèïè÷íîì ìåñòå. Ôóíêöèÿ ñëåâà ñîõðàíåíà. Ðàñøèðåí ìî÷åòî÷íèê.
Ñïðàâà íà 30 ìèíóòå îòìå÷àåòñÿ ãèäðîíåôðîç, òðàíñôîðìàöèè.
Óâåëè÷åíèå ÷.ë.ñ. Ìî÷åòî÷íèê ðàñøèðåí èç-çà ñóæåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà, ñ ñîõðàííîñòüþ ôóíêöèè ïî÷åê.
Ëå÷åíèå ñïåöèôè÷åñêîãî ïðîöåññà.
16.09.09 Îêóëèñò.
V OD=1,0 V OS=1.0 Ãëàçà ñïîêîéíûå ãëàçíîå äíî â íîðìå.
Äèôôåðåíöèðîâàííûé äèàãíîç
Õðîíè÷åñêèé òóáåðêóëåçíûé ìåçàäåíèò ïðîòåêàåò âîëíîîáðàçíî: ïåðèîäû îáîñòðåíèé ñìåíÿþòñÿ ðåìèññèÿìè. Ñàìûì ÷àñòûì ñèìïòîìîì ÿâëÿþòñÿ áîëè â æèâîòå, ëîêàëèçàöèÿ êîòîðûõ ÷àùå âñåãî ñîîòâåòñòâóåò ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.
Õàðàêòåð áîëåé ðàçëè÷íûé: îò òóïûõ íîþùèõ äî ïðèñòóïîîáðàçíûõ òèïà êîëèê. Îíè óñèëèâàþòñÿ ïðè õîäüáå, ôèçè÷åñêîì íàïðÿæåíèè, ìåòåîðèçìå, à èíîãäà ïîñëå êëèçìû, ÷òî ñâÿçàíî ñ íàëè÷èåì ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè.
Õàðàêòåðíî âçäóòèå æèâîòà, íàðàñòàþùåå ê êîíöó äíÿ è âûçûâàþùåå òóïûå íîþùèå áîëè. Áîëè ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû äàâëåíèåì êàëüöèíèðîâàííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.  âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ áðþøèíà (ìåñòíûé ïåðèòîíèò), ÷òî òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà áåçáîëåçíåííà, ïðè ãëóáîêîé îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïóïêà, îñîáåííî â òî÷êàõ Øòåðíáåðãà (ñëåâà íà óðîâíå Ln è ñïðàâà íà 1 ñì âûøå òî÷êè Ìàê-Áåðíåÿ). Äëÿ òóáåðêóëåçíîãî ìåçàäåíèòà õàðàêòåðíû ñèìïòîìû Ìàê-Ôåíäåíà (áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè ïóïêà) è Êëèííà (ñìåùåíèå áîëåé â æèâîòå ïðè ïåðåìåùåíèè áîëüíîãî íà ëåâûé áîê). Èíîãäà ïðè ïàëüïàöèè â áðþøíîé ïîëîñòè óäàåòñÿ îáíàðóæèòü êîíãëîìåðàòû óâåëè÷åííûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ â âèäå îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé, óìåðåííî áîëåçíåííûõ ïðè ïàëüïàöèè. Ïðè ïåðêóññèè íàä êîíãëîìåðàòîì îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî ñëåäóåò ïðîâîäèòü íàòîùàê ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî îïîðîæíåíèÿ êèøå÷íèêà (î÷èñòèòåëüíîé êëèçìû).
Òóáåðêóëåçíûé ïåðèòîíèò.
Ïî ìíåíèþ Ð. Seth è ñîàâò. (1974), òóáåðêóëåçíûé ïåðèòîíèò ñëåäóåò çàïîäîçðèòü ó ëþáîãî ïàöèåíòà ñ íåÿñíûìè àáäîìèíàëüíûìè ñèìïòîìàìè. Ïî ñâîåìó òå÷åíèþ ýòî õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, íî îíî ìîæåò áûòü è îñòðûì. Îñòðîå òå÷åíèå õàðàêòåðíî äëÿ áóãîðêîâîãî òóáåðêóëåçíîãî ïåðèòîíèòà.
Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ñî çíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà, ïîÿâëåíèÿ îçíîáà è áîëåé â æèâîòå, íàïîìèíàÿ îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå — áðþøíîé òèô èëè ïàðàòèô, ëèáî åãî ïðèíèìàþò çà îñòðûé æèâîò.
Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà íàïðÿæåíà, ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû. Òàêèì áîëüíûì ÷àùå âñåãî ïðîèçâîäÿò îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, âî âðåìÿ êîòîðîãî îáíàðóæèâàþò áóãîðêîâûå âûñûïàíèÿ íà áðþøèíå. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áðþøèíû íàõîäÿò ýïèòåëèîèäíûå êëåòêè è êëåòêè Ïèðîãîâ à—Ëàíãõàíñà.
Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà
Äàííûå àíàìíåçà ïàöèåíòà, êëèíè÷åñêîãî, ëàáîðàòîðíîãî è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî, ÓÇÈ îáñëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà íàëè÷èå òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà.
Àíàëèçèðóÿ æàëîáû áîëüíîãî, îáðàùàåò âíèìàíèå âûðàæåííàÿ îáùàÿ ðåàêöèÿ îðãàíèçìà íà èíôåêöèîííûé ïðîöåññ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ â âèäå àñòåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà è âêëþ÷àþùàÿ îáùóþ ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà è, êàê ñëåäñòâèå ýòîãî, ñíèæåíèå ìàññû òåëà, ãèïåðòåðìèþ. Ýòî ñèìïòîìàòèêà îáóñëîâëåíà âîçäåéñòâèåì òîêñèíîâ ìèêîáàêòåðèé íà ðàçëè÷íûå îðãàíû è òêàíè îðãàíèçìà, à ãëàâíîå íà íåðâíóþ ñèñòåìó. Íàëè÷èå äàííîé ãðóïïû ñèìïòîìîâ áîëüøå ñâèäåòåëüñòâóåò î ñâåæåì ïðîöåññå, ÷åì î çàòÿæíîì.
ÓÇÈ
 ëåâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñâîáîäíûé âûïîò â îáúåìå äî 400ìë. îäíîðîäíîãî ñîäåðæèìîãî.
 ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè á/î, áåç âûïîòà.
 áðþøíîé è â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà ñâîáîäíàÿ ýêññóäàöèÿ, òîíêèå ôèáðèíîâûå íèòè, ïëåíêè, áðþøèíà óïëîòíåííà äî 9,1 ìì ðûõëàÿ, çàáðþøèíà è ìåçåíòåðèêà ë.ó íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïå÷åíü óìåðåííî óâåëè÷åíà, ñòðóêòóðà ñ ïîâûøåííîé àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòüþ.
Æåë÷íûé ïóçûðü á/î. Ñåëåçåíêà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ èç-çà æèäêîñòè.
Ïî÷êè ïðàâàÿ 110,0õ58,0, ëåâàÿ 93,0õ50,0
Ñïðàâà äèëàòàöèîñòðóêòóðû ÷.ë.ñ ÷àøå÷êè 29õ30,0, ëîõàíêà 46,0
Ñëåâà ÷.ë.ñ áåç ðàñøèðåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ïðèçíàêè àñöèòà, äàííûå çà àáäîìèíàëüíûå èçìåíåíèÿ òóáåðêóëåçíîãî ãåíåçà. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè. Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà. Ïèåëîíåôðèò ñïðàâà íàðóøåí îòòîê ìî÷è, ïî òèïó ãèäðîíåôðîçà ñïðàâà.
20.08.09. Óðîëîã
Íà îáçîðíîé óðîãðàììå â/â. Íà 30, 60 ìèíóòàõ ñî ñòîðîíû âèäèìîé êîñòíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.
Ïî÷êè ðàñïîëîæåíû â òèïè÷íîì ìåñòå. Ôóíêöèÿ ñëåâà ñîõðàíåíà. Ðàñøèðåí ìî÷åòî÷íèê.
Ñïðàâà íà 30 ìèíóòå îòìå÷àåòñÿ ãèäðîíåôðîç, òðàíñôîðìàöèè.
Óâåëè÷åíèå ÷.ë.ñ. Ìî÷åòî÷íèê ðàñøèðåí èç-çà ñóæåíèÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà, ñ ñîõðàííîñòüþ ôóíêöèè ïî÷åê.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê.
Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)
Ïëàí ëå÷åíèÿ
 ïåðâûå âûÿâëåííûé òóáåðêóëåç. Ëå÷åíèå ïî I êàòåãîðèè DOTS.
Ôîðêîêñ-òðýê 4 ïðåïàðàòà â îäíîì.
· Ðèôàìïèöèí — 150 ìã
· Èçîíèàçèä — 70ìã
· Ýòàìáóòîë 275ìã
· Ïèðàçèíàìèä — 400ìã
Êîíòðîëü â êîíöå 2ìåñÿöà,
Êîíòðîëü â íà÷àëå 5 è
Êîíðòîëü â íà÷àëå 6 ìåñÿöà.
Åñëè ÁÊ(-) ïåðåâîä íà àìáóëàòîðíûé ýòàï. Ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèåé:
Èçîíèàçèä è Ðèôàìïèöèí 3 ðàçà â íåäåëþ.
Äèóðåòè÷åñêèå ñðåäñòâà: Ôóðîñåìèä 1%-2,0 â/ì
Åñëè òåìïåðàòóðà 38 è âûøå, íà íî÷ü ëèòè÷åñêóþ ñìåñü (àíàëüãèí + äèìåäðîë) â/ì
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíàÿ Ô.È.Î íàõîäèòñÿ â ÍÖÔ, äåòñêîì îòäåëåíèè, íà ëå÷åíèè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ýêññóäàòèâíûé ïëåâðèò ñëåâà, òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè. Àáäîìèíàëüíûé òóáåðêóëåç, àêòèâíîé ñòåïåíè. Àñöèò. ÁÊ(-)Iãð.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ãèäðîóðåòåðîíåôðîç ñïðàâà ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷åê.
Õð. Âèðóñíûé ãåïàòèò Á (HBsAg+;aHBc)
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè
Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà: Ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ïëîõîé àïïåòèò, ðåäêèé êàøåëü, áîëè â îáëàñòè ïî÷åê, óâåëè÷åíèå æèâîòà â îáúåìå
Àíàìíåç: Ïàöèåíòêà áîëååò â òå÷åíèè 2 íåäåëü (ãîëîâíûå áîëè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü)
Îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó âðà÷ó. Âðà÷ ñäåëàë ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è âûâåë çàêëþ÷åíèå: Àñöèò. Äèôôóçíîå ïîâûøåíèå ýõîãåííîñòè ïå÷åíè. Ãèäðîòîðàêñ ñïðàâà.
Íàïðàâëåíà à Áèøêåê â äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð äëÿ äîîáñëåäîâàíèÿ.
Çàïîäîçðåí òóáåðêóëåçíûé ïðîöåññ è íàïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ â ÍÖÔ ïî ðàñïîðÿæåíèþ ãë.âðà÷à ãîñïèòàëèçèðîâàòü â ä/î ÍÖÔ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ.
Ïðîâåäåíû îáñëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ, ÎÀÌ, ÓÇÈ, Ðåíòãåí, Ñåêðåòîðíàÿ óðîãðàììà
Ïðîâåäåíà ïóíêöèÿ Ï/ï ñëåâà ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé äî 1.Nov 0,5%-70,0
Óäàëåíî 370,0 æèäêîñòè.
Ïîëó÷àëà ëå÷åíèå: Ïî 1 êàòåãîðèè DOTS.
Ôîðêîêñ-òðýê 4 ïðåïàðàòà â îäíîì.
· Ðèôàìïèöèí — 150 ìã
· Èçîíèàçèä — 70ìã
· Ýòàìáóòîë 275ìã
· Ïèðàçèíàìèä — 400ìã
Ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:
Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ
· Èçîíèàçèä âíóòðü â äîçå ïî 0,2 ã â 3 ðàçà â äåíü (ïîñëå åäû).
· Ðèôàìïèöèí â àìïóëàõ ïî 1,5ìë, ñîäåðæàùèõ 125ìã ïðåïàðàòà. 3 ðàçà â íåäåëþ.
Äèóðåòè÷åñêèå ñðåäñòâà: Ôóðîñåìèä 1%-2,0 â/ì
Áîëüíàÿ â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè íàõîäèòñÿ íà äíåâíîì ñòàöèîíàðå.
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ.
1. Íåîáõîäèìî îáåñïå÷èòü ðåãóëÿðíîå äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå çà äàííûì áîëüíûì.
2.  òå÷åíèè 2 ëåò âåñíîé è îñåíüþ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ïðè¸ì òóáîçèäà(èëè èçîíèàçèäà) â òå÷åíèè 2-3 ìåñÿöåâ.
3. Íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü êîíòàêò ñ áàêòåðèîâûäåëèòåëÿìè.
4. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü ïðîâîöèðóþùèõ ôàêòîðîâ: ïåðåîõëàæäåíèÿ, ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, ñòðåññîâ, èçáàâèòüñÿ îò ïðèâû÷êè ê êóðåíèþ.
5. Íåîáõîäèìî ñáàëàíñèðîâàòü äèåòó ñ óïîòðåáëåíèåì âûñîêîêàëîðèéíûõ ïðîäóêòîâ è íîðìàëèçîâàòü ðåæèì ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ. Âîçìîæíî çàíÿòèå ñïîðòîì ïîä êîíòðîëåì âðà÷à.
Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà
Ô.Â. Øåáàíîâ «Òóáåðêóë¸ç». Ì. «Ìåäèöèíà», 1981 ãîä
Ì.È. Ïåðåëüìàí, Â.À. Êîðÿêèí, Í.Ì. Ïðîòîïîïîâà «Òóáåðêóë¸ç», Ì. «Ìåä»,1990 ãîä
Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé «Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà» 1,2 òîì
«Ïðàêòè÷åñêèå íàâûêè òåðàïåâòà» Ïîä ðåä. Ã.Ï. Ìàòâåéêîâà Ìèíñê «Âûñøàÿ øêîëà» 1993 ãîä.
Источник
Клинический и сопутствующий диагнозы заболевания, история его развития. Объективное исследование больного и обоснование предварительного диагноза. План обследования, лабораторные исследования, консультации специалистов, обоснование клинического диагноза.
Подобные документы
Причины возникновения и развития заболевания, история жизни больного, его общее состояние, осмотр, пальпация и перкуссия легких. Лабораторные исследования, общий анализ крови и мочи, R-грудной клетки. Обоснование клинического диагноза и план лечения.
история болезни, добавлен 20.06.2010
Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.
история болезни, добавлен 23.05.2014
Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.
презентация, добавлен 06.02.2014
Жалобы больного при поступлении в клинику. История настоящего заболевания. Данные объективного обследования челюстно-лицевой области и шеи. План обследования больного, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания, план лечения.
история болезни, добавлен 10.06.2012
История развития и причина возникновения заболевания. Объективное исследование сердечнососудистой, пищеварительной, эндокринной и нервной систем. Обоснование предварительного диагноза и лабораторные исследования. Операция вскрытия острого парапроктита.
история болезни, добавлен 20.06.2010
Жалобы больного и история развития настоящего заболевания. Анализ состояния больного, осмотр систем органов. План лабораторно-инструментальных обследований и результаты анализов. Обоснование клинического диагноза. План лечения и его обоснование.
история болезни, добавлен 20.01.2012
Клинический диагноз – острый панкреатит. Анамнез развития заболевания. Жалобы больного на момент поступления. Полные лабораторные и инструментальные исследования. Результаты УЗИ органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения. Дневник курации.
история болезни, добавлен 13.01.2011
На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания.
презентация, добавлен 26.08.2015
Анамнез заболевания и жизни. История развития мочекаменной болезни, объективные обследования больного. Состояние систем организма, органов пищеварения. Обоснование предварительного диагноза, клинические исследования. Патогенез заболевания и его лечение.
история болезни, добавлен 24.10.2013
История развития гипотиреоза, анамнез жизни и объективные обследования больного. Состояние сердечнососудистой системы, органов пищеварения. Обоснование предварительного диагноза и план клинических исследований. Патогенез заболевания и его лечение.
история болезни, добавлен 10.06.2011
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник