История болезни по гб 2 стадии
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Êîìïëåêñíîå èññëåäîâàíèå íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà — ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòåïåíè è àòåðîñêëåðîç àîðòû. Ðàçðàáîòêà ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ âûÿâëåííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ãîñóäàðñòâåííîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
ÏÅÐÂÛÉ ÌÎÑÊÎÂÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ èì. È.Ì. ÑÅ×ÅÍÎÂÀ
ËÅ×ÅÁÍÛÉ ÔÀÊÓËÜÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ¹1
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ñòóäåíòêà: Ñó÷êîâà Î.À. ãðóïïà ¹6 êóðñ 4
Ïðåïîäàâàòåëü: Ïàíô¸ðîâ À. Ñ.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 21.03.13
Äàòà îêîí÷àíèÿ êóðàöèè: 29.03.13
2012 ãîä
Ô.È.Î. áîëüíîé- È.Ð.Ð.
Âîçðàñò — 70 ëåò
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå çàìóæåì.
Ïðîôåññèÿ — âðà÷ ôàðìàöåâò.
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà — ãîðîä Ìîñêâà
Ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð 21 ìàðòà 2013 11:29
1 ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ
ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ.
Áîëüíàÿ ïðè ïîñòóïëåíèè ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ïîâûøåíèå ÀÄ, ïîñëå ýìîöèîíàëüíîé íàãðóçêè, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ãîëîâíîé áîëüþ, îùóùåíèåì ñåðäöåáèåíèÿ, ïîêðàñíåíèåì êîæè ëèöà è øåè, ïîòåìíåíèåì â ãëàçàõ.
ÑÅÌÅÉÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ.
Ìàòü óìåðëà â 84 ãîäà îò ÆÊÁ; ñî ñëîâ áîëüíîé, ñòðàäàëà áîëåçíüþ Àëüöãåéìåðà
Çàáîëåâàíèé îòöà íå ïîìíèò.
Ñåñòðà óìåðëà îò ðàêà.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ.
Áîëüíàÿ ðîäèëàñü â ñðîê, îò ñâåðñòíèêîâ â ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà, îáðàçîâàíèå ïîëó÷èëà çàêîí÷åííîå âûñøåå, ðàáîòàëà â àïòåêå ïîëíûé ðàáî÷èé äåíü, ñåé÷àñ íà ïåíñèè, íå ðàáîòàåò; ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè ïðèñóòñòâîâàëè, ðàçâèëàñü àëëåðãèÿ íà õëîð; âåäåò ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè; ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ñîáëþäàåò äèåòó; æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå; èíâàëèäíîñòè íåò. Íå çàìóæåì, èìååò äâóõ ñûíîâåé.
ÂÐÅÄÍÛÅ ÏÐÈÂÛ×ÊÈ.
Îòðèöàåò.
ÏÅÐÅÍÅÑÅÍÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.
 äåòñòâå íå áîëåëà êðàñíóõîé, âåòðÿíêîé. Áîëåëà àíãèíîé, ÎÐÂÈ.
 1961 ãîäó áûëà ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó óäàëåíèÿ êèñòû ÿè÷íèêà.
 1971 ãîäó çàáîëåëà òèðåîòîêñèêîçîì, ëå÷èëàñü â êëèíèêå ýíäîêðèíîëîãèè ÌÌÀ, â äàëüíåéøåì íå ëå÷èëàñü, ëå÷åíèå íå ïîëó÷àëà.
Ñ 1980 ãîäà îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà, àðòðîç ñóñòàâîâ è êèñòåé, ñòîï.
 1999 ãîäó ïåðåíåñåí ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ.
Íîâîêàèí, Àñïèðèí, Õëîð, ïðîäóêòû ïèòàíèÿ.
ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ:
Ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ðåãóëÿðíûå.
Áåðåìåííîñòè 2, àáîðòîâ íå áûëî.
Ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.
Îïåðàöèÿ ëåâîãî ÿè÷íèêà ïî ïîâîäó êèñòû â 19 ëåò.
Ïîñëåäíèé îñìîòð ó ãèíåêîëîãà â 2009 ãîäó.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 1999 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèëà ðåçêèå ãîëîâîêðóæåíèÿ, øóì â óøàõ, ïðåäîáìîðî÷íûå ñîñòîÿíèå íà ôîíå ïîâûøåíèÿ ÀÄ äî 160 ìì ðò.ñò. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÖÊÁ, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå ñîñóäèñòûìè ïðåïàðàòàìè, òðàíêâèëèçàòîðàìè ñ ýôôåêòîì.  äàëüíåéøåì ïðèíèìàëà àíãèîòåíçèâíóþ òåðàïèþ: àòåíîëîë 25 ìã/ä è êàïîòåí ìã/ä ñ ýôôåêòîì.
 ïîñëåäíèé ãîä ïîÿâèëàñü íåóñòîé÷èâîñòü ÀÄ, â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ íàðóøåíî ìî÷åèñïóñêàíèå (íåäåðæàíèå ìî÷è).
 ìàå 2004 ãîäà ãîñïèòàëèçèðîâàëàñü ïî ïîâîäó îñòåîàðòðîçà ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ ïîçâîíî÷íèêà, ñóñòàâîâ êèñòåé, ñòîï. Áûëè ïîñòàâëåíû äèàãíîçû äèñêóëÿòîðíàÿ ñìåøàííàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ (âåòðåáðîãåííàÿ, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ) I-II ñò. ñ ÿâëåíèÿìè âåðòåáðîáàçèëÿðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè; ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñò., II ñòåïåíè ïîâûøåíèÿ ÀÄ, ñðåäíåãî ðèñêà; àòåðîñêëåðîç àîðòû; ãèïåðëèïèäýìèÿ II À òèïà; õðîíè÷åñêèé òèðåîèäèò; ýóòèðåîç; ïîñòìåíîïàóçíûé îñòåïîðîç.
Ïðèíèìàëà àòåíîëîë, ïðåñòàðèóì, ôåíàçåïàì, áåòàñåðê, ñåãåòèñ, óáðåãèò, ñâå÷è ñ îâåñòèíîì, öåðóêàë, ðàíèñàí, òðèõîïîë, àìîêñèöèëëèí. Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü.
 íîÿáðå 2004 ãîäà íà ôîíå ïñèõîýìîöèîíàëüíîãî ïåðåíàïðÿæåíèÿ ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè âåãåòàòèâíîé ëàáèëüíîñòè, äåñòàáèëèçàöèÿ ÀÄ ñ ïîäüåìàìè äî 150 ìì ðò. ñò., ñîïðîâîæäàþùèåñÿ îáùåé ñëàáîñòüþ, íàðîñëè áîëè â ñóñòàâàõ, â ìûøöàõ, ïîÿâèëèñü íàðóøåíèÿ ñíà, òðåâîãà. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà, ïðîâåäåíî ëå÷åíèå, íà ôîíå êîòîðîãî ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü. Äàëåå ïðèíèìàëà àòåíîëîë â äîçå 20-50 ìã â ñóòêè ñ êîíòðîëåì ÀÄ:120-110 ìì ðò.ñò.. Ñàìî÷óâñòâèå îñòàâàëîñü óäîâëåòâîðèòåëüíûì.
 äåêàáðÿ 2009 ãîäà îòìåòèëà ïîÿâëåíèå ñëàäêîãî ïðèâêóñà âî ðòó, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå åäû, äèñòàáèëèçàöèè ÀÄ äî 150 ìì ðò.ñò., âîçîáíîâèëèñü âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè, ðàíåå áåñïîêîèâøèå áîëüíóþ, ñëàáîñòü. Áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îáñëåäîâàíèÿ, â õîäå êîòîðîãî áûëè âûÿâëåíû êîíêðåìåíòû â ïðîñâåòå æåë÷íîãî ïóçûðÿ.  ïîñëåäñòâèè áûëà ïðîâåäåíà ïëàíîâàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòîýêòîìèÿ.
 äàëüíåéøåì ïàöèåíòêà áûëà ïåðåâåäåíà â êëèíèêó äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ïîäáîðà àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè, â ñâÿçè ñ äëèòåëüíûìè æàëîáàìè íà íåñòàáèëüíîñòü ÀÄ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ, ïðîÿâëÿþùååñÿ â îòñóòñòâèè ïîâòîðíûõ ïðèñòóïîâ, ÷òî ïàöèåíòêà ñâÿçûâàåò ñ ïðîâîäèìûì ëå÷åíèåì è óìåíüøåíèåì ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè.
ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.
Àíàëèç æàëîá áîëüíîãî è àíàìíåçà áîëåçíè ïîçâîëÿåò âûäåëèòü â êà÷åñòâå âåäóùåãî ñèíäðîìà ïîâûøåíèå ÀÄ ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.
Âûäåëåííûå æàëîáû è òå÷åíèå áîëåçíè ñîîòâåòñòâóþò òàêîâûì ïðè:
1. Ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè
2. Àòåðîñêëåðîç
Äëÿ äàííûõ çàáîëåâàíèé ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå ôàêòîðû ðèñêà:
-æåíñêèé ïîë,
-âîçðàñò ñòàðøå 65 ëåò,
-ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè,
-ñèëüíûå ñòðåññû,
-æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü â àíàìíåçå.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà è æàëîá ìîæíî îïðåäåëèòü 2 ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ ÀÄ (äî 150 ìì ðò ñò), ñòàäèþ è ñòåïåíü ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé, à òàêæå îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç ìîæíî óòî÷íèòü òîëüêî ïîñëå 2 è 3 ýòàïîâ äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.
II ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ
STATUS PRAESENS.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ.
Âûðàæåíèå ëèöà íå ïðåäñòàâëÿåò áîëåçíåííûõ ïðîÿâëåíèé.
Ðîñò 155 ñì
Âåñ 44 êã
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,5 °Ñ
ÀÄ 120/80 ìì ðò ñò
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ñóõèå, îêðàñêà ñëèçèñòûõ ðîçîâàÿ, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ, òèï îâîëîñåíèÿ æåíñêèé, íîãòè íîðìàëüíîé ôîðìû.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñëàáî, ðàñïðîñòðàíåíà ðàâíîìåðíî.
Îòåêîâ íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû.
Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ãðóäíàÿ êëåòêà êîíè÷åñêîé ôîðìû. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè çâóê ÿñíûé, ëåãî÷íûé. Î÷àãîâûõ èçìåíåíèé ïåðêóòîðíîãî çâóêà íå îòìå÷àåòñÿ.
Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê:
Ñïðàâà ñïåðåäè — 3 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû
Ñïðàâà ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà
Ñëåâà ñïåðåäè — 3,5 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû
Ñëåâà ñçàäè — 0,5 ñì âûøå óðîâíÿ îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà ñïðàâà — 5 ñì, ñëåâà — 5,5 ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïðàâà:
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ — VI ðåáðî
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — VII ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íâÿ ëèíèÿ — VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî.
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ — îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.
Ñëåâà:
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ — VI ðåáðî
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ — VII ðåáðî
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ — IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ — X ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ ëèíèÿ — îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà.
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ñîõðàíåíà. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ — 18 â ìèíóòó (â ïîêîå).
Âåðõóøêè ëåãêèõ âûñòóïàþò íàä êëþ÷èöàìè ñïðàâà íà 3,0 ñì, ñëåâà íà 3,0 ñì, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà III øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà íåò âèäèìîé ïóëüñàöèè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñëàáî ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íå ðàñøèðåíû.
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü:
ïðàâàÿ ãðàíèöà: â IV ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà: ïî III ðåáðó íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ ãðàíèöà: â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè — 11 ñì,
øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 5 ñì
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Àáñîëþòíàÿ ñåðäå÷íàÿ òóïîñòü:
ïðàâàÿ ãðàíèöà — ëèíèÿ: ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ëèíèÿ: 4 ðåáðî;
ëåâàÿ ãðàíèöà — ëèíèÿ: íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Øèðèíà àáñîëþòíîé òóïîñòè : 5 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû ñåðäöà íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè.
Ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé. Øóìîâ íåò.
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè âèñî÷íûå, ñîííûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïëå÷åâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå, çàäíèå áîëüøåáåðöîâûå àðòåðèè è àðòåðèè ñòîïû íåèçâèòûå, ìÿãêèå, ñ ýëàñòè÷íûìè òîíêèìè ñòåíêàìè.
Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé — 60 â ìèíóòó, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåííûé, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
ÀÄ
Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè ãëóáîêîé — ïàëüïèðóþòñÿ âñå îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà, íîðìàëüíîãî òîíóñà, áåçáîëåçíåííûé.
Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñîîòâåòñòâóåò íèæíåé ãðàíèöå ïðàâîãî ëåãêîãî; íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîõîäèò ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Êðàé ïå÷åíè çàêðóãëåí, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ, êîíñèñòåíöèÿ ýëàñòèíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ.
Ñèìïòîìû Îðòíåðà è Ìýðôè îòðèöàòåëüíûå.
Ôðåíèêóñ-ñèìïòîì ñëåâà è ñïðàâà îòðèöàòåëüíûå.
Îáëàñòü ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà:
Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — VII ðåáðî
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — VI ðåáðî
Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — V ìåæðåáåðüå
Íèæíÿÿ ãðàíèöà:
Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — XI ðåáðî;
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — íà 2ñì íèæå êðàÿ ðåáåíîé äóãè;
Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà 4ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè;
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà 6ñì íèæå îñíîâàíèÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà
Ëåâàÿ ãðàíèöà íà 2 ñì âûñòóïàåò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ.
Âûñîòà ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè
Ïî ïðàâîé ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 17ñì
Ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 14ñì
Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé — 13ñì
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ.
Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ëåãêî èäåò íà êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè. Ñîí íàðóøåí. Íàñòðîåíèå íîðìàëüíîå, ñïîêîéíîå.
ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.
Íà âòîðîì ýòàïå äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà íå îáíàðóæåíî äðóãèõ ñèìïòîìîâ, ïîäòâåðæäàþùèõ äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è àòåðîñêëåðîçà. Íåò äàííûõ è äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòàäèè è ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Ò.î. ïîñòàâíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà âîçìîæíà òîëüêî ïîñëå òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3. Êîàãóëîãðàììà
4. ÝÊÃ
5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
6. Ýõîêàðäèãðàôèÿ
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, 2 ñòåïåíü (ïîâûøåíèå ÀÄ äî 150 ìì.ðò.ñò), ñòàäèþ è ðèñê óòî÷íèòü ìîæíî òîëüêî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà.
III ÝÒÀÏ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÎÈÑÊÀ
ÎÁÙÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ
Ïîêàçàòåëü | 22.03.13 | Íîðìà | Åäèíèöû èçìåðåíèÿ |
Ýðèòðîöèòû | 4.296 | 3.9 — 5.0 | 1012/ë |
Hb | 126.6 | 120 — 160 | ã/ë |
Ht | 37.05 | 36 — 48 | % |
MCV | 86.2 | 75 — 95 | ìêì3 |
MCH | 29.48 | 24.5 — 34.5 | ïã |
MCHC | 341.8 | 300 — 380 | ã/ë |
Òðîìáîöèòû | 327.1 | 150 — 400 | 109/ë |
ÑÎÝ | 12.0 | 3 — 14 | ìì/÷ |
Ëåéêîöèòû | 10.11 | 4.0 — 9.0 | 109/÷ |
Ãðàíóëîöèòû | 75.0 | 43 — 76 | % |
Ëèìôîöèòû | 43.58 | 19 — 37 | % |
Ìîíîöèòû | 7.16 | 3 — 11 | % |
ÁÈÎÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÊÐÎÂÈ 22.03.13
Ïîêàçàòåëü | Ðåçóëüòàò | Åäèíèöà | Îòêëîíåíèå | Íîðìàëüíûå âåëè÷èíû |
Ùåë. ôîñôàòàçà | 51 | Åä/ë | (*—) | 32 — 92 |
Òðèãëèöåðèäû | 0.86 | ììîëü/ë | (*—) | 0.57 — 2.28 |
Îáù. õîëåñòåðèí | 5.55 | ììîëü/ë | (—*) | 3.88 — 6.47 |
ËÏÂÏ-õñ | 2.01 | ììîëü/ë | (—*) | 0.7 — 2.3 |
ËÏÍÏ-õñ | 3.4 | ììîëü/ë | (-*-) | 2.6 — 4.2 |
ËÏÎÍÏ-õñ | 0.17 | ììîëü/ë | (*—) | 0.114 — 0.455 |
Ã-ÃÒ | 26 | åä/ë | (*—) | 6 — 61 |
ÀÑÒ | 27 | åä/ë | (—*) | 0 — 40 |
ÀËÒ | 20 | åä/ë | (-*-) | 0 — 41 |
Îáùèé áåëîê | 73.5 | ã/ë | (—*) | 57 — 82 |
Àëüáóìèí | 43 | ã/ë | (—*) | 32 — 48 |
Êðåàòèíèí | 0.61 | ìã/äë | (—*) | 0.5 — 1.2 |
Ãëþêîçà | 5.2 | ììîëü/ë | (*—) | 4.1 — 5.9 |
Àçîò ìî÷åâèíû | 3.6 | ììîëü/ë | (-*-) | 3.2 — 8.2 |
Ìî÷åâàÿ êèñëîòà | 230.8 | ìêìîëü/ë | (*—) | 145 — 415 |
Îáùèé áèëèðóáèí | 11.9 | ìêìîëü/ë | (*—) | 5.0 — 21.0 |
Na+ | 140 | ìýêâ/ë | (-*-) | 132 — 149 |
K+ | 3.6 | ìýêâ/ë | (—*) | 3.5 — 5.5 |
ÊÔÊ | 43 | åä/ë | (*—) | 38 — 174 |
ÊÎÀÃÓËÎÃÐÀÌÌÀ 2.10.12
À×Ò (íîðìàëèçîâàííîå îòíîøåíèå) 1.93 (0.75 — 1.25)
Ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 102 (85 — 110%)
Ïðîòðîìáèíîâîå ñîîòíîøåíèå ( 0.85 — 1.15)
Ôèáðèíîãåí 3.87 (1.85 — 4.5 ã/ë)
ÝÊÃ
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé. ×ÑÑ = 61 óä/ìèí.
P — 154 ìñåê; P-Q(R) — 170 ìñåê; QRS — 90 ìñåê.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè.22.03.2013
Ëåãêèå áåç ñâåæèõ î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé, ñîîòâåòñâóþò âîçðàñòó. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíû. Äèàôðàãìà îáû÷íî ðàñïîëîæåíà. Ïëåâðàëüíûå ñèíóñû ñâîáîäíû. Ñåðäöå è àîðòà ðåíòãåíîëîãè÷íñêè íå èçìåíåíû.
Íà áîêîâîé ðåíòãåíîãðàììå â ãðóäíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííî âûðåæåííûé îñòåîõîíäðîç.
Ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. 2.10.12
Ïîëîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà Dd 4.8 (N äî 5,5ñì) KDO 89ìë; KSO 35ìë (ïî Simpson)
Òîëùèíà ñòåíîê ËÆ: ÌÆÏ 0.9 ñì (N äî 1,0ñì); ÇÑ 1,0ñì (N äî 1,1ñì)
Ãëîáàëüíàÿ ñîêðàòèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ËÆ: íå íàðóøåíà ÔÈ = 61% (N îò 55%)
Íàðóøåíèé ëîêàëüíîé ñîêðàòèìîñòè íå âûÿâëåíî:
Áàçàëüíûå: ïåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíèé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíèé — íîðìîêèíåç, çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç.
Ñðåäíèå: ïåðåäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíèé — íîðìîêèíåç, ïåðåäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíå-áîêîâîé — íîðìîêèíåç, çàäíèé — íîðìîêèíåç, çàäíå-ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç.
Âåðõóøå÷íûå: ïåðåäíèé — íîðìîêèíåç, ïåðåãîðîäî÷íûé — íîðìîêèíåç, çàäíèé — íîðìîêèíåç, áîêîâîé — íîðìîêèíåç.
Äèàñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ: ñíèæåíà Å/À = 0,67
Ïîëîñòü ïðàâîãî æåëóäî÷êà: 1,8 (N äî 2,6ñì),
Òîëùèíà ñâîáîäíîé ñòåíêè ÏÆ: 0,37 (N äî 0,5ñì), õàðàêòåð äâèæåíèÿ ñòåíîê:íå èçìåíåí.
Ëåâîå ïðåäñåðäèå: 42ìë. Ïðàâîå ïðåäñåðäèå: 34ìë (ïî Simpson).
Ìåæïðåäñåðäíàÿ ïåðåãîðîäêà: áåç îñîáåííîñòåé.
Íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà êîëëàáèðóåò ïîñëå âäîõà áîëåå, ÷åì íà 50%.
Ìèòðàëüíûé êëàïàí: óïëîòíåíèå ôèáðîçíîãî êîëüöà, Ðìàêñ=2,6ìì.ðò.ñò., ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.
Àîðòàëüíûé êëàïàí: óïëîòíåíèå ñòâîðîê ôèáðîçíîãî êîëüöà, Ðìàêñ=5,1ìì.ðò.ñò., àîðòàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.
Òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí: íå èçìåíåí, òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ: íåò.
Êëàïàí ëåãî÷íîé àðòåðèè: ïðèçíàêîâ ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè íåò, ëåãî÷íàÿ ðåãóðöèÿ: íåò.
Äèàìåòð êîðíÿ àîðòû: 3,3ñì. Ñòåíêè óïëîòíåíû.
Íàëè÷èå æèäêîñòè â ïîëîñòè ïåðèêàðäà: íåò.
Çàêëþ÷åíèå: àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ àîðòû, àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ôèáðîçíûõ êîëåö, ñíèæåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÉ.
Ðåçóëüòàòû òðåòüåãî ýòàïà äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà ïîäòâåðæäàþò äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü (àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ àîðòû, àîðòàëüíîãî êëàïàíà, ôèáðîçíûõ êîëåö, ñíèæåíèå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà).
Óìåðåííî âûðàæåííûé îñòåîõîíäðîç ïîçâîíî÷íèêà ìîæåò îò÷àñòè îáúÿñíèòü ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, îäíàêî äëÿ îêîí÷àòåëüíîé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà íåîáõîäèìî ÊÒ øåéíîãî è ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, 2 ñòåïåíü, 2 ñòàäèÿ, ðèñê 2.
Àòåðîñêëåðîç àîðòû.
Ëå÷åíèå
ãèïåðòîíè÷åñêèé áîëåçíü àòåðîñêëåðîç àîðòà
Íåìåäèêàìåíòîçíûå ìåòîäû, öåëüþ êîòîðûõ ñòîèò óñòðàíåíèå ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè:
1. Äèåòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè:
— Îãðàíè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ïîâàðåííîé ñîëè (ìåíåå 5ã/ñóò) (ïîòðåáëåíèå ïîâàðåííîé ñîëè ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ íàòðèÿ â êðîâè, îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå â êðîâåíîñíîì ðóñëå óìåíüãàåòñÿ è æèäêîñòü èç ìåæêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ïåðåõîäèò â êðîâü, ò.î. ÎÖÊ óâåëè÷èâàåòñÿ è àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå âîçðàñòàåò);
— óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ïðîäóêòîâ, áîãàòûõ êàëèåì, êàëüöèåì è ìàãíèåì.
2. Ñàíèòàðíî êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.
I. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
1.òèîçèäíûå äèóðåòèêè — ñíèæåíèå ÎÖÊ
(Ãèäðîõëîðòèîçèä 12,5 ìã)
2. b-àäðåíîáëîêàòîðû — ñíèæåíèå ñåðäå÷íîãî âûáðîñà, ïðè ñèñòåìàòè÷åñêîì ïðèìåíåíèè ñíèæåíèå îáùåãî ïåðåôèðè÷åñêîãî ñîïðîòèâëåíèÿ.
(Íåáèâîëîë 5 ìã â ñóòêè)
II. Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèå ñðåäñòâà — ïðåäóïðåæäåíèå òðîìáîîáðàçîâàíèÿ
Àñïèðèí 100 ìã/ñóò
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Кафедра Факультетской терапии № 2
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: Преподаватель:
2008 год
Паспортная часть:
Ф.И.О.:
Год рождения: 1931
Дата поступления: 21 февраля 2008 года
Место жительства: г. Москва
Жалобы при поступлении: головокружение, слабость, периодические головные боли, локализующиеся преимущественно в затылке, давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тошноту,
боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при ходьбе на 400-500 м, подъёме по лестнице на 3 этаж.
История жизни:
Перенесённые заболевания: детские инфекционные, простудные.
Туберкулёз, сахарный диабет, венерические и другие хронические заболевания отрицает.
Перенесенные операции: удаление левого яичника в 1958г. по поводу кисты.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Диету не соблюдает, употребляет в пищу солёные, жирные продукты.
Вредные привычки: не курит, злоупотребление алкоголем отрицает.
Наследственность отягощена: мать страдала ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, умерла в 74 года от инсульта. Отец погиб на фронте, заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы не страдал.
Профвредности: отсутствуют.
Гинекологический анамнез: без особенностей. Менструации с 17 лет, по 3 дня, через 30 дней, регулярные умеренные, безболезненные. Менопауза с 83го года, протекала без осложнений.
Количество беременностей: 0.
Наличие гинекологических заболеваний отрицает. Менопауза с 1983 года.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные средства отрицает.
История заболевания: Повышение артериального давления отмечает с 37 лет, когда отметила повышения значения АД до 170/90 при эмоциональной нагрузке. Максимальные значения АД на уровне 200/100. Повышения давления были бессимптомными или сопровождались головокружениями. Лечилась амбулаторно в поликлинике. Название препаратов назвать затрудняется, медицинская документация утеряна. Около 20 лет назад отметила впервые появление болей за грудиной давящего характера, одышки при высоких физических нагрузках (подъём на 8-10 этажей), проходящих по её окончании. Повышение АД стали сопровождать головные боли преимущественно в области затылка, тошноту, иногда рвоту, не приносящую облегчение. Последнее время принимает эналаприл (20 mg * 2 раза в день), атенолол (12,5 mg *2 раза в день); максимальные значения АД на уровне 260/150, садаптирована 150/90 мм рт ст.. За день до поступления отмечала ухудшение самочувствия, появление слабости, головокружения, головной боли в затылочной области давящего характера, тошноты. Больная отметила повышение артериального давления 250/120 мм рт.ст.. Лечилась самостоятельно – однократным приёмом эналаприла – без эффекта.
По каналу «скорой» госпитализирована в 61 ГКБ.
Симптомы и синдромы: на основании жалоб, анамнеза заболевания возможно выделение синдрома артериальной гипертензии, о чем свидетельствует повышение АД в течение длительного времени; кардиального синдрома, о чём свидетельствует наличие жалоб пациентки на боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при умеренной физической нагрузке; церебрального синдрома, за который говорит наличие жалоб на головокружение, головные боли преимущественно в области затылка, тошноту, иногда рвоту, не приносящую облегчение.
Данные объективного исследования.
Общее состояние средней тяжести.
Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеничная. Нормального питания.
Рост 174 см. Вес 78 кг. ИМТ=23,78 (соответствует норме). Кожные покровы нормальной окраски. Влажность кожных покровов нормальная. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений. Лимфоузлы не увеличены. Периферических отёков нет. Мышцы безболезненны. Суставы не деформированы.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободно. ЧДД 16 в мин. Форма грудной клетки правильная. В дыхании участвуют равномерно. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторный звук легочный. Границы легких не изменены. Дыхание жёсткое, проводится во все отделы. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Органы кровообращения.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см.
кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий,
сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного
толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего
мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок
не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины.
Левая — V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra.
Верхняя — нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra.
Поперечник относительной тупости сердца — 14,5см., длинник—- 16см.
Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
Тоны сердца приглушены. Шумы отсутствуют. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-ого тона над аортой.
ЧСС 80 уд/мин, частота пульса 80 уд/мин. Ритм правильный. АД 150/90 на обеих руках. Пульсация периферических сосудов определяется.
Органы пищеварения
Язык чистый, влажный. Миндалины не увеличены. Прохождение пищи по пищеводу затруднено. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Печень: размеры по Курлову 10х7х6 см. Не пальпируется, безболезненная.
Желчный пузырь не пальпируется.
Мочевыделительная система
Область почек при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система:
Щитовидная железа – не увеличена
Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательны. Тремора пальцев рук нет.
Нервно-психическое состояние: Больная ориентирована во времени, месте и пространстве. Менингиальных симптомов нет.
Выделенные симптомы и синдромы: на основании объективного обследования выявлено расширение левой границы сердца влево (гипертрофия левого желудочка), акцент 2-ого тона над аортой, синдром артериальной гипертензии на основании АД 150/90.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. ИБС: стабильная стенокардия II ФК. Фоновое: Атеросклероз аорты, коронарних, церебральных артерий.
План обследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (общий белок, альбумины, креатинин, холестерин, глюкоза, АСТ, АЛТ,ЩФ, ЛДГ, электролиты), коагулограмма, ЭКГ, RW, HBsAg, HCV, ЭКГ, ЭхоКГ, обзорная R-графия грудной клетки, УЗИ (щитовидной железы, органов брюшной полости, почек), сцинтиграфия почек, КТ надпочечников, аортография, полисомнография, гормоны щитовидной железы, консультация офтальмолога, анализ на микроальбуминурию.
Общий анализ крови от 22.02.08
| Проба | Результат | Норма | ||
| Лейкоциты | 7, 0 10^9/л | 4,0-9,0 | ||
| Лимфоциты | 33% | 19-37% | ||
| Гранулоциты Моноциты | 2,3 10^9/л 41,4% 0,4 10^9/л 6,9% | 2,5-7,5 50-75% 0,2-0,7 3,0-7,0% | ||
| Эритроциты | 5,0 10^12/л | 3,9-5,0 | ||
| Гемоглобин | 160 | 120-150 | ||
| Гематокрит | 42,6% | 36,0-52,0 | ||
| Тромбоциты | 339 10^12/л | 180-320 | ||
| СОЭ 14 мм/ч | N 2-15 | |||
Заключение: Гипергемоглобинемия.Коагулограмма
22/02/08
| АЧТВ 33” |
| Фибриноген (через 1 час) 2,9 |
| Фибринолитическая активность 210” |
| Тромбиновое время 12” |
| Протромбиновое время 19,1 80в 1,11 |
Заключение: Норма.Биохимический анализ крови 22/02/08
| Анализ | Результат | Норма |
| Общий белок | 7,1 г/дл | 6,7-8,7 |
| Мочевина | 5,4 ммоль/л | 2,9-7,2 |
| Триглицериды | 1,0 ммоль/л | 0,4-2,3 |
| Холестерин | 7,3 ммоль/л | 3,6-6,2 |
| Общий билирубин | 15,7 мкмоль/л | 1,7-21 |
| Прямой билирубин | 1,5 мкмоль/л | 0-3 |
| Креатинин | 83 мкмоль/л | 53-115 |
| АЛТ | 23 Ед/л | 0-41 |
| АСТ | 24 Ед/л | 0-37 |
| ЛДГ | 367,5 Ед/л | 480 |
| В-липопротеиды | 4,8 | |
| Калий | 4,8 | |
| Натрий | 142 |
Заключение: Повышение уровня холестерина.Анализ мочи по Нечипоренко 22/02/08
Реакция — кислая, Белок – нд, Лейкоциты – 1000, Эритроциты – нд, Цилиндры – нд.
Прозрачность – 0, Цвет – желтый, Относительная плотность 1021.
Заключение: изостенурия, лейкоцитурия.
Исследование гормонов щитовидной железы 22.02.08
| Показатели | Норма | |
| Своб. Т3 | 2,5-5,8 | |
| Своб. Т4 | 11,6 | 11,5-23,0 |
| ТТГ | 5,9 | 0,17-4,05 |
| АТ к ТТГ | 0-190 |
ЭКГ .
Ритм правильный, синусовый, ЧСС 88/мин, горизонтальное положение ЭОС. Интервал P-Q =0,16, интервал QRS=0,08, QRS не деформирован, сегмент ST изоэлектричен. R1>R2>R3; S1
Rv1-2; Sv1-2>Sv5-6
Заключение: Гипертрофия ЛЖ.
Консультация окулиста от 28.02.08г., заключение:
Гипертонический кардиосклероз сетчатки, начальная катаракта. Миопия средней степени.
На основании наличия у пациентки:
- жалоб на головокружение, слабость, периодические головные боли, локализующиеся преимущественно в затылке, давящего характера, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, тошноту, боли за грудиной давящего характера.
- данных анамнеза: Повышение артериального давления с 37 лет. Максимальные значения АД на уровне 260/150 мм рт.ст..
- данных семейного анамнеза: мать страдала ГБ, умерла в 74 года от инсульта.
- данных объективного исследования — расширения границ относительной сердечной тупости влево, наличия акцента 2-ого тона над аортой. АД 140/85 мм рт. ст..
- методов лабораторной диагностики — данных ЭКГ — гипертрофия ЛЖ.
ставится диагноз гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени.
Вторичную артериальную гипертензию позволяет исключить:
Форма АГ Основные методы диагностики,
позволяющие исключить вторичную АГ.
Почечные УЗИ почек, сцинтиграфия почек,
Реноваскулярная АГ
Хронический гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит
Эндокринные
Первичный гиперальдостеронизм Компьютерная томография надпочечников.
Синдром или болезнь Кушинга Визуализация надпочечников(УЗИ).
Феохромоцитома и другие Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ).
хромаффинные опухоли
Гемодинамические АГ
Коарктация аорты Аортография.
Недостаточность аортальных ЭХОКГ.
клапанов
Синдром нарушения дыхания Полисомнография
во сне
Ятрогенные АГ Отсутствие связи АГ с приемом каких-либо препаратов.
Очень высокий риск (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет 30% или выше) обусловлен наличием у пациентки факторов риска:
- Возраст старше 65 лет,
- Холестерин > 6,5 ммоль/л (у данной пациентки 7,3 ммоль/л),
- Семейный анамнез ранних сердечно – сосудистых заболеваний,
А так же поражения органов-мишений – гипертрофия левого желудочка, гипертонический ангиосклероз сетчатки и 3 степенью артериальной гипертензии.
На основании наличия жалоб пациентки на боли за грудиной давящего характера, появляющиеся при выполнении ходьбе на 400-500 м, подъёме по лестнице на 3 этаж, ставится диагноз ИБС: стабильная стенокардия II ФК.
Клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. Атеросклероз. ИБС: стабильная стенокардия II ФК.
Лечение:
Немедикаментозное:
— ограничение потребления алкогольных напитков менее 20 г/сут.;
— увеличение физических нагрузок (регулярные физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);
— снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
— комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Медикаментозное:
Ингибиторы АПФ: Эналаприл 10 мг/сут.,В-адреноблокаторы: Метопролол 100мг/сут.,Блокаторы Ca2+ каналов: Амлодипин 5мг/сут.,Статины: Ловастатин 20мг/на ночь.,Дезагреганты: Аспирин ¼ таблетки 1 раз в день.
перейти в каталог файлов
Источник