История болезни по гинекологии острый эндометрит
Скачать историю болезни [9,74 Кб] Информация о работе ММА им. И.М. Сеченова Кафедра акушерства и гинекологии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Подготовил: Преподаватель:. Москва 2008 Фамилия Имя Отчество: Возраст:18 лет. Пол: женский Семейное положение:не замужем Место работы:—— Домашний адрес: Дата поступления:18 февраля 2002 года Клинический диагноз:Острый эндометрит, двусторонний сальпингоофорит. Жалобы при поступлении: Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение. Анамнез жизни Родилась в Москве в 1983 году. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. В школу пошла с 6 лет. Учеба трудностей не вызывала. Окончила школу в 2000 году. В настоящее время не учится и не работает. Проживает в отдельной квартире вместе с родителями. Питание регулярное — 3 раза в день, полноценное, разнообразное. Перенесённые заболевания Детские инфекции. ОРВИ. Вредные привычки Курит. Алкоголь употребляет умеренно. Аллергологический анамнез Аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Наследственность Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб. Акушерско-гинекологический анамнез Первые месячные появились в 12 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 28 дней; менструация по 4-5 дней, безболезненные, умеренные. Половую жизнь начала с 16 лет. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. Беременностей не было, гинекологическими заболеваниями не болела. Течение данного заболевания Считает себя больной с 17 февраля 2002 года, когда днем появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, позже боль сместилась под лоно. Одновременно больная испытывала чувство жара и слабость. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила больную в гинекологическое отделение ГКБ №53 с диагнозом «О. эндометрит». Объективное исследование Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, с частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая. Шейка матки конической формы, не эррозирована, умеренно гиперемирована, наружный зев закрыт. Влагалище свободное, слизистая обычной окраски, без изъязвлений. Выделения сукровичные, умеренные. P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, плотной консистенции, безболезненное, в положении anteflexio. Правые придатки: отечны, без четких контуров, болезненные. Левые придатки: без четких контуров, болезненные. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Острый эндометрит, двусторонний сальпингоофорит. Результаты лабораторно-инструментальных исследований 1. Клинический анализ крови (от 18.02.2002). 2. Анализ мочи (от 18.02.2002). 3. Цитологическое исследование. 4. Исследование на гонококк. Результаты инструментальных исследований: 1. УЗИ органов малого таза. Заключение: Эхопризнаки острого эндометрита. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Воспаление придатков матки при остром течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Острый эндометрит. Двусторонний сальпингоофорит ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Сальпингоофорит — воспаление придатков матки — относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим — из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник. ЛЕЧЕНИЕ Диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками и витаминами. Больной необходим постельный режим. Холод на низ живота. Как противовоспалительное, дезинтоксикационное и десенсибилизирующее средство назначаем натрия тиосульфат. ДДля этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препаратов. Назначаем антибиотик цифран. ВВ качестве общеукрепляющей терапии назначаем поливитаминные препараты, например гендевит, ундевит. При стихании симптомов обострения воспалительного процесса назначаем физиотерапию: синусоидальные модулированные токи, ультразвук, микроволны сантиметрового диапазона. Скачать историю болезни [9,74 Кб] Информация о работе |
Источник
Îïèñàíèå ïàñïîðòíûõ äàííûõ áîëüíîãî. Îçíàêîìëåíèå ñ àíàìíåçîì æèçíè è àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèì àíàìíåçîì. Ðàññìîòðåíèå ðåàêöèè êðîâè íà âîñïàëåíèå. Îáîñíîâàíèå îñòðîãî äâóñòîðîííåãî ñàëüïèíãîîôîðèòà è ýíäîìèîìåòðèòà. Ëå÷åíèå áîëüíîé è ðåàáèëèòàöèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ¹2
Êëèíè÷åñêàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè
Îñòðûé äâóñòîðîííèé ñàëüïèíãîîôîðèò. Ýíäîìèîìåòðèò ñ âûðàæåííîé î÷àãîâîé ðåàêöèåé. Ñòàäèÿ èíôèëüòðàöèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé:
Ãàëü÷åíêî À.È., ê.ì.í., äîöåíò
Ïðåïîäàâàòåëü: Áîøëÿêîâà Å.Â.,
àññèñòåíò êàôåäðû
Âûïîëíèëà: Ñòðîåâà Î.Í.,
ñòóäåíòêà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
520 ãðóïïû
Áàðíàóë 2013
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î. — Á
Âîçðàñò — 20 ëåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà — Áàðíàóë
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íåçàìóæåì
Ìåñòî ðàáîòû — ñòóäåíòêà
Äàòà ïîñòóïëåíèå â îòäåëåíèå: 19.09.2013 ã.
Âðåìÿ êóðàöèè 23.09.2013 ã.-24.09.2013 ã.
Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðûé äâóñòîðîííèé ñàëüïèíãîîôîðèò. Ýíäîìèîìåòðèò ñ âûðàæåííîé î÷àãîâîé ðåàêöèåé. Ñòàäèÿ èíôèëüòðàöèè.
2. Æàëîáû
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: æàëîáû íà áîëè âíèçó æèâîòà ñïðàâà è ñëåâà (áîëåå âûðàæåííûå ñëåâà), ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà, èíòåíñèâíûå, ïåðèîäè÷åñêèå. Áîëåâîé ñèíäðîì íè÷åì íå êóïèðîâàëà. Óñèëåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè õîäüáå, ìî÷åèñïóñêàíèè íå îòìå÷àëà. Èçìåíåíèé ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè íå ïîñëåäîâàëî.
Íà ìîìåíò êóðàöèè: æàëîáû íà áîëè âíèçó æèâîòà ñëåâà è ñïðàâà. Áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, ïåðèîäè÷åñêèå. Îòìå÷àåò óìåíüøåíèå èíòåíñèâíîñòè áîëåâîãî ñèíäðîìà.
3. Àíàìíåç áîëåçíè
Áîëüíîé ñ÷èòàåò ñåáÿ ñ 17 ñåíòÿáðÿ òåêóùåãî ãîäà, êîãäà ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ ïî÷óâñòâîâàëà óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ: áîëè â ãîðëå, ñëàáîñòü, íàñìîðê, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 370. Ïîçäíåå ïîÿâèëèñü èíòåíñèâíûå áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà âíèçó æèâîòà, áîëåå âûðàæåííûå ñëåâà. Ïðèíèìàëà ëåäåíöû äëÿ ãîðëà, ñîëåâûå ïîëîñêàíèÿ äëÿ ãîðëà. Ñèìïòîìû ÎÐÂÈ ñòàëè ìåíåå âûðàæåííûìè, à áîëåâîé ñèíäðîì óñèëèëñÿ. 18 ñåíòÿáðÿ îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó ãèíåêîëîãó, áûëà íàïðàâëåíà â ñòàöèîíàð.
19 ñåíòÿáðÿ ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ãèíåêîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
4. Àíàìíåç æèçíè
àíàìíåç ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñàëüïèíãîîôîðèò ýíäîìèîìåòðèò
— Ðîäèëàñü â 1993 ãîäó
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, òóáåðêóëåçîì, îíêîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ïîðîêàìè ðàçâèòèÿ íèêòî èç áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ íå ñòðàäàåò. Òðîìáîôèëèòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé íåò. Êðîâíîðîäñòâåííûõ áðàêîâ â ñåìüå íåò.
— Îòñóòñòâóþò ýêñòðàãåíèòàëüíûå çàáîëåâàíèÿ (ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ïàòîëîãèÿ, çàáîëåâàíèÿ ïî÷åê, ïå÷åíè, ùèòîâèäíîé æåëåçû, ñàõàðíûé äèàáåò è äð.). Íàëè÷èå ïåðåíåñåííîãî ãåïàòèòà, æåëòóõè, òóáåðêóëåçà è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
— Ãåìîòðàíñôóçèè, àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ëåêàðñòâåííóþ íåïåðåíîñèìîñòü îòðèöàåò.
— Îïåðàöèîííûå âìåøàòåëüñòâà íå ïðîâîäèëèñü.
— Êóðåíèå, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì è óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
5. Àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ
Ìåíñòðóàöèè ñ 14 ëåò, óñòàíîâèëèñü âòå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ, óìåðåííûå, ðåãóëÿðíûå, ðèòìè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå, ìåíñòðóàëüíûé öèêë ñîñòàâëÿåò 27 äíåé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü 5 äíåé, ìåíñòðóàëüíàÿ êðîâü æèäêàÿ ñî ñãóñòêàìè. Èçìåíåíèé ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè ñ íà÷àëîì ïîëîâîé æèçíè íå îòìå÷àåò.
Ïîëîâàÿ ôóíêöèÿ
Ïîëîâàÿ æèçíü ñ 18 ëåò íåðåãóëÿðíàÿ, íîðìàëüíàÿ. Â áðàêå íå ñîñòîÿëà. Ñïîñîáû êîíòðàöåïöèè: áàðüåðíûå ñðåäñòâà êîíòðàöåïöèè (ìóæñêîé ïðåçåðâàòèâ).
Äåòîðîäíàÿ ôóíêöèÿ
Áåðåìåííîñòåé, ðîäîâ è àáîðòîâ â àíàìíåçå íåò.
Ñåêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ
Âûäåëåíèÿ â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå, ñëèçèñòûå, áåç çàïàõà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ âûäåëåíèé (òâîðîæèñòûõ, áåëûõ, ïåíèñòûõ è äð.) íå îòìå÷àëà.
6. Îáùèé ñòàòóñ
· Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå
· Êîæíûå ïîêðîâû, ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïðè ïàëüïàöèè êîæíûå ïîêðîâû òåïëûå, áåçáîëåçíåííûå, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Îòåêîâ íà íèæíèõ è âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ, à òàêæå íà æèâîòå è ëèöå íå âûÿâëåíî
· Ìîëî÷íûå æåëåçû ñèììåòðè÷íûå, áåç èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé, âûäåëåíèé èç ñîñêîâ íåò
· Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû çàòûëî÷íûå, çàäíèå øåéíûå, îêîëîóøíûå, ïîäíèæíå÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ñðåäíèå øåéíûå, ïåðåäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå ãðóäíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïëå÷åâûå, ëîêòåâûå, ëèìôîóçëû ïðåäïëå÷üÿ è êèñòè, ïàõîâûå, áåäðåííûå, ïîäêîëåííûå, ëèìôîóçëû ãîëåíè è ñòîïû íå âèäíû, íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû
· Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Äûõàíèå íîñîâîå, ñâîáîäíîå, ðîâíîå, 17 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Äåôîðìàöèè ãîðòàíè, îòêëîíåíèÿ åå õîäà îò ñðåäèííîé ëèíèè íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, îáå åå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî è àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî, äåôîðìàöèé íåò. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè âûðàæåíû ñëàáî, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ðåáðàì, ïîëîæåíèå êëþ÷èö ñèììåòðè÷íî
· Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé è âûïÿ÷èâàíèé â îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñåðäå÷íûå øóìû îòñóòñòâóþò.
· ×ÑÑ=68ìèí. — Ïóëüñ ðåãóëÿðíûé(p.regularis), ïîëíûé(p.plenus), ðàâíîìåðíûé(p.aequalis), õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, òâåðäûé
· ÀÄ íà îáåèõ ðóêàõ — 120/90 ìì. ðò. ñò .
· Æèâîò ìÿãêèé, óñèëåíèÿ áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè âíèçó æèâîòà, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ âîðîò, âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî
· Êðàé ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, 1-2 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè ñïðàâà è âûñòóïàåò íà 3-4 ñì èç-ïîä ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ïî ñðåäèííîé ëèíèè (âåðõíÿÿ òðåòü ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì). Êðàé ïå÷åíè áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, ëåãêî ïîäãèáàåòñÿ ïðè ïàëüïàöèè
· Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé
· Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî
· Ñòóë áûâàåò åæåäíåâíî èëè íåñêîëüêî ðàç â äåíü
7. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
· Íàðóæíûå ïîëîâûå îðãàíû ðàçâèòû ïðàâèëüíî
· Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó
· Ïîëîâàÿ ùåëü ñîìêíóòà
· Áîëüøèå ïîëîâûå ãóáû ïîëíîñòüþ çàêðûâàþò ìàëûå
· Áàðòîëèíîâûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû
· Ñëèçèñòàÿ ïðåääâåðèÿ âëàãàëèùà ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, áåç èçìåíåíèé
· Â çåðêàëàõ: ñëèçèñòàÿ âëàãàëèùà è øåéêè ìàòêè ðîçîâîãî öâåòà
· Øåéêà ìàòêè âèçóàëüíî íå èçìåíåíà
· Òåëî ìàòêè ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, ìÿãêîå, áîëåçíåííîå ïðè ïàëüïàöèè, îòêëîíåíî âïðàâî, ïðèäàòêè ñ îáåèõ ñòîðîí èíôèëüòðèðîâàííûå, îò¸÷íûå, áîëåçíåííûå
· Ïàðàìåòðèé èíòàêòíûé
· Ñâîäû ãëóáîêèå
· Âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå, óìåðåííûå
· Ñôèíêòåð ïðÿìîé êèøêè ñîñòîÿòåëüíûé, àìïóëà ñâîáîäíàÿ
8. Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
· Îáùèé àíàëèç êðîâè (20.09.13)
· Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåííîå ÑÎÝ — ýòî ðåàêöèÿ êðîâè íà âîñïàëåíèå. ×åì áîëüøå âîñïàëåíèå, òåì áîëüøå ïîâûøàåòñÿ ÑÎÝ. ÑÎÝ íå ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷åñêèì ïîêàçàòåëåì, ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ ïðè âñåõ îñòðûõ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ â îðãàíèçìå (ãðèïï, àíãèíà, ïíåâìîíèÿ, è äð).
Îáùèé àíàëèç êðîâè (24.09.13)
Çàêëþ÷åíèå: íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè çàìåòíî ñíèæåíèå ÑÎÝ.
Ïîñåâ íà ôëîðó èç öåðâèêàëüíîãî êàíàëà îò 19.09.2013
Çàêëþ÷åíèå: ðîñòà ìèêðîôëîðû íåò
Ïîñåâ íà ôëîðó èç öåðâèêàëüíîãî êàíàëà îò 20.09.2013
Çàêëþ÷åíèå: ðîñòà ìèêðîôëîðû íåò
Àíàëèç âûäåëåíèÿ îò 20.09.2013
ó
Òðèõîìîíàäû — íå îáíàðóæåíû
Â
Ýïèòåëèé — åä Ëåéêîöèò —4-6
dn — íå îáíàðóæåíû
Ö
Ýïèòåëèé — åä Ëåéêîöèò — 1-2
Çàêëþ÷åíèå: ïîêàçàòåëè â ïðåäåëàõ íîðìû, ëåéêîöèòû óêàçûâàþò íà íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà
Ìàçîê íà áàê. ïîñåâ îò 19.09.2013
Çàêëþ÷åíèå: ðîñòà ìèêðîôëîðû íåò
Ýêñïðåññ-ðåàêöèÿ íà ñèôèëèñ îò 20.09.2013
Çàêëþ÷åíèå: îòðèöàòåëüíàÿ
Àíàëèç ìî÷è îò 20.09.2013
Îáùèé àíàëèç ìî÷è (20.09.12)
Êîëè÷åñòâî: 150 ìë
Öâåò: ñîëîìåííî-æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ: 1011 ìã/ë
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íà
Áåëîê: îòð
Ëåéêîöèòû: 2-3
Ýðèòðîöèòû: 0
Ýïèòåëèé ïëîñêèé: _
Ñëèçü: —
Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ (óâåëè÷åíèå ëåéêîöèòîâ, — óêàçûâàåò íà âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé äâóñòîðîííèé ñàëüïèíãîîôîðèò. Ýíäîìèîìåòðèò ñ âûðàæåííîé î÷àãîâîé ðåàêöèåé. Ñòàäèÿ èíôèëüòðàöèè
Íà îñíîâàíèè æàëîá: íà áîëè âíèçó æèâîòà ñïðàâà è ñëåâà (áîëåå âûðàæåííûå ñëåâà), ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Áîëè òÿíóùåãî õàðàêòåðà, èíòåíñèâíûå, ïåðèîäè÷åñêèå;
àíàìíåçà: çàáîëåëà ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ. Áîëè âíèçó æèâîòà ñîïðîâîæäàëèñü ñëåäóþùèìè ñèìïòîìàìè — áîëè â ãîðëè, ñóáôåáðèëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, íàñìîðê;
äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: òåëî ìàòêè ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, ìÿãêîå, áîëåçíåííîå ïðè ïàëüïàöèè, îòêëîíåíî âïðàâî, ïðèäàòêè ñ îáåèõ ñòîðîí èíôèëüòðèðîâàííûå, îò¸÷íûå, áîëåçíåííûå;
äàííûõ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÎÀÊ, îáùèé àíàëèç ìî÷è, àíàëèçà âûäåëåíèÿ (ïîâûøåíèå ÑÎÝ, ëåéêîöèòîâ).
Ïî äàííûì ìîæíî ïðåäïîëîæèòü î íàëè÷èè îñòðîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â îáëàñòè ìàòêè è ÿè÷íèêîâ. Äëÿ áîëåå òî÷íîé äèàãíîñòèêè íåîáõîäèìî âûïîëíèòü ÓÇÈ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà.
10. Ïëàí âåäåíèÿ áîëüíîé
1. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ
2. Ðåàáèëèòàöèîííîå ëå÷åíèå
3. Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà
11. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðè îñòðîì ñàëüïèíãîîôîðèòå è îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêîãî ïðîâîäÿò ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì, íàðóøåííîé òðóáíîé áåðåìåííîñòüþ è àïîïëåêñèåé ÿè÷íèêà.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïðè çíà÷èòåëüíîì óâåëè÷åíèè ïðèäàòêîâ ìàòêè íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü ïåðåêðóò íîæêè êèñòû èëè îïóõîëè ÿè÷íèêà. Õðîíè÷åñêèé ñàëüïèíãîîôîðèò â ñëó÷àå íàëè÷èÿ ìåøîò÷àòîãî âîñïàëèòåëüíîãî îáðàçîâàíèÿ â îáëàñòè ïðèäàòêîâ ìàòêè íåðåäêî ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ýíäîìåòðèîçîì ÿè÷íèêà.
· Äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà áóäåò õàðàêòåðíî:
Áîëü â æèâîòå, ñíà÷àëà â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè èëè îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè; íåðåäêî îíà èìååò íåëîêàëèçîâàííûé õàðàêòåð (Áîëè «ïî âñåìó æèâîòó»), ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ áîëü ìèãðèðóåò â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü — ñèìïòîì «ïåðåìåùåíèÿ» èëè ñèìïòîì Êîõåðà (èëè Êîõåðà-Âîëêîâè÷à). Íåñêîëüêî ðåæå áîëåâîå îùóùåíèå ïîÿâëÿþòñÿ ñðàçó â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Áîëè íîñÿò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð; èíòåíñèâíîñòü èõ, êàê ïðàâèëî, óìåðåííàÿ. Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ îíè íåñêîëüêî óñèëèâàþòñÿ, õîòÿ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è èõ ñòèõàíèå çà ñ÷åò ãèáåëè íåðâíîãî àïïàðàòà ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà ïðè ãàíãðåíîçíîì âîñïàëåíèè. Áîëè óñèëèâàþòñÿ ïðè õîäüáå, êàøëå, ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà â ïîñòåëè. Èððàäèàöèÿ ïðè òèïè÷íîé ôîðìå î. àïïåíäèöèòà íå íàáëþäàåòñÿ è õàðàêòåðíà ëèøü äëÿ àòèïè÷íûõ ôîðì.
· Îòñóòñòâèå àïïåòèòà (àíîðåêñèÿ);
· Òîøíîòà, ðâîòà 1-2 êðàòíàÿ è íîñèò ðåôëåêòîðíûé õàðàêòåð. Ïîÿâëåíèå òîøíîòû è ðâîòû äî âîçíèêíîâåíèÿ áîëåé íå õàðàêòåðíî äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà;
· Ïîäú¸ì òåìïåðàòóðû äî 37-38°Ñ (ñóáôåáðèëüíàÿ ëèõîðàäêà) (Òðèàäà Murphy — àíîðåêñèÿ, ðâîòà, òåìïåðàòóðà).
· Âîçìîæíû: æèäêèé ñòóë, ÷àñòûå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, ïîâûøåíèå ÷èñëà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé è ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ (î÷åíü ðåäêî)
· Ó áîëüíîé Á òàêèõ ïðîÿâëåíèé íåò
· Äëÿ àïîïëåêñèè ÿè÷íèêà õàðàêòåðíî: ïðèñòóï áîëè ñàìîïðîèçâîëüíûé, êðàòêîâðåìåííûé, îòìå÷àþòñÿ òîøíîòà, áîëåçíåííîñòü íàä ëîíîì èëè â ïàõó;
· êîëëàïñ; êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ïîêðûòû õîëîäíûì ïîòîì, êîíå÷íîñòè õîëîäíûå, òåìïåðàòóðà ïîíèæåíà; òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé ñåðäöà; ïóëüñ ÷àñòûé, ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ; âûðàæåíû ïåðèòîíåàëüíûå ÿâëåíèÿ, ôðåíèêóñ-ñèìïòîì; êîëè÷åñòâî ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòàõ íèæå 50% íîðìû. Âëàãàëèùíîå èññëåäîâàíèå çàòðóäíåíî èç-çà ðåçêîé áîëåçíåííîñòè, çàäíèé ñâîä íàâèñàåò. Ïðè ïåðêóññèè îòìå÷àåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ è áîêîâûõ îòäåëàõ æèâîòà. Ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïàðåç êèøå÷íèêà, çàäåðæêà ìî÷åèñïóñêàíèÿ. Ïðè ñî÷åòàíèè àïîïëåêñèè ñ ìàòî÷íîé áåðåìåííîñòüþ èìåþòñÿ ïðèçíàêè áåðåìåííîñòè
· Ó áîëüíîé Á òàêèõ ïðîÿâëåíèé íåò
· Äëÿ íàðóøåííîé òðóáíîé áåðåìåííîñòè õàðàêòåðíû:
· ñèìïòîìû âíóòðåííåãî êðîâîòå÷åíèÿ ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè (ïàòîëîãè÷åñêàÿ êðîâîïîòåðÿ, ñèíäðîì ìàññèâíîé êðîâîïîòåðè, ãåìîððàãè÷åñêèé øîê), à òàêæå ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû: âçäóòèå æèâîòà, áîëåçíåííîñòü, íàïðÿæåíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû. Ïðè ðàçðûâå ïëîäîâìåñòèëèùà ïîÿâëÿåòñÿ ðåçêàÿ áîëü â æèâîòå, êîòîðîé ìîãóò ïðåäøåñòâîâàòü ìåíåå èíòåíñèâíûå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, ñâÿçàííûå ñ òðóáíîé ïåðèñòàëüòèêîé («òðóáíîé êîëèêîé»).  ìîìåíò èíòåíñèâíîãî áîëåâîãî ïðèñòóïà èíîãäà áûâàåò ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ òîøíîòà, ãîëîâîêðóæåíèå, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, èíîãäà æèäêèé ñòóë. Ïîÿâëÿåòñÿ õîëîäíûé ïîò, ñíèæàåòñÿ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, ïóëüñ ñòàíîâèòñÿ ÷àñòûì è ñëàáûì. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå çâóêà â îòëîãèõ ìåñòàõ.
· Ó áîëüíîé Á òàêèõ ïðîÿâëåíèé íåò
12. Ëå÷åíèå áîëüíîé êîíñåðâàòèâíî
· Òàìïîíû ñ ìàçüþ Âèøíåâñêîãî per vaginum 1 ðàç â äåíü íà 6 ÷àñîâ
· Ìåòðîãèë 100,0ââ 2 ðàçà â äåíü ¹5
· Öåôòðèàêñîí 1,0 âì 1 ðàç â äåíü
13. Ðåàáèëèòàöèÿ
· Ïîñëå òîãî, êàê ñèìïòîìû îñòðîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà êóïèðóþòñÿ åñòü ñìûñë â ðåàáèëèòàöèè.
· Ðåêîìåíäóåòñÿ ëå÷åáíîîõðàíèòåëüíûé ðåæèì, íå äîïóñêàòü ïåðåîõëàæäåíèÿ (îñîáåííî íîã).
· Íåîáõîäèìû êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ: ôèçèîòåðàïåâòà, èììóíîëîãà.
14. Ïðîãíîç
Ïðîãíîç äëÿ ìåíñòðóàëüíîé, ïîëîâîé è äåòîðîäíîé ôóíêöèé, ðàáîòîñïîñîáíîñòè è æèçíè áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñîáëþäåíèè ðåêîìåíäàöèé ëå÷àùåãî âðà÷à, ñèñòåìàòè÷åñêîì íàáëþäåíèè
15. Äíåâíèê
· 23.09.2013 ã. Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.6Ñ, Ps-70 óä.ìèí., ÀÄ 110/70 ìì. ðò. ñò.. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ. Ëå÷åíèå ïî ðàíåå óêàçàííîé ñõåìå ïðîäîëæàòü.
· 24.09.2013ã. Ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.7 Ñ, Ps-68 óä.ìèí., ÀÄ 110/70 ìì. ðò. ñò.. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ. Ëå÷åíèå ïî ðàíåå óêàçàííîé ñõåìå ïðîäîëæàòü.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник