История болезни по глаукоме правого глаза
Описание
Ф.И.О.
Пол : мужской
Домашний адрес:
Дата поступления: 2.12.98г.
Диагноз при поступлении: Терминальная болевая глаукома OS
открытоугольная 2-а глаукома OD
Возраст: 58 лет
Диагноз клинический: Терминальная болевая глаукома OS
открытоугольная 2-а глаукома OD
Жалобы больного:
При поступлении больной жаловался на боли в глазу на отсутствие зрения в левом глазу, боли в левой половине головы.
Anamnesis morbi:
Больным себя считает с 1989 года , когда в первые стали беспокоить боли в левом глазу. Каждый год лечился по месту жительства, получал Пилокарпин в виде глазных капель.
В 1992 году вышеперечисленные жалобы усилились, год спустя больной лишился зрения левого глаза. В данный момент обратился по месту жительства и был направлен в центр микрохирургии глаза Национального Госпиталя МЗКР для дальнейшего проведения лечения.
Anamnesis vitae:
Социально-бытовые условия — удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом, аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.
Status praesens obgectivus:
Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.
Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.
Органы дыхания:
Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.
Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
Линия перкуссии правое легкое левое легкое
1. L.parasternalis 5 м/р —
2.L.clavicularis media 6 ребро —
3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро
7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.
Органы кровообращения
Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.
Относительная граница тупости сердца:
Правая: По правому краю грудины.
Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.
Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.
Абсолютная граница тупости сердца:
Правая: По левому краю грудины
Левая: На один сантиметр внутри от границы относительной тупости.
Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
АД 130 /80 мм. рт. ст.
Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.
Органы пищеварения:
Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
1.По правой СКЛ 9 см.
2.По срединной линии 8 см.
3.По левой реберной дуге 6 см.
Органы выделения:
Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.
Органы кроветворения:
Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.
Нейро-психическое состояние:
Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.
Status oftalmicus:
1. Глазница и окружающие глаз части лица.
Кожа лица окружающая орбиту отечная, гиперемированная. Наблюдается увеличение орбиты слева.
2. Глазная щель и веки.
Величина глазной щели слева расширена, справа обычная, подвижность век сохранена, кожа век гиперемирована. Ресницы без особенностей. Мейбомиевые железы без патологий.
3. Слезные органы:
При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется без болезненна. Секреторная функция слезной железы слева увеличена. Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.
4. Конъюнктива :
Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева.
5. Глазное яблоко в целом:
Справа величина обычная , а слева наблюдается макрофтальм. Подвижность справа полная , а слева ограниченная.
6. Роговица:
Размеры роговицы обычные, чувствительность слева снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Дегенеративных изменений нет.
7. Склера :
Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева разлитой, а справа регионарного характера.
8. Передняя камера:
Передняя камера мелкая, прозрачная.
9. Радужная оболочка :
Слева рельеф сглажен, зрачок крупный, реакция зрачка на свет справа сохранена, а слева отсутствует.
10. Хрусталик:
Хрусталик справа не изменен , а слева наблюдается помутнение.
11. Стекловидное тело:
Стекловидное тело справа прозрачное, а слева наблюдается диффузное помутнение.
12. Глазное дно:
Зрительный нерв справа без патологий . Артерии глазного дна справа сужены, вены среднего калибра. Слева глазное дно не определяется. Слепое пятно, справа из центра. Сетчатка справа без особых изменений.
VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0
VIS OS 0.
Поля зрения:
Дифференциальный диагноз:
Глаукома Глазная гипертензия
1. Парацентральные скотомы. Отсутствуют
2. Наблюдается экскавация. Отсутствует
диска зрительного нерва.
3. Характерна асимметрия в Асимметрия не
состоянии двух глаз. Характерна
4. Более характерна дистрофические Менее характерна
изменения радужки, пигментация
трабекулярного аппарата.
Клинический диагноз:
Терминальная болевая глаукома OS.
Открыто угольная 2-А глаукома OD.
Обоснование клинического диагноза:
Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли глаза, на отсутствие зрения левого глаза.
На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1989 года зрение левого глаза отсутствует с 1992 года.
Более подробно о лечении, профилактике и восстановлении зрения Вы можете узнать здесь.
На основании локального статуса:
Правый глаз: VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены. Внутриглазное давление 26,0 мм. рт.ст.
Левый глаз: VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется. Внутриглазное давление 50,0 мм. рт.ст
Лечение:
3.12.98г. произведена операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезии раствором новокаина 2% — 2,0.
Фуросемид по одной таблетке два раза в день.
Горячие ножные ванны.
Никотиновая кислота 2,0 в/м.
Пилокарпин по две капельки шесть раз в день.
Эпикриз:
Больной 1940 года рождения, проживающего по адресу, поступил 2.12.98г. в глазное отделения Национального Госпиталя . С диагнозом: терминальная болевая глаукома OS.
Открыто угольная 2-А глаукома OD.
При поступлении больной жаловался на боли в области глаз, отсутствие зрения левого глаза, боли левой половины головы. Из анамнеза болезни : болеет с 1989 года, зрение левого глаза отсутствует с 1992 года, в течении девяти лет получает пилокарпин в виде глазных капель.
Из анамнеза жизни : страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом. Аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.
Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.
Локальный статус: Правый глаз : VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены.
Левый глаз : VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется.
В отделении 3.12.98г. сделана операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезией. Больной получает: фуросемид, горячие ножные ванны, никотиновую кислоту, пилокарпин.
Динамике: Без изменений .
Продолжается лечение.
Дневник:
5.12.98г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре роговица левого глаза отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Левое глазное дно не определяется. VIS OS 0.
Правый глаз без особых патологических изменений VIS OD 0,5. Коррекция -3,0 = 1,0. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.
Источник
ГОУ ВПО «Рязанский
государственный медицинский университет имени академика И. П.
Павлова МЗ РФ»
Кафедра глазных болезней
Зав.кафедрой: доц. Колесникова М. А.
Преподаватель: доц. Соколов В. А.
История болезни
ХХХ
Диагноз: закрытоугольная глаукома II ст. правого глаза, закрытоугольная
глаукома II ст., зрелая катаракта левого глаза.
Куратор: студентка
5 курса
лечебного факультета
ХХХ
Рязань 2005г.
Паспортная часть
1. ФИО: ХХХ
2. Возраст: 55 лет
3. Место жительства: ХХХ
4. Образование: среднее
5. Дата поступления: 10.03.2005
Жалобы при поступлении
При поступлении
больной предъявлял жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза,
выпадение полей зрения на левом глазу, давящие боли в левом глазу.
На момент курации жалобы больного сохраняются.
Anamnesis morbi
Считает себя
больным в течение 2 лет, когда впервые заметил ухудшение зрения.
Обращался в поликлинику по месту жительства. Больному были прописаны
капли (название больной сказать затрудняется), но положительной динамики
не наблюдалось. Данная госпитализация связана с ухудшением зрения и
появлением давящих болей в левом глазу.
Anamnesis vitae
Родился в
Рязанской области. До 1 года находился на грудном вскармливании. Рос и
развивался нормально. Образование среднее. Служил в Армии. Женат, имеет
1 ребенка.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп
Наследственность: мать, сестра, брат больны катарактой.
Status praesens
Общее состояние
больного удовлетворительное, сознание ясное, по-ложение в постели
активное, больной ориентирован в пространстве и времени, адекватно
отвечает на поставленные вопросы.
Телосложение нормостеническое.
Питание достаточное.
Выражение лица спокойное. Кожа лица чистая, высыпаний нет. Тур-гор кожи
снижен.
Температура 36,70С.
Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая
клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы не
пальпируются. Костно-мышечная система без патологии.
Система органов дыхания. Жалоб нет. Дыхание через нос свободное.
Бронхофония не изменена. При перкуссии выслушивается ясный легочный
звук. Аускультативно дыхание везикулярное одинаковой интенсивности в
симметричных участках. Хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. Пульс хорошего наполнения,
нормального напряжения, ритм правильный. Дефицита пульса нет. Сердечный
толчок не определяется. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье
по левой срединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной
тупости сердца: правая правому краю грудины, левая по средне-ключичной
линии, верхняя по 3 межреберью. При аускультации сердца выслушивается
правильный двучленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. АД на
правой руке- 130/80 мм.рт.ст, на левой- 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в
минуту.
Система органов пищеварения. Жалоб нет. Язык влажный, розовый. Слизистая
полости рта, твердого и мягкого неба видимых изменений не имеет.
Глотание свободное. Форма живота нормальная. Передняя брюшная стенка
дряблая. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы
раздражения брюшины отрицательны. Край печени по реберной дуге. Размеры
по Курлову: 9-8-7 см. Симптомы поражения желчного пузыря отсутствуют.
Селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены.
Мочеполовая система. Жалоб нет. Мочеиспускание свободное. Сим-птом
поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез не нарушен.
Эндокринная система. Жалоб нет. Аппетит, жажда, диурез в норме.
Щитовидная железа не изменена.
Нервно-психический статус. Сознание ясное. Судороги, ригидность
затылочных мышц, скованность отсутствуют. Сухожильные рефлексы S=D,
живые. Патологических знаков нет.
Органы зрения
Vis OD=0,2, с
коррекцией +1,5=1
Рефракция OD – гирепметропия +1,5
Vis OS =0, коррекции не поддается
Рефракция не определялась из-за помутнения оптических сред.
Правый глаз
Веки: ширина и
форма глазной щели нормальная, веки расположены правильно, края век
прижаты к глазному яблоку, ресницы растут правильно, цвет кожных
покровов физиологический.
Слезные органы: слезные точки нормальной величины, погружены в слезное
озеро, область слезной железы не изменена.
Конъюнктива век и глазного яблока: цвет обычный, прозрачные, отделяемого
нет.
Глазное яблоко: форма округлая, расположено в орбите правильно, движения
сохранены в полном объеме, смешанная инъекция.
Роговая оболочка: округлой формы, прозрачная, гладкая, влажная,
блестящая, чувствительность понижена, отечная.
Склера: цвет белый с инъецированными сосудами, поверхность глад-кая,
локальная инфильтрация отсутствует, незначительная болезненности при
дотрагивании.
Передняя камера: мелкая, угол узкий, влага прозрачная.
Радужная оболочка: цвет коричневый, зрачок круглый, диаметр 0,6 см, цвет
зрачка черный, реакция на свет содружественная, реакция на аккомодацию и
конвергенцию адекватная, симптом дрожания отсутствует.
Цилиарное тело: болезненности при пальпации глаза в области цили-арного
тела нет.
Хрусталик: расположен правильно, прозрачный.
Стекловидное тело: прозрачное.
Глазное дно: диск зрительного нерва отечный, сосудистый пучок сдвинут.
Цветоощущение в норме.
Внутриглазное давление: со слов больного высокое при поступлении,
пальпаторно Т+2.
Левый глаз
Веки: ширина и
форма глазной щели нормальная, веки расположены правильно, края век
прижаты к глазному яблоку, ресницы растут правильно, цвет кожных
покровов физиологический.
Слезные органы: слезные точки нормальной величины, погружены в слезное
озеро, область слезной железы не изменена.
Конъюнктива век и глазного яблока: цвет обычный, прозрачные, отделяемого
нет.
Глазное яблоко: форма округлая, расположено в орбите правильно, движения
сохранены в полном объеме, инъекция отсутствует.
Роговая оболочка: округлой формы, прозрачная, гладкая, влажная,
блестящая, чувствительность снижена, отечная.
Склера: цвет белый, поверхность гладкая, локальная инфильтрация
отсутствует, незначительная болезненности при дотрагивании.
Передняя камера: мелкая, угол узкий, влага прозрачная.
Радужная оболочка: цвет коричневый, зрачок круглый, диаметр 0,6 см, цвет
зрачка серый, реакция на свет содружественная, реакция на аккомодацию и
конвергенцию адекватная, симптом дрожания отсутствует.
Цилиарное тело: болезненности при пальпации глаза в области цили-арного
тела нет.
Хрусталик: расположен правильно, мутный, кора хрусталика белая,
непрозрачная.
Стекловидное тело: осмотру не подлежит в связи с помутнением оптических
сред.
Глазное дно: не осматривалось в связи с помутнением оптических сред.
Внутриглазное давление: со слов больного высокое при поступлении,
пальпаторно Т+3.
Поля зрения
Предварительный
диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного, анамнеза жизни (наследственность), анамнеза
заболевания, данных объективных методов исследования можно поставить
предварительный диагноз: глаукома II ст. правого глаза, глаукома II ст.,
зрелая катаракта левого глаза.
План обследования
больного
1. ОАК
2. ОАМ
3. ФЛГ
4. ЭКГ
5. кровь на ИФА
6. кровь на RW
7. кал на яйца глист
8. кровь на группу и резус-фактор
9. кровь на глюкозу
10. УЗИ глаз
Дифференциальный
диагноз
Глаукому
необходимо дифференцировать с острым иритом. Для острого ирита
характерно внезапное начало заболевания, неизмененная чувствительность
роговицы, средняя глубина передней камеры, суженный зрачок. Отсутствие
данных симптомов и наличие повышенного внутриглазного давления, сужение
полей зрения говорит о наличие глаукомы у пациента.
Необходимо выяснить, открытоугольной или закрытоугольной является
глаукома. В данном случае, глаукома обусловлена изменениями в
хрусталике, передняя камера открыта, следовательно, у данного больного
закрытоугольная форма глаукомы.
Потерю зрения при катаракте необходимо дифференцировать с потерей зрения
при кровоизлиянии в стекловидное тело. При катаракте хрусталик мутный,
не удается получить световой рефлекс, также установке диагноза
способствует сбор анамнеза. При кровоизлиянии в стекловидное тело
рефлекс глазного дна ослаблен, отсутствие разлитого свечения при
максимальной интенсивности светового пучка.
Заключительный
клинический диагноз
Закрытоугольная
глаукома II ст. правого глаза, закрытоугольная глаукома II ст., зрелая
катаракта левого глаза.
Обоснование
диагноза
Диагноз
закрытоугольная глаукома II ст поставлен на основании жалоб больного (снижение
зрения на оба глаза, давящие боли в обоих глазах, выпадение полей зрения),
данных объективного исследования (пальпаторно внутриглазное давление на
правом глазуТ+2, на левом Т+3; сужение полей зрения более чем на 10%,
мелкая передняя камера, отек диска зрительного нерва).
Диагноз зрелая катаракта поставлен на основании жалоб больного (отсутствие
зрения на левом глазу), данных объективного исследования (отсутствие
предметного зрения, светоощущение сохранено, помутнение хрусталика).
Лечение
В связи с
сочетанием закрытоугольной глаукомы и зрелой катаракты, больному
показано оперативное лечение – интракапсулярная экстракция хрусталика.
Прогноз
В отношении жизни
и трудоспособности прогноз благоприятный.
Источник
Карагандинская Государственная Медицинская Академия
Ст. 503 гр. л/ф Минбаев Сейд-Ахмет Ф.И.О.: Степанченко Григорий Иванович
Возраст: 74 года (02.05.1929)
Профессия: пенсионер
Домашний адрес: Ержанова, 53-43
Клинический диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.
Жалобы: на отсутствие зрения правым глазом; на снижение зрения левым глазом, «туман» перед глазами.
Anamnesis morbi: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Обратился к окулисту. Со слов больного, был выставлен диагноз глаукома. Был назначен окупресс, который больной получал регулярно. В 1990 г. проходил стац. лечение по поводу указанного диагноза. Затем курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, осложненная катаракта.
Anamnesis vitae: Родился 02.05.1929 г. Получил 8-классное образование. Закончил Горный техникум. Работал буровым мастером. После выхода на пенсию работал слесарем в автопарке, сторожем. Из перенесенных заболеваний: хронический гнойный отит слева, мастоидит слева (в 1967г произведена мастотомия); 2 пневмонии в детском и юношеском возрасте, 1 из них — крупозная.
Стенокардия напряжения, ФК III. ПИМ – 1989 г. Сахарный диабет 2 типа.
Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: аллергия на алкоголь. Наследственность не отягощена. Питание – трехразовое.
Status praesens: Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Больной адекватен.
Тип телосложения нормостенический.
Кожа розовая, с возрастными изменениями. Тургор соответствует возрасту. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет. Со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос, ровное. ЧДД=20’.
Дыхание – везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 м/реберье слева, по linea medioclavicularis sin.
Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV м/реберье на 1 см правее грудины. Верхняя граница – III м/реберье по linea parasternalis sin. Левая граница – в V м/реб. по linea medioclavicularis sin.
Тоны сердца приглушены. Шумов в сердце нет.
Система органов пищеварения.
Язык обложен белым налетом, влажный; На зубах небольшие отложения зубного камня. Живот округлый, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не видна.
Перитонеальных симптомов нет.
Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.
Система мочевыделения.
Визуально область почек и надлобковая область не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, ровной струей, цвет мочи – светло-желтый.
Нервно-психическое состояние и органы чувств.
Пальпаторной боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больной в позе Ромберга устойчив, пальце-носовая проба отрицательна. Мышечный тонус в норме.
Status oculorum.
OD | OS |
| Веки: форма, кожа, подвижность | |
| Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная. | Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная. |
| Свободный край века, ресницы | |
| Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство – 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра. | Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство – 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра. |
| Глазная щель | |
| Миндалевидной формы, ширина 1 см. | Миндалевидной формы, ширина 1 см. |
| Слезные органы: железы, выводящий аппарат | |
| Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. | Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. |
| Конъюнктива | |
| Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют. | Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют. |
| Глазное яблоко вцелом | |
Наблюдается расходящееся косоглазие, величина глазного яблока средняя, Т+1, болезненность не отмечает. | Положение правильное, величина средняя, нормальной плотности, болезненность не отмечает. |
| Склера | |
Поверхность гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды. | Поверхность гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды. |
| Роговица | |
| Величина средняя, форма сферическая; зеркальная, несколько мутная, чувствительность полная. | Величина средняя, форма сферическая, прозрачность и зеркальность сохранены, чувствительность полная. |
| Передняя камера | |
| Мелкая, 2-3 мм, влага прозрачная. | Глубина средняя, 3-4 мм, влага прозрачная. Угол открыт. |
| Зрачок | |
| Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции отсутствуют. Цвет – серый. | Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции живые. Цвет – сероватый. Зрачковая кайма субатрофичная. |
| Хрусталик | |
| Положение правильное, тотальное помутнение. | Положение правильное, начальные помутнения в корковых слоях по задней поверхности. |
| Стекловидное тело | |
| — | Прозрачное. |
| Глазное дно | |
| — | ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы, вены неравномерно расширены. Слепое пятно – 3 мм, белого цвета. |
| Мышечный тонус | |
| Подвижность кнутри снижена. | Подвижность сохранена во все стороны в полном объеме. |
Функции: visus=OD/OS=0/0,2 н/к
Обоснование предварительного диагноза.
Больному выставляется предварительный диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.
Открытоугольная глаукома выставляется на основании:
— данных Anamnesis morbi: с 1987 г. был выставлен диагноз глаукома. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, осложненная катаракта.
— Объективного обследования: Расширены передние цилиарные сосуды. Угол передней камеры открыт. Зрачковая кайма субатрофичная. ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН.
— Динамики ВГД на OS. 4.03.02 – 36 мм.рт.ст., назн. бетоптик., 17.03.03 – 30 мм.рт.ст., 26.03.03 – 36 мм.рт.ст., 9.04.03 – 27 мм.рт.ст., 14.04.03 – 24 мм.рт.ст.,
2а степень выставляется, учитывая наличие экскавации диска зрительного нерва и нормальных цифр внутриглазного давления.
Осложненная катаракта выставляется на основании наличия помутнения в задних отделах корковых слоев хрусталика, учитывая имеющуюся глаукому.
Терминальная глаукома выставляется на основании отсутствия зрения правым глазом, данных анамнеза заболевания: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Был выставлен диагноз глаукома. Курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет.
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
ОАК 10.04.03 Нв-170 Эр.-4,9 Лейк-4,2 СОЭ-10 Гематокрит-50 Тромб-220 Ц.п.-1,0 Л-39,С-53,М-6,П-1,Э-1.
| ОАМ 10.04.03 Цв.-желт. Прозр. Уд.вес – 1025 Р.-я – нейтр. Б. – отр. Сах. – полож. Лейк. – 1-2 Эпит. – 0-1
|
OS OD
50
50 50
90 60
70 50
60
Динамика ВГД на OS.
4.03.02 – 36, назн. бетоптик.
17.03.03 – 30,
26.03.03 – 36,
9.04.03 – 27,
14.04.03 – 24,
Дифференциальный диагноз со зрелой возрастной катарактой.
При зрелой возрастной катаракте наблюдается снижение зрения, что характерно для курируемого больного. Однако у курируемого больного зрение снижено до 0,2 , в то время как при зрелой возрастной катаракте исчезает даже предметное зрение. В анамнезе заболевания при возрастной катаракте будет постепенное снижение зрения, вначале только вдаль, появление фиксированных и летающих мушек, полиопия, а у курируемого больного зрение снижалось равномерно, видение предметов «как в тумане», полиопии не было.
При зрелой возрастной катаракте наблюдается углубление передней камеры глаза, а у курируемого больного передняя камера нормальной глубины (3-4 мм).
При боковом освещении при зрелой возрастной катаракте тень от радужки не видна, что нехарактерно для курируемого больного.
В проходящем свете при зрелой возрастной катаракте рефлекс глазного дна отсутствует. У курируемого больного наблюдается розовый рефлекс с затемнением в центре.
При зрелой возрастной катаракте осмотр глазного дна невозможен вследствие появления оптически непрозрачной среды, чего не наблюдается у курируемого больного.
Исходя из вышеперечисленных данных, мы можем исключить диагноз возрастной катаракты у курируемого больного.
Обоснование клинического диагноза.
Больному выставляется клинический диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.
Диагноз выставлен на основании жалоб больного на снижение зрения левым глазом, туман перед ним, отсутствие зрения правым глазом; данных анамнеза (диагноз глаукома впервые выставлен в 1987 г., заболевание длится в течение 16 лет, наблюдается постепенное снижение зрения); данных объективного осмотра и динамики внутриглазного давления; а также учитывая результаты проведенного дифференциального диагноза.
Принципы лечения глаукомы.
1. Миотики.
Тонус цилиарной мышцы повышается, трабекула натягивается, шлеммов канал расширяется, а а его блокированные участки открываются.
2. Бета-адреноблокаторы.
Подавляют продукцию водянистой влаги.
3. Ингибиторы карбоангидразы.
Снижают выработку внутриглазной жидкости на половину.
4. Осмотические препараты.
Создают гипертензию плазмы крови.
5. Ганглиоблокаторы, нейроплегические средства.
Угнетают секрецию водянистой влаги через центральные механизмы.
Назначенное лечение.
Rp: Sol.Taufoni 4% — 5 ml
DTDN 1
S.: по 1-2 кап. 3-4 р/д.
Rp: Ocupress – E 0,5% — 5 ml
DTDN 1
S.: по 1-2 кап. 3-4 р/д.
Раздел: Медицина, здоровье
Количество знаков с пробелами: 10697
Количество таблиц: 2
Количество изображений: 0
… . Окончательный диагноз Смешанная глаукома правосторонняя I; Смешанная глаукома левосторонняя оперированная II с. Левосторонняя атерофакия. Послеоперационный конъюнктивит. Этиология и патогенез
Смешанная форма глаукомы характеризуется сочетанием в одном глазу обоих основных механизмов повышения ВГД. Этиологическая и патогенетическая цепь первичной открытоугольной глаукомы: 1) …
… субъективных жалоб на начальных этапах заболевания; · Прогрессирующее снижение зрение; Дифференциальный диагноз можно проводить по следующим признакам. Признак Сенильная катаракта Остроугольная глаукома Снижение зрения Преимущественное снижение центрального зрения. Преимущественное снижение периферического зрения Исследование при боковом освещении. …
… — прогрессирующее
снижение функции
периферического
зрения (сужение
границ полей
зрения). Эти
три признаки
были описаны
немецким
офтальмологом
Грефе и с той
поры признаки
называются
триадой Грефе.
Наличие одного
из трех признаков
не означает
что у пациента
глаукома.
Это
заболевание
многофакторное,
с определенным
пороговым
эффектом: действие
патологических
факторов суммируется,
если они превышают …
… форма с АВ проведением (3:1 2:1 4:1).
ЭОС отклонена влево. Гипертрофия миокарда левого желудочка.) выставлен следующий клинический диагноз: ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Гипертоническая болезнь 2 стадия, 1 степень риск 2. XI. Дифференциальный диагноз Диагностика трепетании и фибрилляции желудочков основана на данных ЭКГ и клинических проявлениях. 1. ЭКГ-признаки …
Источник