История болезни по госпитальной терапии хобл

Подробности

Клинический диагноз

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Паспортная часть

1. Больной Е

2. Пол мужской

3. Год рождения 1929, возраст 81 год

4. Постоянное место жительства г.Москва

5. Профессия главный инженер клиники

6. Дата поступления 18.10.2010

Жалобы на:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, потеря аппетита, снижение веса, слабость, головокружение.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2009 года, когда в 80 лет впервые появилась одышка при физической нагрузке. В настоящее время одышка появляется при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м.

С этого же времени больной отмечает потерю аппетита. Отмечается снижение веса на три килограмма в течение последнего года, индекс массы тела снизился с 24 до 23.

С сентября 2010г. больной отмечает ухудшение состояния.

Госпитализирован в клинику Е.М. Тареева для обследования и подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 1929г. Единственный ребенок в семье, в развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет взрослого сына, сын здоров.

Образование: высшее (энергетик), второе высшее — авиационный институт.

Служил в армии, воздушные войска с 1951 по 1953гг.

Работа: главный инженер клиники им.Е.М. Тареева ММА им.И.М. Сеченова с 1954 по 2010 гг.

Перенесенные заболевания: туберкулез отрицает, детские болезни не помнит.

2003г. — преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральная энцефалопатия.

2006г. – оперативное лечение правосторонней паховой грыжи, без осложнений.

2009г. – холецистэктомия, осложнение после операции – онемение и мурашки на правой руке.

Контакт с больными вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови отрицает.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Наследственность

Мать умерла в возрасте 89 лет ОНМК, страдала ГБ.

Отец умер в 82 года от рака простаты. Сетер, братьев нет.

Сыну 50 лет, хронические заболевания отрицает.

Бытовые условия, характер питания удовлетворительные.

Курение отрицает, алкоголь по праздникам, наркотики отрицает.

Status praesens. Данные объективного обследования

Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг, ИМТ=23. Осанка прямая, походка медленная.

Температура тела: 36,7ºС.

Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по мужскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. В правой гипогастральной области послеоперационный рубец длиной 6 см без признаков воспаления, по белой линии живота послеоперационный рубец длиной 22см без признаков воспаления. Ногти нормальной формы.

Небольшие отеки нижних конечностей.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин.

Эластичность грудной клетки отсутствует.

При сравнительной перкуссии — перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Топографические ориентиры	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди	3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия	VI ребро	—
Срединно-ключичная линия	VI ребро	—
Передняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Средняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Задняя подмышечная линия	X ребро	X ребро
Лопаточная линия	XI ребро	XI ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XII грудного позвонка	Остистый отросток XII грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.

Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,

левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье,

Аускультация сердца: тоны ясные, шумы отсутствуют.

Ритм правильный, 65 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,

АД 90/60 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит снижен. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и по средней линии.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка — гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.

Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

Стул: частые запоры.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Никтурия 2-3раза.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.

План обследования:

ФВД

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

КТ грудной клетки

ЭКГ

ревмопробы

КСР на сифилис

HBs Ag, HCV ab

PSA

УЗИ простаты

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

ФВД 201010

ЖЕЛ 56,1%

ОФВ1 53,7%

Индекс Тиффно 68,4%

Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.

ЭКГ 191010

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.

Ревмопробы 21/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
РФ (кач)	отр.	МЕ/мл	отр.
СРБ	отр.	мг/дл	отр.
Антистрептолизин-0	МЕ/мл	0-125

КСР на сифилис 21/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
РПР	отр.		отр.
ИФА	отр.		отр.

Hbs Ag, HCV ab 21/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
HBs Ag	отр.		отр.
HCV ab	отр.		отр.

PSA 21/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
PSA общий	16,16 >	нг/мл	0-4
PSA свободный	2,09	нг/мл

Биохимический анализ крови 21/09/10

Показатель	Значение	Единицы измерения	Норма
Кальций	2.22	ммоль/л	2.08-2,65
Железо	47	мкг/дл	40-160
Трансферрин	137 <	мг/мл	220-440
% насыщ.железом	24,3	%	20-55
Общий белок	60,5	г/л	57-82
Альбумин	38,9	г/л	32-48
Креатинин	0,86	мг/дл	0,5-1,2
Глюкоза	4,5	ммоль/л	4,1-5,9
Азот мочевины	5,7	ммоль/л	3,2-8,2
Мочевая кислота	284	мкмоль/л	148,75-416,5
Общий билирубин	7,6	мкмоль/л	5,0-21,0
Na+	145	мэкв/л	132-149
К+	4,7	мэкв/л	3,5-5,5
Р креат.крови	0,86	мг/дл	0,5-1,2
п E креат.мочи	68,6	мг/дл
р Б конц.индекс	79,8
о Е сут.диурез	1700	мл
б Р мин.диурез	1,18	мл/мин
а Г фильтрация	94	мл/мин	80-120
А реабсорбция	98,7		98-99
Экскр.мочевины	19,3	г/сут	15,2-34,8
Экскр.натрия	3,64	г/сут	03.06.10
Экскр.калия	1,24	г/сут	01.03.10
Общ.холестерин	4.07	ммоль/л	3,88-6,47
Триглицериды	0.97	ммоль/л	0,57-2,28
ЛПОНП-хс	0.19	ммоль/л	0,114-0,342

Общий анализ крови 21/10/10

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Лейкоциты	8,02	4.0-9.0	103/мкл
Эритроциты	4,745	4.0-5.6	106/мкл
Гемоглобин	14,5	13.0-16.0	г/дл
Гематокрит	43,48	40.0-48.0	%
Средний объем эритроцитов	91,6	80.0-98.0	фемтолитр
Тромбоциты	278,1	180-320	103/мкл
Средняя концентрация гемоглобина	33,35	31.0-36.0	г/дл
Среднее содержание гемоглобина	30,55	27.0-33.0	пг
Нейтрофилы	41,0	48-78	%
Моноциты	7,9	3.0-11.0	%
Лимфоциты	45,4	19.0-37.0	%
Базофилы	1,4		%
СОЭ	3	6 – 20	мм/ч
Цвет	0,91

Общеклинический анализ мочи 211010

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН	6	5 – 6
Белок	нет	нет, мг/л
Глюкоза	нет	нет, ммоль/л
Кетоны	нет	нет, ммоль/л
Уробилиноген	нет	нет
Билирубин	нет	нет, мкмоль/л
Плотность мочи	1,015	1,018-1,025
Лейкоциты	1-2 в п/зр	—

Анализ мочи по Нечипоренко 221010

Анализ	Результат	Норма
Химический анализ мочи
рН	6	5 – 6
Лейкоциты	500
Эритроциты	250
Цилиндры	15

КТ грудной клетки 011110

Заключение: КТ признаки периферического лучистого образования верхнего язычкового сегмента левого легкого, КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.

УЗИ 81110

Заключение: заметны выраженные диффузные изменения и увеличение размеров простаты. Мочевой пузырь — 136 мл. Простата на 14 мм вдается в мочевой пузырь, размеры 43х56х45 мм, объем 56,6 см3. Неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок размером до 8мм. Остаточная моча 10 мл.

Заключительный диагноз:

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Обоснование диагноза

Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%, КТ: КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции)

Диагноз ДН I-II стадии поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментального исследования (ФВД: ИТ=68,4% <70%, ОФВ1=53,7% <80%)

Лекарственная терапия:

Berodual 15 капель в 2 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер 3 р/д

Содержит ипратропия бромид(м-холиноблокатор) и фенотерола гидробромид(бета2-адреномиметик). Эти активные компоненты дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитическое действие на мышцы бронхов. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует бета2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс.

Прогноз:

Прогноз неблагоприятный, т.к. по данным КТ в язычковом сегменте левого легкого обнаружены признаки периферического лучистого образования. Известно также, что уровень PSA повышен, и по данным УЗИ простата увеличена, неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок. Необходимо исключить метастатический рак простаты, первичный рак легкого и туберкулез. Необходимо дообследование (биопсия, ПЭТ), а также консультация онколога и фтизиатра.

Источник

Скачать историю болезни [17,9 Кб] Информация о работе

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра терапии

Зав. кафедрой:
проф.

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ХОБЛ по бронхитическому типу IIIст. Тяжелое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I

Куратор– студент Vкурса 4 группы 1 мед. факультета

Время курации7.10.11—11.10.11

Ф.И.О. x

Пол — мужской

Возраст — 75 лет

Образование — высшее.

Место работы — пенсионер.

Место жительства- ___

Дата поступления- 28.09.11 г.

Предварительный диагноз: ХОБЛ по бронхитическому типу IIст . Диффузный пневмосклероз. ЛН I .

Клинический диагноз:

— Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу IIст. Диффузный пневмосклероз. ЛН I .

— Осложнения основного заболевания: -.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).

Время курации:7.10.11—11.10.11

Жалобы при поступлении

Пациент жалуется на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет (37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Отеки нижних конечностей.

Жалобы на момент курации

Пациент жалуется на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке.

Анамнез болезни

Считает себя больным в течение месяца, когда в начале сентября появился сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет, усилилась одышка при физической нагрузке, стали чаще беспокоить периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Самолечением пациент не занимался.

Анамнез жизни

В течении последних 20 лет страдает от ИБС и гипертонической болезни сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий. Подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст. инсульт 2000 г. Амбулаторно принимает эналаприл, локрен, варфарин. Периодически принимает трифас. В 1960 г. – аппендэктомия. Венерические заболевания, туберкулёз, б. Боткина и малярию- отрицает. Аллергологический и генеалогический анамнезы не отягощёны. Вредные привычки — курил с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день. Алкоголь не принимает.

Субъективный статус

Дыхательная система: Жалобы на периодический сухой кашель, который усиливается с утра. Беспокоит одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке.

Сердечно-сосудистая система: Возникают периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем.

Жалоб со стороны пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной, локомоторной и нервной систем не выявлено.

Объективный статус.

Общий осмотр

Общее состояние больного— удовлетворительное; сознаниеясное, ориентируется в пространстве, времени, личности.Выражение лица и настроение — спокойное. Положениеактивное. Речь артикулирована. Телосложение:
нормостенический тип, рост 173 см., вес 82 кг. Температура тела36,8 градусов. Кожные покровы:обычной окраски; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Видимые слизистые нормальной окраски. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций. Подкожно-жировая клетчатка:умеренно развита. Лимфатические узлы:основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены. Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус в норме, безболезненны.

Кости и суставы:
без патологически видимых изменений.

Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания

Осмотр

При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа не наблюдается. Дыхание по брюшному типу, поверхностное, ритмичное, 18 раз в минуту, симметрично.

Пальпация

Эластичность грудной клетки несколько снижена, голосовое снижено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия:
притупленный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация

Основной дыхательный шум: Симметричное жёсткое дыхание.Бронхофония снижена. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр шеи:
Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, «сердечного горба») не отмечаются. Отёков нет.

Пальпация

Верхушечный толчокв V межреберье, по срединноключичной линии. Сердечный толчокне определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует.Дрожание в области сердца:не отмечается.

Перкуссия

Определяется смещение границ сердца влево на 2,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.

Аускультация

Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

АД- 130/80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.

Пульсация на a.tibialis posterior и a.dorsalis pedis сохранены на обеих конечностях. Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене «шум волчка» не выслушивается.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта:
Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Поверхностная ориентировочнаяпальпация:Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина — Блюмберга и Менделя отрицательные.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Перкуссия

Нижняя граница печени по правому подреберью.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии » 11 см, по передней средней линии » 9 см, по левой реберной дуги » 7см.

Пальпация

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка

Осмотр

Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Перкуссия

Перкуторно размеры селезёнки в норме.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Осмотр

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по мужскому типу. Отеки отсутствуют.

Перкуссия

Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.

Пальпация

Мочевой пузырь
не пальпируется. Болевые точкибезболезненны.

Нервная система и органы чувств

Осмотр

Состояние психики:
ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общительный, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов:острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: в норме. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.

Выявленные синдромы:

— Бронхообструктивный.

— Ангинозный.

Ведущий синдром: бронхообструктивный.

Бронхообструктивный синдром(БОС) — состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка носит экспираторный характер. Помимо субъективных признаков, БОС оценивается по результатам спирометрии. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) < 80 % от должной величины и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких) < 70 % констатируется бронхиальная обструкция(БО). Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % — наиболее раннее проявление БОС, даже при высоком ОФВ1. Именно по выраженности изменений этих функциональных показателей определяется тяжесть БОС.

Данный синдром установлен на основании:

— Жалоб пациента: при поступлении пациент жаловался на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, особенно по утрам, субфебрилитет. На момент курации жалобы на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке, отеки нижних конечностей

— Анамнеза жизни: курение с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день.

— Объективного обследования: при поступлении аускультативно жёсткое дыхание над поверхностью лёгких, единичные свистящие сухие хрипы; перкуторно легочной звук. На момент курации: аускультативно жёсткое дыхание над поверхностью лёгких; перкуторно легочной звук.

Предварительный диагноз:

ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип. IIст. ЛН I .

План обследования:

На момент курации пациент обследован. Из лабораторно- иструментальных данных следует выбрать следующие:

— ОАК

-ОАМ

— Анализ мокроты

— Спирометрия

— Рентгенография ОГК

-ЭКГ

-ЭхоКГ

Результаты лабораторно- инструментальных исследований:

ОАК от 10.10.11г.

показатель

результаты исследования

в норме

у больного

эритроциты

4,0 – 5,1

4,2*1012/л

гемоглобин

130 – 160

147 г/л

цвет. показатель.

0,8 – 1,0

0,9

лейкоциты

4,0 – 10,0

6,5*109/л

палочкоядерные

1 — 6

сегментоядерные

45 — 52

лимфоциты

19 — 37

моноциты

63- 11

эозинофилы

0-5

СОЭ

1-10

17мм/ч

Заключение – показатели в пределах нормы.

ОАМ от 29.09.11г.

Количество – 20 мл.

показатель

результаты исследования

в норме

у больного

удельный вес

1012 – 1024

1014

Цвет

светло-желтый

реакция

нейтр./сл. кисл.

Нейтр.

прозрачность

прозрачная

белок

следы

эпителий переходный

0 — 3

1-2

лейкоциты

До 3

4-6 в поле зр.

эритроциты

глюкоза

слизь

Одиночная

Значит.

Заключение – показатели в пределах нормы.

Анализ мокроты ( 30.09.11 г.)

Сероватая, вязкая. Лейкоциты: 10-20 в поле зрения, эритроциты: 0-1 в поле зрения, элементы бронха: 0-1 в поле зрения. Микобактерии туберкулёза не обнаружены. Грибы — умеренно, смешанная флора.

Спирометрия (7.10.11 г.)

Признаки дыхательной недостаточности II- III степени.

Рентгенография ОГК ( 28.09.11 г.)

На фоне повышенной пневмотизации легочной паренхимы определяются деформации легочного рисунка по ячеистому типу, усиление, сгущение его в нижних полях. Корни расширены. Подчёркнута междолевая борозда справа. Плевро- диафрагмальные спайки слева. Тень сердца расширена в поперечнике. Аорта склерозирована.

Признаки диффузного пневмосклероза.

ЭКГ от 07.10.11 ЧСС-77 уд. в мин.ЭОС не отклонена. ГЛЖ

ЭхоКГ от 29.10.11 ФВ-60%, Увеличение ЛП, ПП, ПЖ. Признаки атеросклероза аорты и АК. Расширение корня восходящего отдела аорты. Гипертрофия МЖП I ст. Вторичная легочная гипертензия I ст.

Дифференциальный диагноз

Реакция на сальбутомоловую пробу

Увеличение ПСВ <15%

Увеличение ПСВ >15%

Увеличение ПСВ <15%

Рентгенологическое иследование

Легочной рисунок ячеистого типа

Повышение прозрачности легких. признаки эмфиземы

Наличие инфильтрата

Мокрота

Лейкоциты 10-20.Наличие элементов бронха

Кристаллы Шарко-лейдена, спирали Куршмана, эозинофилия, слепки бронхиол, эозинофилы

Лейкоциты 25-40 бактерии

Курение в анамнезе

Характерно

Не характерно

Возможно

Кашель и одышка

Постоянны, прогрессируют медленно

Клиническая изменчивость появляется приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонная

Постоянны и быстро прогрессируют присоединяется кашель с мокротой

Наличие легочного сердца

Характерно при тяжелом течении

Не харатерно

Не характерно

Признак Заболевание

ХОБЛ

Астма

пневмония

На основании данного дифференциального диагноза можно верицировать следующий заключительный клинический диагноз:

— Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу IIIст. тяжелое течение, обострение Диффузный пневмосклероз. ЛН I .

— Осложнения основного заболения:

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Постоянная нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).

Лист назначения

Диета стол №10

Режим палатный

Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)

Моксифлоксацин 0,4 по 1 таб. в сутки

Спирива 18 мкг по 1капсуле утром ингаляционно

Бромгексин р-р 4мг/5мл раствор следует разбавить дистиллированной водой 1:1 и нагреть до температуры тела. 2 р.д. по 4 мл

Беротек в случае приступа удушья 0.2 мг ингаляционноесли после первой ингаляции не наступает положительная динамика через 5 минут повторить

Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день

кардиомагнил-форте по Ѕ таблетке утром чрез 20 минут после еды

Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды

Выписной эпикриз

Больной 75 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении клиники ОНМедУ с 28.09.11г.- 11.10.11г. Пациент поступил в отделение 28 сентября 2011 года в 12.30 с жалобами на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет (37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем, отёки нижних конечностей.

По результатам анемнестико- клинических, лабораторно- инструментальных и данных дифференциальной диагностики пациенту был выставлен следующий клинический диагноз:

— Основное заболевание: ХОБЛ, премущественно бронхитический тип,IIIст., тяжёлое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I.

— Осложнения основного заболения: -.

— Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК (2000 г.)

Учитывая ведущий синдром (бронхообструкции) и наличие сопутствующих заболеваний, пациенту была назначена следующая терапия:

Режим палатный.

Диета — стол №10

Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)

Моксифлоксацин 0,4 по 1 таб. в сутки

Спирива 18 мкг по 1капсуле утром ингаляционно

Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день

кардиомагнил-форте по Ѕ таблетке утром чрез 20 минут после еды

Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды

Непереносимости препаратов не выявлено

В результате проведенного лечения состояние пациента улучшилось: значительно уменьшилась одышка и кашель, уменьшилась степень АГ, отсутствуют приступы стенокардии и периферические отёки нижних конечностей.

Выписан в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

наблюдение по месту жительства у терапевта и невропатолога.

диета №10 .

Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)

Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день

кардиомагнил-форте по Ѕ таблетке утром чрез 20 минут после еды

Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды

Список использованной литературы

В.Г. Передерий, С.М. Ткач Основы внутренней медицины Киев 2009 том 1

Чучалин А.Г. Пульмонология 2007 г.

Гаева М.Д. Фармакология. Учебник для вузов

Кукес В.Г.Клиническая фармакология

Скачать историю болезни [17,9 Кб] Информация о работе

Источник