История болезни по хирургической стоматологии перелом скуловой кости
Ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì è ïðîâåäåíèå îïåðàöèè ðåïîçèöèè ñêóëîâîé êîñòè ó áîëüíîãî. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû, îðãàíîâ äûõàíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ïîëó÷åííûõ àíàëèçîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå îáùåîáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Íîâîñèáèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ôåäåðàëüíîãî àãåíñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Àññèñòåíò
Êóðàòîð
Íîâîñèáèðñê 2012 ã.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ áîëüíîãî ÕÕÕÕ
Âîçðàñò 50 ëåò
Îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå ïðîòðóçèÿ ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, èíâàëèäíîñòü 3 ãðóïïû
Ïîë ìóæñêîé
Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Ìåñòî ðàáîòû ôåëüäøåð âûåçäíîé áðèãàäû
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà ÕÕÕÕ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 22.02.12
Ïîñòóïëåíèå â îòäåëåíèå â ýêñòðåííîì ðåæèìå
Êåì íàïðàâëåí ïîëèêëèíèêîé ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
Äèàãíîç íàïðàâëÿþùåãî ó÷ðåæäåíèÿ ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì
Îïåðàöèÿ — ðåïîçèöèÿ ñêóëîâîé êîñòè, ïðîâåäåíà 22 ôåâðàëÿ 2012ã.
Èñõîä áîëåçíè — âûçäîðîâëåíèå
Æàëîáû
Íà ïîñòîÿííóþ íîþùóþ òóïóþ áîëü â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè îòêðûòèè ðòà è ïðèåìå ïèùè, íà ïðèïóõëîñòü è ãåìàòîìó â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè, íà äâîåíèå â ëåâîì ãëàçó.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 21 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà, òðàâìó ïîëó÷èë ïðè ðàáîòå ñ ãàçîâûì êëþ÷îì, ïðè íåëîâêîì äâèæåíèè êëþ÷ îòñêî÷èë â ëåâóþ ñêóëîâóþ îáëàñòü. Ñîçíàíèå íå òåðÿë, òîøíîòû, ðâîòû íå áûëî. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü è ãåìàòîìà â ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè, äâîåíèå â ëåâîì ãëàçó. 22 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà îáðàòèëñÿ â ñòîìàòîëîãè÷åñêóþ ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îòêóäà áûë íàïðàâëåí â ÃÍÎÊÁ.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
ñêóëà êîñòü ïåðåëîì áîëüíîé
Ðîäèëñÿ 1961 ãîäà â ÕÕÕÕ. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, çàíèìàëñÿ ëåãêîé àòëåòèêîé. Äåòñêèå áîëåçíè — âåòðÿíêà, ïàðîòèò, êîðü, ÷àñòî áîëåë àíãèíîé. Æåíèëñÿ â 19 ëåò. Ñ 18 ëåò õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ îáîñòðåíèÿìè ïåðèîäè÷íîñòüþ 1 ðàç â ãîä, õðîíè÷åñêèé îòèò, îñòåîõîíäðîç. 10 ëåò íàçàä îïåðèðîâàëñÿ ïî ïîâîäó ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. Èìååò 3 ãðóïïó èíâàëèäíîñòè ïî ïîâîäó ïðîòðóçèè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. 7 ðàç èìåë òðàâìû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Âðåäíàÿ ïðèâû÷êà — êóðåíèå, ñ 18 ëåò ïî ïîëïà÷êè â äåíü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òóáåðêóëåç, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà è ãëàç äîáðîæåëàòåëüíîå.
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ òåëà êîæà òåëåñíîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òåïëàÿ íà îùóïü, ñûïåé, ðàñ÷åñîâ, ó÷àñòêîâ øåëóøåíèé íåò, êðîâîèçëèÿíèé, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê íåò, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Ïðè îñìîòðå âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå, êðîâîèçëèÿíèé, èçúÿçâëåíèé íåò. Òèï îâîëîñåíèÿ ìóæñêîé, âîëîñû ãóñòûå, êàøòàíîâûå, áëåñòÿùèå.
Ïðè ïàëüïàöèè íèæíå÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, Ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ïðè ïàëüïàöèè, àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ áåçáîëåçíåííû.
Èñêðèâëåíèé, äåôîðìàöèé êîñòåé íåò, êîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííû.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ìåíüøå 90 ãðàäóñîâ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 17 äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé â ìèíóòó.Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêè, óäóøüÿ âèäèìûõ íà ãëàç íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé è òî÷íîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.Àóñêóëüòàòèâíûå äàííûå â íîðìå.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïðè ïàëüïàöèè ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà âûäîõå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäåíå-êëþ÷èíîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íèçêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé, ïëîùàäü 1 ñì.Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, îñëàáëåíèÿ, óñèëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ òîíîâ íåò, øóìû îòñóòñòâóþò, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, îäèíàêîâûé ïî âåëè÷èíå, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 82 óäàðà â ìèíóòó, íîðìàëüíûé ïî íàïîëíåíèþ, íàïðÿæåíèþ è âåëè÷èíå, îáû÷íûé ïî ôîðìå. Ïðè èçìåðåíèè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/70.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ðàñøèðåíèé âåí áðþøíîé ñòåíêè è âèäèìîé íà ãëàç ïóëüñàöèè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â íîðìå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïðè ïåðêóññèè ñ îáåèõ ñòîðîí ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Íå ñòðàäàåò áåññîííèöåé,, ãîëîâîêðóæåíèé, îáìîðîêîâ íåò.
Áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû ñëóõ, îáîíÿíèå â íîðìå. Äèïëîïèÿ ëåâîãî ãëàçà.Íàðóøåíèé âêóñà íåò.
Status localis
Êîíôèãóðàöèÿ ëèöà èçìåíåíà çà ñ÷åò ïðèïóõëîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè, ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðíàÿ ñòóïåíüêà.
Ïàëüïàöèÿ ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè ðåçêî áîëåçíåííà.
Îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå ãåìàòîìû äèàìåòðîì ïðèìåðíî 3 ñì, íåãëóáîêèõ ññàäèí.
Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîãî öâåòà, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå, 4 ñì ìåæäó ðåæóùèìè êðàÿìè öåíòðàëüíûõ ðåçöîâ.
Êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, óâëàæíåíà.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ íåò.
Ïðèêóñ: îðòîãíàòè÷åñêèé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, îáùåãî îñìîòðà, äàííûõ ïî ñèñòåìàì è status localis ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: ïåðåëîì ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
-îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, ÝÊÃ
-îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ âî ôðîíòàëüíîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ
-îñìîòð îôòàëüìîëîãà
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè: (îò 22.02.12)
Ãåìîãëîáèí 140 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 5.17*10^12
Ëåéêîöèòû 7.4*10^9
Ëèìôîöèòû 19
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 6
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 64
Ìîíîöèòû 4
ÑÎÝ — 4 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è: (22.02.12)
Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, áåç çàïàõà, óäåëüíûé âåñ
1015. Áåëîê, ñàõàð êðîâè, æåë÷íûå ïèãìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
ÝÊÃ: (12.02.12)
Ðèòì ñèíóñîâûé. Èçìåíåíèé æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà íåò.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: (22.02.12)
Íà ïðåäñòàâëåííûõ îáçîðíûõ ðåíòãåíîñíèìêàõ ëèöåâîãî ÷åðåïà âî ôðîíòàëüíîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îòìå÷àåòñÿ ñìåùåíèå îòëîìêà ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: èìåþòñÿ ïðèçíàêè ïåðåëîìà ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, îáùåãî îñìîòðà, äàííûõ ïî ñèñòåìàì è status localis, ïîäòâåðæäåííûõ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: ïåðåëîì ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå: ðåïîçèöèÿ ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè.
22 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà áîëüíîìó ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé Sol.Novocaini 2%-15 ml áûëà ïðîâåäåíà ðåïîçèöèÿ ïðàâîé ñêóëîâîé êîñòè êðþ÷êîì Ëèìáåðãà, ïîñëå ÷åãî îñóùåñòâëåí òùàòåëüíûé ãåìîñòàç, íàëîæåíèå ïîâÿçêè.
Äíåâíèê
24.02.12
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
25.02.12
Æàëîáû áåç äèíàìèêè. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
27.02.12
Æàëîá àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
28.02.12
Æàëîá àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Áåëü÷åíêî Â.À. ×åðåïíî-ëèöåâàÿ õèðóðãèÿ. ÌÈÀ, 2006.
2. Áåëü÷åíêî Â.À. Ðåêîíñòðóêöèÿ êðàåâ è ñòåíîê ãëàçíèöû ó áîëüíûõ ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè äåôîðìàöèÿìè. Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåéðîîôòàëüìîëîãèè. Ì., 2001; 36-8.
3. Áåðíàäñêèé Þ.È. Òðàâìàòîëîãèÿ è âîññòàíîâèòåëüíàÿ õèðóðãèÿ ÷åðåïíî-÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè. Ì., 1999.
4. Ëåáåäåâ Â.Â., Êðûëîâ Â.Â. Íåîòëîæíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ì.: Ìåäèöèíà, 2000.
5. Îãëåçíåâ Ê.ß., ×àâòóð À.Ã. Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà ÷åðåïà, îðáèòû è âåðõíèõ ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà. Ì., 1981.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: x
Возраст: 14 лет
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: незаконченное среднее
Домашний адрес: г. Саратов
Дата поступления: 14 октября 1997 года по направлению из стомполиклиники N 6
Диагноз направившего учреждения: Перелом правой скуловой кости со смещением
Диагноз при поступлении: Перелом правой скуловой кости со смещением
ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на наличие деформации правой половины лица, тупую боль постоянного характера в правой подглазничной области.
АNAMNESIS MORBI
Больным себя считает с 12 октября 1997 года, когда при проведении разгрузочных работ на даче получил сильный удар кирпичом по правой половине лица. После этого заметил появление кровоподтека на правой стороне лица, тупой боли там же. По этому поводу 13 октября обратился в районную стоматологическую поликлинику N6, где ему был поставлен диагноз: перелом правой скуловой кости со смещением. Больной был направлен для лечения в отделение челюстно-лицевой хирургии 9-й горбольницы, где и находится в настоящее время.
ANAMNESIS VITAE
Родился в Саратове в 1983 году в семье рабочего. Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников.В школу пошел в 7 лет. Учится удовлетворительно.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Status praesens universalis
При общем осмотре:
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов тела кожа бледно — розовая,нормальной влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной формы,»барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.
Состояние по органам и функциональным системам
Система дыхания
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз нет.
При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.
Аускультативные данные в норме.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме.
При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 82 удара в минуту, нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление 120/70.
Система пищеварения и органы брюшной полости
Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову в норме.
Моче-половые органы
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не определяется.
При глубокой по почки не пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Нервная система
Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность сохранены.
Зрение, слух, обоняние в норме.
Нарушений вкуса нет.
STATUS LOCALIS
Конфигурация лица изменена за счет западения мягких тканей в правой подглазничной области, при пальпации определяется характерная ступенька.
Пальпация правой подглазничной области резко болезненна.
Отмечается наличие гематомы диаметром примерно 3 см, неглубоких ссадин.
Кожные покровы нормального цвета.
Открывание рта свободное, в полном объеме.
Слизистая оболочки полости рта бледно-розового цвета, первичных и вторичных морфологических элементов нет.
Прикус: ортогнатический.
Зубная формула:
C C C 0
7 6 5 4 3 2 1¦ 1 2 3 4 5 6 7 Индекс КПУ = 10.
—————+—————-
7 6 5 4 3 2 1¦ 1 2 3 4 5 6 7
П П П П П C
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: на основании данных жалоб, анамнеза, общего осмотра, данных по системам и status localis можно поставить следующий диагноз: перелом правой скуловой кости со смещением.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Анализ крови: (от 14.10.97)
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 5.17*10^12
Лейкоциты 7.4*10^9
Лимфоциты 19
Палочкоядерные 6
Сегментоядерные 64
Моноциты 4
СОЭ — 4 мм/ч
Анализ мочи: (14.10.97)
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без запаха, удельный вес
1015. Белок,сахар,кровьи,желчные пигменты не определяются.
ЭКГ: (15.10.97)
Ритм синусовый. Изменений желудочкового комплекса нет.
Кал на яйца глист: (14.10.97) — отрицательный
Рентген: (14.10.97)
На представленных обзорных рентгеноснимках лицевого черепа во фронтальной
и боковой проекциях отмечается смещение отломка правой скуловой кости.
Заключение: имеются признаки перелома правой скуловой кости со смещением.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ на основании данных жалоб, анамнеза, общего
осмотра, данных по системам и status localis, подтвержденных рентгеногра-
фическим исследованием, можно поставить следующий диагноз: перелом правой
скуловой кости со смещением.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Лечение хирургическое: репозиция правой скуловой кости.
Режим общий. Стол N15.
15 октября 1997 больному под местной анестезией Sol.Novocaini 2%-15 ml
была проведена репозиция правой скуловой кости крючком Лимберга, после
чего осуществлен тщательный гемостаз, наложение повязки.
ДНЕВНИК
16.10.1997
Общее состояние удовлетворительное.
Больной жалуется на незначительные боли в правой подглазничной области.
Произведена перевязка.
Физиологические отправления в норме.
17.10.97
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы без динамики.
Физиологические отправления в норме.
18.10.96
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Физиологические отправления в норме.
Источник
Ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì è ïðîâåäåíèå îïåðàöèè ðåïîçèöèè ñêóëîâîé êîñòè ó áîëüíîãî. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû, îðãàíîâ äûõàíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ïîëó÷åííûõ àíàëèçîâ.
| Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
| Ïðåäìåò | Ìåäèöèíà |
| Âèä | èñòîðèÿ áîëåçíè |
| ßçûê | ðóññêèé |
| Ïðèñëàë(à) | Ñîôüÿ |
| Äàòà äîáàâëåíèÿ | 28.04.2012 |
| Ðàçìåð ôàéëà | 16,4 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Èññëåäîâàíèå ñîñòîÿíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîãî. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ îáñëåäîâàíèé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïåðåëîìà, ìåòîäèêà ðåàáèëèòàöèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [892,6 K], äîáàâëåí 27.12.2013
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè, îáùèé îñìîòð. Àíàìíåç æèçíè. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà «÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì». Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè, ïëàí òåðàïèè ïàöèåíòà.
èñòîðèÿ áîëåçíè [391,9 K], äîáàâëåí 15.12.2013
Ïåðåëîì êîñîé íåîïîðíûé íèæíåé òðåòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì ïî äëèíå íà 0.5ñì ïî øèðèíå íà 1ñì. Îñêîëü÷àòûé ïåðåëîì â ñðåäíåé òðåòè ìàëîáåðöîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì ïî äëèíå íà 1 ñì è óãëîâûì ñìåùåíèåì â 150 ãðàäóñîâ. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [21,0 K], äîáàâëåí 03.05.2009
Àíàìíåç æèçíè áîëüíîãî, ñèìïòîìû è æàëîáû. Îáñòîÿòåëüñòâà òðàâìû. Ëàáîðàòîðíûå îáñëåäîâàíèÿ, îñìîòð âðà÷à. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà «ïåðåëîì âåðõíåé òðåòè ëåâîé ïëå÷åâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì» ñ ýëåìåíòàìè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè. Îáùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ.
èñòîðèÿ áîëåçíè [27,3 K], äîáàâëåí 02.12.2016
Âèäû ïîâðåæäåíèé êîñòåé ëèöåâîãî ñêåëåòà. Ïåðåëîìû íèæíåé è âåðõíåé ÷åëþñòè. Ïîìîùü ïðè ïåðåëîìàõ ÷åëþñòåé è ìåòîäû âðåìåííîé èììîáèëèçàöèè. Îðòîïåäè÷åñêèå ìåòîäû ôèêñàöèè îòëîìêîâ íèæíåé ÷åëþñòè. Ïåðåëîìû ñêóëîâîé êîñòè è ñêóëîâîé äóãè, êîñòåé íîñà.
ðåôåðàò [29,2 K], äîáàâëåí 28.02.2009
Èñòîðèÿ æèçíè ïàöèåíòêè, æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè è èññëåäîâàíèå åå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Ïëàí è ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. Ïëàí ëå÷åíèÿ è ïðîãíîç ïîñëå îïåðàöèè.
èñòîðèÿ áîëåçíè [25,2 K], äîáàâëåí 30.05.2014
×ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ïðàâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì îòëîìêîâ. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, ëå÷åíèå è âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè (âîçâðàò ê ïðèâû÷íîé æèçíè).
èñòîðèÿ áîëåçíè [27,3 K], äîáàâëåí 19.10.2012
Ïàñïîðòíûå äàííûå è æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò êóðàöèè. Ñîñòàâëåíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Äèàãíîç: êîñîé ïåðåëîì íèæíåé òðåòè áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. Ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, ýïèêðèç.
èñòîðèÿ áîëåçíè [19,5 K], äîáàâëåí 03.06.2013
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ áîëüíîãî, æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Ïëàí è îöåíêà ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà — çàêðûòûé ÷ðåçâåðòåëüíûé ïåðåëîì ëåâîé áåäðåííîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è ïîñëåîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà.
èñòîðèÿ áîëåçíè [18,0 K], äîáàâëåí 22.05.2012
Òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ çóáîâ, ïåðåëîì êîðîíêè è âûâèõ çóáà. Õàðàêòåðèñòèêà ïåðåëîìîâ àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà íèæíåé ÷åëþñòè, òåëà è âåòâåé íèæíåé ÷åëþñòè, ñêóëîâîé êîñòè è äóãè. Íåîòëîæíàÿ ïîìîùü è ãîñïèòàëèçàöèÿ áîëüíûõ â ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.
ðåôåðàò [25,0 K], äîáàâëåí 16.08.2009
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник