История болезни по хирургии абсцесс ягодичной области

Ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ÿãîäèöå, íàëè÷èå èíôèëüòðàòà ýòîé îáëàñòè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Îòåê è ãèïåðåìèÿ â îáëàñòè ïðàâîé ÿãîäèöû â âåðõíåì íàðóæíîì êâàäðàòå. Âñêðûòèå è äðåíèðîâàíèå àáñöåññà. Ïðîãðåññèðîâàíèå è ëå÷åíèå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ãîñóäàðñòâåííîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

«Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ôåäåðàëüíîãî

àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ»

(ÃÎÓ ÂÏÎ Ñàðàòîâñêèé ÃÌÓ Ðîñçäðàâà)

Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè

Çàâ. êàôåäðîé

ïðîôåññîð Øàïêèí Þ.Ã.

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Áîëüíîé ÔÈÎ

Äèàãíîç: ïîñòèíúåêöèîííûé àáñöåññ ïðàâîé ÿãîäèöû

Âûïîëíèëà ñòóäåíòêà

3 êóðñà 6 ãðóïïû

ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà

Ðóñèíà À.À

Ïðåïîäàâàòåëü äîöåíò

Äåðèíà Ò.È.

Ñàðàòîâ 2012ã.

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

ÔÈÎ

42 ãîäà

Ïðîôåññèÿ: ïðîäàâåö

Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ñàðàòîâ

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 02.02.12

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: àáñöåññ ïðàâîé ÿãîäèöû

Æàëîáû

Íà ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ÿãîäèöå, íàëè÷èå èíôèëüòðàòà ýòîé îáëàñòè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38? Ñ

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)

Ïîñëåäíèé ðàç ââîäèëà ñåáå â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ ïðåïàðàò ñóëüôàò ìàãíèÿ â ïðàâóþ ÿãîäèöó 30.01.12, ïðîÿâëåíèå âûøåóêàçàííûõ æàëîá îòìå÷àåò â òå÷åíèå äíåé 2 äíåé, â ïîñëåäóþùèå 2 äíÿ áîëè óñèëèâàëèñü. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ðåçóëüòàòîâ íå äàëà. 02.02.12 áàëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 2 êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû.

Èñòîðèÿ æèçíè (Anamnesis vitae)

Ðîäèëàñü è ïðîæèâàåò ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ ã.Ñàðàòîâ, áåðåìåííîñòü ìàòåðè ïðîòåêàëà áåç îñëîæíåíèé. Ðîäèëàñü äîíîøåííîé.

Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íå îòñòàâàÿ îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè.

Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç

Ðàáîòàåò ñ 20 ëåò, ïî îáðàçîâàíèþ õèìèê-òåõíîëîã. Îñíîâíàÿ ïðîôåññèÿ: ïðîäàâåö-êàññèð.

Áûòîâîé àíàìíåç

Æèëèùíûå óñëîâèÿ- õîðîøèå, ðåæèì ïèòàíèÿ- 4 ðàçà/äåíü

Âðåäíûå ïðèâû÷êè

Òàáàêîêóðåíèå â òå÷åíèå 20 ëåò ïî7-10 ñèãàðåò/äåíü

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Òóáåðêóëåçîì íå áîëåëà.

Âèðóñíûì ãåïàòèòîì À,Â,Ñ íå áîëåëà.

Âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè îòðèöàåò.

Ìàëÿðèåé íå áîëåëà.

Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.

Â êîíòàêòå ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè è â î÷àãàõ îñîáî îïàñíûõ èíôåêöèé íå íàõîäèëàñü.

Îò ñòîëáíÿêà è äèôòåðèè íå ïðèâèòà.

Ïåðåíåñåííûå õèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè è òÿæåëûå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò

Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî (Status praesens objectives)

Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îñìîòð.

Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå.

Êîæà è ñêëåðû íîðìàëüíîé îêðàñêè, êîæà ÷èñòàÿ, ñûïè íå îáíàðóæåíî.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: òèï äûõàíèÿ- ãðóäíîé, ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè â ãðóäíîé êëåòêè íå îáíàðóæåíî, ãîëîñîâîå äðîæàíèè ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè, â ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ×ÄÄ 16 â ìèí.

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ 6 ñì.

ÑÑÑ: âíåøíèé âèä îáëàñòè ñåðäöà íîðìàëüíûé, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íåò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷åê â 5 ì/ð. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ- 4 ì/ð ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ- â 5 ì/ð íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, âåðõíÿÿ- íà óðîâíå 3 ðåáðà.

Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ãðîìêèå, äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íå îáíàðóæåíî, øóìîâ íå îáíàðóæåíî. ÀÄ 120 è 80 ìì ðò. ñò., ïóëüñ 87 óä/ìèí ðèòìè÷íûé, ñèíõðîííûé, íîðìàëüíîãî íàïîëíåíèÿ, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ.

ÆÊÒ: ÿçûê ÷èñòûé âëàæíûé; æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, íå âçäóò, ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé. Ïåðêóòîðíî: ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ ó÷àñòêàõ æèâîòà íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî: ïåðåñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ðàçìåðû ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, íå ïðîùóïûâàåòñÿ, äëèííèê-6 ñì, ïîïåðå÷íèê-5 ñì.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: îáëàñòü ïî÷åê è ìî÷åâîãî ïóçûðÿ âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèÿ ñîõðàíåíî, îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå ñîõðàíåíà, íàëè÷èå ïñèõîçà îòñóòñòâóåò. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.

Ìåñòíûå èçìåíåíèÿ (Status localis)

Îñìîòð: â îáëàñòè ïðàâîé ÿãîäèöû â âåðõíåì íàðóæíîì êâàäðàòå îòåê è ãèïåðåìèÿ

Ïàëüïàöèÿ: èíôèëüòðàò ðàçìåðîì 8õ5 ñì â îáëàñòè ïðàâîé ÿãîäèöû, áîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè, ñ ðàçìÿã÷åíèåì â öåíòðå è îòåêîì êîæè íàä íèì. Ìåñòíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû è ïðèïóõëîñòü.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ïîñòèíúåêöèîííûé àáñöåññ ïðàâîé ÿãîäèöû

Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè

Æàëîá: îòåê, ãèïåðåìèÿ è íàëè÷èå áîëåçíåííîãî îáðàçîâàíèÿ â ïðàâîé ÿãîäè÷íîé îáëàñòè.

Àíàìíåçà: 30.01.12 ïîñëå âíóòðèìûøå÷íîé èíúåêöèè ñóëüôàòà ìàãíèÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü â ïðàâîé ÿãîäè÷íîé îáëàñòè. Ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî áåç ýôôåêòà. Íàðàñòàë îòåê, áîëü, ãèïåðåìèÿ. 02.01.12 ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, îòìå÷àëà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38? Ñ, îáðàòèëàñü âî 2 ÃÊÁ, áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà âî 2 õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå.

Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: â îáëàñòè ïðàâîé ÿãîäèöû â íàðóæíîì âåðõíåì êâàäðàòå èíôèëüòðàò 7õ8ñì ðåçêî áîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè ñ ðàçìÿã÷åíèåì â öåíòðå è çîíîé ãèïåðåìèè è îòåêà.

Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:

ÎÀÊ

äàííûå	ïîêàçàòåëü	íîðìà
Ãåìîãëîáèí	103	120-140
Ýðèòðîöèòû	3.32õ1012	3.9-4.7õ1012
Öâåò. ïîêàçàòåëü	0.99	0.85-1.05
Ñð. ñîäåðæ. ãåìîãëîáèíà â 1 ýðèòðîöèòå	26.8
Òðîìáîöèòû	180õ109	180-400õ109
Ëåéêîöèòû	6.8õ109	4-9õ109
Ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû	3%	1-6%
Ñèãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû	78%	46-72%
Ëèìôîöèòû	11%	19-40%
Ìîíîöèòû	7%	3-11%
ýðèòðîöèòû	1%	0.5-5%

ÎÀÌ

Öâåò	Ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü	Ìóòíàÿ
Óäåëüíûé âåñ	1.017
Ðåàêöèÿ	Êèñëàÿ
Áåëîê	0.099 ã/ë

Ñâåðòûâàåìîñòü êðîâè

Âðåìÿ ñâåðòûâàåìîñòè- 5`13«

Ïðîòðîìáèíîâîå âðåìÿ 16.2 (N=4-8)

ÝÊÃ

Ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ 75, óìåðåííûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå ïî St òèïó.

Êàë íà ÿ/ã

Îòðèöàòåëüíî

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ïîñòèíúåêöèîííûé àáñöåññ ïðàâîé ÿãîäèöû

Ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè

Ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà- ïîñòèíúåêöèîííûé àáñöåññ ïðàâîé ÿãîäèöû.

Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ- ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì â ëåâî, áåëîê â ìî÷å, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ÿâíûìè ïðèçíàêàìè ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1) ÎÀÊ, 2)ÎÀÌ, 3)ÝÊÃ, 4)ÂÑÊ, ÏÒÈ, 5)êðîâü íà ñàõàð, áèëèðóáèí, ìî÷åâèíó, êðåàòèíèí, áåëîê, 6)êàë íà ÿ/ã, 7)ãð êðîâè.

Ïëàí ëå÷åíèÿ:

1)ñòàöèîíàðíûé ðåæèì

2)ÎÂÄ

3) ñ àíòèáàêòåðèàëüíîé öåëüþ Öåôòðèàêñîí 1.0 â/ì 8.00-20.00

4) ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ S.Àíàëüãèí 5% â/ì ïðè áîëÿõ

Ïîêàçàíî ýêñòðåííîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèè, âñêðûòèå è äðåíèðîâàíèå àáñöåññà. Ïðîâîäèëàñü ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà.

Îïåðàöèîííûé ðèñê- ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.

Îáåçáîëèâàíèå ìåñòíîå.

Ñîãëàñèå íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî.

02.02.12 14.30-14.40

Îïåðàöèÿ ¹108

Âñêðûòèå è äðåíèðîâàíèå àáñöåññà

Ïîñëå îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ð-ðîì àíòèñåïòèêîâ, ïîä ìåñòíîé àíàñòåçèåé â ïðàâîé ÿãîäè÷íîé îáëàñòè áûë ñäåëàí äëèííûé ðàçðåç, âûäåëèëîñü îêîëî 50 ìë ãíîÿ. Ðåâèçèÿ ðàíû. Ðàíà ñàíèðîâàíà, ïðîìûòà ïåðåêèñüþ âîäîðîäà. Äðåíèðîâàíà ðåçèíîâûì âûïóñêíèêîì, ðûõëî òàìïîíèðîâàíà ñàëôåòêàìè ñ ïåðåêèñüþ âîäîðîäà.

Îïåðàòîð: Ïîáåðèé Ä.Í.

î/ñ: Êàáàíîâà Å.

Äíåâíèêè íàáëþäåíèÿ

30.01.12 ïîñëå âíóòðèìûøå÷íîé èíúåêöèè ñóëüôàòà ìàãíèÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü â ïðàâîé ÿãîäè÷íîé îáëàñòè. Ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî áåç ýôôåêòà. Íàðàñòàë îòåê, áîëü, ãèïåðåìèÿ. 02.01.12 ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, îòìå÷àëà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38? Ñ, îáðàòèëàñü âî 2 ÃÊÁ, áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà âî 2 õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå. 02.02.12 áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ïî âñêðûòèþ è äðåíèðîâàíèþ àáñöåññà ïîä ìåñòíîé àíàñòåçèåé. Áûëî íàçíà÷åíî ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå: ñ àíòèáàêòåðèàëüíîé öåëüþ Öåôòðèàêñîí 1.0 â/ì 8.00-20.00, ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ S.Àíàëüãèí 5% â/ì ïðè áîëÿõ

03.02.12 ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíî, æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â çîíå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, t 36.7 íå ïîâûøàåòñÿ.

St.localis: ïîâÿçêè ïðîìîêàþò ãåìîððàãè÷åñêèì îòäåëÿåìûì

03.02.12 ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíî, æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â çîíå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, t 36.7 íå ïîâûøàåòñÿ.

St.localis: ïîâÿçêè ïðîìîêàþò ãíîéíî-ãåìîððàãè÷åñêèì îòäåëÿåìûì

Äàííûå èçìåðåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà

äàòà	t óòðîì	t âå÷åðîì
02.02.12	37.8	36.7
03.02.12	36.7	36.7
04.02.12	36.7	36.6

Òåìïåðàòóðíûé ëèñò. ÔÈÎ. áîëüíîãî Ïàëàòà N 9

Äàòà
Äåíü áîëåçíè
Äåíü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Ï	ÀÄ	Ò ãðàä.	ó	â	ó	â	ó	â	ó	â	ó	â	ó	â	ó	â	ó	â	ó	â	ó	â	ó	â	ó	â	ó	â	ó	â	ó	Â
140	200	41
120	175	40
100	150	39
90	125	38
80	100	37
70	75	36
60	50	35
Äûõàíèå
Âåñ
Âûïèòî æèäêîñòè
Ñóòî÷íîå êîëè÷åñòâî ìî÷è
Ñòóë
Âàííà

Ýïèêðèç

îòåê àáñöåññ âîñïàëèòåëüíûé âñêðûòèå

Áîëüíàÿ ÔÈÎ 42 ã, íàõîäèòñÿ âî 2 õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÃÊÁ ¹2 ñ 02.02.12 ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ äèàãíîçîì ïîñòèíúåêöèîííûé àáñöåññ ïðàâîé ÿãîäèöû. Äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè

Æàëîá: îòåê, ãèïåðåìèÿ è íàëè÷èå áîëåçíåííîãî îáðàçîâàíèÿ â ïðàâîé ÿãîäè÷íîé îáëàñòè.

Äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ àíàëèçîâ- ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì â ëåâî, áåëîê â ìî÷å, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ÿâíûìè ïðèçíàêàìè ãíîéíî-âîñïàëåíèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ.

Íà îñíîâàíèè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíî ëå÷åíèÿ è ïðîãðåññèðîâàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà áûëî íàçíà÷åíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. 02.02.12 áûëî ïðîâåäåíî âñêðûòèå è äðåíèðîâàíèå àáñöåññà ïîä ìåñòíîé àíàñòåçèåé. Áûëî íàçíà÷åíî ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå: ñ àíòèáàêòåðèàëüíîé öåëüþ Öåôòðèàêñîí 1.0 â/ì 8.00-20.00, ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ S.Àíàëüãèí 5% â/ì ïðè áîëÿõ. Ñîñòîÿíèå áîëüíîé íà äàííûé ìîìåíò ñòðåìèòåëüíî óëó÷øàåòñÿ, ëèõîðàäêà íå îòìå÷àåòñÿ, íà áîëè æàëîá íåò.

Èñïîëüçóåìàÿ ëèòåðàòóðà

Ìóõèí Í.À., Ìîèñååâ Â.Ñ. Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé

Á. Â. Ïåòðîâñêèé. Êðàòêàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Ýíöèêëîïåäèÿ

Ïåòðîâ Ñ.Â. Îáùàÿ õèðóðãèÿ

Ãîñòèùåâ Â.Ê. Îáùàÿ õèðóðãèÿ

Ãðåáåíåâ À.Ë Ïðîïåäåâòèêà âíóòðåííèõ áîëåçíåé

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

ГБОУ ВПО «Воронежский Государственный Медицинский Университет им.Н.Н.Бурденко»

Министерства Здравоохранения РФ

Кафедра факультетской хирургии
Зав. кафедрой:д.м.н., проф. Чередников Е.Ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ: «Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический, ГБ II, риск ССО3, ХСНI, ФК 1. »

ФИО больного: Талашко Маргарита Ивановна

Предварительный диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области

Клинический диагноз:

Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.

ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

Дата курации: 27.06.2018г.

Куратор: студент 4 курса, 419 группы,

лечебного факультета

Ушанлы Полина Сергеевна

Воронеж, 2018г.

Паспортная часть.
ФИО: Талашко Маргарита Ивановна

Возраст: 25.11. 1967г. (50 лет).

Пол: женский

Национальность: русская

Место работы: БУЗ ВО ВГКП №7, м/с.

Место жительства: г. Воронеж, Ленинский р-он, ул. Львовская, д.61, кв.4

Дата поступления: 23.06.2018г. 13:27

Диагноз:

При поступлении: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области

Заключительный, клинический: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным, приблизительно, в течение 3 дней, когда появилась болезненность в правой ягодице, местное увеличение температуры и гиперемия данной области, повышение температуры тела до 37,9 градусов. До 20.06.2018г. находилась на госпитализации в травматологическом отделении БУЗ ВО ВГКБСМП №1 по поводу перелома бедренной кости. Получала инъекции в/м. Днём в порядке самообращения поступила в БУЗ ВО ВГКБСМП№1 г. Воронежа, была госпитализирован в ОХО – 2.

Anamnesis vitae.

Родилась 25.11.1967г. в г. Воронеже. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работает в БУЗ ВО ВГКП №7 медицинской сестрой, С 27.05.2018г открыт больничный лист в связи с полученной бытовой травмой (перлом вс/3 диафиза правой бедренной кости) и проводимой операцией. Замужем. Есть дочь. Гемотрансфузий не переносила, венерические болезни, гепатит, туберкулёз отрицает, отмечает ОРВИ не более 3х раз в течение года. Металлостеосинтез перелома правой бедренной кости от 06.06.2018г. Гипертоническая болезнь > 10 лет. Максимальное АД 160/100 мм.рт.ст., адаптированное АД 120/80 мм.рт.ст. Аллергии на пищевые продукты и лекарственные средства ранее не отмечала. Со слов больного, не употребляет алкоголь и не курит.

Status preasens communis.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстенической конституции. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые, тургор и целостность не нарушены. Склера глаз гладкая, бледно-розового цвета, экзофтальм не отмечается. Язык влажный с белесоватым налётом. Миндалины выступают из-за нёбных дужек. Пальпируются с левой стороны подчелюстные лимфоузлы размером 0,5х0,8. При пальпации щитовидной железы пальпируется только перешеек. Подкожная жировая клетчатка выражена избыточно, однородной консистенции, без отёков и пастозности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены. Мышечный слой средне развит и умеренно выражен, при пальпации болезненность не выявлена. Поверхность костей на ощупь гладкая, безболезненная, деформации, укорочения и костные мозоли отсутствуют. Суставы не деформированы, безболезненны, без признаков покраснения и припухлости, объем движений в суставах полностью сохранён, при движении хруст отсутствует.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы. Симметричная, при сдавлении –упругая. Обе половины участвуют в дыхании. Грудные мышцы, рёбра и грудина при пальпации безболезненны. Дыхание правильное, ЧДД=17/мин. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными поверхностями грудной клетки определяется ясный лёгочный звук. При аускультации над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, патологических дыхательных шумов нет, шум трения плевры отсутствует.

Сердечно-сосудистая система.

Деформаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения в области верхушечного толчка нет, пульсации во 2ом и 4ом межреберьях слева нет. «Пляска каротид», пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявляются. Пульс Квинке не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5ом межреберье, на 2 см кнаружи от левой средне – ключичной линии усиленный, Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный. Пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, 78/мин, твердый, полный, большой. Варикозное расширения вен нижних конечностей. АД 140/80 мм.рт.ст. Ритм правильный. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются. Внутрисердечные шумы не определяются. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Шум волчка, шумы над брюшной аортой и почечными сосудами не определяются.

Система мочевыделения.

Кожа в поясничной области бледно-розового цвета. Покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется. Надлобковая область не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

Пищеварительная система.

Язык влажный, с белесоватым налетом. Живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических и антиперистальтических движений нет. Развитие подкожных венозных анастомозов не выявлено. При поверхностной пальпации живот безболезненный. Местное и общее напряжение брюшной стенки, грыжевые отверстия и опухолевые образования не выявляются. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка цилиндрической формы диаметром 4 см, с гладкой поверхностью, мягкая, эластичная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого умеренно плотного цилиндра диаметром 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 3 см. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота в виде гладкого, подвижного, умеренно плотного безболезненного, неурчащего цилиндра диаметром 2 см. Пальпаторно – аускультативным методом нижняя граница желудка расположена на уровне 5 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного, умеренно плотного безболезненного подвижного, неурчащего цилиндра диаметром 4 см. При перкуссии определяется тимпанический звук. Симптом флюктуации отрицательный. Размеры печени по Курлову 11х10х8 см, не пальпируется. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 6 см, длинник 8 см, не пальпируется. При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Симптомы перитонита (Щёткина – Блюмберга, Менделя) отрицательны. Симптомы аппендицита отрицательны. Симптомы холецистита отрицательны. Симптомы панкреатита отрицательны.

Эндокринная система.

Рост и телосложение обычные. Туловище и конечности пропорциональны относительно друг друга. Глазные щели нормальной формы и разреза, экзофтальм отсутствует, симптомы гипертиреоза отрицательные.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Ориентирована во времени, месте, окружающих людях. Логичность не нарушена. Парезов и параличей нет. Чувствительность не нарушена. Патологические рефлексы отсутствуют. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранены.

Status specialis.

Ягодичная область в правом верхнем квадранте гиперемирована. При пальпации болезненна, горячая на ощупь, напряжена. Определяется симптом флюктуации. Паховые лимфатические узлы не увеличены.

Предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза(болезненность в правой ягодице, местное увеличение температуры и гиперемия данной области, повышение температуры тела до 37,9 градусов; получала в/м инъекции), а так же объективного обследования (Ягодичная область в правом верхнем квадранте гиперемирована. При пальпации болезненна, горячая на ощупь, напряжена. Определяется симптом флюктуации.) можно поставить предварительный диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодицы.

План обследования:

R – графия правого бедра

Бак. посев гнойного отделяемого

Б/х крови

ОАК

ОАМ

Анализ крови на ВИЧ, HCV, HBeAg, МРС, группу крови, Rh-фактор

ЭКГ, консультация врача — терапевта

Результаты обследования.

БХ крови от 25.06.2018г.

Показатель

Результат

Норма

Креатинин

0,87

0,062-0,124 ммоль/л

Амилаза крови

2,2-7 мг

Билирубин общий

8,5-20,5 мкмоль/л

Билирубин связанный

2,2-5,1 мкмоль/л

Билирубин свободный

8,5-20,5 мкмоль/л

Глюкоза

3,7

3,3-5,5 ммоль/л

Общий белок

65-85 г/л

Мочевина

3,9

2,5-8,3 ммоль/л

АЛАТ

5-41 ед/л

АСАТ

5-41 ед/л

ОАК от 25.06.2018г.

Показатель

Результат

Норма

Гемоглобин

130 — 160 г/л

Эритроциты

3,78

4 — 5*10^12/л

Лейкоциты

9,1

4 — 9*10^12/л

Цветовой показатель

0,90

0,86 — 1,05

СОЭ

2 – 15 мм/ч

Палочкоядерные

1 – 6%

Сегментоядерные

47 – 72%

Лимфоциты

19 — 37%

Моноциты

3 – 11%

ОАМ от 25.06.2018г.
Физические свойства:

Прозрачность

Прозрачная

Цвет

Соломенно-желтая

Удельный вес

1011

Реакция

Кислая

Белок

0,033

Микроскопия:

Эпителий

Плоский единичный

Эритроциты

Нет

Слизь

Нет

Бактерии

Отрицательно

Соли

Исследование крови на АТ к возбудителю сифилиса от 25.06.2018г

Результат: отрицательный.

Исследование крови на АТ к HCV от 25.06.2018г.

Результат: отрицательный.

Исследование крови на АТ к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 от 25.06.2018г.

Результат: отрицательный.

Исследование крови на HBeAg от 25.06.2018г.

Результат: отрицательный.

Консультация терапевта от 23.06.2018г.

Без жалоб. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1. ЧСС 90 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧДД 16 в мин.

ЭКГ от 23.06.2018г.: ритм синусовый, ЭОС горизонтальная. Изменение миокарда задней стенки ЛЖ. Заключение: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.

R – графия правого бедра от 23.06.2018г.

Деструктивных изменений в костной структуре бедра не выявлено.

Клинический диагноз:

1. На основании данных анамнеза(болезненность в правой ягодице, местное увеличение температуры и гиперемия данной области, повышение температуры тела до 37,9 градусов; получала в/м инъекции), а так же объективного обследования (Ягодичная область в правом верхнем квадранте гиперемирована. При пальпации болезненна, горячая на ощупь, напряжена. Определяется симптом флюктуации.)

2. На основании данных дополнительного обследования: ОАК от 25.06.2018г. (лейкоцитоз:9,1*10^9/л ), консультации терапевта и ЭКГ от 23.06.2018г. можно выставить клинический диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

Операция: вскрытие абсцесса правой ягодицы. 23.06.2018г.

Под в/в наркозом разрезом 4 см на правой ягодице над инфильтратом рассечена кожа п/к клетчатка, выделилось до 50 мл зловонного гноя с детритом. Рана ревизирована, полость абсцесса распространяется вниз – произведена контрапертура размером 4 см. Полость санирована раствором Н2О2, хлоргексидином, через раны проведена марлевая салфетка с гипертоническим раствором. Асс.повязка. Препарат некротизированных тканей на гистологию.

Консервативная терапия:

Стол 15 по Певзнеру

2. Rp:Sol. «Ketoroli» 3% — 1 ml

D.t.d.10 amp.

S.Вводить внутримышечно по 1 мл

3. Rp: Sol. Rheopolyglukini 10%- 200 ml

D. S. в/в, капельно по 200 мл.

4. Перевязки каждый день

5. Rp: Ceftriaxoni 1,0
D.t.d. N 6.S. Развести на физ. р-ре, внутривенно1 раз в день.

Дневник курации от 27.06.2018г.

Жалобы на общую слабость и недомогание, боли в области п/о раны. Рвоты и тошноты не было.

Общий статус.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Отёков нет. t – 36,8, ЧСС 76/мин., АД 130/80 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены, ЧДД 17/мин. Дыхание над всеми лёгочными полями везикулярноее, хрипы и шум трения плевры отсутствуют.

Status specialis.

Язык обложен белесоватым налётом. При пальпации живот не напряжённый, безболезненный. Притупление во фланках отсутствует. Выслушивается умеренная перистальтика Симптомы перитонита (Менделя, Щёткина – Блюмберга) отрицательны.. Мочеиспускание самостоятельное, стула не было.

Дневник курации от 28.06.2018г.

Жалобы на общую слабость и недомогание, боли в области п/о раны. Рвоты и тошноты не было.

Общий статус.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Отёков нет. t – 36,6, ЧСС 78/мин., АД 130/88 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены, ЧДД 16/мин. Дыхание над всеми лёгочными полями везикулярное, хрипы и шум трения плевры отсутствуют.

Status specialis.

Язык влажный. При пальпации живот не напряжённый, безболезненный. Притупление во фланках отсутствует. Выслушивается умеренная перистальтика. Симптомы перитонита (Менделя, Щёткина – Блюмберга) отрицательны. Мочеиспускание самостоятельное, стул самостоятельный.

Дневник курации от 29.06.2018г.

Жалобы на общую слабость и недомогание, боли в области п/о раны. Рвоты и тошноты не было.

Общий статус.

Удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Отёков нет. t – 36,7, ЧСС 72/мин., АД 140/90 мм.рт.ст., тоны сердца приглушены, ЧДД 18/мин. Дыхание над всеми лёгочными полями везикулярное, хрипы и шум трения плевры отсутствуют.

Status specialis.

Выписной эпикриз.

Талашко Маргарита Ивановна, 50 лет. Поступила 23.06.2018г в ОХО-2 с жалобами на болезненность в правой ягодице, местное увеличение температуры и гиперемия данной области, повышение температуры тела до 37,9 градусов. Обследована. Поставлен диагноз: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

Проводилось оперативное лечение( вскрытие абсцесса правой ягодицы), консервативная терапия ( антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, обезболивающая терапия). На фоне проведенного лечения состояние пациентки улучшилось, Состояние удовлетворительное. Динамика положительная. Пациентка выписывается из стационара 30.06.2018г для дальнейшего амбулаторного лечения с диагнозом:

основное заболевание: постинъекционный абсцесс правой ягодичной области

сопутствующие заболевания: . ИБС: кардиосклероз атеросклеротический. ГБ II, риск ССО 3, ХСНI, ФК 1.

Диета 15;

Перевязки каждый день амбулаторно;

Наблюдение у терапевта, хирурга в поликлинике по месту жительства.

Источник