История болезни по хирургии ахалазия кардии
Àõàëàçèÿ êàðäèè (êàðäèîñïàçì)
Àõàëàçèÿ êàðäèè (êàðäèîñïàçì, èäèîïàòè÷åñêîå ðàñøèðåíèå ïèùåâîäà, ìåãàýçîôàãóñ, êàðäèîñòåíîç) îòñóòñòâèå ðàññëàáëåíèÿ ìûøå÷íîãî ñôèíêòåðà ïèùåâîäà âî âðåìÿ ãëîòàíèÿ. Ýòî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì òîíóñà è ìîòîðèêè ïèùåâîäà, ÷òî êëèíè÷åñêè õàðàêòåðèçóåòñÿ çàäåðæêîé â íåì ïèøè. Âïåðâûå îá ýòîé áîëåçíè óïîìÿíóë àíãëè÷àíèí Óèëëèñ â 1679 ã.  18841885 ãã. ðóññêèì êëèíèöèñòîì Ñ. Ï. Áîòêèíûì â «Êëèíè÷åñêèõ ëåêöèÿõ» ïîäðîáíî áûëè îïèñàíû êëèíèêà, äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå «ïàðàëèòè÷åñêîãî ñóæåíèÿ ïèùåâîäà» (öèò. ïî: Á. Â. Ïåòðîâñêèé. Èçáðàííûå ëåêöèè ïî êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè, 1968). Òåðìèí «êàðäèîñïàçì» ïðèíàäëåæèò Mikulicz (1903), â òî âðåìÿ êàê ïîíÿòèå «àõàëàçèÿ» Ðåïó, õîòÿ ââåë åãî â ïðàêòèêó Hurst (1914).
×àñòîòà êàðäèîñïàçìà ñðåäè äðóãèõ çàáîëåâàíèé ïèùåâîäà ñîñòàâëÿåò îêîëî 5%, îäíàêî íåêîòîðûå àâòîðû íàçûâàþò è áîëåå âûñîêóþ öèôðó. Àõàëàçèÿ êàðäèè ÷àùå íàáëþäàåòñÿ â âîçðàñòå 2040 ëåò, õîòÿ îíà ìîæåò âñòðå÷àòüñÿ è ó äåòåé, è ó ïîæèëûõ ëþäåé.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç.
Îêîí÷àòåëüíî íå âûÿñíåíû. Ðÿä àâòîðîâ ñ÷èòàþò åãî ñëåäñòâèåì âðîæäåííîãî íåäîðàçâèòèÿ èíòðàìóðàëüíîãî íåðâíîãî ñïëåòåíèÿ, ÷òî íàðóøàåò ìîòîðíóþ ôóíêöèþ ïèùåâîäà è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ðàçâèâàåòñÿ êàðäèîñïàçì. Ñîãëàñíî ìíåíèþ äðóãèõ èññëåäîâàòåëåé, ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ðàññòðîéñòâî ôóíêöèè âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû â ñâÿçè ñ ïîâðåæäåíèåì áëóæäàþùèõ íåðâîâ èíòðàìóðàëüíîãî íåðâíîãî àïïàðàòà. Ýòî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ êîîðäèíàöèè â íåðâíîìûøå÷íîì àïïàðàòå ïèùåâîäà, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàññëàáëåíèåì åãî ìûøå÷íîãî àïïàðàòà è ñïàçìîì êàðäèè, êîòîðàÿ óòðà÷èâàåò ñïîñîáíîñòü ê ðåëàêñàöèè. Âàæíîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè çàáîëåâàíèÿ ïðèäàåòñÿ òàêæå ïñèõîíåâðîòè÷åñêîé òåîðèè, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðîé êàðäèîñïàçì ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ïñèõè÷åñêèõ ïåðåæèâàíèé, ïåðåóòîìëåíèÿ, ÷òî íàðóøàåò êîîðäèíèðóþùóþ ðîëü öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû.
Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ.
Ïðè ïåðâîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ îñîáûõ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå èìååòñÿ. Ïðè âòîðîé ñòàäèè íàñòóïàåò çàìåòíîå ñóæåíèå êàðäèè è ðàñøèðåíèå ïèùåâîäà äî 3 ñì. Ìèêðîñêîïè÷åñêè íàáëþäàþòñÿ ïåðèâàñêóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê, ãèïåðòðîôèÿ è îòåê ìûøå÷íûõ âîëîêîí, äåãåíåðàöèÿ íåðâíûõ âîëîêîí â èíòðàìóðàëüíûõ ñïëåòåíèÿõ. Òðåòüÿ ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âûðàæåííûì ñóæåíèåì êàðäèè è ðàñøèðåíèåì ïðîñâåòà ïèùåâîäà äî 5 ñì, óòîëùåíèåì ñëèçèñòîé, ïîäñëèçèñòîé è ìûøå÷íîãî ñëîÿ. Îäíîâðåìåííî ñ ýòèì ïðîèñõîäÿò èçìåíåíèÿ íåðâíîãî àïïàðàòà â âèäå ïåðèíåâðàëüíîãî ñêëåðîçà, ãèïîãàíãëèîçà. Ïðè ÷åòâåðòîé ñòàäèè îòìå÷àåòñÿ ðåçêîå ñóæåíèå äèñòàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà ñ âûðàæåííûì ðàñøèðåíèåì äðóãèõ åãî ñåãìåíòîâ (îò 5 äî 20 ñì è áîëåå). Ïèùåâîä ïðèîáðåòàåò Sîáðàçíóþ èëè ìåøêîâèäíóþ ôîðìó ñ ÿâëåíèÿìè ýçîôàãèòà. Îòìå÷àþòñÿ àòðîôèÿ è äèñòðîôèÿ ìûøå÷íûõ âîëîêîí êàðäèè, ñêëåðîç äèñòàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà ñ íàðóøåíèåì èííåðâàöèè, àãàíãëèîç.  äàëåêî çàøåäøèõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò ñðàùåíèå ïèùåâîäà ñ ìåäèàñòèíàëüíîé ïëåâðîé, ðàçâèâàþòñÿ ìåäèàñòèíèò, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ, àáñöåññû ëåãêîãî.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.
Õàðàêòåðèçóåòñÿ òðèàäîé îñíîâíûõ ñèìïòîìîâ: äèñôàãèåé, ðåãóðãèòàöèåé è çàãðóäèííûìè áîëÿìè. Äèñôàãèÿ îòíîñèòñÿ ê áîëåå ðàííèì ïðèçíàêàì çàáîëåâàíèÿ. Ó ? áîëüíûõ îíà ïîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíî íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ, à ó ? ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè äèñôàãèè çàâèñèò íå îò äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ, à îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðîì ðàññòðîéñòâà ôóíêöèè ïèùåâîäà. Íåðåäêî íà÷àëî äèñôàãèè ñâÿçûâàþò ñ ïñèõè÷åñêîé òðàâìîé. Çàòåì îáðàçóåòñÿ ñâîåîáðàçíûé ïîðî÷íûé êðóã, êîãäà îòðèöàòåëüíûå ýìîöèè óñèëèâàþò äèñôàãèþ, à ïîñëåäíÿÿ â ñâîþ î÷åðåäü îòðèöàòåëüíî âëèÿåò íà íåðâíîïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ïðè ðàííåé äèñôàãèè ïðîèñõîäèò ÷åðåäîâàíèå íîðìàëüíîé ïðîõîäèìîñòè ïèùåâîäà, òàê íàçûâàåìûõ ñâåòëûõ ïðîìåæóòêîâ, ñ êîðîòêèìè ïåðèîäàìè çàäåðæêè ïèùè, ò.å. äèñôàãèÿ íîñèò èíòåðìèòãèðóþùèé õàðàêòåð. Îáû÷íî ëó÷øå ïðîõîäèò ïîëóæèäêàÿ, òåïëàÿ ïèùà. Îäíàêî äèñôàãèÿ ìîæåò èìåòü è ïàðàäîêñàëüíûé õàðàêòåð, êîãäà çàäåðæèâàåòñÿ æèäêàÿ ïèùà, à òâåðäàÿ ïðîõîäèò õîðîøî.
Òèïè÷íûì ïðèçíàêîì àõàëàçèè êàðäèè ÿâëÿåòñÿ ðåãóðãèòàöèÿ, ò.å. ñðûãèâàíèå ïèùè ïîëíûì ðòîì. Îíà ìîæåò ïîÿâëÿòüñÿ âî âðåìÿ èëè ïîñëå åäû. Íåðåäêî ðåãóðãèòàöèÿ âîçíèêàåò ïðè íàêëîíå òóëîâèùà (ñèíäðîì «çàâÿçûâàíèÿ øíóðêà»).  áîëåå ïîçäíèõ ñòàäèÿõ íàáëþäàåòñÿ íî÷íàÿ ðåãóðãèòàöèÿ ïèùè ñ ïîïàäàíèåì åå â äûõàòåëüíûå ïóòè (ñèìïòîì «ìîêðîé ïîäóøêè», «íî÷íîãî êàøëÿ»).
Òðåòèé îñíîâíîé ñèìïòîì àõàëàçèè áîëè, êîòîðûå âîçíèêàþò çà ãðóäèíîé ïðè ãëîòàíèè è ñâÿçàíû ñî ñïàçìîì ïèùåâîäà. Â ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ áîëè ïîÿâëÿþòñÿ íåçàâèñèìî îò ïðèåìà ïèùè è îáóñëîâëåíû ýçîôàãèòîì, ïåðåïîëíåíèåì ïèùåâîäà ñîäåðæèìûì.
Ïî êëàññèôèêàöèè Á. Â. Ïåòðîâñêîãî ðàçëè÷àþò ÷åòûðå ñòàäèè àõàëàçèè. Ïåðâàÿ ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ êðàòêîâðåìåííîé çàäåðæêîé ïèùè. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñðûãèâàíèå ìåëêèìè ïîðöèÿìè, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ ñïàñòè÷åñêèìè ñîêðàùåíèÿìè ñòåíîê ïèùåâîäà. Äèàìåòð ïðîñâåòà ïîñëåäíåãî, à òàêæå êàðäèè íå èçìåíÿþòñÿ. Òàê êàê ýâàêóàöèÿ ïèùè ïîëíàÿ, õîòÿ è çàìåäëåííàÿ, òî ðåãóðãèòàöèÿ â äàííîé ñòàäèè îòñóòñòâóåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ íå ñòðàäàåò.
Âî âòîðîé ñòàäèè óñóãóáëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè êàðäèè, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ïðåæäå âñåãî ïðîãðåññèðîâàíèåì äèñôàãèè. Áîëüíûå âûíóæäåíû çàïèâàòü òâåðäóþ ïèùó âîäîé, ïðîèçâîäèòü ãëîòàòåëüíûå äâèæåíèÿ, çàïðîêèíóâ ãîëîâó íàçàä, èñêàòü óäîáíóþ ïîçó âî âðåìÿ ïðèåìà ïèùè.
Ýâàêóàöèÿ èç ïèùåâîäà çàìåäëÿåòñÿ, çàäåðæèâàþòñÿ ïèùåâûå ìàññû. Ýòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåãóðãèòàöèåé, âîçíèêíîâåíèåì áîëåé çà ãðóäèíîé ïîñëå åäû. Èíîãäà áîëè èððàäèèðóþò â ñïèíó. Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ óëó÷øàåòñÿ ïîñëå îïîðîæíåíèÿ ïèùåâîäà.  äàííîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ èìåþò ìåñòî ðàñøèðåíèå ïðîñâåòà ïèùåâîäà è óòîëùåíèå åãî ìûøå÷íîé ñòåíêè.
 òðåòüåé ñòàäèè àõàëàçèè êàðäèè íàðÿäó ñ ôóíêöèîíàëüíûìè íàðóøåíèÿìè íàáëþäàþòñÿ îðãàíè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïèùåâîäà. Êàðäèàëüíûé îòäåë åãî ñóæàåòñÿ âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ ðóáöîâîé òêàíè, ïðîèñõîäèò äàëüíåéøåå ðàñøèðåíèå ïðîñâåòà âûøå ðàñïîëîæåííûõ ñåãìåíòîâ ïèùåâîäà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ êàðäèÿ äîëãîå âðåìÿ çàêðûòà, à â ïåðèîä íåáîëüøîãî ðàñêðûòèÿ ìîæåò ïðîïóñòèòü ëèøü ìåëêèå ïîðöèè ïèùè. Âñëåäñòâèå äëèòåëüíîé çàäåðæêè ïèùåâûõ ìàññ â ïèùåâîäå îáðàçóåòñÿ ìíîãî ñîäåðæèìîãî, êîòîðîå ïðèâîäèò ê åãî ðåçêîìó ðàñøèðåíèþ è èñêðèâëåíèþ.  ðåçóëüòàòå ïåðåïîëíåíèÿ ïèùåâîäà íàáëþäàþòñÿ îáèëüíûå ñðûãèâàíèÿ ïîëíûì ðòîì, òàê íàçûâàåìàÿ ïèùåâîäíàÿ ðâîòà. Áîëüíûõ áåñïîêîÿò ææåíèå çà ãðóäèíîé, îäûøêà, ñåðäöåáèåíèå. Îáëåã÷åíèå íàñòóïàåò ïîñëå ñðûãèâàíèÿ.  ýòîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ñòðàäàåò îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ, íàñòóïàåò ïîòåðÿ ìàññû òåëà è ñíèæàåòñÿ òðóäîñïîñîáíîñòü.
×åòâåðòàÿ ñòàäèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêèì ñóæåíèåì êàðäèè è ìàêñèìàëüíûì ðàñøèðåíèåì äðóãèõ ñåãìåíòîâ ïèùåâîäà, îí ïðèîáðåòàåò ìåøêîâèäíóþ èëè Sîáðàçíóþ ôîðìó, ñòåíêè åãî èñòîí÷àþòñÿ, ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ïèùåâûå ìàññû çàäåðæèâàþòñÿ â ïèùåâîäå íå òîëüêî ÷àñàìè, à äàæå ñóòêàìè. Âñëåäñòâèå èõ ðàçëîæåíèÿ âîçíèêàåò âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, êîòîðûé ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ òðåùèí, ÿçâ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, ìåäèàñòèíèòîâ. Íàñòóïàåò èñòîùåíèå áîëüíûõ.
Äèàãíîñòèêà.
Îñíîâûâàåòñÿ íà äàííûõ àíàìíåçà, êëèíèêè çàáîëåâàíèÿ è ðåçóëüòàòàõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ïèùåâîäà. Ïðè îïðîñå áîëüíîãî âûÿñíÿþò åãî íåðâíîïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, âûðàæåííîñòü òðèàäû âåäóùèõ ñèìïòîìîâ. Îêîí÷àòåëüíûì â ïîñòàíîâêå äèàãíîçà ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Óæå íà îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàììå ïðè òðåòüåé÷åòâåðòîé ñòàäèÿõ àõàëàçèè êàðäèè ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ ðàñøèðåíèå ñðåäîñòåíèÿ âïðàâî, îòñóòñòâèå ãàçîâîãî ïóçûðÿ æåëóäêà, à òàêæå ëåãî÷íûå îñëîæíåíèÿ â âèäå ïíåâìîñêëåðîçà, ïíåâìîíèè, àáñöåññîâ. Êîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå ïðè ïåðâîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ âûÿâëÿåò êðàòêîâðåìåííûé ñïàçì êàðäèè çà ïåðâûìè ãëîòêàìè áàðèåâîé âçâåñè. Ñëèçèñòàÿ ïèùåâîäà è åãî ïðîñâåò íå èçìåíåíû.
Ïðè âòîðîé ñòàäèè èìååò ìåñòî ñòîéêèé ñïàçì êàðäèè, êîòîðûé ñî÷åòàåòñÿ ñ íåçíà÷èòåëüíûì ðàñøèðåíèåì ïèùåâîäà. Òîíóñ åãî ñîõðàíåí. Ïåðèñòàëüòèêà âíà÷àëå óñèëåíà, à çàòåì íàñòóïàåò åå îñëàáëåíèå. Ðàñêðûòèå êàðäèè ïðîèñõîäèò òîëüêî áëàãîäàðÿ ïîâûøåííîìó ãèäðîñòàòèñòè÷åñêîìó äàâëåíèþ ïðèíÿòîé æèäêîñòè èëè ïèùè. Ãàçîâûé ïóçûðü æåëóäêà îáû÷íî îòñóòñòâóåò.  ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóþò ïðîáó Êîíà (áîëüíîìó äîïîëíèòåëüíî äàþò 200500 ìë æèäêîñòè), ïðîáó Õåðñòà (òóãîå çàïîëíåíèå ïèùåâîäà äî óðîâíÿ äóãè àîðòû áàðèåâîé âçâåñüþ).
Íàèáîëåå õàðàêòåðíà ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè òðåòüåé÷åòâåðòîé ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ. Äèñòàëüíûé îòäåë ïèùåâîäà ñóæåí è îïèñûâàåòñÿ êàê ñèìïòîì «ìûøèíîãî õâîñòà», «çàòî÷åííîãî êàðàíäàøà», «ìîðêîâêè». Íà îñòàëüíîì ïðîòÿæåíèè ïèùåâîä ïðèîáðåòàåò ìåøêîâèäíóþ èëè Sîáðàçíóþ ôîðìó. Òîíóñ åãî è ïåðèñòàëüòèêà ñíèæåíû èëè îòñóòñòâóþò. Äèàìåòð ïðîñâåòà ïèùåâîäà äîñòèãàåò 15 ñì è áîëåå, êîëè÷åñòâî ñîäåðæèìîãî 35 ë, êîíòðàñòíîå âåùåñòâî îïðåäåëÿåòñÿ ÷åðåç 2448 ÷ ïîñëå íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà.
Ïðîâîäèòñÿ ñ ðàêîì ïèùåâîäà, ðóáöîâîé ñòðèêòóðîé åãî, äèâåðòèêóëîì, äîáðîêà÷åñòâåííûìè îïóõîëÿìè. Îáùèì ñèìïòîìîì äëÿ íèõ ÿâëÿåòñÿ äèñôàãèÿ. Îäíàêî ïðè ðàêå, íàïðèìåð, îíà ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî è íîñèò áîëåå ñòîéêèé õàðàêòåð. Íà ðóáöîâûé õàðàêòåð ñòðèêòóðû óêàçûâàåò àíàìíåç. Îñíîâíûì ÿâëÿåòñÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ýçîôàãîñêîïèÿ ñ áèîïñèåé. Ïðè àõàëàçèè êàðäèè îáû÷íî óäàåòñÿ ïðîéòè àïïàðàòîì â æåëóäîê, ÷åãî íåëüçÿ ñäåëàòü ïðè ðàêå êàðäèè (ôåíîìåí Ìåëüòöåðà).
Ëå÷åíèå.
Ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ íàïðàâëåíû íà óëó÷øåíèå ïðîõîäèìîñòè êàðäèè, ÷òî äîñòèãàåòñÿ êîíñåðâàòèâíûìè è õèðóðãè÷åñêèìè ñïîñîáàìè.  ïåðâîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ óñïåõ ìîæåò áûòü äîñòèãíóò íàçíà÷åíèåì ùàäÿùåé äèåòû (ñòîë 1 1à), îáåñïå÷åíèåì áîëüíîìó ïñèõè÷åñêîãî êîìôîðòà, ïðèìåíåíèåì àíòèñïàñòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïðè ãèïåðòåíçèîííîì âàðèàíòå çàáîëåâàíèÿ. Ïîñëå êóðñà àòðîïèíèçàöèè èíîãäà èñ÷åçàþò èëè óìåíüøàþòñÿ äèñôàãèÿ è áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ çà ãðóäèíîé. Öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü âíóòðü ìåñòíûå àíåñòåòèêè (15 ìë 0,51 % ðàñòâîðà íîâîêàèíà). Ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò äàåò ïðèåì ïðåïàðàòîâ ìåòîêëîïðàìèäà (öåðóêàëà, ðåãëàíà) êóðñàìè ïî 34 íåäåëè, ñåäàòèâíûõ ñðåäñòâ è âèòàìèíîâ ãðóïïû Â. Íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò êóðñ èíñóëèíîòåðàïèè (610 ÅÄ ïåðåä îáåäîì), ÷òî ïîâûøàåò òîíóñ ïàðàñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû. Èíîãäà óëó÷øåíèþ ñïîñîáñòâóþò âàãîñèìïàòè÷åñêèå áëîêàäû, ôèçèîòåðàïèÿ è ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà. Îäíàêî áîëüøèíñòâî àâòîðîâ îòìå÷àþò ëèøü êðàòêîâðåìåííûé ýôôåêò îò êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïîýòîìó íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü åãî äëèòåëüíî. Ïðè îòñóòñòâèè óñïåõà ïîêàçàíà êàðäèîäèëàòàöèÿ.
Äèëàòàöèÿ êàðäèè íàñèëüñòâåííîå åå ðàñøèðåíèå ñ ïîìîùüþ êàðäèîäèëàòàòîðîâ ðàçëè÷íîé êîíñòðóêöèè. ßâëÿåòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. Âïåðâûå îí ïðèìåíåí àíãëè÷àíèíîì Ðàññåëåì â 1889 ã. Ðàíüøå êàðäèîäèëàòàöèÿ ïðîâîäèëàñü ìåòàëëè÷åñêèì ëèëàòàòîðîì Øòàðêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòäàåòñÿ ïðåäïî÷òåíèå ïíåâìàòè÷åñêîìó êàðäèîäèëàòàòîðó, òàê êàê ñ åãî ïîìîùüþ óäàåòñÿ ïðîâåñòè ðàñøèðåíèå êàðäèè ñ ìåíüøåé òðàâìàòè÷íîñòüþ. Çà íåñêîëüêî äíåé äî óêàçàííîé ïðîöåäóðû ïèùåâîä ïðîìûâàþò ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà (ïðè çàñòîå ïèùåâûõ ìàññ). Ýòî äåëàþò çà 30 ìèí äî êàðäèîäèëàòàöèè. Ââîäÿò òàêæå ïîäêîæíî ïðîìåäîë è àòðîïèí. Ïðîâîäÿò îáåçáîëèâàíèå ÿçûêà, ãëîòêè, ãîðòàíè 0,5% ðàñòâîðîì äèêàèíà. Âî âðåìÿ êàðäèîäèëàòàöèè áîëüíîé ñèäèò. Ðàñêðûòûé êàðäèîäèëàòàòîð çàäåðæèâàþò â êàðäèè íà 1560 ñ.
Ïðè îòñóòñòâèè ñòîéêîãî ýôôåêòà ïîñëå ïðèìåíåíèÿ êàðäèîäèëàòàöèè ïîêàçàíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå, êîòîðîå, ïîäàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ, èñïîëüçóåòñÿ ó 1520% áîëüíûõ, ïðåèìóùåñòâåííî â ÷åòâåðòîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Ñ ýòîé öåëüþ ïðåäëîæåíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî îïåðàöèé. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíû îïåðàöèè Ãåëëåðà (ýçîôàãîêàðäèîìèîòîìèÿ), Ãåéðîâñêîãî (ýçîôàãîôóíäîàíàñòîìîç) è èõ ìîäèôèêàöèè.
Îïåðàöèÿ Ãåëëåðà âïåðâûå îïèñàíà â 1913 ã. Ñóùíîñòü åå ñîñòîèò â ðàññå÷åíèè ìûøå÷íîé îáîëî÷êè êàðäèè ñ ïðîäîëæåíèåì ðàçðåçà íà ïèùåâîä è äíî æåëóäêà íà 810 ñì. Åñëè Ãåëëåð ïðåäëàãàë ðàññåêàòü ïåðåäíþþ è çàäíþþ ñòåíêè êàðäèè, òî Öààéåð (1923) îãðàíè÷èâàëñÿ òîëüêî ïåðåäíåé êàðäèîìèîòîìèåé. Ïî äàííûì Á. Â. Ïåòðîâñêîãî, ýòà îïåðàöèÿ äàåò ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò â 70 % ñëó÷àåâ. Öààéåð ïðåäëîæèë òàêæå êàðäèîïëàñòèêó äèàôðàãìàëüíûì ëîñêóòîì (1956). Ïîñëå òîðàêîòîìèè â VIII ìåæðåáåðüå ñëåâà Òîáðàçíûì ðàçðåçîì ïåðåäíåé ñòåíêè ïèùåâîäà, êàðäèè è æåëóäêà èññåêàëè ìûøå÷íóþ îáîëî÷êó è îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò çàêðûâàëè ëîñêóòîì íà íîæêå èç ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû. Ò. À. Ñóâîðîâà ïðåäëîæèëà â êà÷åñòâå ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà èñïîëüçîâàòü ïåðåäíþþ ñòåíêó æåëóäêà. Íå ïîòåðÿëà ñâîåãî çíà÷åíèÿ è îïåðàöèÿ Ãåéðîâñêîãî, êîòîðàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â íàëîæåíèè àíàñòîìîçà ìåæäó ðàñøèðåííûì ñåãìåíòîì ïèùåâîäà è äíîì æåëóäêà. Îäíàêî ñåðüåçíûì åå íåäîñòàòêîì ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå ýçîôàãèòà âñëåäñòâèå çàáðàñûâàíèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî â ïèùåâîä. Ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà òàêæå ðåçåêöèÿ ïèùåâîäà è êàðäèè ñ ôîðìèðîâàíèåì ýçîôàãîãàñòðîàíàñòîìîçà.
Источник
Ахалазия кардии (achalasia cardiac; греч. отрицательная приставка
а- + chalasis расслабление; греч. kardia входное отверстие желудка; синоним:
хиатоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаззофагус) — заболевание
пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардиального
отверстия при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением
тонуса тубулярного отдела пищевода. Иногда для обозначения А. к. пользуются
термином «кардиоспазм», что неточно, т.к. при данной патологии истинного спазма
нижнего пищеводного сфинктера не происходит. Заболевание впервые описано в 1674
г. Виллизием (Th. Willis).
Этиология и патогенез.
Ведущую роль в развитии заболевания играет поражение
парасимпатической нервной системы и особенно межмышечного (ауэрбаховского)
сплетения, предположительно связанное с врожденной его недостаточностью или
инфекцией, локализующейся непосредственно в стенке пищевода. Выделяют вторичную
(симптоматическую) А. к., возникающую при инфильтрации сплетения клетками
злокачественного новообразования.
Симпатическая иннервация органа при А. к. также претерпевает изменения, но в
меньшей степени и на более поздних стадиях болезни. Расстройства иннервации
пищевода приводят к нарушению регуляции двигательной функции органа, утрате
физиологического раскрытия кардиального отверстия при глотании, нарушению
перистальтики стенки пищевода, атонии мышц. Поступление пищи в желудок
происходит благодаря механическому раскрытию кардиального отверстия под
действием давления жидкой пищи, скопившейся в пищеводе. Длительная задержка пищи
в пищеводе приводит к его расширению.
Патологическая анатомия.
Морфологическая картина зависит от длительности
заболевания. В начале процесса макроскопические изменения отсутствуют. В
дальнейшем происходит постепенное расширение пищевода, сужение кардиального
отверстия. Микроскопически выявляются гипертрофия пучков гладкомышечных клеток,
разрастание в стенке пищевода соединительной ткани, выраженные изменения в
межмышечном нервном сплетении. Прогрессирование заболевания приводит к
расширению просвета пищевода до 5 см в диаметре и более. Он удлиняется,
приобретая S-образную форму; слизистая оболочка грубая, лишена складок, в стенке
пищевода полностью отсутствуют нервные сплетения.
Клиническая картина.
Основными симптомами при А. к. являются дисфагия,
регургитация и загрудинная боль. Дисфагия
может быть избирательной и возникать при употреблении различных продуктов. Так,
у одних больных ее провоцируют некоторые фрукты (например, свежие яблоки,
хурма), фруктовые соки, у других — кефир или мягкий хлеб. Дисфагия может носить
парадоксальный характер: твердая пища проходит в желудок лучше, чем жидкая или
полужидкая. Прохождению пищи способствует ряд повышающих внутригрудное и
внутрипищеводное давление приемов, используемых самими больными (выливание
залпом стакана теплой воды, напряжение мышц верхней части туловища при задержке
дыхания, заглатывание воздуха и слюны и др.).
Регургитация из пищевода может происходить в виде срыгивания небольшими
порциями или полным ртом (пищеводная рвота). Она возникает, как правило, при
переполнении пищевода скопившимся содержимым и наклоне туловища вперед.
Характерна ночная регургитация (симптомы «мокрой подушки», ночного кашля),
нередко сопровождающаяся аспирацией застойного содержимого пищевода.
Загрудинная боль обусловлена сопутствующим спазмом пищевода и
перерастяжением органа; она иррадиирует в шею, челюсть, межлопаточную область.
Заболевание протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями, может
сопровождаться осложнениями, наиболее частыми из которых являются застойный
эзофагат, воспалительные процессы в легких, обусловленные аспирацией содержимого
пищевода, сдавление расширенным пищеводом возвратного гортанного и блуждающего
нервов, правого бронха, верхней полой вены. В 3—8% случаев на фоне А. к.
развивается злокачественный процесс.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, а также данных
инструментального исследования. Решающее значение имеет рентгенологическое
исследование, которое проводят в амбулаторных условиях, начиная с обзорной
рентгеноскопии органов грудной клетки. При резком расширении пищевода и наличии
в нем жидкости удается увидеть гомогенную тень расширенного пищевода.
Контрастное исследование пищевода осуществляют путем порционного приема 1—2
стаканов взвеси сульфата бария. Основным рентгенологическим признаком А. к.
является сужение терминального отдела пищевода, имеющее четкие, ровные контуры.
Складки слизистой оболочки в области сужения остаются. Газовый пузырь желудка
отсутствует. Отмечается супрастенотическое расширение. Во время
рентгеноскопии можно наблюдать маятникообразные движения контрастной массы,
обусловленные выраженными сегментарнымя сокращениями пищевода.
Определенное значение для диагностики имеют данные эзофагокимографии и
эзофаготонографии. Характерными признаками А. к. являются
отсутствие волны, отражающей рефлекторное расслабление сфинктера в области
кардиального отверстия, снижение амплитуды волн и неперистальтический характер
сокращений пищевода. Внутримышечное введение больным 0,1—0,25 мг карбахолина или
0,1 г ацетилхолина вызывает появление беспорядочных сокращений стенки пищевода и
повышает тонус сфинктера. Диагноз А. к. подтверждается при эзофагоскопии.
Дифференциальный диагноз проводят с истинным кардиоспазмом, рубцовым
сужением и новообразованиями пищевода.
Лечение. Основной метод лечения — кардиодилатация которую часто (в связи с
возможным рецидивированием симптомов болезни) приходится проводить повторно, в
условиях стационара, поскольку возможны серьезные осложнения (перфорация стенки
пищевода, кровотечение). Используют преимущественно пневматические дилататоры.
После эвакуации содержимого пищевода под местной анестезией или наркозом больным
проводят поэтапное расширение кардиального отверстия баллонами различного
диаметра (от 30 до 40—50 мм) при различном давлении (от 180—200 до 340—360 мм
рт. ст.). Длительность процедуры 1—2 мин; курс лечения 4—6 процедур с интервалом
между процедурами 4—5 дней. При неэффективности кардиодилатации, а также при
выраженных рубцовых изменениях показано оперативное вмешательство — рассечение
мышечной оболочки эзофагокардиальной области с последующим подшиванием к краям
разреза дна желудка (фундопликация).
Полного выздоровления не наступает. Однако в большинстве случаев на фоне
лечения клинические симптомы заболевания исчезают. В 30—60% случаев наблюдаются
рецидивы. Профилактика рецидивов: ежегодное обследование больных с целью
своевременного выявления необходимости повторной кардиодилатации.
Продолжительность ремиссии у ряда больных возрастает на фоне приема нитросорбида
или коринфара (по 1 таблетке за 1 ч до еды).
Особенности ахалазии кардии у детей. У детей заболевание встречается
значительно реже, чем у взрослых, может проявиться в любом возрасте, но чаще
после 5 лет. Основным симптомом является рвота неизмененной пищей, возникающая
во время еды или после нее. У грудных детей могут отмечаться срыгивание после
приема пищи, во время сна, ночной кашель. Второй по частоте симптом — дисфагия.
При изучении анамнеза выясняется, что дети уже в раннем возрасте медленно ели и
длительно пережевывали пищу. Обычно при еде хуже проходит твердая пища.
Заболевание, особенно у детей младшего возраста, нередко осложняется бронхитом,
пневмонией; хроническое нарушение питания может привести к отставанию в
физическом развитии, анемии.
Диагноз подтверждается результатами рентгенологического и эндоскопического
исследований пищевода и желудка. У детей чаще, чем у взрослых, выявляется
сохраненный тонус пищевода, на фоне которого отмечается усиленная, порой
хаотичная перистальтика. Лишь у части детей наблюдается резкое расширение
пищевода с выраженной атонией стенок и длительным закрытием кардии. При
эндоскопическом исследовании выявляется спазм пищевода в области кардиального
отверстия, однако эзофагоскоп удается продвинуть в желудок без особых усилий.
После эндоскопии у большинства детей явления дисфагии временно уменьшаются.
Дифференциальную диагностику помимо перечисленных заболеваний проводят также
с врожденным стенозом пищевода и рефлюкс-эзофагитом на основании данных
рентгенологического и эндоскопического исследований.
У детей эффект от кардиодилатации, в отличие от взрослых, обычно бывает
кратковременным, поэтому этот метод следует применять лишь с целью
предоперационной подготовки. Лечение оперативное.
Прогноз при оперативном
вмешательстве обычно благоприятный; несмотря на то, что рентгенологически
длительно сохраняется расширение пищевода, клинически заболевание не
проявляется.
«Варнинг»
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!
Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Источник