История болезни по хирургии многоузловой эутиреоидный зоб

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÁÎÓ ÂÏÎ ßðîñëàâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ìèíçäðàâà ÐÔ

Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Óçëîâîé çîá, ýóòèðåîç

Êóðàòîð: Àçèçîâ À.Ì.,

ßðîñëàâëü 2015 ãîä

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Âîçðàñò: 44 ãîäà (16.09.1971)

Àäðåñ: ßðîñëàâñêàÿ îáëàñòü, ä. Ïåðîâî

Ïðîôåññèÿ: Îïåðàòîð êîòåëüíè, ÐÝÓ Âëàäèìèðñêîå

Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð: I(0) îòð.

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî â êëèíèêó:22.09.15 â 8:10 ÷.

Äàòà êóðàöèè:22.09.15.-25.09.15.

2. Æàëîáû ïàöèåíòà

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà: îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü.

Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà: óìåðåííóþ áîëåçíåííîñòü ïðè ãëîòàíèè, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü.

3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. Ïîñëå áûë ïðîêîíñóëüòèðîâàí ïðîôåññîðîì Àëåêñàíäðîâûì Þ.À., ðåêîìåíäîâàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.22.09.2015ã. áûë íàïðàâëåí íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.

4. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî

Ïàöèåíò ðîäèëñÿ â ãîðîäå ßðîñëàâëå 16.09.1971.

Íà äàííûé ìîìåíò íàõîäèòñÿ â áðàêå, èìååò äî÷êó. Ðàáîòàåò îïåðàòîðîì êîòåëüíè. Áûòîâûå óñëîâèÿ îöåíèâàåò êàê õîðîøèå, ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî.

Êóðèò ïîñëåäíèå 4 ãîäà, âûêóðèâàåò ïî 10 ñèãàðåò â äåíü, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå, óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.

Èç ïåðåíåñ¸ííûõ è õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÷àñòûå ÎÐÂÈ, õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò.

Íàëè÷èå â àíàìíåçå âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ, ÂÈ×-èíôåêöèè îòðèöàåò.

Àëëåðãè÷åñêîé ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò.

Ïåðåíåñ¸ííûå îïåðàöèè: àïïåíäýêòîìèÿ, óäàëåíèå ãèãðîì ëåâîé êèñòè.

Ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.

5. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå

Îáùèå äàííûå: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîëîæåíèå ïàöèåíòà àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ.

Ðîñò: 178 ñì, Âåñ: 77 êã, Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,7 C

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, îòåêîâ íå âûÿâëåíî.

Êîæíûå ïîêðîâû ñâåòëî-êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ñûïè, âèäèìûå îïóõîëè îòñóòñòâóþò. Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ óìåðåííàÿ. Òóðãîð òêàíåé ñîõðàí¸í.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò, ñëèçèñòûå ÷èñòûå, âëàæíûå.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå (çàäíèå è ïåðåäíèå), íàäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, òîíóñ ñîõðàíåí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ íåò.

Ôîðìà êîñòåé áåç îñîáåííîñòåé. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò, èìååòñÿ ñãëàæåííîñòü ôèçèîëîãè÷åñêèõ ëîðäîçîâ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò. Óòîëùåíèé è íåðîâíîñòåé íàäêîñòíèöû, ðàçìÿã÷åíèÿ êîñòåé íåò.

Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ ïðàâèëüíàÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ïðèñóòñòâóþò â ïîëíîì îáúåìå.

6. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, áåç âûäåëåíèé.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, àñèììåòðèè íåò. Íàïðàâëåíèå ðåáåð óìåðåííî êîñîå. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå.

Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé. Äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ñèììåòðè÷íûå, ðàâíîìåðíûå. ×èñëî äûõàíèé â ìèíóòó: 16. Äûõàíèå ñèììåòðè÷íîå, áåç îäûøêè.

Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà óìåðåííî ðåçèñòåíòíà, áîëåçíåííîñòü íå âûÿâëåíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî ñî âñåõ ñòîðîí. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ.

Òàáëèöà 1 Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ.

Òàáëèöà 2 Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ ñèììåòðè÷íî.

7. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïðè ïàëüïàöèè àðòåðèè ìÿãêèå, èçâèòûå. Àðòåðèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ ïàëüïèðóåòñÿ íà âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, çàäíåáåðöîâîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íà.

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, 72 óäàðà â ìèíóòó, óìåðåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

Ïðè âèçóàëüíîì îñìîòðå øåéíûõ âåí âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ è íàáóõàíèå íå îáíàðóæåíî.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 130/ 80 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.

Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà.

Âèäèìîé ïóëüñàöèè, âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà.

Òàáëèöà 3 Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà.

Òàáëèöà 4 Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà.

Òàáëèöà 5 Êîíòóðû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 6 ñì.

Òàáëèöà 6 Êîíòóðû ñåðäöà.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà

Òîíû ñåðäöà (I è II) ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íû, âûñëóøèâàåòñÿ íåáîëüøîé àêöåíò II òîíà íà àîðòå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé: 72 óäàðà â ìèíóòó.

8. Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð ïîëîñòè ðòà

ßçûê ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, ñ óìåðåííî âûðàæåííûì ñîñî÷êîâûì ñëîåì, áåç íàëåòà, ÿçâ è òðåùèí.

Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè, ÿçâ, ãåìîððàãèé è ãíîéíûõ âûäåëåíèé.

Èññëåäîâàíèå æèâîòà

Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåç ðóáöîâ è ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìûõ ïóëüñàöèé è ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò.

Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà

Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà è Ìåíäåëÿ îòñóòñòâóþò. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæ áåëîé ëèíèè íå íàáëþäàåòñÿ.

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷íîãî, ãëàäêîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì 2 ñì, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò.

Ñëåïàÿ êèøêà, âîñõîäÿùàÿ, ïîïåðå÷íàÿ è íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ æèâîòà

Ïðè ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà âûñòóêèâàåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü è øóì ïëåñêà îòñóòñòâóþò.

Àóñêóëüòàöèÿ

Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò.

Ñòóë 1 ðàç â ñóòêè, îôîðìëåííûé.

Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè è åå ïóëüñàöèè íå íàáëþäàåòñÿ.

Òàáëèöà 7 Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè

Ïðè ïàëüïàöèè ïå÷åíü áåçáîëåçíåííà, êðàé åå ðîâíûé, ãëàäêèé.

Æåë÷íûé ïóçûðü ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé, ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Îðòíåðà è ôðåíèêóñ-ñèìïòîì îòðèöàòåëüíû.

Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè

Äëèííèê — 6 ñì, ïîïåðå÷íèê — 4 ñì.

Ñåëåçåíêà ëåæà íà ñïèíå, íà ïðàâîì áîêó íå ïàëüïèðóåòñÿ.

9. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íà ñ îáåèõ ñòîðîí áåç âûáóõàíèé, ãèïåðåìèè, ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.

10. Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Îáîíÿíèå, âêóñ è ñëóõ áåç èçìåíåíèé.

Êîñîãëàçèå îòñóòñòâóåò. Çðà÷êè îêðóãëîé ôîðìû, îäèíàêîâîé âåëè÷èíû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.

Ðå÷ü áåç íàðóøåíèé. Äâèæåíèÿ êîîðäèíèðîâàíû.

11. Ìåñòíûé ñòàòóñ

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: øåÿ íå äåôîðìèðîâàíà, ïàëüïàòîðíî óâåëè÷åíèÿ ùèòîâèäíî æåëåçû íå îòìå÷àåòñÿ. Æåëåçà ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ïîäâèæíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, â ëåâîé äîëå ïàëüïèðóåòñÿ óçåë äî 2 ñì â äèàìåòðå, ìÿãêî-ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé. Êîæà íàä ùèòîâèäíîé æåëåçîé íå èçìåíåíà. Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Íà ìîìåíò êóðàöèè: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ.

12. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Íà îñíîâàíèè æàëîá îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü; èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. íà îñíîâàíèè ìåñòíîãî ñòàòóñà: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ ñòàâëþ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç— óçëîâîé çîá.

13. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà è ðåçóëüòàòû

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

1) Îáùèé àíàëèç êðîâè + ÑÎÝ;

2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è;

3) Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ òèðåîèäíûõ ãîðìîíîâ è ÒÒÃ.

4) Îïðåäåëåíèå òèòðà àíòèòèðåîèäíûõ àíòèòåë.

Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

1) ÓÇÈ

2) Òîíêîèãîëüíàÿ ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ

3) ÝÊÃ

4) Ðàäèîèçîòîïíîå ñêàíèðîâàíèå.

5) Ðåíòãåí

6) ÊÒ (ïî ïîêàçàíèÿì)

Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1) Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbS (15.09.2015) îòðèöàòåëüíûé

2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (15.09.2015)

Áèëèðóáèí:14,8 ìêìîëü/ë

ÀÑÒ:23 Åä/ë

ÀËÒ:24 Åä/ë

Ìî÷åâèíà:4,2 ììîëü/ë

Êðåàòèíèí:0,063 ììîëü/ë

Ãëþêîçà:5,52 ììîëü/ë

Àìèëàçà:43 Åä/ë

Îáùèé áåëîê: 67 ã/ë

ÑÎÝ: 4 ìì

Çàêëþ÷åíèå: ïîêàçàòåëè â íîðìå.

3) Àíàëèç íà ãðóïïó êðîâè(14.09.15): I (0) Rr îòð.

4) Îáùèé àíàëèç êðîâè(14.09.15):

Ãåìîãëîáèí 159 ã/ë

Ãåìàòîêðèò 43,8 %

Ýðèòðîöèòû 4,63*1012/ë

Ëèìôîöèòû 6,0*109/ë

Òðîìáîöèòû 228*109/ë

Çàêëþ÷åíèå: áåç îñëîæíåíèé.

5) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé ïîëîñòè (10.07.2015)

Çàêëþ÷åíèå: ëåãêèå áåç î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé.

6) ÝÊÃ (11.09.2015)

Çàêëþ÷åíèå: ðèòì ñèíóñîâûé, ÝÊà áåç ïàòîëîãèè.

7) ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû(14.01.15):

Ïðàâàÿ äîëÿ: ïîïåðå÷íûé ðàçìåð-1,4 ñì, ïåðåäíå-çàäíèé-1,3 ñì, ïðîäîëüíûé-4,2 ñì, V-3,8 ñì3,ïåðåøååê-0,3 ñì.

Ëåâàÿ äîëÿ: ïîïåðå÷íûé ðàçìåð-2,0 ñì, ïåðåäíå-çàäíèé-2,4 ñì, ïðîäîëüíûé-4,1 ñì, V-9,8 ñì3,ïåðåøååê-0,3 ñì.

Îáíàðóæåíî îáú¸ìíîå îáðàçîâàíèå 2,1*1,9*2,3 ñì ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè, íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû.

Çàêëþ÷åíèå: îäíîóçëîâîé çîá ëåâîé äîëè.

Òàêæå áîëüíîé áûë îñìîòðåí äðóãèìè ñïåöèàëèñòàìè:

Ñòîìàòîëîã(21.09.15): ïîëîòü ðòà ñàíèðîâàíà, â íîðìå.

ËÎÐ(16.09.15):Çäîðîâ.

14. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü; èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. íà îñíîâàíèè ìåñòíîãî ñòàòóñà: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ; íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû: Îáíàðóæåíî îáú¸ìíîå îáðàçîâàíèå 2,1*1,9*2,3 ñì ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè, íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû ñòàâëþ îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç-óçëîâîé çîá, ýóòèðåîç.

15. Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç çàáîëåâàíèÿ

Ýòèîëîãèÿ ôîëëèêóëÿðíîé àäåíîìû è ðàêà ùèòîâèäíîé æåëåçû èçó÷åíà íåäîñòàòî÷íî.

Ôàêòîðû ðèñêà:

1. îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ðîäñòâåííèêîâ;

2. ìíîæåñòâåííàÿ ýíäîêðèííàÿ íåîïëàçèÿ ó ðîäñòâåííèêîâ;

3. îáëó÷åíèå ãîëîâû è øåè â äåòñêîì âîçðàñòå.

Ïðè÷èíà âîçíèêíîâåíèÿ êîëëîèäíîãî çîáà ñ ðàçíîé ñòåïåíüþ ïðîëèôåðàöèè — äëèòåëüíîå ïðîæèâàíèå â ðåãèîíàõ ñ íåäîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì éîäà â ïèùå è âîäå. Éîäèäû íåîáõîäèìû äëÿ íîðìàëüíîé ðàáîòû ùèòîâèäíîé æåëåçû.

 ðåçóëüòàòå äåôèöèòà ìèêðîýëåìåíòà â äèåòå ïðîèñõîäèò:

1. ñíèæåíèå èíòðàòèðåîèäíîé êîíöåíòðàöèè éîäà;

2. àóòîêðèííàÿ ïðîäóêöèÿ ôàêòîðîâ ðîñòà;

3. àêòèâàöèÿ àíãèîãåíåçà.

Ýòî çàùèòíûå ðåàêöèè îðãàíèçìà íàïðàâëåííû íà ïðåäîòâðàùåíèå ãèïîòèðåîçà â óñëîâèÿõ äåôèöèòà éîäà. Îäíàêî, åñëè íåäîñòàòîê ìèêðîýëåìåíòà ñîõðàíÿåòñÿ äîëãî, ïðîÿâëÿþòñÿ è íåãàòèâíûå ïîñëåäñòâèÿ òàêîé àäàïòàöèè-ãèïåðïëàçèÿ òèðåîöèòîâ.

Êëåòêè ïðèîáðåòàþò ÷ðåçìåðíóþ ïðîëèôåðàòèâíóþ àêòèâíîñòü. Èõ ìåäëåííûé ðîñò è ðàçìíîæåíèå ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ ñíà÷àëà ôîêàëüíûõ èçìåíåíèé â ùèòîâèäíîé æåëåçå, à çàòåì è óçëîâûõ îáðàçîâàíèé.

Ïîñòîÿííàÿ ïðîëèôåðàöèÿ êëåòîê ïîâûøàåò ðèñê ñîìàòè÷åñêèõ ìóòàöèé. Íàèáîëåå ÷àñòîå ïðîÿâëåíèå òàêîé èçìåí÷èâîñòè — àêòèâèðóþùèå ìóòàöèè ðåöåïòîðà òèðåîòðîïíîãî ãîðìîíà.

 ðåçóëüòàòå òèðåîöèòû ïðèîáðåòàþò ôóíêöèîíàëüíóþ àâòîíîìèþ. Ó íèõ ïîÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü âûðàáàòûâàòü ãîðìîíû áåç âëèÿíèÿ öåíòðàëüíûõ îðãàíîâ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû (ãèïîôèçà è ãèïîòàëàìóñà). Íàðóøàåòñÿ ãëàâíûé ðåãóëÿòîð ðàáîòû ùèòîâèäíîé æåëåçû — ïðèíöèï îáðàòíîé ñâÿçè.

Óçëîâîé çîá ñ ïðèçíàêàìè àâòîíîìèè ìîæåò äëèòåëüíî íå íàðóøàòü ýóòèðåîèäíûé ñòàòóñ èëè äàæå ïðîâÿëÿòñÿ ãèïîòèðåîçîì.  ýòî âðåìÿ àêòèâíîñòü óçëîâ ñáàëàíñèðîâàíà ôóíêöèîíàëüíûì áåçäåéñòâèåì îñòàëüíûõ ó÷àñòêîâ æåëåçû. Ýòà ñòàäèÿ íàçûâàåòñÿ êîìïåíñèðîâàííîé àâòîíîìèåé.

 äàëüíåéøåì, ïðè âîçäåéñòâèè íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ, àâòîíîìèÿ ìîæåò ïåðåéòè â ñòàäèþ äåêîìïåíñàöèè. Êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì ýòîãî áóäåò òèðåîòîêñèêîç ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ïðè÷èíîé íåáëàãîïðèÿòíûõ èçìåíåíèé ÷àùå âñåãî ñòàíîâèòñÿ ïðèåì èîäñîäåðæàùèõ ïðåïàðàòîâ.

16. Ëå÷åíèå

1. Äèíàìè÷åñêîå ëå÷åíèå: ïðè ñëó÷àéíî âûÿâëåííûõ óçëàõ, äèàìåòðîì ìåíåå 2-2,5 ñì, êëèíè÷åñêè íå ïðîÿâëÿþùèå ñåáÿ íåò íåîáõîäèìîñòè â îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå. Äëÿ ýòîãî ïðîâîäÿò îáñëåäîâàíèå 1 ðàç â ïîë ãîäà.

2. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:

· ïðåïàðàòû ãîðìîíîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû (òèðîêñèí, ëåâîòèðîêñèí, ýôåðîêñ, ýóòèðîêñ, òèðåîòîì, òèðåîêîìá)

· ïðåïàðàòû éîäà (éîäèä êàëèÿ, éîäòèðîêñ)

3. Ìàëîèíâàçèâíûå ìåòîäû:

· Ëàçåðíàÿ ôîòîêîàêóëÿöèÿ: «ñæèãàíèå» óçëîâ

· Ñêëåðîòåðàïèÿ — ÷ðåçêîæíàÿ èíúåêöèÿ ñêëåðîçàíòà (ýòàíîë 98%,NaCl, òåòðàöèêëèí) ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ

4. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:

· Ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ (óäàëåíèå äîëè æåëåçû ñ ïåðåøåéêîì)

· Ðåçåêöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû (äîëÿ, ïåðåøååê è ÷àñòü äðóãîé äîëè)

· Ñóáòîòàëüíà ðåçåêöèÿ (äîëÿ, ïåðåøååê è áîëüøàÿ ÷àñòü äðóãîé äîëè)

· Òîòàëüíàÿ òèðåîèäýêòîìèÿ(ïîëíîå óäàëåíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû)

 íàøåì ñëó÷àå áîëüíîìó áûëî íàçíà÷åíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå:

Äàòà îïåðàöèè:22.09.2015ã.

Âðåìÿ îïåðàèè:10:55-11:30÷.

Íàçâàíèå îïåðàöèè: Ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ ñëåâà

Âèä àíåñòåçèè: íàðêîç èíòóáàöèîííûé

Õèðóðã: Àëåêñàíäðîâ Þ.À.

Àññèñòåíò: Ñîêîëîâà Å.È.

Àíåñòåçèîëîã: Ðîìàíîâ Â.Â.

Îïåð.ñåñòðà: Øàøèíà Î.Â.

Ïðîòîêîë îïåðàöèè: Èíòóáàöèîííûé íàðêîç. Ïîïåðå÷íàÿ öåðâèêîòîìèÿ. Êîðîòêèå ìûøöû øåè ðàçâåäåíû. Äîñòóï ê ùèòîâèäíîé æåëåçå. Ðåâèçèÿ: ëåâàÿ äîëÿ 30*30*50 ìì, â ñðåäíåì ñåãìåíòå ýëàñòè÷íûé óçåë äèàìåòðîì 30 ìì. Ïðàâàÿ äîëÿ 10*15*50 ìì, ìÿãêàÿ, áåç óçëîâ. Ïåðåøååê ðàññå÷¸í. Ëåâàÿ äîëÿ ïðîøèòà, âûâåäåíà â ðàíó, âûäåëåíà ñóáôàñöèàëüíî ñ âèçóàëèçàöèåé ïàðàùèòîâèäíûõ æåë¸ç. Äîëÿ óäàëåíà ïîëíîñòüþ. Ãåìîñòàç. Ê ëîæó æåëåç ïåð÷àòî÷íûé äðåíàæ. Ïîñëîéíûé øîâ ðàíû. Ïîâÿçêà.

Ïðåïàðàò: Ëåâàÿ äîëÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ óçëîì äî 30 ìì, íà ðàçðåçå òêàíü â êàïñóëå, ãîìîãåííàÿ, ñåðîãî öâåòà, ñ êîëëîèäîì. Ïðåïàðàò íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

Òàêæå íàçíà÷åí ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ.

Òàáëèöà 8 Äíåâíèê êóðàöèè

17. Ýïèêðèç

Ïàöèåíò, 44 ãîäà ïîñòóïèë â êëèíèêó 22.09.2015 ñ æàëîáàìè íà: îùóùåíèå «êîìêà» â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, îùóùåíèå äóøåíèÿ, íåáîëüøóþ îáùóþ ñëàáîñòü .Èç èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî âïåðâûå äèñêîìôîðò â îáëàñòè øåè îòìåòèë â äåêàáðå 2014 ãîäà. Îáðàòèëñÿ ê âðà÷ó, áûëî âûïîëíåíî ÓÇÈ îðãàíîâ øåè. Âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ áûë îáíàðóæåí óçåë ëåâîé äîëè. Ìåñòíî èìåëî ìåñòî: ïðè îñìîòðå îáëàñòè øåè èìååòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðàíà äëèííîé 2 ñì, áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ, áåç îòäåëÿåìîãî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö äàííîé îáëàñòè ñ óìåðåííîé áîëåçíåííîñòüþ. Ïðè îáñëåäîâàíèè óñòàíîâëåíî: Óçè ùèòîâèäíîé æåëåçû: Îáíàðóæåíî îáú¸ìíîå îáðàçîâàíèå 2,1*1,9*2,3 ñì ñ ðîâíûìè êîíòóðàìè, íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðû. Áûë ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: óçëîâîé çîá è 22.09.2015 â 10:55 áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ: ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ. Ïîñëå ÷åãî áûë ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Óçëîâîé çîá, ýóòèðåîç. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: ðàñòâîð Êåòîðîëà 1,0 â/ì ïðè áîëÿõ; íàçíà÷åí ñòîë ÎÂÄ.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ îòìå÷åíî óëó÷øåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ ïàöèåíòà.

18. Ïðîãíîç

Ïðîãíîç â îòíîøåíèè çàáîëåâàíèÿ: áëàãîïðèÿòíûé.

Ïðîãíîç â îòíîøåíèè æèçíè: áëàãîïðèÿòíûé.

Ïðîãíîç â îòíîøåíèè òðóäîñïîñîáíîñòè: âðåìåííàÿ óòðàòà òðóäîñïîñîáíîñòè.

çîá çàáîëåâàíèå ãåìèòèðåîèäýêòîìèÿ

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

1. Â.Ñ. Ñàâåëüåâà «Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè», òîì 2, “ÃÝÎÒÀÐ-ÌÅÄÈÀ”, Ìîñêâà, 2009 ãîä, ñòð. 314-322

2. Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Îñòðîâåðõîâ Ã.Å., Áîìàø Þ.Ì., Ëóáîöêèé Ä.Í. — Êóðñê: ÀÏ «Êóðñê», 1995.

3. Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à / Ïîä ðåä. À.È. Âîðîáüåâà — Ì.: Ìåäèöèíà, 1992. —  2 òîìàõ. Ò. 1.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

…