История болезни по хирургии острый мастит
Æàëîáû áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòêè. Ïîñòàíîâêà äèôôåðíöèàëüíîãî äèàãíîçà, åãî ïîäòâåðæäåíèå äàííûìè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïëàí îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, ïðîâîäèìàÿ òåðàïèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êðàñíîÿðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
èìåíè ïðîô. Â.Ô. Âîéíî-ßñåíåöêîãî
Òèìàøåâñêàÿ ÖÐÁ Õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç: Ëàêòàöèîííûé ìàñòèò ëåâîé ìîëî÷íîé æåëåçû â ñòàäèè àáñöåäèðîâàíèÿ
Êðàñíîÿðñê 2011
Æàëîáû
Íà íàëè÷èå îïóõîëåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ, áîëåçíåííîãî ïðè ïàëüïàöèè, ãèïåðåìèþ è îòåê, t 37,5 Ñ.
ANAMNESIS MORBI (Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ)
Ðîäû 15.04.2011ã, áîëååò 11 äåíü, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü æàëîáû íà íîþùèå áîëè è ãèïåðåìèþ. Áîëè êóïèðîâàëà ñàìîñòîÿòåëüíî ñ ïîìîùüþ ãðåëêè. Ëå÷èëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãèðóäîòåðàïèÿ, óëüòðàçâóê áåç ýôôåêòà. Çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ æåëåçà óâåëè÷èëàñü â ðàçìåðàõ. 29.06.2011ã îáðàòèëàñü â «Òèìàøåâñêîå ÖÐÁ», ãäå åé áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ- âñêðûòèå àáñöåññà ñ ïîñëåäóþùèì äðåíèðîâàíèåì.
ANAMNESISVITAE (Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî)
Ðîäèëàñü â ã. Êðàñíîäàðå, â ïîëíîé ñåìüå ñ óäîâëåòâîðèòåëüíûìè ìàòåðèàëüíî-áûòîâûìè óñëîâèÿìè, áûëà åäèíñòâåííûì ðåáåíêîì.  äåòñêîì âîçðàñòå â ðîñòå è ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà.  øêîëó ïîøëà ñ 7 ëåò, çàêîí÷èëà 11 êëàññîâ.
Íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ãåïàòèò, ñèôèëèñ, ÂÈ×, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Òðàâìû, ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò.
Îïåðàöèè: êåñàðåâî ñå÷åíèå 2006-2011, äâîå ðîäîâ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå. Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî. Íà ñâåæåì âîçäóõå ïðèáûâàåò ÷àñòî, ñïîðòîì íå çàíèìàåòñÿ. Èìååò 2 ñûíîâåé.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.
STATUSPRAESENS (Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ)
Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.  ñîçíàíèè, àäåêâàòíà. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñðåäíåãî ðàçìåðà, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Øåÿ îáû÷íîé ôîðìû. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Âåñ 60 êã, ðîñò 170 ñì. Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ è âèäèìûõ ñëèçèñòûõ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Êîæà óïðóãàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí; âëàæíîñòü óìåðåííàÿ; ïîäêîæíûõ êðîâîèçëèÿíèé, âûñûïàíèé, ðóáöîâ íåò. Êîæà ìîëî÷íîé æåëåçû ãèïåðåìèðîâàíà. Òåìïåðàòóðà òåëà 37,5. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè â íîðìå. Çàòûëî÷íûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ëîêòåâûå, êóáèòàëüíûå, ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû óìåðåííàÿ, òîíóñ â íîðìå, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è êîíòðàêòóðû îòñóòñòâóþò. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, ãðóäíîé êëåòêè, êîíå÷íîñòåé è òàçà, íå äåôîðìèðîâàíû, áîëåçíåííîñòü ïðè èõ ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò. Äëèííà êîíå÷íîñòåé îäèíàêîâàÿ. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ (ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, òàçîáåäðåííûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ) íå èçìåíåíà, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â íèõ íå îãðàíè÷åíû, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò; ïàòîëîãè÷åñêèõ äâèæåíèé íåò. Îðãàíû äûõàíèÿ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî, ãîëîñ íîðìàëüíûé. Îùóùåíèÿ ñóõîñòè â íîñó íåò. Âûäåëåíèé èç íîñà íå íàáëþäàòñÿ, íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Òèï äûõàíèÿ — ãðóäíîé, ãëóáèíà è ðèòì äûõàíèÿ â íîðìå, ×ÄÄ=18/ìèí. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïîëîâèíà ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Èñêðèâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà, çàïàäåíèÿ íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûõ ïðîñòðàíñòâ íåò. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1.5 ñì. Ïîëîæåíèå ëîïàòîê íîðìàëüíîå. Ïðè äûõàíèè äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíîå. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè, óñèëåíèå èëè îñëàáëåíèå ãîëîñîâîãî äðîæàíèÿ îòñóòñòâóþò. Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íàä âñåé ëåãî÷íîé òêàíüþ ÿñíûé ëåãî÷íûé ïåðêóòîðíûé çâóê. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñïåðåäè | 3 ñì íàä êëþ÷èöåé | 3 ñì íàä êëþ÷èöåé |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøêè ñçàäè | 3 ñì ëàòåðàëüíåå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêàïîçâîíêà | 3 ñì ëàòåðàëüíåå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãîïîçâîíêà ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 5 ñì | 5 ñì |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
Îïîçíàâàòåëüíàÿ ëèíèÿ | ñïðàâà | ñëåâà |
l.parasternalis | 5 ìåæðåáåðüå | — |
l.mediaclavicularis | 6 ðåáðî | 6 ðåáðî — |
l.axilaris anterior | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
l.axilaris media | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
l.axilaris posterior | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
l.scapularis | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
l.paravertebralis | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ýêñêóðñèÿ íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ
ñïðàâà | ñëåâà | |||||
âäîõ | âûäîõ | ñóììà | âäîõ | âûäîõ | ñóììà | |
l.mediaclavicularis | 3 | 3 | 6 | — | — | — |
l.axilaris media | 4 | 3 | 7 | 4 | 3 | 7 |
l.scapularis | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Àóñêóëüòàòèâíî: Äûõàíèå ïðîâîäèòñÿ ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿìè, âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå. Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé, â ìåñòå ïðîåêöèè áèôóðêàöèè òðàõåè âûñëóøèâàåòñÿ íåèçìåíåííîå áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Äîïîëíèòåëüíûå äûõàòåëüíûå øóìû (õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû) îòñóòñòâóþò. Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà âûïÿ÷èâàíèé (ñåðäå÷íûé ãîðá) è âèäèìûõ ïóëüñàöèé íå îáíàðóæåíî. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îáíàðóæèâàåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, øèðèíà âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà — 2 ñì, ñèëüíûé, âûñîêèé ðàçëèòîé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí è ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ», øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóþò. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ: 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, â 4 ìåæðåáåðüå
ëåâàÿ: 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, â 5 ìåæðåáåðüå âåðõíÿÿ: íèæíèé êðàé 3 ðåáðà, â 3 ìåæðåáåðüå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ: ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, â 4 ìåæðåáåðüå,
ëåâàÿ: íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, â 5 ìåæðåáåðüå âåðõíÿÿ: âåðõíèé êðàé 4 ðåáðà, â 3 ìåæðåáåðüå Ïîïåðå÷íèê ñåðäå÷íîé òóïîñòè: 4 + 10 = 14 ñì. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà — 6 ñì è ñîîòâåòñòâóåò êðàÿì ãðóäèíû, âî 2 ìåæðåáåðüå Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òî÷êè àóñêóëüòàöèè: — â îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà (1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, 5 ìåæðåáåðüå) âûñëóøèâàåòñÿ ìèòðàëüíûé êëàïàí, íà âåðõóøêå ïîñëå äëèòåëüíîé ïàóçû -1 òîí (áîëåå íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé, ÷åì 2), ïîñëå êîðîòêîé ïàóçû -2 òîí (ìåíåå ïðîäîëæèòåëüíûé è áîëåå âûñîêèé, â îòëè÷èè îò 1).
âî 2 ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû âûñëóøèâàåòñÿ àîðòàëüíûé êëàïàí
â 3 ìåæðåáåðüå ñëåâà îò ãðóäèíû âûñëóøèâàåòñÿ êëàïàí ëåãî÷íîãî ñòâîëà
íà îñíîâàíèè ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà âûñëóøèâàåòñÿ 3-õ ñòâîð÷àòûé êëàïàí
â òî÷êå Áîòêèíà -Ýðáà -3 ìåæðåáåðüå ñëåâà ó ãðóäèíû
Âî âñåõ òî÷êàõ âûñëóøèâàþòñÿ ðèòìè÷íûå, ÿñíûå òîíû. 1 òîí íà âåðõóøêå îñëàáëåí, 2 òîí íå èçìåíåí. Ðàñùåïëåíèÿ, ðàçäâîåíèå òîíîâ, ðèòì ãàëîïà, ðèòì ïåðåïåëà îòñóòñòâóþò. ×ÑÑ=82 óä/ìèí Ñåðäå÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Âèäèìûõ ïóëüñàöèé àðòåðèé íåò. Ïóëüñ-82 â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷íûé. ÀÄ=130/90 ìì ðò.ñò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò ñíèæåí; âêóñîâûå îùóùåíèÿ íå èçìåíåíû; ãëîòàíèå ñâîáîäíîå áåçáîëåçíåííîå; ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè, êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãóá, ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íàëåò, âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ è ãåìîððàãèé îòñóòñòâóþò. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ñëèçèñòàÿ èõ ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòîâ è ãíîéíûõ ïðîáîê íåò. ßçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé ñ õîðîøî âûðàæåííûìè ñîñî÷êàìè. Èññëåäîâàíèå æèâîòà: Æèâîò îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷åí, âûïÿ÷èâàíèé íåò, ñðåäíÿÿ ëèíèÿ æèâîòà è ïóïîê íå èçìåíåíû, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íå îòìå÷àåòñÿ. Îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ: áðþøíàÿ ñòåíêà óìåðåííî íàïðÿæåíà, áåçáîëåçíåííà, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, íàëè÷èÿ ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà íå âûÿâëåíî, ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ:
— ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: ðàñïîëàãàåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ìÿãêàÿ, ïîäâèæíàÿ, ýëàñòè÷íàÿ è áåçáîëåçíåííàÿ.
— ñëåïàÿ êèøêà: ðàñïîëàãàåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ìÿãêàÿ, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ
— ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê íå ïàëüïèðóåòñÿ
— îáîäî÷íàÿ êèøêà: âîñõîäÿùàÿ è íèñõîäÿùàÿ, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå, ýëàñòè÷íàÿ
— ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, ïîäâèæíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ
— æåëóäîê: áîëüøàÿ êðèâèçíà ðàñïîëîæåíà ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà íà 3 ñì âûøå ïóïêà, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóåòñÿ Ïåðêóññèÿ: â ìåñòàõ ïðîåêöèè êèøå÷íèêà îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà (óð÷àíèå), øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò. Ñòóë áåç îñîáåííîñòåé. Ïå÷åíü è æåë÷åâûâîäÿùèå ïóòè: âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè è åå ïóëüñàöèè íå âûÿâëåíî, ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé, ïåðêóññèÿ ïî Êóðëîâó — 9 ñì,8 ñì, 7ñì. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êóðâóàçüå, Êåðà, ôðåíèêóñ , òî÷êà áîëåçíåííîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà: âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ íàä åå îáëàñòüþ íåò, íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóññèÿ: äëèííèê -8 ñì, ïîïåðå÷íèê -4 ñì, ïðè àóñêóëüòàöèè øóì òðåíèÿ áðþøèíû íàä ñåëåçåíêîé íå âûÿâëåí.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ. Ïðèïóõëîñòè ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, âûáóõàíèé, ãèïåðåìèè êîæè íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè ïî ìåòîäèêå Áîòìèíà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â ìåñòàõ ïðîåêöèè ïî÷åê è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íåò. Ñèìïòîì XII ðåáðà îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ íàäëîáêîâîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Íàðóøåíèå ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà íå âûÿâëåíî.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ãëàçíûå ñèìïòîìû (ýêçîôòàëüì, ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Êîõåðà, Øòåëüâàãà) îòðèöàòåëüíûå.
Status localis
 îáëàñòè íèæíåãî íàðóæíîãî êâàäðàíòà ëåâîé ìîëî÷íîé æåëåçû èìååòñÿ îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå, ãèïåðåìèðîâàíîå, îòå÷íîå, áîëåçíåííîå. Ñèìïòîì ôëþêòóàöèè ïîëîæèòåëüíûé. Îòäåëÿåìîå èç ñîñêà íå çíà÷èòåëüíîå. Ïðè îñìîòðå ëåâàÿ ãðóäü â ðàçìåðàõ áîëüøå ïðàâîãî. Êîæíûå ïîêðîâû ïðàâîé ãðóäè íå èçìåíåíû, ïðè ïàëüïàöèè æåëåçà ìÿãêàÿ, ïëîòíûõ îáðàçîâàíèé íå ïàëüïèðóåòñÿ, èç ñîñêà îòõîäèò îòäåëÿåìîå áåëîãî öâåòà áåç õàðàêòåðíîãî çàïàõà. Æåëåçà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, íå îòå÷íà, áîëüíàÿ íå ïðåäúÿâëÿåò æàëîá ïî ïîâîäó ïðàâîé ãðóäè. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç. Íà îñíîâàíèè æàëîá- Íà íàëè÷èå îïóõîëåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ, áîëåçíåííîãî ïðè ïàëüïàöèè, ãèïåðåìèþ è îòåê, t 37,5 Ñ. Íà îñíîâàíèè ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà ôëþêòóàöèè â íèæíåì êâàäðàíòå ìîëî÷íîé æåëåçû ñëåâà . Ëåéêîöèòîç 15,8*10/ë, ÑÎÝ 19ìì/÷.
Ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç- Ëàêòàöèîííûé ìàñòèò ëåâîé ìîëî÷íîé æåëåçû â ñòàäèè àáñöåäèðîâàíèÿ.
Äàííûå äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ.
Ïðè ïîñòóïëåíèè: Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Hb 142 ã/ë
ýðèòðîöèòû 4,57*10 /ë
ÖÏ 0,91
ëåéêîöèòû 15,8*10 /ë, ï/ÿ 2, ñ/ÿ 76
ìîíîöèòû 3
ëèìôîöèòû 17
ÑÎÝ 19 ìì/÷
Òðîìáîöèòû 261*10 /ë Îáùèé àíàëèç ìî÷è: óäåëüíûé âåñ 1030 ðåàêöèÿ ñòåðêîáèëèíà — íåéòðàëüíàÿ Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê 69,8 ã/ë ìî÷åâèíà 4,6 ã/ë áèëèðóáèí îáùèé-21,2/ïðÿìîé-7,2/íåïðÿìîé-14,0 àìèëàçà 18 ã/ë ÀËÒ 0,45 ìã/ë ÀÑÒ 0,39 ìã/ë Àíàëèç êðîâè íà RW: RW — îòðèöàòåëüíûé Êðîâü íà ñàõàð: 4,7 ììîëü Èññëåäîâàíèå êàëà íà ÿéöà ãëèñò: ÿéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíû ÓÇÈ: Ñëåâà â íèæíåì êâàäðàíòå îáíàðóæåíà æèäêîñòü â îãðàíè÷åííîé ïîëîñòè ðàçìåðîì 3,6*3,1 ñì. ÝÊÃ: Çàêëþ÷åíèå: Ðèòì ñèíóñîâûé ñ ÷àñòîòîé 83óä/ìèí. Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà íàëè÷èå îïóõîëåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ, áîëåçíåííîãî ïðè ïàëüïàöèè, ãèïåðåìèþ è îòåê, t 37,5 Ñ. Íà îñíîâàíèè ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà ôëþêòóàöèè â íèæíåì êâàäðàíòå ìîëî÷íîé æåëåçû ñëåâà. Ëåéêîöèòîç 15,8*10/ë, ÑÎÝ 19ìì/÷. Íà îñíîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ- ÓÇÈ: Ñëåâà â íèæíåì êâàäðàíòå îáíàðóæåíà æèäêîñòü â îãðàíè÷åííîé ïîëîñòè ðàçìåðîì 3,6*3,1 ñì. Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îñìîòðà — ëåâàÿ ãðóäü ãèïåðåìèðîâàííà, îòå÷íà, áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè, ïàëüïèðóåòñÿ îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå. Èç ñîñêà ëåâîé ãðóäè îòõîäèò îòäåëÿåìîå ñ æåëòûì îòòåíêîì è õàðàêòåðíûé ãíèëîñòíûì çàïàõîì. Ïðàâàÿ ãðóäü ïðè îñìîòðå áåç èçìåíåíèé. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: áîëüíàÿ ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 18.06.2011ã, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëè íîþùåãî õàðàêòåðà. 15.04.2010ã áûëè ðîäû. Ñàìîñòîÿòåëüíî êóïèðîâàëà áîëè ñ ïîìîùüþ ãðåëêè, ëå÷èëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ëå÷åíèå áåç ýôôåêòà, ìîëî÷íàÿ æåëåçà óâåëè÷èëàñü â ðàçìåðàõ, óñèëèëàñü áîëü. Ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ëàêòàöèîííûé ìàñòèò ëåâîé ìîëî÷íîé æåëåçû â ñòàäèè àáñöåäèðîâàíèÿ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ñèìïòîìû | Ëàêòàöèîííûé ìàñòèò ëåâîé ìîëî÷íîé æåëåçû â ñòàäèè àáñöåäèðîâàíèÿ | Ãèäðàäåíèò | Îïóõîëü ìîëî÷íîé æåëåçû |
Õàðàêòåð áîëåé | Áîëè íîþùåãî õàðàêòåðà â îáëàñòè ìîëî÷íîé æåëåçû, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïàëüïàöèè. | Ñèëüíûå áîëè ïîñòîÿííîãî õàðàêòåðà â ïîäìûøå÷íîé îáëàñòè, óòèõàþùèå ïðè âûíóæäåííîì ïîëîæåíèå ðóêè. |  íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ áåçáîëåçíåííà, ïàëüïèðóåòñÿ ïëîòíîå îáðàçîâàíèå. Ìîãóò ïîÿâèòñÿ òÿíóùèå áîëè èç-çà âîâëå÷åíèÿ â ïðîöåññ áëèæ ëåæàùèõ ëèìô. óçëîâ. |
Ïðî÷èå æàëîáû | Ò 37,5 Ñ, ïëîòíîå îáðàçîâàíèå ñ ïðîÿâëåíèåì ñèìïòîìà ôëþêòóàöèè, íå ñïàÿíà ñ êîæåé. | Ò 37,5 Ñ, æàëîáû íà çóä, ææåíèå, íàëè÷èå áîëåçíåííûõ óçåëêîâ. | Ò òåëà â íîðìå. Ïàëüïèðóåòñÿ ïëîòíîå îáðàçîâàíèå êðóãëîé ôîðìû, ñïàÿííàÿ ñ êîæåé. |
Àíàìíåç | Íå äàâíèå ðîäû. Êîðìëåíèå ãðóäüþ ðåáåíêà. | íåò | íåò |
Ðàçâèòèå | Îñòîðå | Äëèòåëüíîå ñ ïåðèîäè÷åñêèì îáîñòðåíèåì. | Ìåäëåííîå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò ñ ïðîãðåññèðóþùèì õàðàêòåðîì. |
Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå | Ìîëî÷íàÿ æåëåçà óâåëè÷åíà â ðàçìåðàõ, ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, áîëåçíåííàÿ ïðè ïàëüïàöèè. Ñèìïòîì ôëþêòóàöèè ïîëîæèòåëüíûé. | Ìîëî÷íàÿ æåëåçà â íîðìå, óâåëè÷åíû ïîäìûøå÷íûå æåëåçû. | Ìîëî÷íàÿ æåëåçà ãðóáàÿ íà îùóïü, ïàëüïèðóåòñÿ ïëîòíîå îáðàçîâàíèå, ãðóäü óâåëè÷åíà â ðàçìåðàõ. |
Äîïîëíèòåëüíûå îáñëåäîâàíèÿ | ÓÇÈ: æèäêîñòü â îãðàíè÷åííîé ïîëîñòè. | ×àùå áåç îñîáåííîñòåé | Ðåíòãåíîãðàììà: ïëîòíîå îáðàçîâàíèå. Áèîïñèÿ: íàëè÷èå îïóõ. Êëåòîê. |
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÐÀÊ, ñâåðòûâàåìîñòü êðîâè
ÎÀÌ
Á/õ àíàëèç êðîâè (îáùèé áåëîê, ñàõàð, áèëèðóáèí, õîëåñòåðèí, ôèáðèíîãåí, ËÏÍÏ, ËÏÂÏ, ËÏÎÍÏ, Ê, Nà, ÀËÒ, ÀÑÒ, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, ìî÷. êèñëîòà).
Ãðóïïà êðîâè, Rh
Êðîâü íà RW, ÂÈ×, HbAg
ÓÇÈ ìîëî÷íûõ æåëåç
Ðåíòãåíîãðàììà ãðóäíîé êëåòêè
1. Áàê. ïîñåâ îòäåëÿåìîãî èç ñîñêà Ïëàí ëå÷åíèÿ. Ñòîë ¹ 15 Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé Îïåðàòèâíîå: âñêðûòèå àáñöåññà ñ ïîñëåäóþùèì åå äðåíèðîâàíèåì. Óëüòðàçâóê
Sol. Ketonali 2,0 â/ì 2 ðàçà â äåíü Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 S: Â/â ïî 1,0 1 ðàç â ñóòêè, ðàçâåñòè â 100 ìë NaCl. Rp.: Tab. Parladoli 1,25 S: ½ òàáëåòêè 2/3 ðàçà â ñóòêè. Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç.
Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå: Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà íàëè÷èå îïóõîëåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ, áîëåçíåííîãî ïðè ïàëüïàöèè, ãèïåðåìèþ è îòåê, t 37,5 Ñ. Íà îñíîâàíèè ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà ôëþêòóàöèè â íèæíåì êâàäðàíòå ìîëî÷íîé æåëåçû ñëåâà. Ëåéêîöèòîç 15,8*10/ë, ÑÎÝ 19ìì/÷. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: áîëüíàÿ ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 18.06.2011ã, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëè íîþùåãî õàðàêòåðà. 15.04.2011ã áûëè ðîäû. Ñàìîñòîÿòåëüíî êóïèðîâàëà áîëè ñ ïîìîùüþ ãðåëêè, ëå÷èëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ëå÷åíèå áåç ýôôåêòà, ìîëî÷íàÿ æåëåçà óâåëè÷èëàñü â ðàçìåðàõ, óñèëèëàñü áîëü. Ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ëàêòàöèîííûé ìàñòèò ëåâîé ìîëî÷íîé æåëåçû â ñòàäèè àáñöåäèðîâàíèÿ.
Ïîêàçàíèå ê îïåðàöèè: Ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ìîëî÷íîé æåëåçå ñëåâà(àáñöåññ), ïðåäñòàâëÿåò îïàñíîñòü áåç íåîáõîäèìîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.
Ïëàí îïåðàöèè
— Àíåñòåçèÿ
— Âñêðûòèå àáñöåññà
— Ñàíàöèÿ ïîëîñòè
— Äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè
— óøèâàíèå
Ìåòîä àíåñòåçèè: áëîêàäà-íîâîêàèí 0,5%-150 ìë + Öåôàçîëèí 1,0;
Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ: À(II) Rh+
Áîëüíàÿ ñîãëàñèå íà îïåðàöèþ äàëà
Ïðîòîêîë îïåðàöèè.
áëîêàäà-íîâîêàèí 0,5%-150 ìë + Öåôàçîëèí 1,0;
Âñêðûòèå àáñöåññà
ñàíàöèÿ ïîëîñòè 3% ðàñòâîðîì ïåðåêèñè âîäîðîäà, (ôóðàöèëèí, ðèâàíîë, âîäíûé ð-ð õëîðãåêñèäèíà);
äðåíèðîâàíèå ïîëîcòè ñ 0,05% ðàñòâîðîì õëîðãåêñèäèíà, âîäîðàñòâîðèìîé ìàçüþ — ëåâîìåêîëü.
Äíåâíèê êóðàöèè
Äàòà: 30.06.2011 ãîä | Íàçíà÷åíèÿ: |
Íà ìîìåíò îñìîòðà ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà ñëàáóþ áîëü â ìåñòå ðàçðåçà. Îáúåêòèâíî: Áîëüíàÿ ðàçãîâàðèâàåò îõîòíî. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïóëüñ 80óä/ìèí ÀÄ 130/80ìì.ðò.ñò. ÿçûê âëàæíûé, ÷èñòûé, æèâîò ìÿãêèé. Îòåê è ãèïåðåìèÿ íà ãðóäè ñëåâà ñïàäàåò. Àïïåòèò ñîõðàíåí, äèóðåç â íîðìå. | 1. Ñòîë ¹ 15 2. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé 3. Êîíòðîëü äèóðåçà, ÀÄ, Ò òåëà 4. Îáðàáîòêà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû 5. Sol. Ketonali 2,0 â/ì 2 ðàçà â äåíü Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 S: Â/â ïî 1,0 1 ðàç â ñóòêè, ðàçâåñòè â 100 ìë NaCl. Rp.: Tab. Parladoli 1,25 S: ½ òàáëåòêè 2/3 ðàçà â ñóòêè. |
Äàòà: 1.07.2011 ãîä | Íàçíà÷åíèÿ: |
Íà ìîìåíò îñìîòðà ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà ñëàáóþ áîëü â ìåñòå ðàçðåçà, íà ãîëîâíóþ áîëü. Îáúåêòèâíî: Áîëüíàÿ ðàçãîâàðèâàåò îõîòíî. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïóëüñ 76óä/ìèí ÀÄ 140/90ìì.ðò.ñò. ÿçûê âëàæíûé, ÷èñòûé, æèâîò ìÿãêèé. Îòåê è ãèïåðåìèÿ íà ãðóäè ñëåâà ñïàäàåò. Àïïåòèò ñîõðàíåí, äèóðåç â íîðìå. | 1. Ñòîë ¹ 15 2. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé 3. Êîíòðîëü äèóðåçà, ÀÄ, Ò òåëà 4. Îáðàáîòêà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû 5. Sol. Ketonali 2,0 â/ì 2 ðàçà â äåíü Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 S: Â/â ïî 1,0 1 ðàç â ñóòêè, ðàçâåñòè â 100 ìë NaCl. Rp.: Tab. Parladoli 1,25 S: ½ òàáëåòêè 2/3 ðàçà â ñóòêè. |
Äàòà: 4.07.2011 ãîä | Íàçíà÷åíèÿ: |
Íà ìîìåíò îñìîòðà ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà ñëàáóþ áîëü ïðè ðàñòÿæåíèè ãðóäíûõ ìûøö. Îáúåêòèâíî: Áîëüíàÿ ðàçãîâàðèâàåò îõîòíî. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïóëüñ 78óä/ìèí ÀÄ 130/80ìì.ðò.ñò. ÿçûê âëàæíûé, ÷èñòûé, æèâîò ìÿãêèé. Îòåê è ãèïåðåìèÿ íà ãðóäè ñëåâà ñïàäàåò. Àïïåòèò ñîõðàíåí, äèóðåç â íîðìå. | 1. Ñòîë ¹ 15 2. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé 3. Êîíòðîëü äèóðåçà, ÀÄ, Ò òåëà 4. Îáðàáîòêà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, óäàëåíèå øâîâ 5. Sol. Ketonali 2,0 â/ì 2 ðàçà â äåíü Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 S: Â/â ïî 1,0 1 ðàç â ñóòêè, ðàçâåñòè â 100 ìë NaCl. Rp.: Tab. Parladoli 1,25 S: ½ òàáëåòêè 2/3 ðàçà â ñóòêè. |
Äíåâíèê êóðàöèè:
Äàòà: 7.07.2011 ãîä | Íàçíà÷åíèÿ: |
Íà ìîìåíò îñìîòðà ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà ñëàáóþ áîëü ïðè ðàñòÿæåíèè ãðóäíûõ ìûøö. Îáúåêòèâíî: Áîëüíàÿ ðàçãîâàðèâàåò îõîòíî. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïóëüñ 76óä/ìèí ÀÄ 140/90ìì.ðò.ñò. ÿçûê âëàæíûé, ÷èñòûé, æèâîò ìÿãêèé. Îòåê è ãèïåðåìèÿ íà ãðóäè ñëåâà ñïàäàåò. Àïïåòèò ñîõðàíåí, äèóðåç â íîðìå. | 1. Ñòîë ¹ 15 2. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé 3. Êîíòðîëü äèóðåçà, ÀÄ, Ò òåëà 4. Sol. Ketonali 2,0 â/ì 2 ðàçà â äåíü Rp.: Ceftriaxoni 1,0 D.t.d.N. 10 S: Â/â ïî 1,0 1 ðàç â ñóòêè, ðàçâåñòè â 100 ìë NaCl. Rp.: Tab. Parladoli 1,25 S: ½ òàáëåòêè 2/3 ðàçà â ñóòêè. |
Âûïèñíîé ýïèêðèç
ëàêòàöèîííûé ìàñòèò îáñëåäîâàíèå äèàãíîç
Áîëüíàÿ, ____, 37 ëåò íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â Òèìàøåâñêîé ÖÐÁ â ÕÎ ñ 29.06.2011 ïî 8.07.2011ã. ñ äèàãíîçîì: Ëàêòàöèîííûé ìàñòèò ëåâîé ìîëî÷íîé æåëåçû â ñòàäèè àáñöåäèðîâàíèÿ. Ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé íåò.
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà íàëè÷èå îïóõîëåâèäíîãî îáðàçîâàíèÿ, áîëåçíåííîãî ïðè ïàëüïàöèè, ãèïåðåìèþ è îòåê, t 37,5 Ñ. Áîëè êóïèðîâàëà ñàìîñòîÿòåëüíî ñ ïîìîùüþ ãðåëêè. Ëå÷èëàñü ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãèðóäîòåðàïèÿ, óëüòðàçâóê áåç ýôôåêòà. Çà âðåìÿ ëå÷åíèÿ æåëåçà óâåëè÷èëàñü â ðàçìåðàõ. 29.06.2011ã îáðàòèëàñü â Òèìàøåâñêîå ÖÐÁ, ãäå åé áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ- âñêðûòèå àáñöåññà ñ ïîñëåäóþùèì äðåíèðîâàíèåì. Òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà áåç îñëîæíåíèé.
Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè ( àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, îáåçáîëèâàþùàÿ) è ïðîâåäåííîé îïåðàöèè — âñêðûòèå àáñöåññà, îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè îáúåêòèâíîãî îñìîòðà è ëàáîðàòîðíûìè ìåòîäàìè îáñëåäîâàíèÿ: Áîëè, ãèïåðåìèÿ, îòåê è ïàëüïèðóåìîå ïëîòíîå îáðàçîâàíèå èñ÷åçëè. Ãåìîãëîáèí 130 ã/ë, ëåéêîöèòû 4,9 *10/ë, ÑÎÝ 8ìì/÷
Âûïèñàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè ïîä íàáëþäåíèåì õèðóðãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник