История болезни по хирургии стеноз желудка
Стеноз выходного отдела желудка — нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. 7-11 %.всех дуоденальных язв осложняется стенозом. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.
Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически-некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12 ч.
Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпигастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда — резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудение. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически-гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет.
Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.
Патофизиология стеноза выходного отдела желудка. В основе — нарушение питания и водно-электролитные нарушения. Следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм).
В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания («хлорпрйвная тетания» старых авторов). Клинические проявления ее: судороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека.
Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к смерти.
Дифференциальный диагноз. Раковый стеноз: очень короткий анамнез, быстрое истощение. При пальпации живота иногда удается прощупать опухоль. Рентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики (инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антральном отделе. Наиболее информативный метод диагностики — гас-троскопия с биопсией.
При активной язве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и периульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка («функциональный» стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2-3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений стеноза.
Лечение. Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с обязательным исследованием во время операции проходимости пилородуоденальной зоны (если через привратник и место сужения проходит толстый желудочный зонд, то необходимости в выполнении дренирующей операции нет). При субкомпенсированном стенозе показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/3 желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.
Прогноз благоприятный.
Профилактика — своевременное лечение (в том числе и хирургическое) язвенной болезни.
Источник
Êàôåäðà: ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè
Çàâ. êàôåäðîé, ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò, ê.ì.í.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: ðåöèäèâèðóþùàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü,
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: íåò,
ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.
Âðåìÿ êóðàöèè: 21.11.2002 26.11.2002
Êóðàòîð:
ÏÀÑÏÎÐÒÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
1. Ô., è., î. áîëüíîãî
2. Ïîë
ìóæ.
3. Âîçðàñò
44 ãîäà
4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå
õîëîñò.
5. Ìåñòî ðàáîòû, çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü
6. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà
7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð
19.11.2002.
II.ÆÀËÎÁÛ
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ðåçêèå òÿíóùèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñÿùèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà. Òàê æå ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà äëèòåëüíûå çàïîðû.
III. ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
(
Anamnesis
morbi
)
C÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 16.11.02. , êîãäà âå÷åðîì, òîãî æå ÷èñëà, âîçíèêëè áîëè, îõâàòûâàþùèå ïðàâóþ ÷àñòü ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïî õàðàêòåðó áîëè ðåçêèå, ïðîäîëæèòåëüíûå, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè íàãðóçêå. Îòìå÷àëîñü óð÷àíèå. Çàäåðæêó ñòóëà áîëüíîé îòìå÷àåò ñ 13.11.02. Ðàíåå ó áîëüíîãî òàêæå îòìå÷àëèñü çàïîðû ïîñëå ïåðåíåñåííîé àïïåíäýêòîìèè (íà ïðîòÿæåíèè 9 ìåñÿöåâ), íî ñ ïîìîùüþ ñëàáèòåëüíûõ, ïðîáëåìà ðàçðåøàëàñü. Çàïîðû ïîÿâëÿëèñü, ïðèìåðíî, êàæäûå äâå íåäåëè è äëèëèñü 2-4 äíÿ, íî áîëåé ïðè ýòîì íå áûëî.
19.11.02 áîëüíîé ïîñòóïèë â 3-å õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ïî íàïðàâëåíèþ òåðàïåâòà.
IV
. ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ ÁÎËÜÍÎÃÎ
(
Anamnesis
vitae
.)
Ðîäèëñÿ â ñò. Ñàìñêàÿ Îñèíñêîãî ð-íà Ðîñòîâñêîé îáëàñòè 7-ûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Óñïåøíî îáó÷àëñÿ â øêîëå, ÃÏÒÓ. Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå òåõíè÷åñêîå. Ñëóæèë â âîîðóæåííûõ ñèëàõ . 7ëåò íàçàä ïåðååõàë â ã. Àðõàíãåëüñê, ãäå è æèâ¸ò ïî ñåé äåíü, ðàáîòàåò ýëåêòðîñâàðùèêîì â ÄÎÀÎ ìê-88 .
Ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ïèòàíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Èç ïåðåíåñ¸ííûõ â äåòñòâå çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò âåòðÿíêó, æåëòóõó, ãðèïï, áðîíõèò, ïíåâìîíèþ. Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóë¸ç îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.  28 ëåò ïðîèçâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ, ñ ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: ìàòü áîëååò àñòìîé.
Îòìå÷àåò àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà äèìåäðîë.
Íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò óìåðåííî.
V. ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ ÁÎËÜÍÎÃÎ
(
status praesens)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Ðîñò 171 ñì., âåñ 60 êã, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6o
Ñ. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå. Êðîâîèçëèÿíèÿ, âûñûïàíèÿ íà êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ îòñóòñòâóþò. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåíî âûðàæåíà.  ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè èìååòñÿ ðóáåö ïîñëå àïïåíäýêòîìèè.
Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ è ñóñòàâíàÿ ñèñòåìû áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, äåôîðìàöèé êîñòåé òàçà íåò.
Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû, äâèæåíèÿ â íèõ ïðîèçâîäÿòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, êîíôèãóðàöèÿ èõ íå èçìåíåíà. Îò¸êîâ íåò.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ äèàôðàãìàëüíûé. ×ÄÄ 18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, äåôîðìàöèé íåò, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò, âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè 3 ñì, ñçàäè 6 ñì, ïîëÿ Êðåíèãà 7 ñì, íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ:
| ËÈÍÈÈ | ÑÏÐÀÂÀ | ÑËÅÂÀ |
| -îêîëîãðóäèííàÿ | 5 ì/ð | — |
| -ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ð | — |
| -ïåðåäíåïîäìûø. | 7 ð | 7 ð |
| -ñðåäíåïîäìûø. | 8 ð | 8 ð |
| -çàäíåïîäìûø. | 9 ð | 9 ð |
| -ëîïàòî÷íàÿ | 10 ð | 10 ð |
| -ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãð. Ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãð. ïîçâîíêà |
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:
Âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïàëüïàòîðíî
âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ïóëüñ 76 óä. â ìèíóòó, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ
Ïåðêóòîðíî
îïðåäåëÿþòñÿ ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
:
ëåâàÿ ãðàíèöà: 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè,
âåðõíÿÿ: ïî âåðõíåìó êðàþ 3-ãî ðåáðà,
ïðàâàÿ: íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ëåâàÿ ãðàíèöà: íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
âåðõíÿÿ: ïî âåðõíåìó êðàþ 4-ãî ðåáðà.
ïðàâàÿ: ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Àóñêóëüòàòèâíî
: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 76 óäàðîâ â ìèíóòó, ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
:
Ïî ïñèõîýìîöèîíàëüíîìó ñîñòîÿíèþ ñàíãâèíèê.
Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, ñëûøèò ø¸ïîò ñ 6 ìåòðîâ. Ñîí áåñïîêîéíûé.
Äåðìîãðàôèçì: ðîçîâûé, íå ðàçëèòîé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:
Ïðè ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Ðîñò 171ñì, âåñ 60 êã. ×àñòè òåëà ðàçâèòû ïðîïîðöèîíàëüíî.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû:
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè, ìî÷åâîé ïóçûðü ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò.
VI
. ÌÅÑÒÍÛÉ ÑÒÀÒÓÑ
(
St
.
localis
.)
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Ïîëîñòü ðòà
: ßçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ù¸ê, í¸áà, çåâà ðîçîâîé îêðàñêè.
1 1 1 1 1 1 1 1 | 1 1 1 1 1 1 1 1 |
1 1 1 1 1 1 1 1 ê | 1 1 1 1 1 1 1 1 ê |
Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû.
Îñìîòð æèâîòà
:
Ôîðìà æèâîòà îâàëüíàÿ. Æèâîò ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è àíòèïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Æèâîò ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãàçû íå îòõîäÿò.
Ïàëüïàöèÿ
. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîé ïàõîâî-ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Îòìå÷àåòñÿ íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Äèàñòàç ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëè íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïóþ êèøêó, ïå÷åíü ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.
Ïåðêóññèÿ
. Íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê, áîëåå âûñîêèé íàä êèøå÷íèêîì è áîëåå íèçêèé íàä æåëóäêîì. Ïåðêóññèÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè áîëåçíåííà.
Ïðè ïåðêóññèè ïå÷åíè îïðåäåëåíû ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9×8×7.
Ñåëåç¸íêà ïðè ïàëüïàöèè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïåðêóòîðíî: äëèííèê — 7 ñì, ïîïåðå÷íèê — 5 ñì.
 ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà (áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè ðóêîé è åå ðåçêîì îòðûâå, îñîáåííî íà âûñîòå âäîõà).
Äåôåêàöèÿ îòñóòñòâóåò . Ñèìïòîì Êåðà ïîëæèòåëüíûé (áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ ïðè âäîõå). Ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëåí (íåò áîëåçíåííîñòè ïðè ïîñòóêèâàíèè ïî ð¸áåðíîé äóãå). Ñèìïòîì Ìþññè îòðèöàòåëüíûé (íåò áîëåçíåííîñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïðè íàäàâëèâàíèè ìåæäó íîæêàìè ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû). Ñèìïòîì Ðîâçèíãà îòðèöàòåëüíûé (íåò áîëåçíåííîñòè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè òîë÷êàõ íà ñèãìîâèäíóþ êèøêó). Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñàíà îòðèöàòåëüíûé (íåò áîëåçíåííîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè â ëåâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü).
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
— ÎÀÊ
— Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
— Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (æåëóäîê è 12-ï.ê., òîíêàÿ êèøêà, òîëñòàÿ êèøêà) äëÿ âûÿâëåíèÿ âíóòðèáðþøíûõ ñðàùåíèé
— Èððèãîñêîïèÿ ÷åðåç 2-4 äíÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ íàëè÷èÿ ïåðèêîëèòà è èñêëþ÷èòü íàëè÷èå âðîæäåííûõ àíîìàëèé òîëñòîé êèøêè
— Ïðè íåÿñíîé êàðòèíå öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñ íàëîæåíèåì ïíåâìîïåðèòîíåóìà
VII. ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ñîáðàííîãî àíàìíåçà:
— àïïåíäýêòîìèÿ â 1984 ãîäó ñ ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé; èíòåíñèâíûå, òÿíóùèå, íîþùèå ïîñòîÿííûå áîëè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü;
— çàïîðû â òå÷åíèå íåäåëè íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ, è ðàíåå îòìå÷àâøèåñÿ â òå÷åíèå 9 ìåñÿöåâ;
— íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: ñïàå÷íàÿ áîëåçíü.
VIII
.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß.
| Äàòà | 20.11.02 |
| WBC = H , 109 /ë | 5,4 |
| LYMF=L, % | 14,8 |
| MID, % | 6,7 |
| GRAN, % | 78,5 |
| LYMF, 109 / ë | 2,0 |
| MID, 109 / ë | 0,8 |
| GRAN, 109 / ë | 8,2 |
| RBC , 1012 /ë | 4,15 |
| HGB , ã/ë | 125 |
| HCT, % | 0,374 |
| MCV | 85,7 |
| MCH | 29,1 |
| ÑÎÝ, ìì/÷àñ | 23 |
Çàêëþ÷åíèå:
óìåðåííûé ëåéêîöèòîç, ïîâûøåí ïîêàçàòåëü ÑÎÝ.
Ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò; ëåéêîöèòû, HB,
ýðèòðîöèòû â íîðìå; ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.
21.11. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
îáùèé áåëîê 74,2 ã/ë
êðåàòèíèí 0,080 ìÌ/ë
ìî÷åâèíà 6,02 ìÌ/ë
òèìîëîâàÿ ïðîáà 0,8 åä
îáù. Áèëèðóáèí 10,8 ìêÌ/ë
Na 147 ìÌ/ë
K 4,2 ìÌ/ë
Àìèëàçà 145 ÅÄ
ÀÑÒ 29 ÅÄ/ë
ÀËÒ 18 ÅÄ/ë
ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ 80%
ôèáðèíîãåí 2,7 ã/ë
ÝÊÃ (21.11)
Ðèòì ñèíóñîâûé. ×ÑÑ 66. Íîðìîãðàììà. Áåç ïàòîëîãèè.
Ðåíòãåí: ëåãî÷íûå ïîëÿ ÷èñòûå, êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíûå, ñèíóñû ñâîáîäíûå, êóïîëà äèàôðàãìû ïîäâèæíûå. Ñåðäöå è àîðòà áåç ïàòîëîãèè. Ñâîáîäíûé ãàç ïîä êóïîëàìè äèàôðàãìû íå îïðåäåëÿåòñÿ.  ëåâîé ïîëîâèíå áðþøíîé ïîëîñòè òîíêîêèøå÷íûå óðîâíè ïî òèïó àðîê. Ãàç â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè.
ÓÇÈ (22.11)
Ïåðâàÿ äîëÿ ïå÷åíè 13,7 ñì. Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ðîâíàÿ, êðàé îñòðûé. Òêàíü ìåëêîçåðíèñòàÿ îäíîðîäíàÿ, ðàçðÿæåííàÿ ñîñóäèñòûé ðèñóíîê óñèëåí çà ñ÷åò ñèñòåìû ÍÏÂ.  1,0 ìì, ÎÏÏ 0,2 ìì, æåë÷íûé ïóçûðü â òåëå 6,6×2,0 ñì, ñòåíêà 0,2 ñì, ïðîñâåò ãîìîãåííûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà 1,8×1,1×1,6 ñì ñ ðîâíûì êîíòóðîì, íåçíà÷èòåëüíî óìåíüøåíà îäíîðîäíà. Ñåëåçåíêà 7,6×2,8, îäíîðîäíàÿ. Îáðàçîâàíèé è æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
RRS
(22.11)
Òóáóñ ðåêòîñêîïà ââåäåí íà 20 ñì.  îáëàñòè àíóñà ãåìîððîé. Ñëèçèñòàÿ ðîçîâàÿ, ñêëàäêè îáû÷íûå, êèøêà ýëàñòè÷íàÿ, õîðîøî ðàçäóâàåòñÿ âîçäóõîì.
Èððèãîñêîïèÿ (25.11)
Îïðåäåëÿåòñÿ òîëñòàÿ êèøêà îáû÷íîé äëèíû ñ ïàðàëëåëüíûì ðàñïîëîæåíèåì ïåòåëü. Ñòåíêè ýëàñòè÷íûå, ãàóñòðàöèÿ ñîõðàíåíà.
Çàêëþ÷åíèå:
îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû òîëñòîé êèøêè íå îáíàðóæåíî.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç:
Îñíîâíûì ñèíäðîìîì ó äàííîãî áîëüíîãî ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé. Ïîäîáíûé ïðèçíàê âñòðå÷àåòñÿ òàêæå ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå, îñòðîì ïàíêðåàòèòå, ïðîáîäíîé ÿçâå 12-ï.ê. è ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.
Ïðåäïîëîæèì, ÷òî ó áîëüíîãî îñòðûé ïàíêðåàòèò. Äëÿ íåãî õàðàêòåðíû áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé, íîñÿùèå ïîñòîÿííûé õàðàêòåð; âçäóòèå æèâîòà, ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ, îñëàáëåíèå ïåðèñòàëüòèêè. Ó íàøåãî æå áîëüíîãî æàëîáû íà ðåçêèå, òÿíóùèå áîëè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, èððàäèèðóùèå â ïîÿñíèöó, çàïîðû; áîëè íå óñèëèâàþòñÿ è íå ñâÿçàíû ñ ïðèåìîì æèðíîé, ñëàäêîé, ãîðÿ÷åé è õîëîäíîé ïèùè, à äàííûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà íàëè÷èå ãàçîâ â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè; ÓÇÈ pancreas: êîíòóðû ðîâíûå, îäíîðîäíàÿ íåçíà÷èòåëüíî óìåíüøåíà; ñëäîâàòåëüíî, äàííîå çàáîëåâàíèå îòâåðãàåì.
Ïðåäïîëîæèì ó áîëüíîãî îñòðûé õîëåöèñòèò, òå÷åíèå êîòîðîãî òàêæå ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì ñ âîçìîæíîé èððàäèàöèåé â ñïèíó. Íî ëàáîðàòîðíûå äàííûå ÓÇÈ (ðàçìåðû æ/ïóçûðÿ, ñòåíêà, ïðîñâåò â ïðåäåëàõ íîðìû), íå ïîäòâåðæäàþò ýòîãî.
Ïðåäïîëîæèì, ÷òî ó áîëüíîãî ïðîáîäíàÿ ÿçâà 12-è ï.ê. Ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè áîëü êèíæàëüíàÿ, äèñêîîáðàçíûé æèâîò, èñ÷åçàåò ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü, ó íàøåãî æå áîëüíîãî — ðåçêèå, òÿíóùèå áîëè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íåò ÿçâåííîãî àíàìíåçà, óìåðåííî âçäóò æèâîò, ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü åñòü. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè íàëè÷èå ÿçâåííîãî äåôåêòà íå ïîäòâåðæäåíî. Íà îñíîâàíèè íå ñîâïàäåíèÿ ïðèçíàêîâ, äàííîå çàáîëåâàíèå îòâåðãàåì.
Òàê êàê ó íàøåãî áîëüíîãî èìåþò ìåñòî ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñÿùèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð, ïåðåíåñåííàÿ àïïåíäýêòîìèÿ â àíàìíåçå, ïîñëå êîòîðîé áîëüíîãî ñòàëè áåñïîêîèòü çàïîðû, èìåþùèåñÿ è ñåé÷àñ, óìåðåííî âçäóòûé æèâîò, íàïðÿæåíèå ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè; äàííûå ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïîêàçàâøèå íàëè÷èå ãàçà â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè, ÷òî èìååò ìåñòî ïðè ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, òî íà îñíîâàíèè ñîâïàäåíèÿ ïðèçíàêîâ ñòàâèì áîëüíîìó ýòîò äèàãíîç.
IX
. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñèâøèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð è æàëîáû íà äëèòåëüíûå çàïîðû; íàëè÷èå â àíàìíåçå ïåðåíåñåííîé àïïåíäýêòîìèè è ïîÿâèâøèõñÿ ïîñëå íåå çàïîðîâ; áîëåçíåííîñòè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, çàòðóäíåíèÿ îòõîäà ãàçîâ, íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà ïðè îñìîòðå; áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, íàëè÷èÿ ïîëîæèòåëüíûõ ñèìïòîìîâ: Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Êåðè; ãàçà â ïðàâîé ïîëîâèíå òîëñòîé êèøêè íà ðåíòãåíå, ñòàâëþ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
îñíîâíîå çàáîëåâàíèå
: ðåöèäèâèðóþùàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü,
îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ
: íåò,
ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ
: íåò
X
. ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Âîçíèêíîâåíèþ ïðèñòóïà îñòðîé èëè ðåöèäèâèðóþùåé ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ó ÷àñòè áîëüíûõ ïðåäøåñòâóåò «ðàçðåøàþùèé» ôàêòîð: ôèç. ïåðåíàïðÿæåíèå, ïåðååäàíèå, ïîòðåáëåíèå ãðóáîé èëè èíäèâèäóàëüíî íåïåðåíîñèìîé ïèùè. Íàðóøåíèå ïèùåâîãî ðåæèìà, óïîòðåáëåíèå íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè, ðàçâèòèå àëèìåíòàðíîé èíôåêöèè è íàëè÷èå îñòðîãî ýíòåðîêîëèòà, òàê æå ìîãóò áûòü ïóñêîâûì ìîìåíòîì â âîçíèêíîâåíèè ïðèñòóïà ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Íàêîíåö, ïðèñòóï íåïðîõîäèìîñòè ìîæåò âîçíèêíóòü íà ôîíå ñòðåññà, íàïðèìåð, ïðè èíôàðêòå ìèîêàðäà. Äèíàìè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (ïàðåç), õàðàêòåðíûå äëÿ èíôàðêòà, îæîãîâîé áîëåçíè, ïðè íàëè÷èè ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè, ìîãóò ïåðåõîäèòü â ìåõàíè÷åñêóþ íåïðîõîäèìîñòü êèøå÷íèêà. Èññëåäîâàíèÿ À.Î. Âåðåùèíñêîãî, Å.Å. Õåñèíà è Â.Ì. Ìèðîíîâîé ïîêàçàëè, ÷òî äëèòåëüíîå ñóùåñòâîâàíèå ñïàåê ïðèâîäèò ê ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì: àòðîôèðóþòñÿ ìûøå÷íûé è ñëèçèñòûé ñëîé êèøå÷íûõ ïåòåëü, ïîÿâëÿþòñÿ âîðîíêîîáðàçíûå âûòÿæåíèÿ ñòåíêè êèøêè.  èíòðàìóðàëüíûõ íåðâíûõ ñïëåòåíèÿõ ïîãèáàåò çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ãàíãëèîçíûõ êëåòîê. Âñå ýòè èçìåíåíèÿ ñíèæàþò êîìïåíñàòîðíûå âîçìîæíîñòè ñòåñíåííîé ñïàéêàìè ïåðèñòàëüòèêè è ÿâëÿþòñÿ ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ôàêòîðàìè. Íà ôîíå ýòèõ ôàêòîðîâ ðàçðåøàþùèé ìîìåíò âûçûâàåò óñèëåíèå èëè èçâðàùåíèå ïåðèñòàëüòèêè è ïðèâîäèò ê äåêîìïåíñàöèè ôóíêöèè êèøå÷íèêà è ïîÿâëåíèþ ïðèñòóïà ìåõàíè÷åñêîé ñïàå÷íîé èëè ðåöèäèâó ñïàå÷íî-äèíàìè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà.
XI
. ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
1.
Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ: áîðüáà ñ øîêîì
— Îáåçáîëèâàíèå: à) íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè: Sol. Analgini 50% —
2 ml, â/ì
á) íîâîêàèíîâûå áëîêàäû.
2.
Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ
:
Sol. Glucosi 5% -400 ml;
Sol. Ringeri 800 ml;
Sol. KCL 10%- 10ml;
Sol. Novokaini 0,25% -100 ml
3.
Àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ
4.
Óñòðàíåíèå ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè (âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ëàçåêñà)
5.
Óñèëåíèå ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà
Sol. Aminasini
6.
Óìåíüøåíèå âëèÿíèÿ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû
õîëèíýñòåðàçíûå ñðåäñòâà ( ïðîçåðèí)
7.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå:
Îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîä êîìáèíèðîâàííûì ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì. Ïðîèçâîäÿò ñðåäèííóþ ëàïàðîòîìèþ, ïîñëå êîòîðîé â êîðåíü áðûæåéêè òîíêîé êèøêè ââîäÿò 100-150 ìë. 0,25% ð-ðà íîâîêàèíà, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ øîêà âî âðåìÿ è ïîñëå îïåðàöèè. Ïðîèçâîäÿò ðàññå÷åíèå ñïàåê, êîòîðûå óùåìëÿþò èëè ñäàâëèâàþò ïåòëè êèøîê. Òàê æå âîçìîæíà ýíäîñêîïè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ, ïðè êîòîðîé ïðîèçâîäÿò ðàçðåç â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, äëèííîé 1,5- 2 ñì., è ñ ïîìîùüþ ýíäîñêîïè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ ïðîèçâîäÿò ðàññå÷åíèå ñïàåê.
XII
. ÄÍÅÂÍÈÊ
22.11.02 Æàëîáû íà ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñÿùèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð, äëèòåëüíûå çàïîðû. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå. ßçûê ñóõîé, ñ áåëûì íàëåòîì. Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû íå îòõîäÿò. Èìååòñÿ íàïðÿæåíèå ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ñòóëà íåò. ÀÄ=13585 ìì ðò ñò, ïóëüñ 76 óä â ìèí., t=36,9 Ñ. Ïðîäîëæåíà èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ.
25.11.02 Æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû îòõîäÿò ïëîõî, áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïàëüïàöèè. Ïîñëå ïîñòàíîâêè êëèçìû áûë ñòóë. ÀÄ= 12585 ìì ðò ñò, ïóëüñ 76 óä â ìèí., t=36,7 Ñ.
26.11.02 Æàëîáû íà çàïîðû, íåçíà÷èòåëüíóþ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû îòõîäÿò ïëîõî, íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðè ïàëüïàöèè. ÀÄ=13585 ìì ðò ñò, ïóëüñ 76 óä â ìèí. t=36,6 Ñ.
XIV
. ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé .., ïîñòóïèë â ïðèåìíîå îòäåëåíèå 1 ãîð. áîëüíèöû â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ñ äèàãíîçîì êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, âûçâàííàÿ ñïàå÷íîé áîëåçíüþ. Áîëüíîé æàëîâàëñÿ íà ðåçêèå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, òÿíóùèå, ñ èððàäèàöèåé íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, íîñèâøèå ïåðèîäè÷åñêèé õàðàêòåð; äëèòåëüíûå çàïîðû. Ïðè îñìîòðå æèâîò óìåðåííî âçäóò, ãàçû íå îòõîäÿò. Íàïðÿæåíèå ïåðåäíèõ ìûøö æèâîòà, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ùåòêèíà Áëþìáåðãà. Áûë çàïîäîçðåí äèàãíîç ñïàå÷íàÿ áîëåçíü. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ( ÎÀÊ, áèîõèìèÿ êðîâè, ÓÇÈ ÆÂÑ, èððèãîñêîïèÿ, ðåíòãåí ãðóäíîé è áðþøíîé ïîëîñòè ), áûë ïîñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ðåöèäèâèðóþùàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè íå âûÿâëåíî. Íàçíà÷åíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ïðîäîëæàåòñÿ ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå 1 ãîð. áîëüíèöû.
ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ
Ì.Ä. Ìàøêîâñêèé, « Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà », ÌÎÑÊÂÀ 1991 ãîä.
Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè ÑÃÌÓ, « Ìåòîäè÷åñêèå óêàçàíèÿ ïî ñîñòàâëåíèþ èñòîðèè áîëåçíè õèðóðãè÷åñêîãî áîëüíîãî », 1988 ãîä.
Ì. Í. Êóçèí, Ó÷åáíèê « Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè», 1986 ãîä.
Ð.À. Æåí÷åâñêèé, « Ñïàéêè áðþøíîé ïîëîñòè», 1984 ãîä.
Ð.À. Æåí÷åâñêèé, «Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü», Ìîñêâà, Ìåäèöèíà 1989 ãîä.
Источник