История болезни по хирургии жкб острый флегмонозный холецистит
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ è æàëîáû ïàöèåíòà. Ïðîâåäåíèå îáùåãî îñìîòðà. Îñîáåííîñòè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè îñòðîãî ôëåãìîíîçíîãî õîëåöèñòèòà. Ïëàí è ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
ÐÎÑÑÈÈÉÑÊÈÉ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÛÉ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÒÅËÜÑÊÈÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
èìåíè Í.È. Ïèðîãîâà Ìèíçäðàâà Ðîññèè
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè, óðîëîãèè ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î.: ïàöèåíò
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:8.11.2015
Äàòà êóðàöèè:íà÷àëî 10.11.15 ã.; îêîí÷àíèå 12.11.15ã.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
· Îñíîâíîé äèàãíîç: æåë÷åêàìåííàÿ áîëåçíü
· Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî äèàãíîçà: îñòðûé ôëåãìîíîçíûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò
· Ñîïóòñòâóþùèå ïàòîëîãèè:ìèîìà ìàòêè, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, îñòåîïðîç øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 435 «Â» ãðóïïû
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà
Áàòòàëîâà Í. Ñ.
Ìîñêâà 2015
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î. ïàöèåíò
Ïîë: æåíñêèé
Äàòà ðîæäåíèÿ: 12.06.1968ã.
Âîçðàñò: 47
Ïðîôåññèÿ: ïðîãðàììèñò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: àäðåñ
ÆÀËÎÁÛ
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíóþ áåñïîêîèëè ïîñòîÿííûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, êîëþùåãî õàðàêòåðà, òîøíîòà, ñóõîñòü âî ðòó, ðâîòà, ñíèæåíèå àïïåòèòà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.
ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Anamnesismorbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîé, áîëè ïîÿâèëèñü â íî÷ü ñ 7.10.15 íà 8.10.15 ïîñëå ïîãðåøíîñòè â ïèòàíèè. Áîëè óñèëèâàëèñü, ïðèñîåäèíèëàñü òîøíîòà, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà æåëóäî÷íûì ñîäåðæèìûì áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé.  ñâÿçè ñ ñîõðàíåíèåì è óñèëåíèåì áîëåé áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü, ïðîèçâåäåíà ãîñïèòàëèçàöèÿ â ÃÊÁ ¹57. Äîëãîå âðåìÿ ñòðàäàåò ÆÊÁ, îêîëî 10 ëåò, ïî ïîâîäó õîëåöèñòèòà íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â ÃÊÁ ¹36.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (Anamnesisvitae)
Æèâåò â ñåìüå, áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ðàáîòàåò ïî ïðîôåññèè. ïàöèåíò ôëåãìîíîçíûé õîëåöèñòèò äèàãíîç
Òðàâìû: ïåðåëîì êëþ÷èöû.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
Îïåðàöèè: íåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: äåòñêèå èíôåêöèè, ïðîñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ.
Êîíòàêòû ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè îòðèöàåò.  ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå î÷àãè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 3õ ëåò íå âûåçæàëà.
Âèðóñíûå ãåïàòèòû, ÂÈ×, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç, ñàõàðíûé äèàáåò — îòðèöàåò.
Ñåìåéíûé (íàñëåäñòâåííûé) àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Àëëåðãîàíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
Ïðèåì ìåäèêàìåíòîâ è ëåêàðñòâåííîé íåïåðåíîñèìîñòè íåò.
Íàðêîàìíàìíåç: ñàìîñòîÿòåëüíî íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íå óïîòðåáëÿëà. Î ïðèìåíåíèè íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïî ìåäèöèíñêèì ïîêàçàíèÿì íå çíàåò.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÅ (Statuspreasens)
Îáùèé îñìîòð
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëüíàÿ àñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, óìåðåííîãî ïèòàíèÿ. Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå: áîëüíàÿ â ñîçíàíèè, àäåêâàòíà, êîíòàêòíà. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè, âèäèìûõ îòåêîâ íåò.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè ñî ñòîðîíû öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Æàëîáû: íåò.
Îñìîòð: ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà, äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå íàðóøåíî. Ãîðòàíü íå äåôîðìèðîâàíà, ãîëîñ òèõèé.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ, ýïèãàñòðàëüíîãî óãë ïðÿìîé, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê ãðóäíîé êëåòêå, áîêîâîé ðàçìåð áîëüøå ïåðåäíåçàäíåãî, ñèììåòðè÷íà.
Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íûå, äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå, ×ÄÄ — 18.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò.
Áðîíõîôîíèÿ: øåïîòíàÿ ðå÷ü ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ
Îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåðäöà íå ðàñøèðåíû, àóñêóëüòàòèâíî òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, øóìîâ íåò. ÀÄ 130/80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ 82 óä/ìèí. Ïóëüñ 82 óä/ìèí.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ îòñóòñòâóþò, àïïåòèò ñíèæåí. Ñòóë îäèí ðàç â ñóòêè, óìåðåííîãî êîëè÷åñòâà, îôîðìëåííûé, êîðè÷íåâîãî öâåòà.
ßçûê ñóõîé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì.
Æèâîò íå âçäóò, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ïðîñëóøèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ æèâîòà òåìïàíè÷åñêèé.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ: ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà íå íàïðÿæåíà, Ñèìïòîìû Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíû. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò, ïóïî÷íîé ãðûæè, ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà íåò. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåâèäíûõ îáðàçîâàíèé íåò. Ãàçû îòõîäÿò.
Ìåòîäè÷åñêàÿ ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà — öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì îêîëî 1-2 ñì, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, íå óð÷èò, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Ñëåïàÿ êèøêà — öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 2 ñì, íå óð÷èò, ëåãêî ñìåùàåòñÿ, áåçáîëåçíåííà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà — íå ïàëüïèðóåòñÿ
Íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà — íå ïàëüïèðóåòñÿ
Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà- ïàëüïèðóåòñÿ ìåòîäîì áèëàòåðàëüíîé ïàëüïàöèè (ñ ïðåäâàðèòåëüíûì îïðåäåëåíèåì íèæíåé ãðàíèöû æåëóäêà ìåòîäîì àóñêóëüòîàôôðèêöèè íà óðîâíå 3,5 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà)- äèàìåòðîì- 2 ñì, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò.
Ïðè ãëóáîêîé ëîêàëüíîé ïàëüïàöèè: ýïèãàñòðàëüíàÿ îáëàñòü áåçáîëåçíåííàÿ; ïèëîðîäóîäåíàëüíàÿ îáëàñòü áåçáîëåçíåííàÿ; ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: Ïðîñëóøèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, øóì òðåíèÿ áðþøèíû è ñîñóäèñòûå øóìû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü
Ïàëüïàöèÿ: íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ãëàäêèé, ðîâíûé, ìÿãêîîýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Îïðåäåëÿåòñÿ äíî æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Îðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî, Ìýðôè — îòðèöàòåëüíûå.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåçåíêà
Ïðè îñìîòðå ñåëåçåíêè îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò, îãðàíè÷åíèé äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèè áðþøíîé ñòåíêè â ýòîé îáëàñòè íåò.
Ïåðêóññèÿ:
Øèðèíà ñåëåçåíêè (ïîïåðå÷íûé ðàçìåð — ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè) — 4,5 ñì.
Äëèíà ñåëåçåíêè (ïðîäîëüíûé ðàçìåð) — 10 ñì.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî, ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, îòåêîâ íåò.
Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé..
Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííûõ òî÷åê â ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé òî÷êå è ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêîâ íå îáíàðóæåíî.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðóåòñÿ âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå. Áîëüíàÿ ñïîêîéíà è êîíòàêòíà. Íàñòðîåíèå ðîâíîå. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå. Ìåíèíãåàëüíûõ ïðèçíàêîâ íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå óâåëè÷åíà è áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
 õîäå ðàññïðîñà áûëî âûÿñíåíî, ÷òî áîëüíàÿ ñòðàäàåò ÆÊÁ â òå÷åíèå 10 ëåò, âåäåò ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè è íåðåãóëÿðíî ïèòàåòñÿ â âèäó õàðàêòåðà åå ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè.  ñâÿçè ñ èìåþùèìèñÿ æàëîáàìè, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà.
Æàëîáû íà òîøíîòó è ìíîãîêðàòíóþ ðâîòó ïîÿâèëèñü ïîñëå íàðóøåíèÿ äèåòû. Âîçìîæíî, ðâîòà áûëà âûçâàíà ïèùåâûì îòðàâëåíèåì, ïåðååäàíèåì (ïåðåðàñòÿæåíèå ñòåíîê æåëóäêà, ýòî ïðèâåëî ê ãèïåðàêòèâàöèè áàðîðåöåïòîðîâ ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû è àêòèâàöèè ðâîòíîãî öåíòðà). Ìû ñðàçó ìîæåì èñêëþ÷èòü ïèùåâîå îòðàâëåíèå, òàê êàê íè ó êîãî èç áëèçêèõ ïîäîáíûõ ñèìïòîìîâ íå íàáëþäàëîñü. Òàêæå èñêëþ÷àåì ïåðååäàíèå, òàê êàê ðâîòà íîñèëà íå óêðîòèìûé õàðàêòåð, îáëåã÷åíèÿ ïîñëå ðâîòû íå áûëî. Òàêæå ïðè÷èíîé ðâîòû ìîãëè ïîñëóæèòü ÿçâà æåëóäêà èëè 12-ïåðñòíîé êèøêè. Èñêëþ÷àåì ýòîò âàðèàíò, òàê êàê ðâîòà áûëà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Åùå îäíîé èç ïðè÷èí ìîæíî íàçâàòü ïåðåðàçäðàæåíèå ÷ðåâíîãî ñïëåòåíèÿ, ñâÿçàííîå ñ ïîÿâëåíèåì ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ, ÷òî ìîæåò áûòü õàðàêòåðíî äëÿ âîñïàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ èëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ó áîëüíîé èìåëèñü æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, èñêëþ÷àåì ïàíêðåàòèò, òàê êàê áîëè ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè ëîêàëèçóþñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è èìåþò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð.
Òàêæå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå õàðàêòåðíû äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà (ïðè àòèïè÷íîì ïîëîæåíèè ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà), íî, ïðè ïîñòóïëåíèè, â õîäå îáñëåäîâàíèÿ ó ïàöèåíòêè îòìå÷àëèñü ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Êåðà (áîëü â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó ïðè ïàëüïàöèè íà âûñîòå âäîõà), Îðòíåðà (áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè ðåáðîì êèñòè), Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî (ôðåíèêóñ-ñèìïòîì), Ìýðôè (íåïðîèçâîëüíàÿ çàäåðæêà äûõàíèÿ íà âäîõå ïðè ïàëüïàöèè ýòîé îáëàñòè), ÷òî ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷åñêèì ïðèçíàêîì îñòðîãî õîëåöèñòèòà. ×òî ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå âåðîÿòíûì, ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî áîëüíàÿ äîëãîå âðåìÿ ñòðàäàåò îò æåë÷åêàìåííîé áîëåçíè.
 ñâÿçè ñ ýòèì, äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà, íóæíî ïðîâåñòè ðÿä ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Îñòðûé õîëåöèñòèò íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ðÿäîì çàáîëåâàíèé, èìåþùèå ñõîæóþ ñèìïòîìàòèêó, òàêèå êàê îñòðûé àïïåíäèöèò, îñòðûé ïàíêðåàòèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè.
Ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå â ñëó÷àå àòèïè÷íîãî ïîëîæåíèÿ ÷åðâåîáðàçíîãî îòðîñòêà (ïîäïå÷åíî÷íîå) áîëè ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðèè, îòìå÷àåòñÿ ñèëüíàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ëåéêîöèòîç. Ñèìïòîì Ìþññè ïðè îñòðîì àïïåíäèöèòå îòñóòñòâóåò.
Ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå áûñòðî íàðàñòàåò èíòîêñèêàöèÿ, áîëè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà (ïî òèïó ñæèìàþùåãî êîëüöà), âîçíèêàåò íåóêðîòèìàÿ ðâîòà.
Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè áîëè ðàñïîëàãàþòñÿ â âåðõíåé ÷àñòè æèâîòà, ïîÿâëÿåòñÿ âûðàæåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, òàêæå âîçìîæíî èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè.
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèå áèëèðóáèíà â êðîâè, ìî÷è, ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ÝÊÃ.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
· Ãåìîãëîáèí 141,0 (120-140)
· Ýðèòðîöèòû 4,25 (3,90-4,70)
· Òðîìáîöèòû 157 (180,0-320,0)
· Ëåéêîöèòû 13,6 (4,0-9,0)
· Ëèìôîöèòû 19,1 (15,0-50,0)
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè:
1) Ñòåíêà æåë÷íîãî ïóçûðÿ óòîëùåíà. Ïðîñâåò æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå îäíîðîäåí, êàìíè îïðåäåëÿþòñÿ ñðåäíåãî ðàçìåðà è ìåëêèå â øåéêå.
2) Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ
3) Ýõî-ïðèçíàêè îñòðîãî êàòàðàëüíîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé ôëåãìîíîçíûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.
Íà îñíîâàíèè ñîáðàííîãî àíàìíåçà, à òàêæå ïðîâåäåííîãî ôèçèêàëüíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîé ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé ôëåãìîíîçíûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.
Íà ÓÇÈ áûëî âûÿâëåíî óòîëùåíèå ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, à òàêæå íàëè÷èå êàìíåé ñðåäíåãî ðàçìåðà â îáëàñòè øåéêè.
Ïîâûøåííûé óðîâåíü ëåéêîöèòîâ 13,6×10^9 ã/ë (íîðìà 4-9), â êðîâè ãîâîðÿò î ïðîòåêàþùåé â îðãàíèçìå âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå, â ÷àñòíîñòè, õîëåöèñòèòå.
Æàëîáû íà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òîøíîòó, ðâîòó, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Îðòíåðà, Êåðà, Ìýðôè, äàííûå óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè ïîäòâåðæäàþò âåðíîñòü äàííîãî äèàãíîçà.
ËÅ×ÅÍÈÅ
1.Òåðàïåâòè÷åñêîå
1) Ãîëîä äî ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè, äàëåå ùàäÿùàÿ äèåòà
2) Ïîñòåëüíûé ðåæèì
3) Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ (öåôòðèàêñîí)
4) Ñïàçìîëèòèêè (íî-øïà)
5) Àíàëüãåòèêè (ÍÏÂÑ-êåòîðîë, àíàëüãèí)
2. Õèðóðãè÷åñêîå
Ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ: ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòîýêòîìèÿ ñ ñàíàöèåé è äðåíèðîâàíèåì áðþøíîé ïîëîñòè.
ÄÍÅÂÍÈÊ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÉ
10.11.15ã.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Áîëüíàÿ àäåêâàòíà, êîíòàêòíà, îðèåíòèðîâàíà. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Áîëüíàÿ àñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, óìåðåííîãî ïèòàíèÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè ñî ñòîðîíû ÖÍÑ íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ñèììåòðè÷íî.  ëåãêèõ õðèïîâ íåò. ×Ä=17 â ìèíóòó. ×ÑÑ= 82 â ìèí. ÀÄ=140/80 ìì ðò.ñò.
ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íå âûÿâëåíî. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ, ãàçû îòõîäèëè, äèçóðèè íåò, ñòóëà íåò.
12.11.15ã.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Áîëüíàÿ àäåêâàòíà, êîíòàêòíà, îðèåíòèðîâàíà. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â îáëàñòè ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Áîëüíàÿ àñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, óìåðåííîãî ïèòàíèÿ, êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Î÷àãîâîé ñèìïòîìàòèêè ñî ñòîðîíû ÖÍÑ íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò ñèììåòðè÷íî.  ëåãêèõ õðèïîâ íåò. ×Ä=15 â ìèíóòó. ×ÑÑ= 72 â ìèí. ÀÄ=120/70 ìì ðò.ñò.
ßçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íå âûÿâëåíî. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ, ãàçû îòõîäèëè, äèçóðèè íåò, ñòóëà íåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ îáñëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà. Ïëàí ëå÷åíèÿ, âûïîëíåíèå âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå îáðàçîâàòåëüíîå
Ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
ÍÈÓ Áåëãîðîäñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Èíñòèòóò
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹2
Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð Êóëèêîâñêèé Â. Ô.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í. ßðîø À.Ë.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò.
Êóðàòîð: Ãðå÷åíêî Èðèíà Âèêòîðîâíà
Ñòóäåíòêà 6 êóðñà
Ãðóïïà ¹ 090704
Íà÷àëî êóðàöèè: 04.06.2013 ã.
Îêîí÷àíèå êóðàöèè: 07.06.2013 ã.
Áåëãîðîä, 2013 ãîä
Ïàñïîðòíûå äàííûå
æåë÷íîêàìåííàÿ æàëîáà âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêèé õîëåöèñòýêòîìèÿ
Ô.È.Î. áîëüíîé: ____
2. Âîçðàñò — 55 ëåò
3. Äàòà ðîæäåíèÿ: 20.02.1958 ãîäà
4. Àäðåñ: ï. Ìàéñêèé, _____
5. Ìåñòî ðàáîòû: ÀÓÊ «Ìàéñêèé ÄÊ»
6. Âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó — 2 èþíÿ 2013 ãîäà â 12.20
7. Êåì íàïðàâëåí: ñàìîñòîÿòåëüíî.
8. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.
9. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.
Îñëîæíåíèÿ îñíîâíîãî: íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò
10. Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç: Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, îñòðûé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà èíòåíñèâíûå áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, ïîñòîÿííûå, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü, ïðàâóþ ëîïàòêó, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,6îÑ, òîøíîòó, èçæîãó, ïîòåðþ àïïåòèòà, îáùóþ ñëàáîñòü è ãîëîâíóþ áîëü.
Anamnesis morbi
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì â òå÷åíèå 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà íåñèëüíàÿ êîëþùàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Ïåðâûé áîëåâîé ïðèñòóï ïðîäîëæàëñÿ îêîëî ñóòîê. Çàòåì â òå÷åíèå íåäåëè ïàöèåíòêà îòìå÷àëà íåáîëüøóþ òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðîõîäèëà ÓÇÈ — äèàãíîñòèêó, íà êîòîðîé áûëà âûÿâëåíà ÆÊÁ. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå îòìå÷àåò 4 äíÿ íàçàä, êîãäà ïîÿâèëèñü áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è òîøíîòà. Îáðàòèëàñü â îáëàñòíóþ êîíñóëüòàòèâíóþ ïîëèêëèíèêó. Îñìîòðåíà õèðóðãîì. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹1 äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è îïðåäåëåíèÿ òàêòèêè âåäåíèÿ.
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñü â ñðîê ó çäîðîâûõ ðîäèòåëåé, âñêàðìëèâàëàñü ìîëîêîì ìàòåðè, ðàçâèâàëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì.  øêîëå ó÷èëàñü õîðîøî. Çàêîí÷èëà òåõíèêóì. Ïèòàíèå áûëî íåðåãóëÿðíûì è íåñáàëàíñèðîâàííûì — â ïèùå ïðåîáëàäàëî æèðíîå, æàðåíîå è îñòðîå.
Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÂÈ, ïîäúåìû ÀÄ äî 160/100 ìì ðò ñò., ãèïîòåíçèâíûå ïðåïàðàòû ïðèíèìàåò ýïèçîäè÷åñêè.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Îïåðàöèé íå áûëî. Àëëåðãèè íåò. Íå êóðèò, íå óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîèçâîäèëîñü.
Status praesens
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà áåç èçìåíåíèé, òåëîñëîæåíèå êðåïêîå, ñòåïåíü óïèòàííîñòè íåìíîãî ïîâûøåíà.
Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 îÑ. Ðîñò — 164 ñì. Ìàññà — 79 êã.
Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ñóõèå, òåïëûå. Êîíüþêòèâû âåê ðîçîâûå. Èçìåíåíèé êîæè íå âûÿâëåíî. Âîëîñèñòîñòü íà êîæå óìåðåííàÿ, íîãòåâûå ïëàñòèíêè áåç èçìåíåíèé, ýëàñòè÷íîñòü êîæè íîðìàëüíàÿ.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íîðìàëüíî. Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ ó ïóïêà 4 ñì, â îáëàñòè óãëà ëîïàòîê 3 ñì.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, åäèíè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óìåðåííî, àòðîôèé, ãèïåðòðîôèé íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ íîðìàëüíûé, óïëîòíåíèé íåò. Ìûøå÷íàÿ ñèëà âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, áåçáîëåçíåííà.
Ñóñòàâû íå èçìåíåíû, áåçáîëåçíåííû, ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ âûïîëíÿåò â ïîëíîì îáúåìå, áîëåçíåííîñòè íåò.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî, æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, îäíîðîäíàÿ, áåçáîëåçíåííà, îêðóæíîñòü øåè íà óðîâíå æåëåçû 45 ñì.
Ìîëî÷íûå æåëåçû îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íû, áåçáîëåçíåííû.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Æàëîá íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îäûøêè íå íàáëþäàåòñÿ, îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè êîðíÿ íîñà, ëîáíûõ ïàçóõ, ãàéìîðîâûõ ïîëîñòåé íåò. Ãîðòàíü íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, áåçáîëåçíåííà. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, îáå ïîëîâèíû ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ îäèíàêîâî. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû, øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 2ñì, ëîïàòêè ñëåãêà îòñòîÿò îò ãðóäíîé êëåòêè, ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, 14 â ìèíóòó. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò íåçíà÷èòåëüíî. Ïåðêóòîðíî âûÿâëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê, îäèíàêîâûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñëåâà è ñïðàâà 3ñì íàä êëþ÷èöåé, øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñëåâà è ñïðàâà 5ñì.
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ëåâîå ëåãêîå | Ïðàâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | — | 5 ìåæðåáåðüå |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | — | 6 ðåáðî |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Th XI | Th XI |
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ëåâîå ëåãêîå | Ïðàâîå ëåãêîå |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | — | 4 ñì |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 6 ñì | 6 ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 4 ñì | 4 ñì |
Àóñêóëüòàöèÿ: íîðìàëüíîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ, õðèïîâ íåò, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò. Ãîëîñîâîé øóì îäèíàêîâ ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Æàëîá íåò. Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè äåôîðìàöèé, óñèëåííîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî òîë÷êà íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè îùóùàåòñÿ îãðàíè÷åííûé âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå, íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà íà óðîâíå 3 ðåáðà. Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà ñåðäöà 12 ñì. Ðàçìåð ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî 2 ìåæðåáåðüå 6 ñì. Ïåðêóññèÿ ãðàíèö àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ â 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè, âåðõíÿÿ — 4 ðåáðî.
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìîâ íåò, ×ÑÑ 80 óä. ìèí.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ðèòìè÷íûé, ÀÄ 140/90. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîñóäîâ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Âåíû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé áåç èçìåíåíèé, ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî.
Status localis
Àïïåòèò íîðìàëüíûé, æàæäû íåò, ïèùà ñâîáîäíî ïðîõîäèò ïî ïèùåâîäó. Àêòû äåôåêàöèè ðåãóëÿðíû, ñòóë îôîðìëåííûé, öâåò íîðìàëüíûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Çàïàõ èçî ðòà íîðìàëüíûé, ñëèçèñòûå ðîòîâîé ïîëîñòè áåç äåôåêòîâ, ðîçîâîãî öâåòà. Çóáû áåç ïàòîëîãèè.
ßçûê íîðìàëüíîé ôîðìû, ñ æåëòûì íàëåòîì, áåç äåôåêòîâ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàëåòà.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, óìåðåííî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåç ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå âûÿâëåíî, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïèãìåíòàöèé íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ïðè ïåðêóññèè âûÿâëåí ïðèòóïëåííûé çâóê, æèâîò áåçáîëåçíåíåí.
Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîòà áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà íåò.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà — ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2,5 ñì, ïîäâèæíîñòü 4 ñì; íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè — ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2 ñì; ñëåïàÿ êèøêà — ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, óð÷èò, äèàìåòð 2,5 ñì, ïîäâèæíîñòü 4 ñì; âîñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè — ãëàäêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2 ñì; òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé êèøêè, áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà, ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà íå ïàëüïèðóþòñÿ; ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà — ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íå óð÷èò, äèàìåòð 2,5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: óñèëåííàÿ êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | Íèæíÿÿ ãðàíèöà | Ðàçìåð ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè |
Îêîëîãðóäèííàÿ | 5 ìåæðåáåðüå | 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè | 9 ñì |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ðåáðî | ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè | 10 ñì |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 10 ðåáðî | 11 ñì |
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10 ñì, 8 ñì, 10 ñì
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: Íèæíèé êðàé ïå÷åíè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ìÿãêèé, çàêðóãëåííûé, áîëåçíåíåí; Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî ïîëîæèòåëüíû.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îáñëåäîâàíèè ïðÿìîé êèøêè èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ðåãóëÿðíîå, ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïîÿñíè÷íûå îáëàñòè íå èçìåíåíû, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èçìåíåíèé è áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ðå÷ü áåç èçìåíåíèé. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà, çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå â íîðìå. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà áåç èçìåíåíèé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ — Áàáèíñêîãî, Ðîññîëèìî, Êåðíèãà, íàðóøåíèÿ ïîõîäêè, ðèãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö — íå âûÿâëåíî.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ
Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð
ÎÀÌ
Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè (RW, HbS, àíòèòåëà ê ÂÈ×)
Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè (ãëþêîçà, áèëèðóáèí, àìèëàçà, ÀÑÒ, ÀËÒ)
Êîàãóëîãðàììà
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè
ÝÊÃ
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé
ÎÀÊ 26.10.11
Ãåìîãëîáèí 120 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.5 x 1012 /ë
ÖÏ 0,81
Ëåéêîöèòû 7,1 x 109 /ë
Ýîçèíîôèëû 2%, áàçîôèëû 1%, ìèåëîöèòû 1%, ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 6%, ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû 65%, ëèìôîöèòû 19%, ìîíîöèòû 6%.
ÑÎÝ 46 ìì/÷àñ
26.10.11
Ðåçóñ-ôàêòîð ïîëîæèòåëüíûé, III ãð. Êðîâè (B)
ÎÀÌ 26.10.11
Êîëè÷åñòâî 120 ìë
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü íåïîëíàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1006
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà:
Ëåéêîöèòû 3-5 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé ìî÷åâûõ ïóòåé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè îòðèöàòåëüíûå.
Ôëþîðîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè:
Ãëþêîçà — 5,5 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 7,2 ììîëü/ë
ïðÿìîé — 2,0 ìêìîëü/ë
íåïðÿìîé 2,2 ììîëü/ë
Àìèëàçà 16 ìã/(÷. ìë)
ÀÑÒ 30.6 ÅÄ/ë
ÀËÒ 125.6 ÅÄ/ë
Êîàãóëîãðàììà:
ÏÒÈ — 100.0
ÌÍÎ — 1.00
À×Ò — 33.0 ñåê
Òðîìáèíîâîå âðåìÿ — 15.0 ñåê
Ôèáðèíîãåí — 2.0 ã/ë
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè. 27.10.11.
Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ñòðóêòóðû ïå÷åíè. Ãåïàòîìåãàëèÿ (ïðàâàÿ äîëÿ äî 19 ñì, ëåâàÿ äîëÿ äî 9 ñì). Íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå îò 3ììX5ìì äî 10ììX8ìì. Óâåëè÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ è åãî äåôîðìàöèÿ. Õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.
ÝÊÃ îò 26.10.11
Ãîðèçîíòàëüíàÿ ýëåêòðè÷åñêàÿ ïîçèöèÿ ñåðäöà. Ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ — 62 óä. â ìèí.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:
Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè æàëîá íà òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðàñïðîñòðàíÿþùóþñÿ â ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü. Êîëþùóþ áîëü, ïîÿâëÿþùóþñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè èëè ïñèõîýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ. Îùóùåíèå ãîðå÷è, ñóõîñòè âî ðòó â îñíîâíîì óòðîì. Òàê æå íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà: ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà íåñèëüíàÿ êîëþùàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Ïåðâûé áîëåâîé ïðèñòóï ïðîäîëæàëñÿ îêîëî ñóòîê. Çàòåì â òå÷åíèå íåäåëè ïàöèåíòêà îòìå÷àëà íåáîëüøóþ òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðîõîäèëà ÓÇÈ — äèàãíîñòèêó, íà êîòîðîé áûëà âûÿâëåíà ÆÊÁ.
Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: ÓÇÈ — íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå, ãåïàòîìåãàëèÿ, êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò.
Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: íàëè÷èå ëåéêîöèòîçà, ðåçêîãî ñäâèãà ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ÑÎÝ.
Íà îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Ïðîâîäèòñÿ ìåæäó ÆÊÁ è ÿçâåííîé áîëåçíüþ 12-ïåðñòíîé êèøêè è îñòðûì ïàíêðåàòèòîì.
Âåäóùèì ñèìïòîìîì ýòèõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿåòñÿ áîëü â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà. Ïðè ýòîì ó ïàöèåíòîâ ñ ÿçâîé áîëè âîçíèêàþò â ïåðèîäè÷íî, â ñâÿçè ñ ïðèåìîì ïèùè, èñ÷åçàþùàÿ ïðè ðâîòå.  òî âðåìÿ êàê ó êóðèðóåìîãî ïàöèåíòà ïðèñòóïû áîëåé ëèøåíû ñóòî÷íîãî ðèòìà, âîçíèêàþò ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè èëè ïîñëå íåðâíîãî ñòðåññà è ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ.
Ó êóðèðóåìîãî áîëüíîãî îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû (ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî), ÷òî îòñóòñòâóåò ó ïàöèåíòîâ ñ ÿçâîé 12-ïåðñòíîé êèøêè. È îáíàðóæåíèå ïðè ÓÇÈ êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå è õðîíè÷åñêîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ è îòñóòñòâèå èçìåíåíèé ïðè ãàñòðîñêîïèè ïîçâîëÿåò â êîíå÷íîì èòîãå èñêëþ÷èòü ÿçâåííóþ áîëåçíü 12-ïåðñòíîé êèøêè.
Áîëè â ýïèãàñòðèè ïîçâîëÿþò äóìàòü è îá îñòðîì ïàíêðåàòèòå, íî ïîñêîëüêó îòñóòñòâóåò áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè ïðîåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íå âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ ïðè ÓÇÈ, óðîâåíü àìèëàçû êðîâè íå ïîâûøåí äèàãíîç îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ìîæåò áûòü îòâåðãíóò.
Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç
Ñóáñòðàòîì âîçíèêíîâåíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè ÿâëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êîòîðûå ñîñòîÿò èç áèëèðóáèíà, õîëåñòåðèíà, êàëüöèÿ. Èõ îáðàçîâàíèå ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ, âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ñòåíîê æåë÷íîãî ïóçûðÿ è çàñòîÿ æåë÷è.  ñëó÷àå íàøåãî ïàöèåíòà îñíîâíîé ïðè÷èíîé, ïî-âèäèìîìó, ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå îáìåíà âåùåñòâ, à èìåííî ïðåîáëàäàíèå â ïèùå æèðîâ è õîëåñòåðèíà, ÷òî ïðèâåëî ê îáðàçîâàíèþ ëèòîãåííîé æåë÷è.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ïëàíèðóåòñÿ âûïîëíåíèå âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè è ïðîâåäåíèå âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé ôåíåñòðàöèè êèñòû ïå÷åíè. Äðåíèðîâàíèå ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà.
Íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè (àíàëüãèí, áàðàëãèí) ïðè áîëÿõ.
Ñïàçìîëèòèêè (ïëàòèôèëëèí, íî-øïà).
Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ 2 ë/ñóòêè (ãåìîäåç, 0,9% ðàñòâîð õëîðèäà íàòðèÿ, 5% ðàñòâîð ãëþêîçû).
Àçèòðîìèöèí.
Ìåñòíî íà îáëàñòü æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïóçûðü ñî ëüäîì.
Îãðàíè÷èòü ïðèåì ïèùè, ùåëî÷íîå ïèòüå.
Ïðåäîïåðàöèîííûé ýïèêðèç
Ó áîëüíîé Ïîïîâîé Í. Í., 61 ãîä, óñòàíîâëåí äèàãíîç: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå â ïëàíîâîì ïîðÿäêå. Ïëàíèðóåòñÿ âûïîëíèòü — ÂËÕÝ ñ òîòàëüíîé âíóòðèâåííîé àíåñòåçèåé íà ôîíå ÈÂË è ìèîïëåãèè. Àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèé êîîïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó íåò. Ñ îáúåìîì âìåøàòåëüñòâà, âîçìîæíûìè îñëîæíåíèÿìè áûëà îçíàêîìëåíà. Ñîãëàñèå áîëüíîé íà îïåðàöèþ ïîëó÷åíî. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ÒÝËÀ áîëüíîé áûëî ïðîèçâåäåíî ýëàñòè÷åñêîå áèíòîâàíèå íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè
æåë÷íîêàìåííàÿ æàëîáà õîëåöèñòèò õîëåöèñòýêòîìèÿ
Âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ. Äðåíèðîâàíèå ïîäïå÷¸íî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà. 27.10.11 ãîä.
Îïåðàöèîííîå ïîëå äâàæäû îáðàáîòàíî ðàñòâîðîì éîäîíàòà. Ïîä íàðêîçîì ïîñëå íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà, â òèïè÷íûõ òî÷êàõ áûëè ââåäåíû èíñòðóìåíòû. Ðåâèçèÿ:  áðþøíîé ïîëîñòè óìåðåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, ñïàéêè ÷àñòè÷íî ðàçäåëåíû. Æåë÷íûé ïóçûðü íå áîëüøèõ ðàçìåðîâ, íå íàïðÿæåí, ñòåíêè íå óòîëùåíû, â ïðîñâåòå ðàçíîêàëèáåðíûå êîíêðåìåíòû. Ïîñëå èçîëèðîâàííîãî âûäåëåíèÿ, êëèïèðîâàíèÿ è ïåðåñå÷åíèå ïóçûðíîé àðòåðèè è ïðîòîêà, âûïîëíåíà õîëåöèñòýêòîìèÿ. Ãåìîñòàç — ñóõî. Äðåíàæè 5 ìì â ïîäïå÷¸íî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Øâû íà êîæó. Éîä. Àñåïòè÷åñêàÿ íàêëåéêà.
Ïðîòîêîë îïåðàöèè
Âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêîé ôåíåñòðàöèÿ êèñòû ïå÷åíè. Äðåíèðîâàíèå ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà. 27.10.11 ãîä.
Îïåðàöèîííîå ïîëå äâàæäû îáðàáîòàíî ðàñòâîðîì éîäîíàòà. Ïîä íàðêîçîì ïîñëå íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà, â òèïè÷íûõ òî÷êàõ áûëè ââåäåíû èíñòðóìåíòû. Ðåâèçèÿ: æåë÷íûé ïóçûðü óäàëåí, â ïðîåêöèè VI ñåãìåíòà ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå îêîëî 3 ñì â äèàìåòðå, íàõîäÿùååñÿ â ëîæå æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Êèñòà âñêðûòà, âûäåëèëîñü îêîëî 10 ìë ñâåòëîãî îòäåëÿåìîãî. Âûïîëíåíà ôåíåñòðàöèÿ êèñòû ïå÷åíè, ïîëîñòü îáðàáîòàíà êîàãóëÿòîðîì. Ãåìîñòàç — ñóõî. Äðåíàæè 5 ìì â ïîäïå÷¸íî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Øâû íà êîæó. Éîä. Àñåïòè÷åñêàÿ íàêëåéêà.
Äíåâíèê êóðàöèè
27.10.2011 ãîä
Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû áåç èçìåíåíèé, ×ÄÄ=16 â ìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=76 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ñòóë îôîðìëåí, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,7°Ñ. Ï/î ðàíà áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ.
28.10.2011 ãîä
Æàëîáû ïðåæíèå. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç èçìåíåíèé, ×ÄÄ=17 â ìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=70 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ñòóë îôîðìëåí, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,7°Ñ. Ï/î ðàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè. Ñìåíà ïîâÿçêè.
31.10.2011 ãîä
Æàëîáû íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáúåêòèâíî: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áåç èçìåíåíèé, ×ÄÄ=17 â ìèí, ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ — âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ=PS=70 óä/ìèí, ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, íåìíîãî áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ñòóë îôîðìëåí, ãàçû îòõîäÿò, ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, äèóðåç àäåêâàòíûé. Òåìïåðàòóðà 36,6°Ñ. Ïîâÿçêè ñóõèå è ÷èñòûå.
Âûïèñíîé ýïèêðèç
Áîëüíàÿ Ïîïîâà Í. Í., 61 ãîä, ïîñòóïèëà â ÕÎ ¹1 ÎÊÁ 26.10.11 ã. ñ æàëîáàìè íà òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðàñïðîñòðàíÿþùóþñÿ â ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü. Êîëþùóþ áîëü, ïîÿâëÿþùóþñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè èëè ïñèõîýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ. Îùóùåíèå ãîðå÷è, ñóõîñòè âî ðòó â îñíîâíîì óòðîì. Èç àíàìíåçà: Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé â òå÷åíèå 2-õ ëåò, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà íåñèëüíàÿ êîëþùàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Ïåðâûé áîëåâîé ïðèñòóï ïðîäîëæàëñÿ îêîëî ñóòîê. Çàòåì â òå÷åíèå íåäåëè ïàöèåíòêà îòìå÷àëà íåáîëüøóþ òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðîõîäèëà ÓÇÈ — äèàãíîñòèêó, íà êîòîðîé áûëà âûÿâëåíà ÆÊÁ. Ïîñëåäíåå îáîñòðåíèå îòìå÷àåò 4 äíÿ íàçàä, êîãäà ïîÿâèëèñü áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è òîøíîòà. Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: ÓÇÈ — íàëè÷èå êàìíåé â æåë÷íîì ïóçûðå, ãåïàòîìåãàëèÿ, êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé: íàëè÷èå ëåéêîöèòîçà, ðåçêîãî ñäâèãà ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ÑÎÝ.
Íà îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Êèñòîçíîå îáðàçîâàíèå ïå÷åíè. Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Áûëè âûïîëíåíû âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ è âèäåîëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ôåíåñòðàöèÿ êèñòà ïå÷åíè. Äðåíèðîâàíèå ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà 27.10.2011 ã.
Âûïèñàíà èç ñòàöèîíàðà 3.11.2011 ã. â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè ïîä íàáëþäåíèå õèðóðãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.
Ðåêîìåíäîâàíî ñîáëþäåíèå äèåòû (îãðàíè÷åíèå æàðåíîé, æèðíîé è îñòðîé ïèùè).
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник